506 SK bakımından hastalık sigortasında sağlanan edimlerden faydalanabilmek için sigortalının, sigortalı olması dışında hastalanma veya koruyucu sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyma, belli bir süre prim ödemiş olma ve Kuruma başvurma koşullarını birlikte gerçekleştirmesi gerekmektedir.
1- Sigortalı Olma
506 sayılı Yasa açısından hastalık sigortasının varlığından söz edebilmek için tıpkı iş kazası meslek hastalığında olduğu gibi aynı Kanun açısından kişinin ilk ve önce gelen koşulu SSK’nun tanımladığı ve belirlediği biçimde sigortalı sayılması aynı zamanda 506 SK’nun md.107’de öngördüğü biçimde hastalık sigortası açısından dahi sigortalılık niteliğini yitirmemiş olması gerekmektedir214.
506 SK.’nun 2. maddesindeki tanıma uygun olarak hizmet akdine dayanarak işverene bağlı olarak çalışan sigortalının hastalık ilişkin haklardan faydalanabilmesi için Kurum’a belli bir süre prim ödenmiş olması gerekmektedir.
212 PRYLL,Walter; “Die Richtlinien für Gesundheitsfürsorge in der Versicherten Bevölkerung”;
Journal of Molecular Medicine, No:36, Volumue 8, sep . 1929, s.1678-1679
213 PRYLL, 1679
2- Hastalanma Veya Koruyucu Sağlık Hizmetine İhtiyaç Duyma
Hastalık sigortası edimlerinden yararlanmanın ilk koşulu sosyal sigorta anlamında hastalık halinin meydana gelmesidir. 506 sayılı kanun 32.maddede kullandığı iş kazalariyle meslek hastalıkları sigortası kapsamı dışında kalan hastalıklar tanımıyla, hastalık sigortası kapsamına girecek olan hastalıkları belirlemiştir. Kanun hiçbir ayrım ve sınırlama getirmediğinden, sigortalıyı bedensel veya ruhsal yönden zarara uğratan tüm nedenler ve durumlar hastalık sigortasının kapsamına alınmıştır215.Kadın sigortalılar açısından kanun 33/II. madde çocuk düşürmeyi de hastalık hali olarak kabul etmiştir. Kurum uygulamasına göre çocuğun 180 günden daha az sürede meydana gelmesi düşük sayılmaktadır. Bu noktada çocuğun yaşayıp yaşamaması hastalık sigortası açısından önem taşımamaktadır216. SSK m.110’a göre, çocuğun kasden düşürülmesi veya kürtaj yoluyla alınması (suç teşkil ettiği ölçüde) geçici iş göremezlik ödeneğinin verilmemesi sonucunu doğurur217.
Hastalık sigortasından yararlanabilmek için mutlaka hastalanmış olmak gerekmez. Hastalık sigortasından sağlanan edimlere baktığımızda koruyu sağlık hizmetlerinin de tıpkı tedavi hizmetleri gibi hastalık sigortasından edimler arasında yer aldığı görülmektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerinden sigortalılar bireysel olarak talep ederek yararlanabilecekleri gibi, sağlık kuruluşlarının yapacakları hizmetlere katılarak da bu haktan faydalanabilirler.
3- Belli Bir Süre Prim Ödemiş Olma
Başlangıçta sigortalı kadın ya da erkeğin Kanunda belirtilen sağlık yardımlarından yararlanabilmesi için geçmişte belli süre sigortalı olma ve prim ödeme koşulu, yurt dışında tedavi hizmeti ve sigortalılık niteliğinin sona ermesinden
215 TUNCAY, Sosyal Güvenlik, 296-297; TUNCAY; İşletmelerde İş ve Sosyal Güvenlik Hukuku,
İnsan gücü Yönetimi, Cilt 4 Sosyal Güvenlik Hukuku 1. Kitap, Kazancı Hukuk Yayınları, Karş. Tunçomağ 338 -339
sonra bir süre daha edimlerden yararlanma hali dışında aranmamaktaydı218. Sigortalı işe girdiği tarihten itibaren tüm sağlık yardımlarından başka bir şarta ihtiyaç duymaksızın yararlanabilmekteydi219. Bu durum uzun süreli ve yüksek tutarlı tedaviyi gerektiren hastalıklarda ücretsiz tedavi olmak isteyenler için muvazaalı sigortalı olma ve prim ödemeye başlamadan Kurumun tüm sağlık imkânlarından yararlanma imkânı sağlamaktaydı220. 4447 SK’la 32. Maddeye eklenen hükümle belli bir süre prim ödeme koşulu getirilmiştir. Sonrasında 32.maddeye 24.8.2000 tarih ve 616 sayılı KHK221 ile eklenen hükümle sosyal sigortalara tabi olarak çalışmaya başlayanların sağlık yardımlarından yararlanabilmesi için 60 günü hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki 6 ay içinde ödenmiş olması koşuluyla toplam 120 gün prim ödeme koşulu konmuştur. Yasadaki son düzenleme 29.7.2003 tarihli ve 4958 sayılı Kanunun 29.maddesi ile 32.maddenin son fıkrasında olmuştur. Yeni düzenlemeye göre, sigortalıların, 32. maddenin (A), (B) ve (D) bentlerinde yazılı yardımlardan yararlanabilmeleri için, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az doksan gün hastalık sigortası primi ödemiş olmaları şarttır.
