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Algumas apresentações clínicas da mucosa oral exibem potencial de transformação maligna. Os termos “pré-câncer”, “lesão precursora”, “lesão pré-maligna” e “neoplasia intraepitelial” têm sido amplamente utilizados na literatura para descrever essas apresentações. Porém, todos esses termos transmitem o conceito de um processo de dois ou multipassos de desenvolvimento do câncer e hoje sabe-se que é pouco provável que exista uma uniformidade no modo como os tecidos se comportam (WARNAKULASURIYA; JOHNSON; VAN DER WAAL, 2007).

Em busca de uma terminologia que refletisse uma melhor compreensão da carcinogênese na mucosa oral, Warnakulasuriya, Johnson e Van Der Waal (2007) recomendaram o termo DPMs, uma vez que nem todas as lesões e condições descritas sob esse termo podem se transformar em câncer, pois há uma série de alterações morfológicas envolvidas que fazem com que algumas apresentações clínicas tenham um potencial maior de transformação maligna. Além disso, o termo “lesão pré-cancerígena”, definido como um tecido morfologicamente alterado no qual o câncer oral é mais provável de ocorrer do que na sua contraparte aparentemente normal, deve ser abandonado, visto que um paciente com uma lesão potencialmente maligna também pode apresentar alterações no epitélio ou aberrações moleculares em outros locais da mucosa oral de aparência clinicamente normal.

As DPMs da mucosa oral podem se apresentar como leucoplasia, eritroplasia, leucoplasia verrucosa proliferativa, lesões palatinas em fumantes reversos, queilite actínica, fibrose submucosa oral, líquen plano, lúpus eritematoso discoide e desordens hereditárias como disceratose congênita e epidermólise bolhosa. Porém, a leucoplasia e a eritroplasia são consideradas as mais comuns (WARNAKULASURIYA; JOHNSON; VAN DER WAAL, 2007; VAN DER WAAL, 2009; NANKIVELL; MEHANNA, 2011).

Um diagnóstico de leucoplasia é dado quando uma lesão predominantemente branca ao exame clínico não pode ser claramente diagnosticada como qualquer outra doença da mucosa oral (WARNAKULASURIYA; JOHNSON; VAN DER WAAL, 2007). Sua prevalência mundial estimada é de aproximadamente 2%, sendo a DPM mais comum da cavidade oral (VAN DER WALL, 2009). Dados relacionados ao sexo, idade e localização dependem de fatores como etinicidade e hábitos. De modo geral, há uma predileção pelo sexo masculino, a grande maioria ocorre entre a 4ª e 7ª década de vida e são localizadas principalmente na mucosa

jugal, embora possam ser encontradas em qualquer parte da mucosa oral e o envolvimento de múltiplos sítios seja frequente (NAPIER; SPEIGHT, 2008).

A causa da leucoplasia ainda permanece desconhecida, embora existam algumas hipóteses. Como a lesão é muito mais comum em fumantes, o uso do tabaco é considerado um fator predisponente para o seu desenvolvimento. O álcool, apesar de ser reconhecidamente importante na etiologia do CEO, ainda tem um papel incerto na sua etiologia. Além disso, um número significante de leucoplasias não tem associação óbvia com nenhum fator etiológico, sendo consideradas de causa idiopática (NAPIER; SPEIGHT, 2008; VAN DER WALL, 2009).

No que diz respeito ao seu comportamento, as leucoplasias apresentam um padrão bastante variável. O desenvolvimento do CEO é a complicação mais temida. Porém, uma série de outras possibilidades em termos de desfecho pode ocorrer. A lesão pode persistir inalterada durante o tempo de vida do paciente, pode aumentar e cobrir uma parte maior da mucosa oral e pode, ainda, diminuir de tamanho ou desaparecer completamente (NAPIER; SPEIGHT, 2008). Estima-se uma taxa de transformação maligna anual de aproximadamente 1% para as leucoplasias e acredita-se que alguns fatores como gênero feminino, longa duração da lesão, lesões em não fumantes, localização na língua e/ou assoalho bucal, tamanho maior que 2 cm2_,

presença de Candida albicans e presença de DE carreguem um risco maior de malignização (VAN DER WALL, 2009).

