GEREÇ VE YÖNTEM

A moderna psiquiatria nasce com o alemão Emil Kraepelin que propôs a classificação das doenças mentais segundo agrupamentos típicos, evolução e desfecho clínico. O psiquiatra procedeu a uma minuciosa observação e descrição dos fenômenos e postulou que determinada doença mental apresenta a mesma história natural. Despreza-se qualquer interpretação de caráter psicológico e as impressões dos pacientes para se ater ao domínio fenomenológico da experiência e da observação.

Inaugura-se uma abordagem estritamente médica da psiquiatria moderna em que já não existe espaço para ouvir os relatos de angústias ou de sof i e tos dos pa ie tes. T ata passou a se si i o de diag osti a , e para que o diagnóstico seja o mais objetivo possível, é necessário construir uma classificação unificada e convincente de patologias psiquiátricas. (CAPONI, 2012, p. 148).

Kraepelin classificou todas as doenças mentais a partir de dois grandes eixos patológicos: psi oses a ía o-depressivas (manias, melancolias e uma forma de alternância entre elas); e dementia praecox, as catatonia e demência paranoide. (PESSOTI, 1999). A grande contribuição do autor foi distinguir a psicose maníaco-depressiva (atualmente denominada transtorno bipolar) da demência precoce (esquizofrenia). Os estudos de Kraepelin influenciaram a psiquiatria durante o século XX e, desde os anos 80, servem de base para organizar o Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais (DSM) da Associação Americana de Psiquiatria (APA).

O esforço para codificar as doenças de modo objetivo surge em 1893, quando um acordo internacional estabeleceu que os países classificassem as causas de mortes e revisassem os dados a cada dez anos. Até a quinta revisão em 1938, somente as doenças que causavam mortes foram listadas. A sexta revisão de 1948 ficou sob a responsabilidade da Organização Mundial de Saúde (OMS) e incorporou todas as patologias, lesões, sintomas, criando um tópico destinado às doenças mentais. A sistemática possibilitou classificar os motivos das consultas e incluir as regras para emissão do certificado médico da causa da morte e a tabulação de doenças. O documento foi denominado Classificação Internacional de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID) e é adotado pelo Brasil até os dias atuais. (LAURENTI, 1994).

Tabela 1 – Revisões da Classificação Internacional de Doenças segundo o ano em que foi adotada, anos de uso e número de categorias.

Os Estados Unidos desenvolvem a própria classificação das doenças mentais. Em 1840 é realizado um censo com a categoria idiotia/loucura para registrar a frequência das patologias divididas em sete tipos (mania, melancolia, monomania, paresia, demência, dipsomania e epilepsia). (ARAÚJO; LOTUFO NETO, 2013). Em 1952, os Estados Unidos publicam a própria classificação, o DSM-I que lista 22 diagnósticos sob categorias acompanhadas de glossário explicando cada uma delas. O manual ampliou a classificação utilizada pelo exército desde 1918 e ressaltou a diferença entre neurose (obsessividade), incluindo neste grupo desde a ansiedade até a depressão, e psicose (perda de contato com a realidade em que o indivíduo apresenta comportamento antissocial).

A revisão do manual foi realizada em 1968 em paralelo ao desenvolvimento do CID-8, que ficou a cargo da APA e sofreu poucas alterações. O DSM-II se desenvolveu com o sistema de coleta de dados estatísticos em hospitais psiquiátricos e um manual elaborado pelo exército americano para seleção e acompanhamento de recrutas com problemas mentais decorrentes da Segunda Guerra Mundial. O manual opunha neurose e psicose; depressão e ansiedade e alucinações ou delírios, isto é, distinguia transtornos em que o indivíduo tem contato com a realidade e doenças em que há perda de contato. O manual sofreu influência de teses biológicas e sociológicas que relativizam o limite entre normal e anormal. (DUNKER; KIRILLOS NETO, 2011).

[...] o DSM-II atrai a ira dos críticos que nele reconhecem uma síntese do compromisso entre a psiquiatria mais normativa e a psicanálise mais retrógrada. Casamento celebrado sob os auspícios de um cientificismo ideológico. A associação entre histeria e feminilidade ou homossexualidade e perversão é exemplo de que o manual representaria a realização institucional referendada pelo Estado e articulada aos seus dispositivos educacionais, jurídicos e de pesquisa para repressão política. A individualização e patologização de contradições sociais, a segregação de minorias e o controle e neutralização de resistências encontrariam, assim, um referendo psiquiátrico-psicanalítico. (DUNKER; KIRILLOS NETO, 2011, p. 614-615).

Em 1980, sob influência dos neokrapelianos, a APA edita a terceira versão do DSM e opera profunda transformação na psiquiatria. O manual se propôs a ser um sistema objetivo de classificação das doenças, com conteúdo mais descritivo e critérios de diagnósticos que

facilitavam a coleta de dados estatísticos das patologias. Sem se referir às causas das doenças, o objetivo do DSM III foi padronizar as práticas dos diagnósticos e facilitar a regulamentação farmacêutica e a pesquisa empírica. Cada patologia era concebida uma sí d o e li i a e te sig ifi ativa, o po ta e tal e psi ol gi a . DUNKER; KIRILLOS NETO, 2011, p. 615).

O DSM-III estabeleceu critérios mais específicos para as doenças mentais e se fundamentou em dados considerados cada vez mais objetivos e ateóricos, operando a aproximação entre a psiquiatria e as neurociências. A interface possibilitou o desenvolvimento de psicofármacos, medicamentos que alteram o processo de neurotransmissão, passando a ser amplamente prescritos. Em artigo no New York Times, o psiquiatra Allen Frances, responsável pela revisão da terceira e quarta versões do DSM, comemorou o sucesso do manual que se transformou em best-seller. O DSM-III extrapolou os domínios médicos e despertou o interesse das pessoas comuns.

