5.3.1.1. EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DA INTEGRINA α2β1
A tabela 3 mostra a análise do perfil de expressão imuno-histoquímica para a integrina α2β1 na amostra avaliada.
Na análise descritiva foi observado que em relação à intensidade de expressão da integrina α2β1, 44 % dos espécimes de DEO mostraram uma tendência para fraca marcação ou perda de expressão da mesma. Em relação ao padrão e distribuição da expressão desta integrina, não houve diferença entre os tipos de espécimes, uma vez que 100 % destes exibiram um padrão granular distribuído difusamente. No tocante à localização da expressão imuno-histoquímica da integrina α2β1, os espécimes de DEO exibiram uma expressão variável, ora na camada basal, ora apenas suprabasal e por vezes nas camadas basal/suprabasal (Tabela 3).
Todos os espécimes de MON exibiram forte intensidade de marcação para a integrina α2β1 distribuída difusamente com um padrão granular na camada basal e em citoplasma/contatos intercelulares da camada suprabasal (Figura 13) (Tabela 3).
Todos os espécimes de HFIO exibiram uma forte intensidade de marcação para a integrina α2β1 distribuída difusamente em um padrão granular, sendo 8 (50.0%) em localização basal e suprabasal (Figuras 14 e 15) (Tabela 3) e nos outros 8 (50.0%) espécimes apenas na camada suprabasal, predominantemente em contatos intercelulares/citoplasma (Tabela 3).
Foi observada imunomarcação para a integrina α2β1 em 20 espécimes de DEO, sendo esta intensa em 14 (56.0%) casos, cuja distribuição foi difusa em um padrão granular ora na camada basal (8 espécimes – 57,1%), nas camadas basal e suprabasal (4 espécimes – 28,6%) e por vezes na suprabasal (2 espécimes – 14.3%), sendo estas duas últimas localizações em contatos intercelulares/citoplasma. Uma fraca intensidade de marcação para esta integrina foi verificada em 6 (24.0%) espécimes distribuída difusamente com um padrão granular localizada predominantemente nos contatos intercelulares e citoplasma celular da camada suprabasal. Cinco casos de DEO não exibiram marcação para esta integrina (Tabela 3) (Figuras 16, 17 e 18).
A tabela 4 mostra o perfil de expressão imuno-histoquímica da integrina α2β1 em relação ao grau de DEO. A análise descritiva mostrou diferença na intensidade de expressão desta integrina entre os diferentes graus de DEO avaliados, sendo que os espécimes de DEO grave mostraram uma tendência à fraca imunorreatividade ou perda da expressão para essa integrina. Em relação ao padrão e distribuição desta integrina entre os diferentes graus de DEO, não foi observada diferença, sendo esse perfil em padrão granular distribuído difusamente. No tocante à localização da expressão desta integrina, foi verificado que nas DEOs leves a expressão foi variável, ora em camada basal, suprabasal e por vezes, concomitantemente nas camadas basal e suprabasal.
Foi observado que 12 (75.0%) dos 16 espécimes de DEO leve exibiram uma forte intensidade de expressão num padrão granular distribuída de forma difusa, sendo que destes, 5 (41.7%) espécimes com marcação em camada basal e 5 (41.7%) nas camadas basal e suprabasal, nesta última, com marcação em contatos intercelulares/citoplasma; além disso, 2 (16.7%) espécimes exibiram essa mesma expressão para a integrina α2β1 porém apenas nos contatos intercelulares e citoplasma da camada suprabasal. Fraca marcação granular difusa foi registrada em 4 (25.0%) espécimes de DEO leve (Tabela 4).
Nos 2 espécimes de DEO moderada para a integrina α2β1 observou-se uma forte (50.0%) e fraca (50.%) intensidade de expressão, respectivamente, em um padrão granular distribuída difusamente na camada basal (Tabela 4).