Definida de forma similar à leucoplasia, a eritroplasia é descrita como uma mancha vermelha que não pode ser caracterizada clinicamente ou histopatologicamente como qualquer outra doença definida. Geralmente é plana, com superfície lisa ou granular e muitas vezes está presente como uma mistura de placas brancas e vermelhas, sendo chamada de eritroleucoplasia (WARNAKULASURIYA; JOHNSON; VAN DER WAAL, 2007). A eritroplasia é menos comum que a leucoplasia. Sua prevalência só está disponível em estudos realizados no sul e sudeste da Ásia, variando de 0,02 a 0,83% (REICHART; PHILIPSEN, 2005). Não há predileção significativa por sexo e ocorre principalmente entre os 65 e 74 anos de idade. O assoalho de boca, língua e palato mole são os sítios mais comuns de acometimento. Múltiplas lesões podem estar presentes, mas geralmente apresenta-se de forma solitária, o que pode ser útil na distinção clínica de outras lesões, como líquen plano erosivo, lúpus eritematoso e candidíase eritematosa (NEVILLE et al., 2009; VAN DER WALL, 2009).

Assim como na leucoplasia, as causas da eritroplasia são desconhecidas, entretanto presume-se que sejam as mesmas associadas ao CEO. Além disso, tem sido considerada a lesão da mucosa oral com maior potencial de transformação maligna, mostrando frequentemente pelo

menos algum grau de DE e até mesmo carcinoma in situ ou carcinoma invasivo (WARNAKULASURIYA; JOHNSON; VAN DER WAAL, 2007; VAN DER WALL, 2009). Devido às variadas apresentações clínicas dessas DPMs, o procedimento terapêutico padrão é a realização da biópsia para obtenção de um diagnóstico histopatológico (WARNAKULASURIYA et al., 2008). No caso das leucoplasias e na presença de possíveis fatores etiológicos como o tabaco, Van der Wall (2009) recomenda um período de observação de 2 a 4 semanas para verificar uma possível regressão após a eliminação desses fatores. O diagnóstico definitivo é feito quando qualquer causa que não seja tabaco é excluída e histopatologicamente não é confirmado como outra doença específica. É importante ressaltar que leucoplasia, eritroplasia e eritroleucoplasia são termos clínicos e podem exibir padrões histológicos diversos. Podem mostrar, por exemplo, atrofia, hiperplasia ou hiperceratose, podendo ou não apresentar DE (WARNAKULASURIYA; JOHNSON; VAN DER WAAL, 2007). Embora a presença de DE seja um forte preditor de uma futura transformação maligna, lesões não displásicas também podem sofrer essa transformação (REIBEL, 2003; WARNAKULASURIYA, 2001).

Sabe-se que uma série de alterações genéticas e epigenéticas ocorre durante a transformação maligna. Na mucosa oral, além das alterações clínicas, isso também é refletido pelas alterações histológicas (WARNAKULASURIYA et al., 2008). O termo displasia refere- se a uma anormalidade na maturação das células dentro de um tecido, onde alterações arquiteturais são acompanhadas por atipia celular (WARNAKULASURIYA et al., 2008; LIU et al., 2011; NANKIVELL; MEHANNA, 2011). Deve-se notar que a DE oral não tem uma aparência clínica específica e o termo não deve ser usado como um descritor clínico de uma lesão branca ou vermelha (WARNAKULASURIYA; JOHNSON; VAN DER WAAL, 2007).

Tem sido relatado que 6,6 - 36,4% das DEs orais podem se transformar em CEOs em várias populações (LUMERMAN; FREEDMAN; KERPEL, 1995; REIBEL, 2003; LEE et al., 2006; ARDUINO et al., 2009). Uma metanálise realizada por Mehanna et al. (2009) reportou uma taxa de transformação maligna para as DEs orais de 12,1%. Isso significa que nem todas as lesões que apresentam DE exibirão transformação maligna, algumas podem manter-se inalteradas ou podem regredir completamente, especialmente após a cessação de hábitos associados à sua etiologia como etilismo e tabagismo (REIBEL, 2003).

