Kendini Savunma Hakkı

Dentre as características levantadas, a Intolerância ao sabor (HOA), Alteração de paladar (HOP), Xerostomia (ECCO), bem como os locais das alterações (Gengiva e Dorso da língua) impactaram de forma significativa e conjunta na MOP (TABELA 21).

Pacientes em vigência de QT e que relataram intolerância ao sabor (RP: 1,50; IC95%: 1,19 – 1,89), alteração do paladar em outros ciclos de QT (RP: 1,19; IC95%: 1,01 – 1,40) e xerostomia ao exame clinico da cavidade oral (RP: 1,60; IC95%: 1,34 -1,91), tiveram 1,5, 1,2 e 1,6 vezes, respectivamente, maior prevalência de desenvolver o diagnóstico MOP do que aqueles que não apresentaram estas características. Em relação às variáveis referentes a localização das alterações orais gengiva (RP: 1,42; IC95%: 1,19 – 1,69) e dorso da língua (RP: 1,28; IC95%: 1,07 - 1,59) presentes no exame clinico, foi possível observar que houve 42% e 28% maior prevalência de desenvolver o diagnóstico MOP do que outros sítios de localização das lesões orais.

A análise de adequação do modelo indicou que este é adequado para descrever a relação entre as características associadas à MOP, sendo p-valor do teste do deviance e qui-quadrado maiores que 0,05.

Tabela 21 - Modelo final de predição na ocorrência do Diagnóstico de Enfermagem Mucosa Oral Prejudicada. Belo Horizonte, 2015.

Variável Independente Categorias RP IC 95% RP P-valor

Inferior Superior Intolerância ao sabor (HOA) Não Sim 1,50 1,19 1,89 0,001 Alteração de paladar (HOP) Não Sim 1,19 1,01 1,40 0,031

Xerostomia (ECCO) Não

Sim 1,60 1,34 1,91 < 0,001

Gengiva Não

Sim 1,42 1,19 1,69 < 0,001 Dorso da língua Não

Sim 1,28 1,07 1,52 0,006

Fonte: Dados obtidos no estudo, 2015.

Diante do exposto anteriormente, foi possível observar que as CDs: alteração do paladar e xerostomia, que apareceram no modelo final de predição e que também são descritas na NANDA-I (2015) foram estudadas e validadas no estudo transversal.

6 DISCUSSÃO

O DE MOP é um diagnóstico presente na NANDA Internacional desde 1982, passou por revisões em 1998 e em 2013. Refere-se à segurança e proteção, áreas de interesse da enfermagem na prática clínica. Na décima edição da NANDA-I (2015) o diagnóstico apresenta as revisões feitas e a orofaringe foi adicionada à sua definição e fatores relacionados também foram acrescentados. A partir do estudo aqui realizado considera-se que revisão no mesmo ainda se faz necessária. Apoia- se afirmativa de Carvalho et al. (2016) de que o diagnóstico deveria incluir tanto aspectos tissulares da cavidade oral como os dentes (SEGANFREDO; ALMEIDA, 2011), o que ainda não ocorre.

O presente estudo foi delineado para analisar, capacitar pesquisadores para a avaliação da mucosa oral e validar o referido diagnóstico em pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica. Foi procedida a revisão da literatura sobre o problema; traduzida e validada conceitualmente a escala de avaliação oral, a OAG; capacitados avaliadores para a identificação do problema, obtendo-se a concordância interavaliadores. Foi então estimada a prevalência do problema; identificadas as CD e os FR do diagnóstico e obtido o modelo preditivo para MOP na população analisada. Isto com o objetivo de conferir maiores evidências ao diagnóstico presente na NANDA-I (2015) e incorporar a este, CD e FR pertinentes a pacientes oncológicos, que fazem uso de QT antineoplásica.

