Hindistan

Os resultados do Objetivo 2 são apresentados em função dos dois experimentos conduzidos, que estão descritos nas próximas subseções.

4.2.1 Experimento 1: efeito do SMS na adesão ao tratamento antiretroviral

A organização da apresentação dos resultados deste experimento segue a mesma ordem cronológica com que foram obtidos. Inicialmente foi obtida e caracterizada a amostra, seguida da análise dos efeitos das mensagens SMS na adesão ao tratamento antiretroviral e das impressões e satisfação dos participantes com relação às mensagens de texto recebidas.

Os resultados deste experimento foram submetidos em 10 de Fevereiro de 2011 ao International Journal of Medical Informatics. O manuscrito submetido está sob revisão.

Caracterização da amostra

Foram entrevistados 59 pacientes durante o período de maio de 2009 a abril de 2010. Destes pacientes, 2 não aceitaram participar da pesquisa por não conseguirem justificar no trabalho uma falta por mês e outros 23 pacientes não estavam dentro dos critérios para participar do estudo (21 alegaram não possuir telefone celular e 2 pacientes não estavam com carga viral indetectável no início do estudo). Os 29 pacientes restantes foram alocados aleatoriamente entre os grupos controle (15) e intervenção (12). Dos participantes do grupo controle apenas 2 pararam de ser assistidos pelo estudo (1 não compareceu mais ao centro médico e 1 conseguiu um emprego, não conseguindo justificar falta mensal ao trabalho). Dos participantes do grupo intervenção, 5 não receberam as SMS durante o período completo de 4 meses (3 foram assaltados e tiveram seu celular roubado, o celular de 1 participante quebrou e 1 participante parou o seguimento antes do término dos 4 meses por ter mudado de cidade). O diagrama de fluxo do recrutamento dos participantes no estudo é apresentado na Figura 16.

Figura 16 - Diagrama de fluxo do recrutamento dos participantes no estudo

Os participantes foram caracterizados segundo idade, cor, classe econômica e escolaridade, para verificar a compatibilidade entre os dois grupos. As características iniciais dos participantes não apresentaram uma distribuição normal segundo o teste de Shapiro-Wilk (Shapiro e Wilk, 1965). A idade média dos participantes em anos foi de 34,62 (±6,92). Não houve diferença significante (p-valor = 0,44) entre as idades médias dos participantes dos grupos controle e intervenção, que foram respectivamente de 33,69 (±5,34) e 36,13 (±9,14). Também não houve diferença estatisticamente significante entre o restante das características iniciais da amostra, conforme ilustrado na Tabela 1.

Controle Intervenção Total Z p-valor Sexo Feminino 13 (100,0%) 8 (100,00%) 21 (100,00%) -- -- Cor Branco 3 (23,08%) 1 (12,50%) 4 (19,05%) 0,599 0,549 Indígena 1 (7,69%) 0 (0,00%) 1 (4,76%) 0,804 0,422 Negro 3 (23,08%) 3 (37,50%) 6 (28,57%) 0,711 0,477 Pardo 6 (46,15%) 4 (50,00%) 10 (47,6%) 0,171 0,864 Classe social B1 (R$ 3.479,00) 1 (7,69%) 1 (12,50%) 2 (9,52%) 0,365 0,716 B2 (R$ 2.013,00) 6 (46,15%) 1 (12,50%) 7 (33,33%) 1,589 0,112 C1 (R$ 1.195,00) 3 (23,08%) 4 (50,00%) 7 (33,33%) 1,271 0,204 C2 (R$ 726,00) 2 (15,38%) 1 (12,50%) 3 (14,29%) 0,183 0,854 D (R$ 485,00) 1 (7,69%) 1 (12,50%) 2 (9,52%) 0,364 0,716 Escolaridade Primário completo 1 (7,69%) 3 (37,50%) 4 (19,05%) 1,689 0,091 Ginasial completo 5 (38,46%) 1 (12,50%) 6 (28,57%) 1,279 0,201 Colegial completo 4 (30,77%) 4 (50,00%) 8 (38,10%) 0,881 0,378 Superior completo 3 (23,08%) 0 (0,00%) 3 (14,29%) 1,468 0,142 Total 13 (61,90%) 8 (38,09%) 21 (100,00%)