Nas DEOs graves (n = 7), 1 (14.3%) espécime exibiu forte marcação para a integrina α2β1 com um padrão granular distribuída difusamente na camada basal e outro espécime (14.3%) exibiu uma fraca marcação para esta integrina na camada suprabasal, especificamente no citoplasma. Não foi observada marcação para a α2β1 nos outros 5 ( 71.4%) espécimes de DEO grave (Tabela 4).
5.3.1.2. EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DA INTEGRINA α3β1
A tabela 5 mostra o perfil imuno-histoquímico da integrina α3β1 na amostra avaliada. Não verificou-se diferença na intensidade de expressão desta integrina entre os três tipos de espécimes avaliados, variando esta de fraca imunomarcação a ausência de expressão, porém, 2 casos de DEO exibiram uma forte intensidade de expressão. Em relação ao padrão de expressão foi verificado que os espécimes de MON não expressaram o padrão granular, o qual prevaleceu no resto da amostra avaliada. Com respeito à distribuição da expressão desta
integrina foi observado que nos espécimes de MON e HFIO a distribuição foi diferente, sendo difusa e focal, respectivamente.
Em relação à localização da expressão da integrina α3β1 entre os três tipos de espécimes, foi verificado que nas DEOs a marcação foi variável, ora na camada basal (4-26.7%), apenas suprabasal (6-40.0%) e por vezes nas camadas basal/suprabasal (5-33.3%), já nas HFIOs a expressão foi verificada apenas em camada basal dos 7 (100%) espécimes imunomarcados para esta integrina .
Para a integrina α3β1, 7 casos (63.6%) de MON exibiram marcação, sendo destes, 5 (71.4%) com fraca intensidade distribuída difusamente em um padrão linear na camada basal (Figura 19) e os outros 2 (28.6%) casos exibiram fraca intensidade de marcação distribuída difusamente em um padrão reticular nas camadas basal e suprabasal. Não foi verificada marcação para a α3β1 em 4 (36.4%) espécimes de MON (Tabela 5).
Em 7 (43.8%) dos 16 espécimes de HFIO foi verificada uma fraca intensidade de marcação para a integrina α3β1 distribuída de forma focal com um padrão granular na camada basal epitelial, predominantemente no polo basal celular (Figura 20), os outros 9 (56.3%) espécimes não exibiram marcação para esta integrina (Tabela 5).
Nas DEOs, para a integrina α3β1 foi verificada uma predominância de fraca marcação em 13 (52.0%) espécimes, sendo esta em um padrão granular distribuída focalmente no citoplasma das células suprabasais de 3 espécimes (12.0%), 2 (8.0%) espécimes com marcação nas células da camada basal (Figura 21) e apenas 1 (4%) com marcação concomitantemente em camada basal e no citoplasma das células da camada suprabasal. Uma fraca intensidade de marcação com padrão granular, porém, distribuída de forma difusa foi verificada em 7 (46.7%) espécimes de DEO, sendo esta, predominantemente, em camada basal de 1 (4.0%) caso, outro em contatos intercelulares da camada suprabasal (4.0%) e 2 (8.0%) espécimes com marcação concomitantemente na camada basal e nos contatos intercelulares da camada suprabasal (Tabela 5).
Além disso, fraca marcação, porém, com padrão linear distribuída difusamente, foi observada em 2 (8.0%) espécimes, com localização em camada basal e contatos intercelulares da camada suprabasal, respectivamente. O outro espécime (4%) exibiu fraca marcação com padrão linear distribuída focalmente na camada basal e nos contatos intercelulares da camada suprabasal. Não foi verificada marcação para a integrina α3β1 em 10 (40.0%) espécimes de DEO (Tabela 5).
Na tabela 6 está registrado o perfil de expressão imuno-histoquímica da integrina α3β1 entre os diferentes graus de DEO. Não foi observada diferença em relação à intensidade de
expressão desta integrina entre as DEOs, porém verificou-se uma tendência a uma expressão fraca ou ausente nas DEO graves, bem como total ausência de imunomarcação nas moderadas. Não foi constatada diferença no padrão, distribuição e localização da expressão imuno-histoquímica desta integrina entre os diferentes graus de DEO, que se apresentavam, predominantemente, com um padrão granular distribuído difusamente nas camadas basal e suprabasal.