Na RIL observou-se que nenhuma publicação abordou o DE MOP diretamente, porém todos trataram do problema, especialmente sobre as alterações orais decorrentes do uso de QT. Os acometimentos orais foram identificados a partir do exame clínico da cavidade oral e uso de instrumentos de avaliação, entre eles a escala OAG (DODD et al., 1999, 2000; HAMZA; CHAFIK; GUINDY, 1987), a Escala de Mucosite Oral da World Health Organization (WHO) (CHAN et al., 2003) e a Functional Assessment of CancerTherapy (FACT-G) (WICKHAM et al., 1999).

Além disso, na prática assistencial, os enfermeiros necessitam lançar mão de instrumentos que os auxiliem a gerenciar o cuidado prestado ao paciente (PERROCA; GAIDZINSKI, 2002). No presente estudo optou-se pela avaliação da cavidade oral dos pacientes em quimioterapia e o instrumento selecionado foi a OAG, uma escala que contém categorias que avaliam tanto os aspectos físicos da cavidade oral quanto os aspectos funcionais.

Este instrumento tem sido utilizado em estudos em outros países, tendo sido validado e submetido à mensuração de sua confiabilidade. D’Angelo et al. (2013) procedeu a sua tradução para o italiano obtendo IVC dos itens da OAG que variaram entre 0,67 e 1 e um alfa de Cronbach de 0,84, índice de confiabilidade considerado bom para avaliar mucosite em pacientes submetidos à quimioterapia.

Porém, não foram identificados estudos procedendo à tradução para o português do Brasil bem como a validação da OAG em nosso pais. Neste sentido, o presente estudo incluiu a tradução e validação de conteúdo da mesma. No que diz respeito a sua tradução encontrou-se que alguns termos necessitam de revisão para uma maior aproximação destes com a forma de expressar no Brasil. Exemplificando, a tradução da palavra “Blistered” que significa empolado, foi traduzida como “volumosa”. A frase “coated (increased whiteness)” que significa recoberta (aumento da brancura) foi traduzida como “recoberta por placas esbranquiçadas” e o termo “debris” que significa detritos foi traduzida como “resíduos”.

Entretanto, obteve-se alta concordância entre as especialistas principalmente entre as categorias habilidade para deglutir, lábios, saliva, língua, membrana mucosa e gengiva. As categorias dentes e voz tiveram uma concordância menor, mas aceitável. Estes resultados são semelhantes aos encontrados por Eilers, Berger e Petersen (1988) e D’Angelo et al. (2013).

Ressalta-se que a categoria dor foi citada como uma característica que não foi avaliada, sendo esta apenas citada superficialmente na escala, apesar de ser um sintoma muito comum em pacientes com lesões orais.

Importante relatar que as especialistas alegaram possível subjetividade na categoria voz e dificuldade de reconhecimento de alterações dentárias pelo enfermeiro, fato este corroborado por Recolons et al. (2006) ao afirmarem que as alterações orais podem ter diferentes graus de acometimento.

Neste sentido, segundo as especialistas três avaliações descritivas ou escores para mensurar o grau de acometimento da cavidade oral poderia ser insuficiente para descrever com clareza e objetividade algumas categorias do guia, sendo sugerida a inclusão de mais de três avaliações descritivas ou escores.

O uso de instrumentos avaliativos é importante, pois ao mensurarem parâmetros de interesse na área da saúde, neste caso a cavidade bucal, auxiliam no cuidado de enfermagem, contribuindo para um plano de intervenções de enfermagem mais adequado e favorecendo melhores resultados na assistência

prestada. Além disso, ao traduzir e realizar a validação de conteúdo da OAG foi possível adequar o instrumento à realidade brasileira, facilitando seu uso na prática clínica da enfermagem. Entretanto, outros estudos precisam ser realizados de forma que o instrumento possa passar por etapas de tradução, adaptação cultural e validação preconizada por Beaton et al. (2000), ter suas propriedades psicométricas avaliadas para ser considerado apto para utilização no Brasil pela comunidade cientifica.