Tabela 1 – Características iniciais de ambos os grupos. A classe social é seguida por sua renda familiar mensal média. * Teste Z : comparação de proporção

Efeitos na adesão

O percentual de adesão ao tratamento antiretroviral dos participantes dos grupos controle e intervenção foram calculados em cada mês segundo as Equações 2, 3 e 4, respectivamente, adesãoauto_relatada, adesãocontagem_pílulas e adesãoMEMS. Para

adesãocontagem_pílulas, caso o participante tivesse que ingerir mais de um tipo de

medicamento antiretroviral, o percentual de adesão assumido para aquele mês foi tido como sendo a média aritmética dos valores de adesãocontagem_pílulas de cada

medicamento. Os outros percentuais de adesão ao tratamento antiretroviral (adesãoauto_relatada, adesãoMEMS), não necessitaram nenhuma adequação visto que no

caso do auto-relato de adesão nos últimos 30 dias o participante não especificou qual medicamento ele não ingeriu e, devido ao número restrito de monitores microeletrônicos, foi avaliada a abertura do frasco de somente um dos medicamentos antiretrovirais prescritos, conforme mencionado nos métodos deste estudo. Os resultados dos cálculos mencionados para cada participante do grupo controle e do grupo intervenção são apresentados nas Tabelas 2 e 3 respectivamente.

Os dados mencionados foram contabilizados e, para cada método utilizado para medir adesão, foram calculados os percentuais de pacientes do grupo controle que mantiveram percentual de adesão superior a 95% (p1controle) e os percentuais de

pelo método (p1SMS). A significância estatística entre p1controle e p1SMS foram calculadas

para cada método em cada um dos quatro meses e no período completo de 4 meses do estudo (Tabela 4).

adesãoauto_relatada adesãocontagem_pílulas adesãoMEMS Controle Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 1 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 97,19% 92,52% 100,00% 89,74% 95,71% 91,30% 98,53% 90,00% 2 98,21% 98,21% 98,59% 98,59% 83,93% 91,07% 76,76% 80,28% 80,36% 85,71% 75,71% 81,94% 3 100,00% 100,00% 100,00% 99,29% 98,81% 100,00% 100,00% 97,62% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 4 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 97,30% 100,00% 94,74% 100,00% 100,00% 96,30% 5 100,00% 98,81% 100,00% 100,00% 96,43% 82,15% 91,97% 94,77% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 6 96,95% 95,79% 100,00% 95,83% 90,24% 100,00% 76,66% 68,75% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 7 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 99,38% 99,52% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 8 97,02% 99,51% 91,11% 100,00% 76,79% 100,00% 71,67% 72,73% 87,50% 85,29% 71,67% 75,93% 9 99,29% 100,00% 98,81% 97,14% 96,43% 97,14% 92,86% 94,29% 95,71% 95,71% 90,48% 92,86% 10 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 98,61% 98,55% 100,00% 97,89% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 11 98,33% 99,11% 98,53% 98,55% 96,67% 94,64% 97,06% 98,55% 83,33% 94,64% 92,65% 84,29% 12 99,09% 99,29% 99,47% 99,46% 98,18% 99,10% 98,81% 98,65% 98,21% 96,43% 95,95% 100,00% 13 99,49% 100,00% 100,00% 93,47% 94,35% 93,09% 84,85% 84,76% 87,50% 80,95% 72,73% 78,57%

Tabela 2 – Percentual de adesão ao tratamento antiretroviral de cada participante do grupo controle, para cada método, mês a mês

adesãoauto_relatada adesãocontagem_pílulas adesãoMEMS

Intervenção Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 Mês 1 Mês 2 Mês 3 Mês 4 1 100,00% 99,43% 100,00% 100,00% 99,05% 97,14% 96,57% 90,80% 97,14% 100,00% 100,00% 96,55% 2 96,61% 98,99% 95,56% 95,50% 33,90% 60,61% 19,34% 19,60% 86,36% 80,00% 90,91% 79,73% 3 100,00% 100,00% 98,32% 100,00% 98,61% 100,00% 98,34% 100,00% 100,00% 97,06% 100,00% 97,14% 4 100,00% 100,00% 97,62% 100,00% 97,89% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 5 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 97,82% 99,09% 98,91% 98,28% 96,43% 98,21% 100,00% 6 100,00% 99,41% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 7 98,81% 100,00% 100,00% 100,00% 98,21% 87,27% 98,25% 98,57% 91,07% 85,71% 98,21% 91,66% 8 99,29% 100,00% 100,00% 99,26% 89,52% 87,36% 90,48% 89,22% 97,14% 100,00% 100,00% 100,00%