Nos espécimes de DEO leve, foi observada predominância de fraca marcação para a α3β1, sendo esta em um padrão granular, distribuída de forma focal nos contatos intercelulares da camada suprabasal de 4 (25.0%) espécimes, 1 (6.4%) em camada basal, outro em camada basal e citoplasma da camada suprabasal (6.4%) e o último na camada basal e contatos intercelulares da camada suprabasal (6.4%).
Uma fraca marcação com um padrão linear distribuída de forma difusa para a integrina α3β1 foi observada nas camadas basal e suprabasal (contatos intercelulares) de 2 (12.5%) espécimes de DEO leve e apenas na camada basal de 1 (6.4%) espécime. Uma fraca marcação em um padrão granular distribuída difusamente foi observada nos contatos intercelulares de 1 (6.4%) espécime. Apenas 1 (6.3%) espécime exibiu forte intensidade de marcação para a α3β1 com um padrão granular, distribuída de forma focal em citoplasma da camada suprabasal. Não foi observada nenhuma marcação para a integrina α3β1 em 4 (25.0%) espécimes de DEO leve.
Nenhum dos 2 (100%) espécimes de DEO moderada exibiu marcação para a integrina α3β1. Nos espécimes de DEO grave 1 (14.3%) caso exibiu forte intensidade de marcação com um padrão granular distribuída de forma difusa em camada suprabasal, predominantemente no citoplasma celular; 2 espécimes exibiram fraca marcação com um padrão granular, sendo esta difusa em camada basal 1 (14.3%) e outro com distribuição focal em citoplasma da camada suprabasal (14.3%). Não foi observada marcação para a integrina α3β1 em 4 (57.1%) espécimes de DEO grave (Tabela 6).
5.3.1.3. EXPRESSÃO IMUNO-HISTOQUÍMICA DA INTEGRINA α5β1
A tabela 7 mostra o perfil de expressão imuno-histoquímica da integrina α5β1 nos três tipos de espécimes que constituíram a amostra deste estudo. A análise descritiva mostrou uma diferença na intensidade de expressão desta integrina, principalmente nos espécimes de DEO, onde 48% dos casos exibiram uma fraca imunorreatividade; não foi observada diferença no padrão, distribuição e localização da expressão imuno-histoquímica da integrina α5β1 entre os
diferentes tipos de espécimes avaliados, sendo este predominantemente granular difuso em camada suprabasal.
Foi constatada uma forte intensidade de marcação para a integrina α5β1 em 11 espécimes de MON, sendo esta distribuída difusamente, com padrão granular nos contatos intercelulares e citoplasma da camada suprabasal de 9 (81.8%) casos (Figura 22) e 2 (18.2%) espécimes com uma forte marcação focal em um padrão reticular nos contatos intercelulares da camada suprabasal (Tabela 7).
Os 16 (100%) espécimes de HFIO exibiram uma forte intensidade de expressão para a integrina α5β1 distribuída difusamente em um padrão granular predominantemente nos contatos intercelulares/citoplasma da camada suprabasal (Figura 23 e 24) (Tabela 7).
Nos espécimes de DEO foi verificada uma forte intensidade de expressão para a integrina α5β1 em um padrão granular, distribuída de forma difusa predominantemente nos contatos intercelulares da camada suprabasal de 13 (52.0%) espécimes, sendo que destes, 5 (20.0%) espécimes apresentaram também marcação citoplasmática (Tabela 8). Uma fraca intensidade de marcação foi observada em 12 (48.0%) espécimes de DEO, em um padrão granular com distribuição difusa predominantemente nos contatos intercelulares da camada suprabasal (Tabela 7) (Figuras 25, 26 e 27).
A tabela 8 mostra o perfil imuno-histoquímico da integrina α5β1 entre os espécimes de DEO. A análise descritiva não mostrou diferença no perfil imuno-histoquímico desta integrina entre os diferentes graus de DEO avaliados, variando tal perfil de uma intensidade forte a fraca, com um padrão granular distribuído de forma difusa na camada suprabasal de todos os espécimes de DEO.
