ALGIAS CRÔNICAS:
O conhecimento da Teoria do Controle da Comporta exigiu dos profissionais que trabalham com dor um olhar mais amplo, que abarcasse os aspectos físicos, cognitivos, afetivos, emocionais e comportamentais do indivíduo sofredor. Diante disto, o modelo biomédico com sua leitura embasada em parâmetros físicos e bioquímicos, não tem sido suficiente para abarcar a complexidade do fenômeno doloroso, e o modelo biopsicossocial, que considera que não somente o corpo físico é quem padece, mas todo o organismo em seus diversos aspectos: biológico, psicológico e social, passou a ser o mais apropriado. Esta visão biopsicossocial evidenciou a importância de tratar doentes de algias crônicas multiprofissionalmente, dando-se preferência à equipes cuja conduta é interdisciplinar; profissionais de diferentes áreas dialogando, explorando, investigando e trocando informações a respeito da melhor conduta a ser tomada, sempre respeitando a particularidade de cada caso.
No entanto este modelo, com freqüência, é dificilmente compreendido por aquele que procura tratamento para sua dor; os pacientes ainda procuram os centros médicos esperando receber cuidados embasados na metodologia biomédica: “(...) O doente tem
dificuldade em aceitar que o tratamento exige a sua participação ativa junto à equipe e é respaldado pelo modelo biomédico que doutrina as relações causais e condutas lineares para o seu problema, como a remoção das causas, o uso de medicamentos e o alívio da dor” (Lin et al., 2005, p.6). “O desapontamento com os resultados insatisfatórios das
variadas terapias faz com que os doentes busquem incessantemente serviços assistenciais
A autora e seus colaboradores afirmam que tanto a dor quanto o sentimento de incapacidade se tornam as principais razões da existência destas pessoas, que passam a se distanciar, progressivamente das perspectivas de recuperação e reabilitação tanto física quanto profissional e social, sentimentos como medo e incertezas permeiam suas vidas com relação ao futuro, com isto eles vão se afastando cada vez mais do meio social e prolongando o período de afastamento de suas atividades rotineiras, o que limita a possibilidade de retorno às suas funções anteriores. Ressaltam ainda que, muitas vezes, a eliminação completa da dor não é possível, portanto o tratamento não deve, unicamente, objetivar a extinção da dor, mas sim, seu controle, bem como “(...) a exploração dos
potenciais remanescentes e a melhora da qualidade de vida” (p.690). Eles justificam a
atuação interdisciplinar embasada no modelo biopsicosocial através da afirmação:
“(...) Os componentes biológicos, emocionais e sociais dos indivíduos
podem estar tão comprometidos, devido à prolongada duração da condição álgica, da incapacidade de concorrência de outras situações causais, que somente o controle da dor não é suficiente para normalizá-los. A reabilitação deve visar à promoção da melhora da qualidade de vida e a readaptação e a reabilitação social e profissional dos indivíduos, o que enfatiza o enfoque interdisciplinar para contemplar estas expectativas. A identificação dos fatores que perpetuam e/ou agravam a dor crônica, como anormalidades posturais, psicocomportamentais e ambientais e, especialmente, a indução de mudanças de conduta e principalmente o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento ativo ou adaptativo, são fundamentais
no tratamento destes casos” (p.690).
Lin e colaboradores afirmam, portanto, que o tratamento das algias crônicas deve contemplar os aspectos biológicos e psicossociais envolvidos na doença. Como a dor possui natureza complexa e multidimensional, o modelo de intervenção a ser adotado deve ser integrado, de assistência multi ou interprofissional, o que implica numa formulação individualizada de planos diagnósticos e terapêuticos. Nesse sentido, o objetivo do tratamento não é apenas proporcionar alívio da dor ou promover a reabilitação física; mais do que isso, é possibilitar a reintegração social do indivíduo, resgatar a auto-estima, bem como melhorar sua qualidade de vida. Sendo assim, para estes autores algumas razões da atuação da equipe de tratamento de doentes com dor crônica são:
“(...) O controle dos sintomas, a melhora do conforto, a modificação
psíquicas e sociais dos doentes, a maximização dos potenciais remanescentes, a prevenção da deterioração das condições físicas e comportamentais” “(...) o desenvolvimento da autoconfiança, o encorajamento para a execução de atividades, a eliminação do medo de que novas lesões possam instalar-se, a correção dos desajustamentos familiares, sociais e profissionais que contribuem para o sofrimento e incapacidade, o uso criterioso de medicamentos e a independência do sistema de saúde são, entre outras as razões da atuação daqueles envolvidos no atendimento dos doentes com dor
crônica” (2003, pp.690 - 691).
