GSS’ dan sunulan edimlerin sağlık edimlerinin neler olduğu Kanunda finansmanı Kurumca sağlanacak sağlık hizmetleri olarak belirtilmiştir. Sunulan sağlık edimlerimden pek çoğundan faydalanabilmek için yukarıda değindiğimiz üzere katılım payı ödenmesi zorunluluğu getirilmiştir. Sunulan edimlerin sağlık edimleri ve ayni edimler olarak ayrı ayrı değerlendirilmesi yerinde olacaktır.
1- Sağlık Edimleri
Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri Md.63’de düzenlenmiştir. Sunulan sağlık hizmetleri koruyucu sağlık hizmetleri ve tedavi edici sağlık hizmetleri ve eski hale getirici sağlık hizmetleri olarak sınıflandırılabilir281.
a- Koruyucu Sağlık Hizmetleri
Koruyucu sağlık hizmetleri 5510 SK m.63/1-a’ da düzenlenmiştir. Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik sunulan hizmetler ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler kapsam dâhilinde kabul edilmiştir. GSSİY ise, m.4/1-t bendinde kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetini, kişilerin, hastalıktan korunması veya sağlıklı olma hâlinin sürdürülmesi amacıyla, kişiye yönelik olarak finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri olarak tanımlamıştır.
Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri kavramı öncesinde 5258 S.’lı aile hekimliğin düzenleyen kanunda ve Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Yönetmelikte de tanımlanmış ve ancak kapsamı belirtilmiştir282. Yönetmeliğe göre bu hizmetler, kişiye yönelik rehberlik, sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetlerdir (M.4/C).
281 SÖZER; GSS, 147 vd.
b- Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri
Tedavi edici sağlık hizmetleri kanunda ifade edilirken iş kazası, meslek hastalıkları, hastalık ve analık hallerinde Kurum tarafından sağlanacak sağlık hizmetleri kastedilmektedir. Bunlar ikinci basamak sağlık edimleridir. Tedavi edici sağlık hizmetlerini de hastalık hali ve analık hali için ayrı ayrı değerlendirmek yerinde olacaktır.
(1)- Hastalık Hali İçin Öngörülen Edimler (Md. 63/1-b-d)
Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; - Hekim tarafından yapılacak muayene,
- Hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuar
tetkik ve tahlilleri,
- Diğer tanı yöntemleri (röntgen, ultrason, tomografi vs.), - Teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, - Hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri,
- Organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri,
- Acil sağlık hizmetleri,
- İlgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler (masaj, fizik tedavi vs.).
- Ağız ve diş muayenesi,
- Diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken
klinik muayeneler,
- Laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri,
- Konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, - Diş çekimi,
- Konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, - Hasta takibi,
- Diş protez uygulamaları,
- 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72 nci maddeye göre belirlenen tutarı,
Kanunda belirtilen sağlık edimleridir.
(2)- Analık Hali İçin Öngörülen Sağlık Edimleri (Md.63/I-c)
Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; -Hekim tarafından yapılacak muayene,
-Hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, -Doğum,
-Laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri,
-Konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, -Hasta takibi,
-Rahim tahliyesi,
-Tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri,
-İlgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler, Kurum tarafından analık halinde sağlanacak sağlık hizmetleri olarak belirtilmiştir.
Analık hali içinde kabul edilecek ve Kanunla yeni getirilen bir diğer sağlık edimi ise yardımcı üreme yöntemleri ile çocuk sahibi olma imkânının tanınmış olmasıdır. Tüp bebekle ilgili düzenleme ayrı bir başlık altında düzenlendiği için burada tekrar değinilmeyecektir. Ancak hemen belirtmek gerekir ki ayrıntıları 2008 SUT’ de belirtilen tüp bebek tedavisi sadece çocuk sahibi olamayan aileler için değil, bir hastalığı tedavi etmek gerekliliği ile de kabul edilen sağlık edimleri arasına alınmıştır283.
(3)- Yurtdışında Tedavi
5510 SK’nun 66. maddesinde ve GSSİY’ de yurtdışında tedaviye olanak sağlayan düzenlemeler bulunmaktadır. Düzenlemelere göre 4 halde yurtdışından sağlık hizmeti alınabileceği hükme bağlanmıştır.
—Geçici görevle yurtdışına gönderilenler için,
—Sürekli görevle yurtdışına gönderilenler için, —Yurtiçinde tedavi edilemeyenler için.
Ayrıca maddeye eklenene ek fıkra ile yurt içinde yapılması mümkün olmayan tetkiklerin de yurt dışında yapılması sağlanabileceği belirtilmiştir. Yurtdışında tedavi imkanı veren düzenlemede konumuz açısından eski düzenlemeyle paralellik gösteren yurtiçinde tedavi edilemeyen hastalıklar için olan düzenlemedir.
Yurt dışında tedavi edilecek kişi, var ise yurt dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusuna sevk edilir ve sağlık hizmeti giderinin tümü karşılanır. Yurt dışında sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunun olmaması hâlinde de sevk edilen sağlık hizmeti sunucusunda yapılan tedavilere ait giderlerin tamamı Kurumca ödenecektir. Ancak, Kurumca yurtdışındaki tedavide sözleşmedeki bedel üzerinden ödeme yapılacaktır. Kişinin farklı bir yeri tercih etmesi durumunda, sözleşmeli yere ödenebilecek tutarı geçmemek üzere Kurumca ödeme yapılacak, aradaki fark kişi tarafından karşılanacaktır. Sevke konu hastalığa bağlı olarak gelişen komplikasyon ve acil hâller hariç, yurt dışına sevke konu hastalık dışındaki tedavi giderleri ödenmeyecektir.(GSSİY m.46/2).
Kişilerin Ülkemizle sosyal güvenlik sözleşmesi olan bir ülkeye gönderilmesi hâlinde; o ülke ile yapılan sosyal güvenlik sözleşmesinde tedavi uygulaması öngörülmüş ise ve tedavi amacıyla gönderilen sigortalı da sosyal güvenlik sözleşmesinin kapsamında bulunuyorsa bunlar hakkında sosyal güvenlik sözleşmesi hükümleri uygulanır(GSSİY m.46/3).
Yurt dışındaki tedavi süresi, altı ayı geçmemek kaydı ile Kurumca yetkili kılınan sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilir. Tedavi süresi raporda belirtilen süreyi geçemez. Tıbbî nedenlerle yurt dışında tedavinin uzaması hâlinde, tıbbî gerekçeleri misyon şeflikleri vasıtasıyla Kuruma gönderilir. Sevke esas sağlık kurulu raporunu teyit eden sağlık hizmeti sunucusunun görüşü ve Kurumun onayı ile bu süre en çok iki yıla kadar uzatılabilir. Belirlenen ya da uzatılan sürenin aşılması hâlinde aşılan süreye ait tedavi giderleri ile gündelik ve refakatçi giderleri ödenmez (GSSİY m.46/5).
2- Ayni Edimler
GSS’ dan sunulan ayni edimler Md.63/I-f2de belirtilmiştir. Hekimin hastasına teşhis koyup tedavi edebilmesi için ihtiyaç duyduğu malzeme, araç ve gereçler ayni edimleri oluşturmaktadır. Bunların başında ilaç gelmektedir284. Bunun dışında sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemeleri ayni edimleri oluşturmaktadır. Ayni edimlerin takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri de GSS kapsamındadır.
Bunun dışında Kanunda 65. madde de belirtilen, hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde kurumca ödenecek, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri ayni edimler arasında sayılabilir.