Várias tentativas têm sido feitas para diagnosticar uniformemente e categorizar discretamente a escala contínua de alterações teciduais que é a DE oral. Muitos desses sistemas são baseados na classificação de lesões precursoras de outros sítios epiteliais, incluindo neoplasias intraepiteliais escamosas cervicais e a classificação de Ljubljana da laringe

(WARNAKULASURIYA et al., 2008). Essas classificações são limitadas na sua adequação para a cavidade oral, a qual apresenta um ambiente local único que afeta o desenvolvimento e progressão de DPMs de forma diferente. Smith e Pindborg (1969) descreveram o primeiro sistema de classificação das DEs para mucosa oral, que depois foi adaptado por Katz et al. (1985). Esse sistema grada a mucosa como apresentando nenhuma, leve e marcada displasia. No entanto, tem sido criticado por alguns autores pela sua complexidade (DOST et al., in press). A classificação desenvolvida pela OMS em 2005 divide as DEs orais em leve, moderada, severa e carcinoma in situ (BARNES et al., 2005).

Por definição, nas DEs não há evidência de invasão celular. Além disso, a magnitude da ceratinização da superfície (ceratose ou hiperceratose) não é importante na avaliação. As alterações arquiteturais utilizadas para o diagnóstico preconizadas pela OMS incluem estratificação epitelial irregular, perda de polaridade e hiperplasia das células da camada basal, projeções epiteliais em gota, aumento do número de figuras de mitose, mitoses superficiais, disceratose e pérolas de ceratina. As alterações citológicas incluem tamanho anormal do núcleo (anisonucleose), forma anormal do núcleo (pleomorfismo nuclear), tamanho anormal da célula (anisocitose), forma anormal da célula (pleomorfismo celular), aumento da relação núcleo- citoplasma, núcleo aumentado, figuras de mitose atípicas, aumento no número e/ou tamanho dos nucleolos e hipercromatismo (BARNES et al., 2005; WARNAKULASURIYA et al., 2008).

A noção de que o progresso de células atípicas da camada basal para a superfície ocorre é amplamente aceita em termos de universalidade e reprodutibilidade do diagnóstico. Quanto mais proeminente ou numerosas forem as características citadas anteriormente, maior será o grau de displasia. Na DE leve, os distúrbios arquiteturais estão limitados ao terço inferior do epitélio, acompanhados por mínima atipia citológica. Na DE moderada, os distúrbios arquiteturais se estendem até o terço médio do epitélio. Porém, na presença de marcada atipia celular, a lesão deve ser categorizada como severa, assim como lesões com características levemente atípicas devem ser gradadas como leve. Na DE severa, as alterações arquiteturais estão presentes em mais de dois terços do epitélio e com atipia citológica associada (WARNAKULASURIYA et al., 2008).

O risco de transformação maligna da DE oral é baseado na sua gradação histológica (KUJAN et al., 2007). Quanto mais alto o grau, maiores as chances de trasnformação maligna (WARNAKULASURIYA, 2001; WARNAKULASURIYA et al., 2008). Um estudo realizado por Lee et al. (2000) com pacientes com leucoplasia oral mostrou que o risco de câncer nos

indivíduos com DE moderada ou severa foi 2,3 vezes maior do que nos casos com DE leve ou sem DE.

Apesar dos critérios para diagnóstico preconizados pela OMS serem amplamente reconhecidos e aceitos, há uma grande variabilidade na interpretação inter e intraexaminadores quanto à presença ou ausência de DE oral, bem como com sua gradação histológica e critérios arquiteturais e citológicos utilizados (KUJAN et al., 2007). Warnakulasuriya et al. (2008) acreditam que essa variabilidade é atribuída, principalmente, à subjetividade inerente aos critérios utilizados na gradação da lesão. Em vista disso, Kujan et al. (2006) propuseram um sistema binário de gradação baseado nos mesmos critérios estabelecidos pela OMS. Porém, as lesões são divididas em DE de baixo risco e DE de alto risco, sendo as DEs leves incluídas no grupo de baixo risco e as moderadas e severas no grupo de alto risco. Dessa forma, a redução do número de categorias pode reduzir a subjetividade observada em sistemas que empregam categorias intermediárias, aumentando a probabilidade de concordância entre os examinadores.