Nas DEO leves, 7 (43.8%) espécimes exibiram uma forte intensidade de marcação para a integrina α5β1 com padrão granular distribuída difusamente nos contatos intercelulares da camada suprabasal. Os outros 9 (56.3%) espécimes exibiram uma fraca marcação para esta integrina com um padrão granular distribuída em forma difusa nos contatos intercelulares da camada suprabasal. Nos 2 espécimes de DEO moderada foi observada uma forte (1-50.0%) e fraca (1-50.0%) intensidade de marcação respectivamente, ambos em um padrão granular distribuída de forma difusa nos contatos intercelulares da camada suprabasal (Tabela 8). Para a integrina α5β1, 5 (71.4%) espécimes de DEO graves exibiram uma forte intensidade de expressão com padrão granular distribuída difusamente nos contatos intercelulares/citoplasma de células da camada suprabasal; os outros 2 (28.6%) espécimes exibiram uma fraca marcação para esta integrina com padrão granular, distribuída de forma difusa em contatos intercelulares e citoplasma das células da camada suprabasal (Tabela 8).
6. DISCUSSÃO
No processo de renovação constante experimentado pelo epitélio da mucosa oral, as suas camadas ou estratos rearranjam-se estruturalmente em conseqüência das modificações bioquímicas e morfológicas de suas células, as quais garantem a integridade e funcionalidade de todo o tecido que reveste a cavidade oral (KATCHBURIAN, ARANA, 2004; WINNING, TOWSEND, 2000).
Em virtude da ação de algum fator agressor pode acontecer um desequilíbrio do processo homeostático tecidual, continuando ainda as células epiteliais a sofrerem alterações bioquímicas e morfológicas, com possibilidade de alterar o padrão de normalidade característico da mucosa oral. Sendo assim, em alguns casos, dependendo do tipo e intensidade da agressão sofrida pelo epitélio, suas células podem adaptar-se progressivamente ou sofrer um processo regressivo e, até mesmo evoluir para morte, dando lugar às lesões hiperplásicas, displásicas ou nos casos mais graves, às chamadas neoplasias malignas epiteliais (GONZÁLEZ-MOLES, 1997; MONTENEGRO, FRANCO, 1999; PRIDDY, 1992).
O epitélio da MON constitui um tecido com intensa atividade mitótica e em resposta a uma adaptação celular, frente à ação de agentes agressores crônicos de baixa intensidade, tal tecido pode sofrer modificação da sua estrutura normal, dando lugar a um aumento do tamanho decorrente do aumentado número de células, comprometendo sua homeostase funcional, levando à formação de uma lesão denominada hiperplasia fibroepitelial inflamatória oral (HFIO), ou seja, o conjunto de alterações histológicas caracterizadas por anomalias celulares e estruturais, porém com preservação da membrana basal (GALVÃO, 1997; NEIA, SHINIKE, CHICARELLI, 2001; ZERDONER, 2003).
A caracterização da amostra de HFIO avaliada neste estudo (Tabelas 1 e 2) não diferiu dos dados da literatura (COELHO, ZUCOLOTO, 1998; NEIA, SHINIKE, CHICARELLI, 2001), uma vez que não foi verificada diferença na ocorrência dessa lesão com relação ao sexo, idade nem cor da pele dos pacientes; os dados do estudo também concordaram com a literatura consultada, no tocante a localização mais freqüente das HFIO, ou seja, aquelas regiões da mucosa oral que freqüentemente são expostas à irritação ou trauma (Figura 2). No estudo de Tosios, Kapranos e Papanicolaou (1998) foram observados resultados semelhantes aos deste estudo, uma vez que as HFIO por eles analisadas ocorreram em regiões como língua, lábios, mucosa jugal e gengiva.
Tem sido sugerida a possibilidade das HFIO constituírem lesões potencialmente malignas, porém, concordamos com Neia, Shinike, Chicarelli (2001); Zerdoner (2003) no tocante ao caráter questionável desta hipótese.