Além disso, também é importante que os doentes recebam orientações com relação aos efeitos benéficos da atividade física no que diz respeito ao aumento da força física e flexibilidade, melhora do aparelho locomotor, do condicionamento respiratório e cardiovascular e do corpo como um todo, em contraposição aos efeitos nocivos da inatividade. As atividades físicas são consideradas como uma das recomendações mais importantes “(...) para tratar e reverter sintomas e anormalidades físicas ou psicológicas
em doentes com dor crônica. A melhora do condicionamento não apenas reverte a síndrome do desuso, como também constitui importante argumento de autocontrole do
aparelho locomotor” (p.691). Os autores indicam a relevância do foco na “(...)
modificação dos hábitos e atitudes de enfrentamento dos processos dolorosos e dos
conflitos cotidianos” (p.700), destacam que para complementar as metas de reabilitação é
necessário atuar na melhora da qualidade de vida, na readaptação às atividades físicas e na expansão das possibilidades de comunicação interpessoais, de modo a promover independência e autonomia aos doentes de dor crônica, eles ressaltam a importância de estimular o doente no desenvolvimento de atividades lúdicas, físicas e culturais (op.cit).
Outra autora que reafirma a importância do trabalho interdisciplinar no tratamento da dor crônica é Loduca, em suas palavras:
“A dor crônica provoca intenso sofrimento e sensação de
incapacidade no paciente e costuma ser fonte de frustração para os médicos quando não conseguem a remissão do quadro. A falta de habilidade das intervenções médicas convencionais reforça a importância da adoção do modelo interdisciplinar não apenas para a compreensão da experiência de dor, mas também para a estruturação
A Qualidade de Vida (QDV) é um conceito que merece destaque na avaliação do doente com dor crônica, pois é o parâmetro para as aspirações de melhora, dizendo sobre as sensações de conforto e bem estar. A World Health Organization Quality Of Life da Organização Mundial da Saúde (WHOQOL) – (OMS), define QDV como: “a percepção
do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais
ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (Lin et al.,
2005, p8).
Foram desenvolvidos alguns questionários que avaliam a QDV, dentre eles o WHOQOL, disponível na versão original com 100 questões e na versão breve com 26. A versão original avalia seis grandes domínios: o físico, o psicológico, o nível de independência, as relações sociais, o meio ambiente e a espiritualidade (religião e crenças pessoais). Fazendo referência ao WHOQOL Group, os autores (Lin et al., 2005) destacam que o termo qualidade de vida relacionada, na área da saúde é utilizado em atribuição às expectativas subjetivas dos indivíduos nos diferentes aspectos do estado de saúde, como sintomas, função física, estado emocional e interação social. Trata-se de um questionário auto-administrado, no qual o doente avalia a qualidade do seu cotidiano, baseando-se em atividades físicas e psíquicas.
“A importância do uso de escalas que avaliam a QDV se reflete no seu
uso crescente como medida de resultados, podendo auxiliar na avaliação da eficácia dos tratamentos, na aprovação de novos medicamentos ou outros métodos de terapia e na avaliação de programas e distribuição de recursos para pesquisas e assistências,
entre outras” (2005, p.8).
Ao refletir sobre o fato do questionário ser auto-administrado pelo doente, Barros (2003, p.188) afirma que “(...) a opinião predominante sobre o conceito de qualidade de
vida é a que a define como sendo “a percepção do doente sobre o seu estado físico,
emocional e social”.”.
Para o autor:
“O doente com dor crônica freqüentemente experimenta modificações
dramáticas no seu estilo de vida, que resultam do sofrimento persistente provocado pela dor, com repercussões sobre o modo como
ele percebe a sua QV. Tanto a dor associada ao câncer como a dor crônica devida a patologias não malignas produzem alterações no funcionamento diário e nas percepções de bem-estar e satisfação
determinantes da qualidade da existência de uma pessoa” (p.189).