Auto-relato de adesão Contagem de pílulas MEMS

Mês p1controle p1SMS Z p-valor p1controle p1SMS Z p-valor p1controle p1SMS Z p-valor

1 100,00% 100,00% - - 69,63% 75,00% 0,28 0,776 61,54% 75,00% 0,64 0,525 2 92,31% 100,00% - - 61,54% 62,50% 0,04 0,965 61,54% 75,00% 0,64 0,525 3 92,31% 100,00% 0,80 0,421 53,85% 75,00% 0,97 0,332 61,54% 87,50% 1,28 0,201 4 92,31% 100,00% 0,80 0,421 46,15% 62,50% 0,73 0,466 53,85% 75,00% 0,97 0,332 1 a 4 84,62% 100,00% 1,17 0,243 38,46% 50,00% 0,52 0,604 46,15% 75,00% 1,30 0,195

Tabela 4 – Percentual de participantes do grupo controle (p1controle, n=13) e do grupo intervenção (p1SMS, n=8) com percentual de adesão ao tratamento

antiretroviral superior a 95% para cada método utilizado para medir adesão. O valor de Z e o p-valor utilizados na comparação de p1controle e p1SMS

Impressões e satisfação sobre as SMS recebidas

Ao término do período de 4 meses, no 5º mês, os participantes que receberam SMS foram entrevistados para que se pudesse avaliar qual o nível de satisfação com o serviço prestado. Todas as entrevistas foram realizadas pelo mesmo entrevistador. Os resultados apresentados nesta seção são referentes aos 8 pacientes que foram analisados no grupo intervenção, adicionados aos dados de 3 pacientes que foram alocados no mesmo grupo, porém receberam as mensagens durante 1, 2 ou 3 meses apenas. O grupo de pesquisa que colaborou com este estudo julgou que o feedback destes 3 pacientes que receberam SMS por menos de 4 meses é importante de ser relatado.

Item Classificação

Muito ruim

(1) Ruim (2) Satisfatório (3) Bom (4) Muito bom (5)

Quantidade de SMS recebidas 0 (0,00%) 0 (0,00%) 1 (9,09%) 4 (36,36%) 6 (54,54%) Horário em que as SMS chegaram 0 (0,00%) 2 (18,18%) 1 (9, 09%) 6 (54,54%) 2 (18,18%) Texto que estava na SMS 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 9 (81,81%) 2 (18,18%)

Item Classificação

Não ajudou

(1) (2) (3) (4) Ajudou (5)

Ajudou a tomar os remédios 0 (0,00%) 0 (0,00%) 2 (18,18%) 2(18,18%) 7 (63,63%)

Item Classificação

Não atrapalhou

(1) (2) (3) (4) Atrapalhou (5)

Atrapalhou a tomar os remédios 9 (81,81%) 2 (18,18%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 0 (0,00%)

Item Classificação

Não

(1) Sim, com mudanças (2) Sim (3)

Deseja continuar recebendo SMS 1 (9,09%) 4 (36,36%) 6 (54,54%)

Tabela 5 – Impressões e satisfação dos participantes (n=11) sobre o recebimento dos SMS em número seguido da porcentagem entre parênteses. Os índices da escala Likert são apresentados

entre parênteses nas classificações

As respostas às perguntas objetivas, com seu respectivo item Likert (de 1 a 5 e de 1 a 3), foram consolidadas em termos de número de resposta e porcentagem de respondentes na Tabela 5.

As respostas às questões subjetivas foram agrupadas na medida do possível. O resultado do agrupamento dos itens contidos nas respostas e alguns dos comentários dos participantes estão listados a seguir.

O horário em que as mensagens foram enviadas não necessita ser alterado segundo 3 (27,27%) participantes, deve ser mais próximo do horário de tomada do medicamento de acordo com outros 3 (27,27%), e os 5 (45,45%) participantes restantes não realizaram nenhum comentário.