Para execução da etapa de coleta de dados do estudo transversal foi realizado o treinamento dos avaliadores e estabelecida a concordância entre eles no sentido de serem considerados aptos a proceder a coleta com avaliação da cavidade oral dos pacientes. Sabe-se que através da confiabilidade interavaliadores é realizada a constatação do grau de equivalência entre as avaliações independentes de dois ou mais enfermeiros que classificam o mesmo paciente, utilizando o mesmo instrumento de avaliação (PERROCA; GAIDZINSKI, 2003; VITURI; ÉVORA, 2014). Estudos têm sido realizados para demonstrar a necessidade desta padronização em avaliação na área da saúde, estabelecida a partir do grau de concordância entre juízes (PERROCA; GAIDZINSKI, 2003; SOUZA, 2011; VITURI; ÉVORA, 2014).

No presente estudo, uma enfermeira e uma acadêmica de enfermagem foram treinadas e obtiveram na avaliação da mucosa oral em relação a enfermeira considerada padrão ouro uma concordância quase perfeita (LANDIS; KOCH, 1977), sendo consideradas aptas para procederem a avaliação oral dos pacientes.

O treinamento dos avaliadores capacita os mesmos para a coleta de dados, sendo possíveis mensurações confiáveis e conferindo confiabilidade na obtenção das informações em estudos clínicos (WERLI-ALVARENGA, 2010; ARAUJO, 2014; GONÇALVES, 2016).

Interessante observar que não foram encontrados estudos que avaliaram a prevalência ou incidência do DE especificamente em pacientes em QT. Encontrou- se pesquisas que identificaram DEs e o diagnóstico MOP foi prevalente (JESUS; CARVALHO, 1997; SOUZA et al., 2015).

Jesus e Carvalho (1997) identificaram DEs em pacientes com alterações hematológicas e, numa amostra de 14 pacientes, verificaram 50% de prevalência do DE MOP. Souza et al. (2015) obtiveram numa amostra de 24 prontuários de pacientes onco-hematológicos uma prevalência de 79,2% do referido DE, achado

semelhante ao encontrado no presente estudo no qual obteve-se uma taxa de prevalência do DE MOP em pacientes em QT de 79,1%.

Um estudo de mapeamento objetivou analisar a correspondência entre os elementos dos diagnósticos das últimas quatro versões da NANDA-I (incluindo o MOP) e os resultados de enfermagem sugeridos pela classificação de resultados de enfermagem (NOC) para resolução dos diagnósticos. A pesquisa demonstrou correspondência parcial entre as definições dos diagnósticos e dos resultados, as CD e os FR. Além disso, apontou que o DE Dentição Prejudicada possui certa correlação com o DE MOP, apesar da definição deste não incluir os dentes e sim tecidos moles. Por sua vez, observou-se um conjunto de resultados que serviram para os dois diagnósticos associados à saúde bucal (CARVALHO et al., 2016). No presente estudo foi possível observar alta prevalência de placas dentárias no ECCO e também alta frequência de alterações orais localizadas nos dentes.

Buscou-se identificar na literatura as CD e os FR associados ao DE MOP em pacientes submetidos à QT antineoplásica. Os resultados da RIL demonstraram, como já dito anteriormente, não ter sido identificado na literatura estudos que abordassem especificamente a MOP. Os estudos identificados trataram sobre algum tipo de alteração oral e seus fatores de risco. Abordaram a temática mucosite oral e trataram de identificar incidência ou prevalência e fatores de risco (DODD et al., 1999, 2000; CHAN et al., 2003; GOLDEBERG et al., 2004; CHEN, 2008); complicações orais, como alteração de paladar, paladar metálico, disfagia e perda de peso (LOCKHART; CLARK, 1990; WICKHAM et al., 1999) e o gerenciamento da condição oral dos pacientes submetidos à QT, através de instrumentos que avaliaram aspectos físicos e orais (HAMZA; CHAFIK; GUINDY, 1987). Os fatores relacionados mais prevalentes ao DE MOP encontrados na RIL foram tipo de antineoplásicos, hábitos de higiene oral, tabagismo, etilismo e lesões orais prévias.

Verificou-se pela RIL 22 FR do DE MOP na população oncológica sob tratamento quimioterápico, com destaque para o uso de QT antineoplásica, história prévia de lesões orais, tabagismo e também frequência de higiene oral e etilismo. Também foram identificadas 19 CD associadas à MOP, com destaque para a mucosite oral, dor oral, ulceração, alteração de paladar e dificuldade para deglutir.

