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Ao pensar a maternidade segura e a humanização para o parto e o nascimento, é preciso discutir brevemente as convergências e as divergências dessas propostas em nível mundial e nacional.

As ideias convergem na medida em que reforçam a autonomia da mulher; implicam o resgate de um parto o mais natural possível; apontam os papéis de cada envolvido nessa dinâmica; inferem que há a necessidade de desmedicalização do nascimento e, ainda, reforçam a premência de se investir nas mudanças nos serviços de saúde.

Apesar de as produções estudadas neste capítulo reforçarem as mudanças, os documentos nacionais e da OMS também coincidem na medida em que suas propostas parecem ser concebidas descontextualizadas dos espaços de produção da saúde. Assim, se aponta, mas efetivamente não se considera os limites diante do cotidiano social vigente. Parece que essas propostas e produções foram gestadas externas aos espaços das ações em saúde, com a participação de poucos atores que vivenciam no cotidiano as dificuldades assistenciais. Desse modo, a efetiva contribuição com a transformação do quadro de atenção à saúde no processo gestacional ficou incipiente e pouco articulada

123 com os limites e as possibilidades evidenciadas no cotidiano dos serviços e das comunidades.

Embora se tenha clareza do valor desses materiais enquanto instrumentos para a reflexão e as mudanças, é imprescindível que na sua cogestão haja o envolvimento dos diversos segmentos sociais, tanto para tornar as propostas factíveis de aplicabilidade quanto para a sua incorporação na dinâmica da produção e reprodução da saúde.

Merece destaque o fato de que as produções nacionais, na divergência com a proposta da OMS, apenas pincela o contexto das iniquidades sociais como agravador da problemática para a atenção ao parto e ao nascimento. Todavia, a qualidade do cuidado e dos serviços prestados está intimamente ligada ao acesso aos recursos financeiros, destinando-se o material tecnológico de melhor qualidade a quem pode pagar por eles nos serviços privados. Aos que dependem dos serviços públicos, por não poderem pagar pela assistência privada, há uma tendência à contenção de custos, o que esta gerando um mau uso do que se é destinado, em virtude da evidente precariedade estrutural nas ações ofertadas cotidianamente.

Apesar de vir em outra perspectiva de atendimento e de as sugestões iniciais já datarem aproximadamente duas décadas, muito pouco mudou efetivamente nas formas de se assistir ao processo gestacional. Menos ainda, houve alterações significativas no quadro de morbimortalidade materna e perinatal, apesar dos esforços empreendidos, especialmente nos países em desenvolvimento, foco prioritário da proposta mundial (Cwikel, 2008).

É possível que em parte a dificuldade para as mudanças na atenção ao nascimento possam ser associadas também às críticas que a iniciativa maternidade segura da OMS vem sofrendo. Prata, Greig, Walsh & Potts (2004) refletem que o

124 provável insucesso dessa empreitada encontra fundamento no fato de não se ter ainda fortes evidências quanto ao seu impacto na redução da morbimortalidade materna e perinatal, particularmente em países em desenvolvimento. Por não ter conseguido impactar na dinâmica dos serviços, há uma resistência/relutância em acreditar na transformação a partir dos fundamentos elencados.

A OMS (1996) caracteriza suas propostas como ideais. Em todo caso, essas ideias ainda não conseguiram transformar o quadro vigente, pois, mesmo reconhecendo o caráter econômico da situação, a organização acaba não tendo grande poder de transformação na dinâmica de cada sociedade e país. Além disso, nem todas as boas ideias organizadas foram aplicadas conforme o documento, pois nem sempre o que se encontra sugerido é aceito e posto em prática por questões estruturais e sociais. O fato de que o proposto não atende aos anseios das diferentes populações nos distintos espaços complementa essa situação, e sua aplicabilidade fica reduzida aos locais que se envolvem com as recomendações.

Pela dificuldade na mudança nas condições de vida e pela precariedade evidenciada na atenção ao nascimento, em especial nos países pobres, maiores e melhores recursos são destinados continuamente para atender essa problemática. Desse modo, as questões financeiras e sociais, antes dos aspectos clínicos, podem ser caracterizadas como as principais carências dos países em desenvolvimento (Prata, Greig, Walsh & Potts, 2004).

Mesmo assim, e apesar de poucos países terem adotado estratégias de grande magnitude que conseguissem favorecer a transformação dos determinantes dessa situação, é possível afirmar que houve progressos. Notadamente, os documentos oficiais da OMS tentam refletir os problemas sociais. Nessas reflexões, tendem a articular a

125 mortalidade materna com as formas de viver e de se assistir ao nascimento e ainda com as crescentes iniquidades sociais nas regiões mais pobres do planeta (WHO, 1998; Panos, 2001; Cook, Dickens, Wilson & Scarrow, 2001).

Outra divergência é o fato de que nos documentos da OMS em nenhum momento apresenta-se discussão quanto à humanização para o nascimento. Torna-se claro que a preocupação maior desse órgão reside na dinâmica estrutural da saúde e na apropriação por parte da mulher das suas necessidades na atenção ao parto. Já nos documentos nacionais, a ênfase recai no acolhimento e nas práticas dos trabalhadores, reiterando ser a presença desses aspectos o que caracteriza a existência de ações humanizadoras.

Assim, as convergências e divergências existem, mas é preciso refletir que as mudanças só acontecerão mediante toda uma reformulação paradigmática, na perspectiva de rever dinâmicas vigentes. Além disso, é necessário repensar o contexto das iniquidades sociais, apreendendo que a saúde da população excede os limites das ações corriqueiras nos espaços dos hospitais e das unidades básicas. Para se vislumbrar uma assistência à saúde adequada, e que atenda as diferentes necessidades das usuárias, é preciso articulá-la aos aspectos de vida dos distintos atores nos diferentes espaços de produção das práticas.

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CAPÍTULO CINCO

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O CONTEXTO INSTITUCIONAL E