Baseados nas informações da literatura e nas experiências clinicas e histomorfológicas adquiridas e sustentadas na análise histomorfológica deste estudo, acreditamos que embora, do ponto de vista histopatológico certas lesões hiperplásicas da mucosa oral possam exibir características comumente observadas em lesões com potencial maligno, como as displasias, devemos considerar que muitas destas alterações poderiam estar associadas ao próprio processo inflamatório onde se dá a ação de mediadores químicos com capacidade de promover mudanças na morfologia celular e no arranjo estrutural tecidual (KUMAR, ABBAS, FAUSTO, 2005).
Porém, vale salientar que muitas dessas alterações não devem ser sub-valorizadas, cabendo ao profissional clínico e ao patologista o bom senso para orientar a instituição da terapêutica adequada e o conseqüente acompanhamento do paciente quando na dúvida de se tratar de uma lesão suspeita ou não de potencial maligno.
No epitélio da mucosa oral, diferentes mudanças estruturais caracterizadas pela combinação variada de fenômenos histológicos indicadores de uma desordem da maturação e proliferação celular, são conhecidas como displasia epitelial oral (DEO) (CASTELLANOS, 2002b; GONZÁLEZ-MOLES, 1997).
Apesar das DEOs serem consideradas lesões potencialmente malignas, pouco se conhece sobre os fatores de risco associados à sua etiologia, porem, o tabaco e o álcool têm sido apontados como os principais agentes etiológicos associados ao desenvolvimento de DEO (JABER et al, 1999; JABER et al, 2003). Infelizmente, neste estudo não foi possível obter dados que nos permitissem estabelecer associação de algum fator de risco para a amostra de DEO devido à falta de informação na maioria das fichas clínicas, porém nas poucas que continham esse dado, verificava-se uma tendência a reproduzir o relatado na literatura.
Os dados da caracterização da amostra, referentes aos espécimes de DEO avaliados neste estudo (Tabelas 1 e 2), não mostraram diferença expressiva na ocorrência desta lesão em relação ao sexo, idade nem cor da pele dos pacientes, porém observou-se que houve uma maior tendência a ocorrer no sexo feminino (64%), principalmente em pacientes adultos, cuja média de idade neste estudo foi de 51.41 anos.
Estes dados concordam com os da literatura no tocante à idade, onde se verifica uma maior freqüência das DEO em pacientes acima da quinta década de vida (JABER et al, 2003). Os autores antes citados, tampouco encontraram diferença significativa na ocorrência de DEO entre os diferentes sexos, contudo ao contrário do observado neste estudo, eles verificaram uma tendência a maior freqüência da lesão no sexo masculino. Acreditamos que esses dados controversos guardam relação com particularidades da amostra, uma vez que o estudo deles foi realizado na Europa, onde os hábitos dos pacientes e particularidades do ambiente diferem dos da amostra analisada neste estudo, podendo isto ter alguma influência no acometimento de um determinado sexo de acordo com a população e a região geográfica avaliada.
Mesmo sem ter sido observada diferença expressiva na ocorrência de DEO em relação à cor da pele dos pacientes, foi constatado que 44% da DEO ocorreram em pacientes leucodermas, dados estes que também concordam com a literatura, onde Jaber et al (2003) verificaram uma maior freqüência dessa lesão em pacientes de pele branca.
Levando em consideração a localização das lesões de DEO, foi observado que a maioria delas ocorreu em regiões de mucosa jugal, lábio inferior, língua, palato e região retromolar (Figura 3), locais que segundo Kuffer, Lombardi (2002) quando expostos a fatores carcinogênicos são mais susceptíveis ao desenvolvimento de um processo neoplásico do que outras áreas da mucosa oral. Nos estudos de Jaber et al (2003); Tosios, Kapranos e Papanicolaou (1998) também foram observados resultados semelhantes aos desta pesquisa em relação à localização das DEO.