Ele aponta para o fato de que além do próprio sofrimento ocasionado pela dor, o doente precisa lidar com as frustrações de variados tratamentos que não corresponderam às expectativas iniciais, os exames com respostas pouco esclarecedoras e as explicações vagas e insatisfatórias dos médicos com relação ao seu quadro clínico, ou até mesmo a inexistência de diagnóstico preciso ou do esclarecimento de que nada pode ser feito para extirpar-lhe a dor. Ele aponta que o convívio crônico pode ocasionar depressão, sentimentos de incapacidade, desarranjos familiares, dificuldades no trabalho e progressivo afastamento de suas atividades, o que lhes aponta para a necessidade de passar pelo estresse dos órgãos públicos de auxíio-doença. A partir de tudo isso, o autor coloca que: “(...) O desemprego e a inatividade física resultam em comprometimento do
condicionamento físico, atrofia muscular e redução da mobilidade muscular e articular, com conseqüente perda da capacidade de trabalho (síndrome de desuso), do que acarreta
diminuição da satisfação individual com a QV” (2003, p.189).
Barros (2003) afirma que a preocupação em avaliar a qualidade de vida dos doentes crônicos é muito importante para a qualificação dos serviços de atendimento, no sentido em que preocupa-se com a satisfação dos doentes e a otimização de custos com a atenção à saúde. Coloca que o início dos estudos sobre qualidade de vida acompanhou um movimento chamado de “humanização” da medicina, que se contrapôs ao tecnicismo excessivo. Para ele, os estudos de QDV trouxeram como meta principal a preocupação com o bem-estar dos doentes, em especial os crônicos, provocando “(...) reflexão a
respeito do modelo fragmentado de ensino e prática médica fundamentados no
cartesianismo, ainda presentes nos dias de hoje e revelou a necessidade de modificações”
(p.189).
De acordo com o exposto até aqui, já é possível compreender que a dor, especialmente a crônica, possui um impacto muito grande na vida do indivíduo por ela acometido. Embora a dor possua um papel fundamental na auto-preservação da vida, servindo como uma espécie de alerta para indicar que algo não está operando de acordo
com o esperado, solicitando cuidado, nossa sociedade patriarcal procura evitar a qualquer custo as sensações de dor e desconforto; no entanto, sua ocorrência é inevitável ao longo da vida. Para se proteger mediante sensações dolorosas, o indivíduo necessita mobilizar ajuda externa e/ou recursos internos.
Segundo Loduca (1998): “(...) a dor desancora o indivíduo do seu cotidiano, ele
passa a se relacionar consigo mesmo e com o mundo através de uma máscara, a máscara de sofredor. A dor, nesse sentido, é o pedágio obrigatório que determinará as relações
intra e interpessoais” (p.4). Quando o paciente assume o papel de doente, abrindo mão de
outros papéis que exercia até então em seu cotidiano, ele se afasta tanto das responsabilidades quanto de atividades prazerosas, destacando a dor como ponto central de sua vida (Loduca, 2007). A autora destaca os sentimentos de incapacidade física, a perda progressiva da auto-confiança, o retraimento e distanciamento de relações que apresentavam papel importante antes do adoecimento, como fortemente presentes nesses pacientes.
A autora também relata que em sua experiência pôde observar que a dor passava a interferir menos no cotidiano do sofredor a partir do momento em que ele re- significasse sua experiência e desenvolvesse novos hábitos e comportamentos. Ela também destaca que além de procurarem causas para a dor, os pacientes buscam atribuir um sentido para o seu sofrimento, o que ela destaca como mais significativo (Loduca, 1998).
Com relação ao impacto da dor, Lin e colaboradores (2003) destacam que esta altera os afetos, interfere no ritmo e qualidade do sono, no apetite e no lazer, evoca fantasias e emoções até mesmo mais incapacitantes do que as condições do quadro físico: medos referentes à incapacidade e à desfiguração, incertezas quanto ao futuro, preocupações com perdas materiais e sociais. Frente a tudo isso, é comum que o indivíduo perda sua identidade tanto no trabalho, quanto na família e no meio social. Os autores também destacam que “(...) O processo de mudança da condição normal para a de
incapacidade e dor crônica é desgastante e agrava ou acarreta instalação de sintomas de
Desta forma, percebemos que o impacto da dor crônica abrange diferentes âmbitos do cotidiano do doente como: auto-imagem, consciência e cuidado corporal, rede de apoio social e familiar, projeto de vida, trabalho; estas áreas estão interligadas, sendo que caso uma esteja mais prejudicada, outras também serão influenciadas (Loduca & Samuelian, 2003).