Vale ressaltar que na análise bivariada do presente estudo foram encontradas diversas variáveis que obtiveram associação significativa com o desfecho estudado. Para algumas variáveis que obtiveram significância estatística não foi encontrado

respaldo na literatura científica. Em contrapartida, a situação inversa também ocorreu, variáveis com significância estatística apontadas pela literatura, não apresentaram significância no presente estudo

Em geral as CD encontradas no estudo transversal como xerostomia, alteração do paladar, dor oral, língua saburrosa, halitose, dificuldade para falar e para deglutir, assemelharam-se às encontradas na RIL e a grande maioria delas está presente na taxonomia NANDA. Observou-se que alguns termos embora com nomenclaturas diferentes são similares em relação ao significado, como desprendimento da mucosa e a descamação da mucosa, sensação de gosto diminuído e gosto ruim na boca, que podem ser comparados a alteração do paladar, capacidade prejudicada para deglutir semelhante a dificuldade para deglutir.

A intolerância a temperatura e ao sabor não estão incluídas no conjunto de características do DE MOP. Sugere-se a inclusão destas CD na NANDA-I visto que as mesmas foram contempladas no estudo clinico e amparadas pela RIL.

Cinco estudos abordaram a mucosite oral (LOCKHART; CLARK, 1990; DODD et al., 1999, 2000; GOLDEBERG et al., 2004; CHEN, 2008) e as ulcerações orais como limitadores da ingesta oral e desencadeadores da necessidade de medicação (HAMZA; CHAFIK; GUINDY, 1987; LOCKHART; CLARK, 1990). A dor foi reportada como um sintoma comum em três estudos e a mesma apresentou associação significativa com alterações orais (HAMZA; CHAFIK; GUINDY, 1987; CHAN et al., 2003; CHEN, 2008). Além disso, a dor apareceu relacionada a dificuldade para deglutir, falar e mastigar (CHAN et al., 2003; CHEN, 2008).

As CD xerostomia e alteração de paladar foram as mais prevalentes nas HOP e HOA. Já no ECCO, placas dentárias, língua saburrosa e xerostomia foram mais frequentes. As alterações orais foram mais frequentemente localizadas nos dentes, seguidas pelo dorso da língua e gengiva.

Na análise bivariada, as CD xerostomia (p=0,006), placas esbranquiçadas, dificuldade de deglutir e dificuldade de falar (p<0,001) observados na HOP, HOA e ECCO, bem como dor oral, aftas, halitose e edema (p<0,001) obtidos na HOA e ECCO e alteração de paladar, queimação, língua saburrosa (p<0,001) na HOA e HOP e bolhas ou vesículas (p<0,001) relatados HOP e ECCO apresentaram significância estatística e foram associados fortemente ao DE MOP. Dormência, intolerância a temperatura e intolerância sabor (p<0,001) relatados na HOA e

descamação da mucosa, hiperemia, excesso de salivação, edema e úlcera (p<0,001) observados no ECCO.

Dentre todas as características levantadas, os pacientes relataram intolerância ao sabor (RP: 1,50; IC95%: 1,19 – 1,89), alteração do paladar em outros ciclos de QT (RP: 1,19; IC95%: 1,01 – 1,40) e xerostomia ao exame clinico da cavidade oral (RP: 1,60; IC95%: 1,34 -1,91) e a localização das alterações orais na gengiva (RP: 1,42; IC95%: 1,19 – 1,69) e dorso da língua (RP: 1,28; IC95%: 1,07 - 1,59). Estas impactaram de forma significativa e conjunta na mucosa oral prejudicada, de acordo com o modelo multivariado.

Além disso, os pacientes apresentaram queixas como sensibilidade alterada, amolecimento de dentes e perda óssea, referenciados pelos pacientes após o uso de QT na HOP, HOA e ECCO, que não apresentaram significância estatística mais que necessitam ser mais estudadas para verificar o quanto se associam ao diagnóstico de enfermagem de MOP.