Liu et al. (2011), com o objetivo de explorar a utilidade do sistema binário de gradação, avaliaram 138 pacientes com DE oral em um período de acompanhamento de aproximadamente 5 anos. Dentre os casos analisados, 37 (26,8%) desenvolveram câncer oral, com um tempo médio de transformação maligna de 4,6 anos. Além disso, casos com DE de alto risco foram 2,78 vezes mais associados com risco aumentado de transição quando comparados aos casos de DE de baixo risco. Os autores sugerem, portanto, a utilização da DE de alto risco como indicador significante para avaliação do risco de transformação maligna em pacientes com DPMs e enfatizam que o uso desse sistema pode ser útil para guiar o tratamento.

A gradação das DEs orais pode ter um valor preditivo para transformação maligna, mas deve ser interpretada cuidadosamente no que diz respeito a cada paciente. Silverman et al. (1984), Schepman et al. (1998) e Liu et al. (2011) reportaram altas taxas de malignização entre DEs moderadas e severas. No entanto, outros estudos não mostraram associação entre as taxas de transformação maligna e severidade da DE (LUMERMAN; FREEDMAN; KERPEL, 1995; ARDUINO et al., 2009).

Além da gradação histológica, outros potenciais fatores de risco para transformação maligna devem ser levados em consideração. Esses fatores podem ser divididos em aqueles relacionados ao paciente, como idade, gênero e hábitos de vida, e aqueles relacionados à lesão, como sítio anatômico e aparência clínica. Contudo, para alguns autores, a presença de DE ainda é mais importante do que as características clínicas para predizer o desenvolvimento maligno (REIBEL, 2003). Liu et al. (2011) obsevaram que idade, gênero, local da lesão, hábitos dietéticos, fumo e ingestão de álcool não foram fatores de risco para transformação maligna nos

casos de DEs em um período de acompanhamento de 5 anos. Devido à variação nos estudos, a avaliação desses potenciais fatores de risco para a transformação maligna das DPMs também é necessária.

Para avaliar o risco de transformação maligna das DEs orais de forma mais precisa, conhecer a fisiopatologia da lesão é de extrema importância. Tendo em vista que o potencial maligno desses processos patológicos ainda não está bem estabelecido, é fundamental entender e localizar alterações genéticas e epigenéticas nas células displásicas, as quais podem ajudar a compreender melhor a progressão para a malignidade e, assim, melhorar a avaliação de risco dos pacientes (NASSER et al., 2011).

Alguns estudos avaliando a expressão de podoplonina, expressão suprabasal de p53, angiogênese, presença de tipos de HPV de alto risco, como o HPV 16, padrões de expressão imunoistoquímica de ciclina D1, p27 e p63 ou expressão de citoqueratina 8 já foram realizados em DEs orais (VAN DER WALL, 2009), mas apesar do enorme progresso no campo da biologia molecular, ainda não há nenhum marcador ou conjunto de marcadores que permitam prever de forma confiável o prognóstico dessas lesões.

Abordagens contemporâneas para melhor compreender a carcinogênese molecular envolvem muitos aspectos diferentes da genética, citogenética, epigenética, regulação da expressão gênica e proliferação celular (NASSER et al., 2011). Alterações e mutações no material genético estão geralmente associadas com o processo de carcinogênese, o qual envolve a ativação de oncogenes e a inativação de genes supressores de tumor. Alterações espontâneas e hereditárias no material genético levam à expressão diferencial desses genes e podem contribuir para a transformação maligna. Por isso, sua identificação é essencial (CHEN et al., 2008).