“Os impactos da dor no cotidiano e as repercussões na vida do doente
e de sua família são extremamente importantes. A vivência de dor e sofrimento é particular e dependem da interação de vários fatores psicológicos, como momentos do ciclo de vida, traços de personalidade, humor, curso da história de vida, rede de relações e do
apego” (Lin et.al, 2005, p.10).
É importante destacar a relevância de se investigar os elementos estressores do início do adoecimento e durante a evolução do caso, pois as mudanças no ciclo de vida do indivíduo e a presença de estressores são elementos que podem modificar o impacto psicossocial, a tolerância à dor e a vulnerabilidade.
Por ser a dor um evento subjetivo e por, necessariamente, acompanhar respostas afetivas é de grande relevância entendermos o que se passa na subjetividade de cada paciente, o que é viabilizado pelo trabalho do psicólogo que busca compreender o significado que cada indivíduo atribui à sua dor, os impactos em seu cotidiano, assim como os recursos que dispõem para o tratamento e enfrentamento da doença. Identificar esses fatores é muito importante para que haja ressonância entre as condutas de intervenção e as necessidades de cada paciente, fato este que corrobora para a adesão ao tratamento; portanto, o papel da avaliação psicológica é detalhar as dimensões cognitiva, afetiva e comportamental dos indivíduos, identificando o foco de sofrimento e “(...) o
caminho de acesso aos conflitos intrapsíquicos que envolvem a relação entre a
manifestação física da doença e a psicodinâmica individual” (Lin et al., 2005, p.13). “(...)
A construção do significado da dor depende da estrutura de personalidade e do estado emocional do doente, das crenças e pensamentos que permeiam o seu ambiente sócio- cultural, bem como dos comportamentos, atitudes e posturas reforçados pela rede social
Sabemos que aspectos psicológicos podem produzir a percepção da dor ou aumentar a tolerância à estimulação dolorosa (Lin et al., 2005); neste sentido, para compreender a dor de cada indivíduo é preciso extrapolar o âmbito físico, buscando entender não somente a natureza física do agente causador da dor como os fatores psicológicos. “A dor é uma resposta afetiva à percepção do estresse que envolve os
sistemas somático, motor e cognitivo e a afetividade, justificando a necessidade de se
analisar os aspectos psicossociais durante a avaliação dos doentes com dor” (Lin et al.,
2005, p.5).
A avaliação psicológica, portanto, precisa abranger as diversas dimensões influenciadas pela dor. Loduca e Samuelian (2003) indicam as principais dimensões a serem investigadas:
História de Vida: Buscar levantar acontecimentos que o indivíduo destaca como positivos
e negativos, explorando aspectos referentes ao trabalho, moradia, relacionamentos sociais, familiares e amorosos, preocupações, perdas, situações traumáticas, bem como eventos da vida em que se considera realizado ou frustrado.
História do Adoecimento Atual e Experiências Passadas: Questionar sobre crises
anteriores e recursos os quais o indivíduo lançou mão para enfrentar tais situações. Isto nos dá a informação de como ele se posiciona frente a situações adversas; procura minimizar a emoção ou busca soluções para o problema? Também é relevante investigar as expectativas com relação ao tratamento, adesão, ajustamento ao adoecimento crônico, além de antecedentes mórbidos, gerais ou psiquiátricos, pessoais e familiares.
Cotidiano: Procurar avaliar o impacto da dor na vida do indivíduo nas diferentes áreas
como trabalho, inserção social, lazer, ambiente familiar, vida social e amorosa e atividade sexual. Identificar as fontes de prazer, alívio e descarga e o quanto elas foram prejudicadas pelo quadro álgico.