Sigortalının belli bir süre prim ödemiş olma koşulunu aynı işyerinde tamamlama zorunluluğu olup olmadığı doktrinde tartışma konusu olmuştur. Bir görüş prim ödeme koşulunun tamamlanmasını yeterli görmeyip bu koşulun aynı işyerinde tamamlanması gerektiğini savunmaktadır222. Bizim de katıldığımız diğer görüşe göre ise, prim ödeme koşulunun aynı işyerinde tamamlanmış olmasına ihtiyaç yoktur. Çünkü kurum ve sigortalı arasındaki borç ilişkisi sosyal sigorta ilişkisinin bağımsız ayaklarından birini oluşturmaktadır223. Kurumla sigortalı arasındaki ilişki doğrudan bir ilişki olup bu noktada işverenin ya da işin yapıldığı işyerinin etkisi bulunmamaktadır.
Sigortalının hastalık halinde geçici iş göremezliğe uğraması durumunda 32. maddenin (C) bendinde yer alan işgöremezlik ödeneğinden yararlanabilmesi 37. madde de ayrıca düzenlenmiştir. Bunun için geçici iş göremezliğin başladığı tarihten
218 YELEKÇİ, 483; CANİKLİOĞLU, Nurşen; “506 Sayılı Kanun’da Hastalık Sigortasına İlişkin
Olarak Yapılan Değişikliklerin Değerlendirilmesi Ve Yeni Bir Düzenleme İçin Öneriler”, Prof. Dr. Ergun ÖNEN’e Armağan, İstanbul-2003, 153 Vd.
219 GÜZEL/OKUR, Sosyal Güvenlik, 291
220 TUNCAY, 298; GÜZEL/OKUR, Sosyal Güvenlik, 291; 4447 sayılı Kanun m.3’ün gerekçesi
221 Söz konusu KHK. Ana.Mah.nin 31/10/2000 tarih ve E.:2000/65, K.:2000/38 sayılı Kararı ile iptal edilmiş ve
iptal Kararı 10/11/2001 tarihinde yürürlüğe girmiştir. 29/7/2003 tarihli ve 4958 sayılı Kanun ile yapılan bu düzenleme metne işlenmiştir
222 TUNÇOMAĞ, 368, TUNCAY, Sosyal Güvenlik, 300 dipnot 6. 223SÖZER, SSİ, 19 vd.
önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödenmesi koşuluyla, geçici iş göremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere, her gün için geçici iş göremezlik ödeneği verilir. Geçici işgöremezlik ödeneği alabilmek için bir diğer koşul olarak da Kurumca tayin ve tespit olunan hekim veya sağlık kurullarından dinlenme raporu alınmış olması aranmaktadır.
Yabancı ülkede tedavi görecek sigortalılar için prim ödeme süresi 32/E hükmüne göre, Hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 300 gün olmalıdır.
Sigortalılık niteliğini yitirenlerde, 40. madde hükmünce sigortalılığını yitirdiği tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş olması şartıyla, bu niteliğin yitirilişinden başlamak üzere altı ay içinde meydana gelecek hastalıkları halinde, 32 nci maddenin A bendindeki sağlık yardımlarından ve D bendindeki gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilmesi edimlerinden yararlanırlar. Aynı koşul sigortalı ile karısı ve geçindirmekle yükümlü olduğu kocası, çocukları, ana ve babalarının hastalanması halinde de geçerlidir. Onlarda sigortalılığın yitirilmesi tarihinden başlamak üzere 6 ay daha A ve D bentlerindeki sağlık yardımlarından yararlanabilirler.
4- Kuruma Başvurma
Sağlık yardımlarından yararlanabilmek için son olarak Kuruma başvuru yapmak gerekmektedir. Kuruma başvuru konusunu ayrıntılı olarak düzenleyen iki düzenleme bulunmaktadır. Kurum hekim ve sağlık tesislerine muayene ve tedavi için başvurularda; Sigortalılar, işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdını vermek ve Kurum tarafından verilen sağlık karnesi ile resimli kimlik belgesini göstermek zorundadırlar (m.52).
Kuruma başvuruya ilişkin ilk düzenleme 16.01.2004 tarihli yayınlanıp 1.5.2004 tarihinde yürürlüğe giren Sosyal Sigortalar Kurumu, Sosyal Sigortalar İşlemleri Yönetmeliğidir. Kuruma başvuru konusundaki yeni düzenleme 15.06.2007 tarihinde yürürlüğe giren ve sosyal Güvenlik Kurumu başkanınca yürütülen Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği224 dir.
Tebliğe göre sağlık kuruluşları basamaklandırılmıştır. 506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar,
1) İşveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı, 2) Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
3) T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi, ile sağlık kurum ve kuruluşlarına başvurabilmektedirler. Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişiler, Kurum ile sözleşmesi bulunan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek
suretiyle müracaat edebilirler.