A análise citogenética de muitos tumores tem revelado, além da ativação de oncogenes e inativação ou mutação de genes supressores de tumor, a expressão de fatores de crescimento, como o EGF, fator transformador de crescimento-α (TGF-α), fator transformador de crescimento- β (TGF-β), fator de crescimento fibroblástico (FGF) e receptores como o EGFR (FISCHER et al., 2008; RAJESWARI; SARASWATHI, 2012). Sem dúvidas, um aumento no número de marcadores moleculares úteis disponíveis irá melhorar a objetividade do diagnóstico de tumores e DEs da cavidade oral, o que pode guiar melhor o tratamento a ser seguido.

As opções de tratamento disponíveis permanecem limitadas, em grande parte desconhecidas e predominantemente consistem de excisão cirurgica ou laserterapia. Embora não haja evidências científicas de que o tratamento, de qualquer modalidade, realmente previna ou impeça o possível desenvolvimento futuro de um CEO, indica-se tratar ativamente as DPMs

independente da presença ou ausência de DE (VAN DER WALL, 2009). Em uma revisão sistemática, Mehanna et al. (2009) reportaram que a excisão das DEs orais reduz o risco de transformação maligna, mas não o elimina completamente. Além disso, devido a falta de consistência de correlação significativa da severidade da DE oral com o desfecho dos pacientes em alguns estudos (LUMERMAN; FREEDMAN; KERPEL, 1995; ARDUINO et al., 2009), parece ser prudente realizar tratamentos mais definitivos para as DPMs que exibem qualquer grau de displasia e interromper a abordagem de apenas observar usada muitas vezes para casos de DE leve (DOST et al., in press).

Também não há dados científicos disponíveis sobre o possível valor do acompanhamento e o intervalo após o tratamento, mas sugere-se que nos casos sem DE seja feito acompanhamento em intervalos de 6 meses por toda a vida e nos casos com DE, além do tratamento, deve ser feito acompanhamento em intervalos de 3 meses por toda a vida. As limitações atuais na habilidade de predizer quais lesões evoluirão para uma transformação maligna resultam em muitos pacientes tratados de maneira inadequada (VAN DER WALL, 2009; NANKIVELL; MEHANNA, 2011).

2.2 EGFR

A família de receptores tirosina quinase ErbB compreende quatro receptores distintos que desempenham papéis importantes na fisiologia normal e no câncer: EGFR ou ErbB1, HER2 ou ErbB2, HER3 ou ErbB3 e HER4 ou ErbB4 (Figura 1) (ROSKOSKI JR., 2004). O EGFR, primeiro membro desse grupo a ser descrito, é um receptor tirosina quinase presente na superfície celular, cuja estrutura consiste em um receptor de domínio extracelular, uma região trasnmembrana e um domínio com função tirosina quinase (HERBST, 2004; BAGAN et al., 2012).

Figura 1. Família de ligantes do fator de crescimento epidérmico e família dos genes ErbB.

Fonte: Roskoski Jr. (2004).

Múltiplos ligantes, como o EGF, anfiregulina, TGF-α, EGF de ligação à heparina e betacelulina, se ligam e ativam o EGFR. Inicialmente, essa ligação resulta em uma homo ou heterodimerização na superfície celular, seguida pela internalização do receptor dimerizado. Após dimerização e internalização, uma autofosforilação do domínio intracitoplasmático tirosina quinase ocorre. Os resíduos tirosina quinase fosforilados servem como sítios de ligação para o recrutamento de transdutores de sinais e ativadores de substratos intracelulares, como os membros da família Ras, que então estimulam uma cascata intracelular de transdução de sinal (HERBST, 2004; KALYANKRISHNA; GRANDI, 2006).