Sobre o conteúdo das mensagens SMS, 10 (90,90%) sugeriram que o texto não fosse mudado e 1 (9,09%) sugeriu que o texto fosse trocado diariamente. Dois comentários que ilustram as sugestões são: "Não mudaria. A mensagem é curta e

lembra que a gente tem que se cuidar" e "Sim, variar o conteúdo das mensagens diariamente. Exemplo: Alerta, não [se] esqueça do seu remédio".

Os participantes, em geral, mencionaram mais de um ponto positivo visto na abordagem. Dentre os pontos positivos destacados, 7 (63,63%) mencionaram que auxilia a lembrar sobre o horário de tomar medicamentos, 5 (45,45%) disseram que a mensagem proporciona um incentivo a tomar os medicamentos ou cuidar melhor da saúde, 3 (27,27%) relataram que sentiram que o centro médico, ou alguém, se preocupa com ele, 1 (9,09%) mencionou que o projeto possibilitou envolvimento da família no tratamento. Alguns comentários que denotam a expressão do pensamento dos participantes são:

"Ajudou a lembrar o horário quando estou em casa ou a passeio."

"Em primeiro lugar lembrou-me de tomar os remédios no horário. A mensagem

foi muito boa, fala para cuidar da saúde, mas não fala o porquê. Se alguém pegar o celular e olhar a mensagem não descobrirá sobre o que é."

"É um incentivo para cuidar da saúde; Alguém se importa com você, naquele

momento alguém pensou em mim. E houve também um envolvimento da minha família pois as crianças avisam quando a mensagem chega mesmo quando estou fora de casa."

Diferente dos pontos positivos citados, nenhum dos 4 participantes que elencaram pontos negativos mencionou mais do que um ponto negativo na abordagem SMS. Houve 3 (27,27%) menções sobre o intervalo entre o horário em que a mensagem SMS chegava e o horário de tomada do medicamento e 1 (9,09%) reclamação sobre o recebimento de várias mensagens SMS no mesmo dia durante alguns dias. Duas afirmações exemplificam os pontos negativos evidenciados: "Horário

distante da hora verdadeira de tomar os medicamentos." e "Os dias em que recebi inúmeros torpedos em diversos horários enquanto eu viajava".

Uma questão sobre sugestão ou comentários gerais foi oferecida ao término da entrevista. Cinco participantes (45,45%) não elaboraram nenhuma outra sugestão ou comentário, 3 (27,27%) sugeriram continuar como está, 1 (9,09%) sugeriu que a mensagem fosse enviada no máximo 5 minutos antes do horário de tomada, 2 (18,18%) teceram nesse espaço comentários sobre o que aconteceu durante o estudo, por exemplo, quando foi assaltado. Um comentário interessante de um dos participantes merece ser destacado: "Continuar do jeito que está. Eu gostei desse

estudo, quero continuar. Acho que as pessoas deveriam participar desse estudo, receber a mensagem, todo mundo que tem a doença HIV, porque muitas vezes as pessoas pensam em desistir, eu já pensei, mas agora não, a mensagem ajuda a pessoa a não desistir."

4.2.2 Experimento 2: efeito do SMS na ausência a consultas agendadas

Os resultados do estudo sobre SMS e ausência a consultas agendadas serão apresentados de maneira análoga ao estudo sobre SMS, com exceção do tópico sobre as impressões e satisfação dos participantes que receberam SMS uma vez que foram utilizados apenas dados sobre comparecimento a consultas agendadas, sem nenhuma outra abordagem realizada diretamente com o paciente.

Cabe ressaltar que os resultados provenientes deste estudo foram publicados em janeiro de 2010 na revista científica International Journal of Medical Informatics (da Costa et al., 2010).

Caracterização da amostra

Foram selecionadas as cinco clínicas que mais enviaram mensagens SMS pelos sistemas Clinic Web e Clinic Manager no período estudado, de acordo com o critério de inclusão. Segundo os critérios definidos para verificar se uma clínica efetuava o registro consistente de comparecimento ou ausência a consultas, verificou-se que os dados de uma das clínicas não poderiam ser utilizados neste estudo. Dessa forma, os dados de 4 clínicas foram analisados.

Todas as quatro clínicas analisadas eram situadas na cidade de São Paulo e cada uma delas atende a especialidade médica distinta, entre elas, clínica geral, reumatologia, vascular e vacinação.

Figura 17 - Percentual de ausências a todas as consultas agendadas, representado por geral, e a atendimentos de primeira consulta

Em média, os percentuais de ausência para primeira consulta do paciente e para todos as consultas das 4 clínicas estão representadas na Figura 17.

