Kadın Kooperatifleri için Destek Programları

Até o advento do Código de Defesa do Consumidor, os usuários não tinham a quem recorrer se sentissem que seus direitos não estavam sendo respeitados ou que as cláusulas de seu contrato com uma operadora de plano de saúde não estavam sendo cumpridas.

O Projeto de Lei 93/93, do Senador Saraiva, que procurava por fim às exclusões previstas nas cláusulas contratuais e dar cobertura a todas as doenças, foi aprovado no Senado e encaminhado à Câmara em 1994; nesta instância transformou-se no Projeto de Lei 4.425/94. A ele foram agregados outros projetos em tramitação. Em 1996 foi criada uma comissão para apreciar a matéria e o relatório final recebeu críticas das entidades de classe da área da saúde e da sociedade em geral (UNIDAS, 2005: 30).

O relatório final, que teve como relator o Deputado Pinheiro Landin, foi duramente criticado. O Deputado (e médico) José Aristodemo Pinotti, em entrevista à Revista Isto É (25/6/1997) afirmou que o texto era cópia do que havia sido apresentado pela ABRANGE. Já a ABRANGE defendia a idéia de que os pequenos planos de saúde, principalmente aqueles no Norte e Nordeste, iriam fechar as portas se tivessem que cumprir as regras consideradas muito severas. As Cooperativas Médicas (Unimeds) afirmavam que o sistema se tornaria inviável se tivesse que se adequar aos estatutos da SUSEP, porque teriam que cumprir normas e procedimentos até então respeitados apenas pelas seguradoras. As autogestões defendiam a idéia de que deveriam ficar fora da regulamentação, dadas as suas características específicas (SCHEFFER, 2006: 37).

O Conselho Nacional de Procuradores Gerais de Justiça dos Ministérios Públicos Estaduais, também se manifestou: aprovou uma Moção de Repúdio ao texto, sugerindo a rejeição integral pelo Senado Federal, por considerar

que, se aprovado, representaria um retrocesso social e jurídico para os 40 milhões usuários de planos de saúde do país. (IDEM: 28)

Em 3 de junho de 1998 foi promulgada a Lei 9656, na tentativa de coibir o abuso das operadoras de planos de saúde contra os consumidores (BAHIA, 2002).

Inicialmente, coube ao Ministério da Saúde assessorar o processo de regulamentação; criou-se o DESAS – Departamento de Saúde Suplementar, “ligado à Secretaria de Assistência à Saúde, que assumiu a atividade de

produção da assistência à saúde”. (SCHEFFER, 2006:31).

Em 4 de junho de 1998, foi editada a Medida Provisória 1665; ela foi publicada no dia seguinte, no Diário Oficial da União. Essa MP passou por muitas alterações até 2001, em sua 44ª edição, sob número 2.177-44 (UNIDAS, 2005: 31).

O objetivo da regulamentação era corrigir e minimizar as falhas do mercado, quer por parte das operadoras, que preferiam oferecer cobertura para os riscos menores, quer pelos consumidores que tendem a consumir mais serviços em razão da cobertura dos planos - risco moral ou moral hazard

7_{(OCKE-REIS et al, 2005:6).}

Com a regulamentação, houve o ingresso de capital estrangeiro no mercado de saúde brasileiro, acirrando a disputa pelos possíveis compradores desse produto (planos de saúde privados), que eram, e ainda são, a classe média e os trabalhadores organizados. A partir daí, sedimentou-se o conceito de

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É considerado risco moral (ou moral hazard) a excessiva utilização dos serviços pelo consumidor, após a contratação de um plano de saúde a um preço fixo. Em contrapartida, o preço cobrado do consumidor pela operadora também pode ser superestimado, quer para compensar o uso excessivo, quer para elevar os lucros. O consumidor entende que essa situação, mesmo com preços mais altos, ainda é vantajosa para ele (CUNHA, 2003).

que o direito à assistência à saúde é um bem de consumo que pode ser comprado no mercado pela melhor relação custo-benefício ou então, negociado como benefício trabalhista (CARVALHO, 2003: 14).