Admite-se que a frase “sítios de alto risco” para o desenvolvimento de neoplasias epiteliais na cavidade oral não está bem fundamentada por evidências científicas, porém existe a probabilidade de que locais como o assoalho bucal, ventre e bordas da língua possam ser significativamente mais susceptíveis à ação de carcinógenos dissolvidos na saliva do que outras regiões da cavidade oral (REIBEL, 2003).
Correlacionando o aspecto clínico das lesões, através dos diagnósticos clínicos registrados na ficha, com o diagnóstico histopatológico de DEO na amostra analisada neste estudo, não foi verificada diferença expressiva, porém observamos que a maioria dos espécimes teve diagnóstico clínico de leucoplasia, HFIO, carcinoma e queilite actínica (Figura 6). Estes dados concordam com a literatura, onde se verifica que muitas das lesões de aspecto clínico esbranquiçado, principalmente as leucoplasias, são diagnosticadas histopatologicamente como DEOs (JABER et al, 2003; OLIVER, MACDONALD, FELIX, 2000; REIBEL, 2003; TOSIOS, KAPRANOS e PAPANOCOLAOU, 1998).
Segundo Reibel (2003), o processo de desenvolvimento do câncer oral pode dar-se pela presença de uma lesão precursora inicial ou de uma mucosa aparentemente normal, sendo que dentre as lesões precursoras destacam-se as leucoplasias. Para Tosios, Kapranos e Papanicolaou (1998) o risco de transformação maligna de lesões com potencial neoplásico varia de 4 % a 35 % e este risco é diretamente relacionado ao grau de displasia epitelial presente. Schepman et al (1999) relataram que de 16 a 62 % dos CEOs têm sido associados a lesões leucoplásicas.
Na amostra de DEO desta pesquisa, apenas 1 caso teve diagnóstico clínico de eritroplasia, o qual ocorreu na mucosa jugal de uma paciente de 65 anos de idade, sendo diagnosticada, histopatologicamente como DEO leve. Este caso esta em consonância com a literatura no tocante à localização e idade de maior freqüência para as eritroplasias; porém em relação ao sexo, observou-se uma discrepância com a literatura, que apontam uma maior freqüência em pacientes do sexo masculino, embora alguns estudos relatam uma tendência variável entre os sexos (REICHART e PHILIPSEN, 2005).
Mesmo sendo apenas um caso de eritroplasia registrado na amostra deste estudo, o diagnóstico histopatológico de DEO leve dado a este, nos leva a concordar com Reichart e Philipsen (2005) ao comentarem que, ainda que relativamente raras quando comparadas às leucoplasias, quando presentes em sítios de alto risco da mucosa oral, as eritroplasias, geralmente constituem, histopatologicamente, lesões displásicas ou até neoplasias epiteliais malignas propriamente ditas.
O processo evolutivo de mucosa oral normal para carcinoma epidermóide oral é constituído pela concatenação de múltiplos eventos, daí a justificativa de continuar as pesquisas para tentar esclarecer quais são tais eventos e qual a participação de cada um deles, nas alterações sofridas pela mucosa normal, que podem preceder a instalação de uma neoplasia propriamente dita, uma vez que algumas das lesões da mucosa oral podem representar estágios diferentes de uma futura neoplasia epitelial maligna (KUFFER, LOMBARDI, 2002).
A simples observação das características morfológicas das alterações da mucosa oral pode auxiliar no estabelecimento do diagnóstico das lesões sofridas por essa mucosa, porém, não oferecem muitas informações sobre quais seriam os eventos que levariam ao estabelecimento de uma determinada lesão.
Nesse sentido, por exemplo, concordamos com Okazaki et al (2002) ao comentarem que é difícil diferenciar uma DEO severa de um carcinoma in situ, ou se a presença de DEO severa levaria obrigatoriamente a um carcinoma. Do ponto de vista de uma análise histopatológica em hematoxilina/eosina (H/E), abstrair esta informação é quase impossível, a não ser que a lesão seja deixada ao seu próprio curso, porém, eticamente, esta possibilidade é inviável, principalmente em se tratando de uma lesão que pode possuir um risco intrínseco de