Surpreendentemente, DSM-3 também pegou com o público em geral e tornou-se um best-seller, com mais de um milhão de cópias vendidas, muito mais do que o necessário para o uso profissional. O diagnóstico psiquiátrico passou da sala de consulta para o coquetel. Pessoas que já conversaram sobre o significado de seus últimos sonhos começaram a refletir sobre onde eles melhor se ajustam entre as categorias intrigantes da DSM. (FRANCES, 2012).

Ocorreu intensa polêmica sobre a manutenção do conceito de neurose, que será utilizado pela última vez no DSM III, caracterizando a perda da influência da psicanálise no âmbito médico e social e a ascensão da psiquiatria biológica ou organicista. A concepção de que os sintomas resultam de distúrbios neurobioquímicos contribuiu para o desenvolvimento de medicamentos que atuam com a finalidade de regular a atividade cerebral. O controle dos transtornos por meio de psicofármacos põe em xeque a psicanálise como abordagem terapêutica.

A quarta edição do DSM foi lançada em 1994 e incluiu 297 desordens descritas de forma minuciosa em 886 páginas. A versão marcou o rompimento da psiquiatria e a psicanálise e a discussão acerca da universalidade das formas do patológico que se manifestam regularmente em diferentes épocas e contextos sociais. O paradigma biológico

concede a base explicativa para os sintomas que resultam de desequilíbrios orgânicos. Outra corrente psiquiátrica de cunho social privilegia o papel da cultura, estruturas familiares e modos de simbolizar os fenômenos (DUNKER; KIRILLOS NETO, 2011). Em 2000, foi publicada a revisão da quarta versão denominada DSM-IV-TR, com a introdução de novas patologias.

Após doze anos de estudos e pesquisas, foi divulgada a última e mais controversa edição do DSM em 2013. A APA incluiu critérios para o diagnóstico da bipolaridade, ansiedade, depressão, esquizofrenia e síndrome de déficit de atenção. Várias instituições como a Associação Americana de Psicologia e o Instituto Nacional de Saúde Mental protestaram contra o manual. O argumento é que o DSM-V aumentou o número de doenças mentais, patologizando comportamentos comuns.

As críticas ao manual extrapolaram o domínio científico e ganharam ampla repercussão na mídia. A coluna de Eliane Brum, i _{titulada A o dei doe te e tal , na} revista Época apontou os exageros do DSM-V. A jornalista revelou que, de acordo com o manual, ela poderia ser enquadrada em diversos transtornos.

E, de imediato, virei doente mental. Não estou sozinha. Está cada vez mais difícil não se encaixar em uma ou várias doenças do manual. Se uma pesquisa já mostrou que quase metade dos adultos americanos tiveram pelo menos um transtorno psiquiátrico durante a vida, alguns críticos renomados desta quinta edição do manual têm afirmado que agora o número de pessoas com doenças mentais vai se multiplicar. E assim poderemos chegar a um impasse muito, mas muito fascinante, mas também muito perigoso: a psiquiatria conseguiria a faça ha de t a sfo a a o alidade e a o alidade . O o al se ia se a o al . (BRUM, 2013).

O próprio Allen Frances, responsável pelas duas versões anteriores do manual, protagonizou o movimento contra o DSM-V. O manual recebeu inúmeras críticas dentro da comunidade médica que acusou a edição de inflar o diagnóstico de certas doenças como a depressão ao permitir que pessoas em luto fossem consideradas depressivas.

Outra controvérsia foi a inclusão da síndrome de Asperger no espectro do autismo. A doença é caracterizada por dificuldade de comunicação e interação social, além de o indivíduo apresentar interesse restrito e certos comportamentos com padrões repetitivos. A

síndrome ficou amplamente conhecida por causa do jogador argentino de futebol Lionel Messi.

Em entrevista a Vivian Carrer Elias da revista Veja, o psiquiatra David Kupfer, responsável pela quinta edição, realçou que as modificações facilitaram o diagnóstico e a prescrição de medicamentos. "Essa mudança representa uma maneira mais nova, mais precisa e mais útil em termos científicos e de medicamentos, de diagnosticar pacientes com transtorno do espectro autista". (ELIAS, 2013). É crescente o interesse dos laboratórios farmacêuticos em financiar pesquisas para desenvolver medicamentos e incentivar o consumo.

Co o afi a B u , a vida to ou-se uma patologia . A lassifi aç o dos comportamentos e afetos no âmbito patológico se relaciona ao imaginário moderno em que a descrição minuciosa, detalhada, pretensamente objetiva e ateórica, como tenciona o manual, corresponderia a revelar a verdade, a ter acesso aos domínios obscuros da mente humana por meio de procedimentos científicos. Ao se intitular instrumento meramente operativo, o DSM se coloca como uma técnica isenta que identifica e ordena os fenômenos considerados patológicos.

Compreendemos o esforço classificatório da ciência relacionado ao imaginário ode o, ue a tago iza as o dutas o ais e a o ais , este de do seus tentáculos aos amplos domínios do vivido. Os comportamentos e afetos mais banais se tornam passíveis de serem tratados e medicalizados. E assim, ao sabor do discurso médico, alguns comportamentos ganham o estatuto de doença, enquanto outros saem do domínio patológico e outros tantos mudam de nomenclatura. O advento da psicanálise põe em xeque o primado da razão. O homem é constituído pelo inconsciente, cuja força se manifesta sem que haja domínio racional sobre ela.