A alteração de paladar (disgeusia) apareceu como CD prevalente no HOP e HOA, foi estatisticamente significativa na análise bivariada e foi incluída no modelo preditivo. Foi considerado um problema para os indivíduos que estão em tratamento quimioterápico antiblástico (WICKHAM et al., 1999). Uma pesquisa multicêntrica que envolveu 11 ambulatórios de centros oncológicos, utilizou uma amostra de 284 pacientes adultos, observou que as alterações mais frequentes e com significância estatística foram boca seca, náuseas e vômitos, e diminuição de apetite (WICKHAM et al., 1999).

Mosel et al. (2011) consideram que a disgeusia é a capacidade distorcida ou prejudicada de sentir o gosto, e que é um problema clínico comum em pacientes em tratamento para o câncer. Estima-se que 50 a 75% dos pacientes com câncer que recebem QT, radioterapia ou ambos são afetados. Este acometimento oral é consequência de múltiplas causas, entre elas estão a lesão direta causada pela QT ou radioterapia, uso de drogas que afetam os receptores do gosto e do cheiro, deficiência nutricional (diminuição de Zn, Cu, Ni), má absorção, perdas urinárias e problemas odontológicos ou infecção oral.

Estratégias usadas para minimizar a alteração do gosto incluem aumento de condimentos, temperos, ervas e sal, visto que estes podem realçar o sabor dos alimentos, enxaguar a boca antes das refeições, evitar alimentos desagradáveis ao

paladar, utilizar alimentos aromatizantes para estimular o paladar e apetite (BONASSA; GATO, 2012).

A dor na análise bivariada apresentou significância estatística na HOP, HOA e ECCO. A mesma pode dificultar ou mesmo impedir a alimentação oral, porém quando a ingesta oral é possível, esta deve ser livre de alimentos condimentados, ácidos e quentes. A alimentação deve ser rica em proteínas e vitaminas e a consistência deve ser pastosa ou liquida, pois são melhores toleradas. Nos casos muito graves deve ser avaliada inclusive a possibilidade de uso de alimentação parenteral (BONASSA; GATO, 2012). Sobre repercussões psicológicas e emocionais, um estudo relatou que sintomas como lábios secos, ulceração e dor para deglutir foram percebidos pelos pacientes como angustiantes (CHEN, 2008).

A xerostomia é um sintoma que foi prevalente no HOP, HOA e ECCO e apresentou significância estatística na análise bivariada e multivariada. A xerostomia é um sintoma possível de ser mensurado através do ECCO, mas é também sintoma subjetivo e que leva a outras complicações orais. Na RIL foi apontada como fator relacionado e também CD do DE MOP.

A saliva exerce papel fundamental na manutenção de funções como mastigação, fala e deglutição, portanto a perda ou diminuição do seu fluxo pode acarretar impactos negativos sobre as funções orais e para a qualidade de vida (ALMEIDA; KOLWALSKI, 2010). Além disso, a mesma acarreta alteração de paladar, visto que a diminuição do fluxo salivar aumenta a viscosidade da saliva que, ficando mais espessa, forma uma barreira mecânica com os alimentos, como se fosse uma barreira física (PAIVA et al., 2010; MCLAUGHLIN; MAHON, 2012). Os sintomas e sinais observados são ardência na mucosa bucal, ressecamento dos lábios, fissuras nas comissuras labiais, alteração da superfície da língua e alteração no paladar (PAIVA et al., 2010).

Medidas de alivio podem ser instituídas como utilização de saliva artificial, utilizar gomas de mascar, hidratação oral adequada e uso de pilocarpina (BONASSA; GATO, 2012; ALMEIDA; KOLWALSKI, 2010). A pilocarpina é um medicamento parassimpatomimético com propriedades β-adrenérgicas (ALMEIDA; KOLWALSKI, 2010) que estimula os receptores colinérgicos das glândulas exócrinas, causando uma redução nos sintomas de xerostomia (ALMEIDA; KOLWALSKI, 2010).