A ativação do EGFR, portanto, inicia a sinalização intracelular de múltiplas vias, incluindo a da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK) e a PI3K/Akt/mTOR (Figura 2) (DASARI; MESSERSMITH, 2010). Essas vias regulam multiplos processos biológicos relacionados ao crescimento celular e decisões do destino celular, como diferenciação, sobrevivência ou morte por apoptose (ARTEAGA, 2002; DIONYSOPOULOS et al., 2013). Embora esses processos ainda sejam objetos de investigação, sabe-se que mutações envolvendo o EGFR podem levar à sua ativação constante, o que pode resultar em uma proliferação celular descontrolada, angiogênese e inibição da apoptose, predispondo os pacientes ao câncer. O

estímulo dessas vias promove, ainda, motilidade celular, adesão e metástases (ARTEAGA, 2002; HERBST, 2004; BAGAN et al., 2012).

Figura 2. Vias de sinalização do EGFR. A interação de ligantes ao EGFR leva a dimerização do receptor. Posteriormente, as vias reguladas, incluindo a MAPK (através de RAS) e da via PI3K (através de p110 e, posteriormente, PIP3), são ativadas. Na via PI3K, PIP3 ativa Akt, facilitando sua fosforilação por PDPK1 e PDPK2 (mTORC2). Akt, por sua vez, ativa mTOR. O PTEN regula a atividade de PI3K convertendo PIP3 de volta para PIP2. Na via MAPK, RAS, RAF, MEK e ERK são ativados pela atividade quinase sequencial. Ambas as vias regulam vários processos celulares vitais para a célula maligna.

Fonte: Dasari e Wells (2010).

O EGFR é expresso ou altamente expresso em uma variedade de tumores humanos, incluindo o câncer de pulmão de células não pequenas, estômago, esôfago, bexiga, carcinomas renais, pancreáticos, coloretal, de próstata, mama e ovário (ARTEAGA, 2002). Apesar de discrepâncias serem observadas, a superexpressão desse receptor tem sido associada com estágios avançados dos tumores, resistência a terapias padrão (terapia hormonal, quimioterapia e radioterapia) e, em alguns casos, com pobre prognóstico do paciente (BURTNESS et al., 2005; MACHIELS; SCHMITZ, 2011). O EGFR exerce um papel importante não só nas células tumorais, mas também no estroma, o que proporciona um ambiente permissivo e de suporte para o crescimento tumoral (KALYANKRISHNA; GRANDIS, 2006).

As vias envolvidas com o EGFR também atraem a atenção de pesquisadores de tumores de cabeça e pescoço, uma vez que desempenham um papel importante no desenvolvimento do carcinoma epidermóide de cabeça e pescoço (CECP). Estudos mostram que a superexpressão

do EGFR está presente em mais de 80% desses tumores e ocorre precocemente na carcinogênese. Além disso, também está correlacionada com pobre prognóstico, recorrência e resistência ao tratamento (GRANDIS; TWEARDY; MELHEM, 1998; ANG et al., 2002; CHUNG et al., 2006; TEMAM et al., 2007; MACHIELS; SCHMITZ, 2011).

Ang et al. (2002) avaliaram o impacto da superexpressão do EGFR no desfecho de 155 pacientes com CECP avançado. Os resultados mostraram que a expressão do EGFR foi um forte fator prognóstico independente para sobrevida geral e livre de doença e um forte preditor para recorrência locoregional, mas não para metástases à distância. Os autores sugerem que a análise imunoistoquímica do EGFR pode ser considerada para a seleção de pacientes para terapias combinadas mais agressivas.

A exposição de células tumorais a doses clinicamente relevantes de radiação ionizante resulta em uma ativação imediata do EGFR, promovendo a proliferação celular. As consequencias dessa ativação são indistinguíveis daquelas induzidas quando o EGFR se liga aos seus ligantes congnatos. Durante exposições a radiações repetidas, como na radioterapia, o crescimento celular leva ao aumento da renovação de clones do tumor. Essa proliferação celular rapidamente pode ter uma capacidade aumentada de reparo aos danos do DNA e a combinação de proliferação celular rápida e capacidade de reparo aos danos do DNA podem, então, neutralizar os efeitos tóxicos da radioterapia. Exposições a radiações repetidas podem, ainda, levar ao aumento da expressão do EGFR (HERBST et al., 2004).

Em vista disso, a inibição do EGFR vem sendo discutida como um alvo potencial para