Cognição: Identificar expectativas, fantasias, crenças, receios e fantasias que o indivíduo
possui em relação aos seus problemas, atendo-se para a existência de elementos estressores. Checar as fontes de motivação e significado de qualidade de vida. Os autores
destacam a importância de detectar a presença de crenças disfuncionais e pensamentos negativos, como a catastrofização, vitimização, culpa, generalização exagerada e a ênfase no tema da dor, assim como detectar a presença de crenças funcionais como o sentimento de auto-eficácia, ou seja, crenças nas próprias capacidades de organização e execução de ações necessárias para lidar com situações estressantes.
Auto-imagem: percepção do indivíduo de si mesmo e a visão que acredita que as outras
pessoas tenham sobre ele, busca pela compreensão da consciência corporal e auto-estima.
Afetividade: Identificar as emoções que permeiam a relação do doente consigo e com os
outros, avaliando o suporte psicossocial.
Projeto de Vida: Quais desejos e metas o indivíduo busca para a sua vida que não estejam
vinculadas ao papel de doente. A maioria dos que sofrem de algias crônicas só conseguem aspirar à cura da dor, o que indica forte paralisação das outras áreas da vida e anulação de planos anteriores, em função do adoecimento.
Diante da dor crônica o indivíduo se depara com uma série de elementos estressores, como o sofrimento, dificuldades físicas, demandas da equipe profissional, dos próprios procedimentos terapêuticos e da rede social que o cerca, bem como lidar com suas expectativas e frustrações. Para tanto, precisa mobilizar um conjunto de “estratégias de enfrentamento”, para passar por essa experiência de forma que consiga preservar sua auto- estima, equilíbrio mental e o relacionamento interpessoal. Loduca (1998), a partir de uma revisão na literatura constata uma concordância entre autores com relação à compreensão dos recursos de enfrentamento como “(...) atos e pensamentos, que permitam resolver
condições aversivas e conflitivas, procurando, assim, diminuir distúrbios
psicofisiológicos” (p.35); tratam-se portanto, de estratégias as quais o indivíduo lança mão
com o intuito de alterar a percepção da intensidade dolorosa e de tolerar ou manejar a dor de modo a prosseguir suas atividades de vida diária.
As estratégias de enfrentamento podem ser classificadas como ativas ou passivas, sendo mais ou menos efetivas, a depender de cada indivíduo e de todo o contexto no qual está inserido. Nesse sentido, a estratégia de rezar pode ser considerada tanto ativa quanto
passiva, a depender da ênfase que o indivíduo atribui à sua fé, podendo servir-lhe como fonte de motivação ou de resignação (Lin et al., 2005, p.7). Os autores destacam que para o profissional compreender os motivos pelos quais alguns doentes não se sentem capazes de enfrentar a situação de adoecimento é preciso identificar as estratégias mais utilizadas pelo indivíduo, possibilitando ao profissional o entendimento dos recursos de que o indivíduo acredita dispor.
A dor é portanto, um fenômeno complexo, multifatorial e exige postura compromissada e afetiva dos que se propõe a atender a população acometida por este tipo de sofrimento. É uma área que vem ganhando significativo destaque, tanto a nível nacional quanto internacional; no entanto, o Brasil ainda carece de profissionais qualificados e de mais pesquisas na área.
Frente a tudo isso, percebemos a importância da realização de trabalhos que visem minimizar a dimensão do sofrimento, almejando a melhoria da qualidade de vida desses indivíduos.
Acredito que o processo álgico crônico pode fazer com que o indivíduo se relacione com seu corpo como um Outro estranho, portador do mal e do sofrimento. Vimos ao longo dos capítulos que a sociedade patriarcal buscou encobrir e reprimir coisas que considerou como más ou que achou que estavam fora de controle, portanto, ameaçadoras.
Em meio a todo esse sofrimento, de ampla dimensão e duração incalculável, o indivíduo pode correr o risco de cindir com este corpo, portando-se se maneira negligente, ou compensatoriamente, adotar medidas supeprotetoras. Em ambos os casos, o corpo parece ser entendido como o Outro.
Acredito na relevância de trabalhos que possibilitem ao indivíduo se re-ligar com seu corpo, de modo a senti-lo como fonte de prazer, desvelando potencialidades até então encobertas.
A Dança do Ventre então, seria um grande instrumento neste sentido, possibilitando à mulher, após o contato com sua essência, a retomada do senso de valorização e de auto-eficácia e melhora da auto-estima. De forma lúdica e prazerosa é