Efeitos na ausência a consultas agendadas

Ao todo foram analisados os dados de 32.709 consultas agendadas e de 7.890 lembretes SMS enviados. Na Tabela 6 estão listadas as clínicas analisadas, a quantidade de consultas agendadas que não tiveram envio de lembrete SMS (consultasagendadas_controle) e a quantidade de consultas agendadas que tiveram o envio

de lembrete (consultasagendadas_SMS), além das respectivas quantidades de ausência às

consultas (ausênciascontrole e ausênciasSMS).

% Ausências 31,5 24,2 25,7 23,430,2 35,9 23,8 23,5 22,4 23,0 15,4 28,4 18,1 10,1 26,3 41,5 27,2 22,2 22,0 22,1 26,526,3 24,5 19,3 15,119,8 16,2 19,7 16,1 12,5 18,8 32,9 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 jan/0 7 fev/0 7 mar/07abr/0 7 mai/ 07 jun/0 7 jul/07_ago/0 7 set/0 7 out/0 7 nov/0 7 dez/0 7 jan/08fev/0 8 mar /08 abr/0 8 Geral Primeira Consulta

Consultas agendadas Ausências

Clínica Controle SMS Total Controle SMS Total

Clínica 1 2.900 5.019 7.919 724 526 1.250

Clínica 2 14.720 1.296 16.016 4.782 375 5.157

Clínica 3 1.278 1.213 2.491 217 196 413

Clínica 4 2.226 362 2.588 620 80 700

Total 21.124 7.890 32.709 6.343 1.177 7.520

Tabela 6 – Quantidade de consultas agendadas com e sem envio automático de SMS e quantidade de ausências com e sem envio prévio de SMS.

Os dados apresentados na Tabela 6 foram utilizados para o cálculo das variáveis p2controle e p2SMS, Equação 6 e Equação 7 respectivamente, que por sua vez

permitiram o cálculo do percentual de redução da incidência de ausência a consultas, conforme Equação 8 denotada pela variável redução, além da significância estatística encontrada. Todos os cálculos mencionados são descritos na Tabela 7.

.

Clínica p2controle p2SMS redução p-valor

Clínica 1 24,97% 10,48% 14,49% menor que 0,001

Clínica 2 32,49% 28,94% 3,55% 0,009

Clínica 3 16,98% 16,16% 0,82% 0,590

Clínica 4 27,85% 22,10% 5,75% 0,022

Média 25,57% 19,42% 6,15% -

Tabela 7 – Percentual de ausência a consultas quando um lembrete SMS foi enviado (p2SMS) e

quando um lembrete SMS não foi enviado (p2controle), redução da ausência devido ao SMS

(redução) e a significância estatística da diferença entre p2controle e p2SMS (p-valor).

Estimativa de retorno financeiro

Para estimar o retorno financeiro que as clínicas poderiam obter no período devido ao envio de mensagens SMS, a Equação 9 foi aplicada para cada clínica considerando os seguintes parâmetros: custoconsulta como sendo R$ 120,00 (estimativa do custo mínimo

de uma consulta médica particular entre as clínicas), custosms como R$ 0,50 (o custo de

uma única mensagem SMS para a clínica). Se cada clínica tivesse enviado mensagem SMS para todas as consultas agendadas entre 1º de julho de 2007 e 31 de maio de 2008, elas deveriam receber como retorno do investimento as quantias especificadas na Tabela 8.

Clínica Balanço (R$)

Clínica 1 133.736,07

Clínica 2 60.220,16

Clínica 3 1.205,64

Clínica 4 16.563,20

Tabela 8 – O balanço do retorno financeiro devido ao envio de lembretes SMS para evitar ausências a consultas.

Após o desenvolvimento, a empresa Katu possui apenas o custo de manutenção do sistema. O retorno financeiro da empresa Katu está embutido no preço de cada lembrete SMS enviado, que é mensalmente pago pelas clínicas.

5 Discussão

Neste capítulo será apresentada a discussão dos resultados obtidos para o desenvolvimento do sistema HIVAS e de cada um dos dois experimentos realizados para atingir os objetivos específicos elencados no projeto. Ao final será realizada uma breve discussão geral sobre o conjunto dos resultados obtidos.