Entretanto, não se pode negar que a Lei 9656/98 trouxe benefícios como a ampliação da cobertura assistencial, através de um Rol de Procedimentos que “definiu um padrão de cobertura e assistência”; o acompanhamento de preços pelo Governo, para impedir reajustes de preços abusivos, muitas vezes com freqüência inferior a um ano; a obrigatoriedade de comprovação de solvência pelas operadoras; a obrigatoriedade de constituir reservas técnicas, que garantam o atendimento aos usuários e pagamento aos prestadores; o ressarcimento ao SUS pelas operadoras, através de tabela diferenciada (TUNEP), quando o usuário de plano de saúde for atendido pelo sistema Público (MALTA, 2004: 434).

A Lei procurou, também, proteger os demitidos e aposentados; além disto, disciplinou os casos de urgência e emergência, bem como as doenças e lesões pré-existentes e garantiu a liberdade de exercício profissional aos médicos, que não mais precisam se vincular a apenas uma operadora, apesar da pressão exercida até hoje pelas Cooperativas médicas que, através do estatuto, procuram impedir a dupla militância aos seus cooperados (Lei 9656/98).

Até a criação da ANS, quem regulamentava a Lei de Planos de Saúde era o CONSU – Conselho de Saúde Suplementar, que editou 25 Resoluções, a maioria delas em vigor até hoje.

A assistência e a cobertura oferecidas pelos planos de saúde são condicionadas à época da contratação (há contratos novos, antigos e adaptados); ao tipo de plano contratado após janeiro de 1999 (segmentação de coberturas) e à forma de contratação (plano individual/ familiar ou plano coletivo), além das normas específicas do CONSU e da ANS.

Época da Contratação

• Contratos antigos: firmados antes da vigência da Lei 9656/98 e quase sempre restringem a cobertura a próteses, órteses, procedimentos de alta complexidade e dias de internação por ano, principalmente em UTI;

• Contratos novos: firmados a partir da vigência da Lei 9656/98, dão ao usuário a garantia de cobertura de todos os procedimentos estabelecidos pela ANS no Rol de Procedimentos, definidos inicialmente em 4/11/1998, através da Resolução CONSU nº 10 e atualizado em 7/5/2002 com a Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 67 e em 28/9/2004, com a Resolução Normativa RN nº 82. Atualmente, um grupo de trabalho multidisciplinar, formado por profissionais da ANS e órgãos de classe, trabalha numa nova atualização.

• Contratos adaptados – firmados antes da vigência da Lei 9656/98 e que foram adaptados a ela.

Segmentação de coberturas

• Referência 8_;

• Ambulatorial;

• Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia;

• Ambulatorial e hospitalar sem obstetrícia;

• Ambulatorial, hospitalar com obstetrícia e odontológico;

• Ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia e odontológico;

• Exclusivamente odontológico.

8 _{Plano Referência: instituído pelo Artigo 10 da Lei 9656/98, prevê a cobertura assistencial médico-}

ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de Enfermaria ou UTI ou similar nas internações e deve ser obrigatoriamente oferecido a todos os usuários que pretendam contratar um Plano de Saúde. A principal característica desse plano é que o usuário, após 24 horas da assinatura do Termo de Adesão, tem direito ao tratamento integral em casos de urgência/emergência. Para os outros planos, se o usuário estiver em carência para internação, cirurgia, leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade (até 180 dias), a cobertura obrigatória é para as primeiras 12 horas, em regime ambulatorial.

Formas de contratação

• individual ou familiar: oferecidos no mercado para a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar;

• coletiva empresarial: oferecem cobertura à população delimitada e vinculada a pessoa jurídica. O vínculo referido poderá ser de caráter empregatício, associativo ou sindical e poderá prever a inclusão de dependentes legais;

• coletiva, por adesão: embora oferecido por pessoa jurídica para massa delimitada de beneficiários, tem adesão apenas espontânea e opcional de funcionários, associados ou sindicalizados, com ou sem a opção de inclusão do grupo familiar ou dependentes.