O início dos sinais e sintomas pós QT, para a categoria de um a sete dias (p=0,046) e duração dos sinais e sintomas para as categorias de oito a 14 dias (p=0,047), de 15 a 21 dias (p=0,047) e constante (p=0,047) foram associados estatisticamente ao MOP. As alterações orais podem ser agudas ou tardias. O início geralmente é de dois a 14 dias, porém em pacientes submetidos a protocolos muito intensos, a duração pode ser prolongada, pois não há tempo suficiente para recuperação da mucosa (BONASSA; GATO, 2012). Dependendo do grau e severidade do acometimento, os sintomas podem ser constantes ou permanentes, um exemplo pode ser a xerostomia severa acarretada por radioterapia (PAIVA et al., 2010).

Os sinais e sintomas como a mucosite, ulcerações, dor oral, dificuldade para deglutir, xerostomia estão totalmente interligados, e o paciente pode ter um destes ou até o conjunto destes ao mesmo tempo, acarretando grande desconforto. Diante disso, a enfermagem deve agir preventivamente evitando o agravamento dos acometimentos orais, dispensando intervenções mais severas como o uso de medicações opióides e alimentação parenteral.

Quando quadros graves de complicações orais são instalados, o paciente muito debilitado pode precisar de cuidados mais próximos, requerendo algumas vezes até mesmo a internação hospitalar. No âmbito hospitalar, o enfermeiro deve realizar diariamente exame clinico da cavidade oral, estimular e, se necessário, realizar higiene oral, avaliar a deglutição e apetite, além de trabalhar conjuntamente com uma equipe multidisciplinar para restabelecimento da saúde bucal do paciente, visto que a cavidade oral pode ser porta de entrada para uma infecção sistêmica, podendo até mesmo resultar em mortes neste grupo de pacientes.

No ECCO, a gengiva e língua são avaliadas e devem estar rosadas e úmidas. A língua contém papilas gustativas associadas ao paladar e o seu ressecamento e rachaduras são indicativos de xerostomia. Nas avaliações realizadas no presente estudo observou-se a correlação entre os locais das alterações orais com as CD que foram extraídas no modelo final de predição.

Para algumas CD foi encontrada significância estatística e para estas existe amparo na literatura, tais como xerostomia, dor oral, alteração de paladar, dificuldade para falar, deglutir. Elas relacionaram-se positivamente com a MOP, tanto na história atual quanto na história prévia e algumas alterações relatadas pelos

pacientes foram confirmadas no exame da cavidade oral, como a xerostomia, halitose e a presença de edema, por exemplo.

A cavidade oral é alvo frequente dos efeitos tóxicos oriundos das terapias antineoplásicas uma vez que estas também atuam sobre as células normais, devido à falta de seletividade destes medicamentos (EILERS; MILLION, 2007). A mucosite oral é uma inflamação da mucosa e submucosa, apresentando-se normalmente como um efeito adverso da radioterapia e QT para tratamento do câncer (SONIS, 2004).

As neoplasias de cabeça e pescoço e as hematológicas tem sido apontadas como fatores relacionados na literatura. Um estudo identificou que entre 94 pacientes chineses, aqueles que receberam QT para tratamento de câncer de cabeça e pescoço tiveram os maiores escores de mucosite nas diferentes etapas da coleta de dados (CHAN et al., 2003).

Numa pesquisa que avaliou 60 pacientes durante o primeiro ano após o tratamento para câncer de cabeça e pescoço identificou alterações orais como mucosite oral, dor, diminuição da salivação e ingesta oral entre eles (PAULOSKI et al., 2011). Por sua vez, um estudo transversal nos Estados Unidos encontrou associação significativa entre neoplasia hematológica e mucosite oral (GOLDEBERG et al., 2004).

Pacientes com neoplasias de cabeça e pescoço geralmente são submetidos a tratamento com irradiação de áreas como cabeça, pescoço, incluindo boca e glândulas salivares. A intensidade da lesão é dependente do grau de profundidade da irradiação, da quantidade de grays aplicado e do número e frequência do