Caesarea Yılları

Bosi (2011) quando traça um panorama geral referindo-se ao enfoque qualitativo no campo da Saúde Coletiva destaca os desafios que precisam ser enfrentados. Ela delineia instigantes reflexões entre os planos epistêmico, ético e operativo em suas interrelações com o estatuto cientifico deste enfoque de pesquisa. A autora ressalta três problemas advindos de posturas que se estendem entre a confusão e o reducionismo e que se relacionam com o emprego dos conceitos, o uso indiscriminado de termos, e o debate ou embate entre enfoques qualitativo e quantitativo.

Transladando essas proposições para o exercício aqui desenvolvido é importante relembrar que a dimensão metodológica abordada neste tópico é outra visão a respeito dos mesmos estudos que referi na dimensão semântica. O que acrescento aqui é outro ponto de vista para enriquecer o olhar. Focalizo doravante o desenho da pesquisa em sua articulação teórico-metodológica, bem como, as

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técnicas e instrumentos utilizados nas pesquisas que abordam o vínculo direta e indiretamente.

Um dos aspectos chaves do SUS é pensar práticas de atenção à saúde que se embasem nos princípios da universalidade, integralidade e equidade. Um primeiro aspecto que me chama atenção é relacionado à coerência com o plano epistêmico, e diz respeito a uma fragmentação do olhar. As pesquisas que abordam ou tangenciam o vínculo, tendo-o como foco, ou como parte do amálgama semântico referido anteriormente, com raras exceções, integram o escopo de investigações sobre o princípio da Integralidade do SUS, e tem como preocupação central avaliar em que medida os serviços se caracterizam em termos da integralidade da atenção.

A fragmentação do olhar que me refiro especificamente no tocante as investigações que tem o vínculo como descritor se relaciona com uma busca de investigar, em termos avaliativos, a Integralidade. Além de uma compartimentação que isola um dos princípios do SUS, há outra que isola o tipo de serviço oferecido. O que em geral se busca com essas pesquisas é investigar se os serviços oferecidos da atenção à saúde, como por exemplo, os cuidados voltados para a gestante, ou aos hipertensos, ou a pessoas com tuberculose, ou a quaisquer outros, podem ser ou não, caracterizados como serviços integrais.

As pesquisas elencadas no Quadro 3, no Apêndice, ao final, as pesquisas identificadas, em sua maioria, tem desenhos que se propõem a avaliar os diversos serviços da atenção básica em termos de integralidade da atenção. São artigos publicados sobre gestantes que focalizam o pré-natal, avaliando-o em termos de integralidade. Outros investigam a integralidade da atenção relacionada, especificamente, ao acompanhamento de pessoas com tuberculose, sobretudo investigando a adesão ao tratamento. Outras ainda se voltam para os serviços de cuidados com a diabetes ou com a hipertensão. Uma produção mais expressiva aborda a saúde mental, também em termos de integralidade da atenção, relacionada aos doentes mentais. Uma produção menos expressiva, está ligada à Saúde Bucal, Saúde do Trabalhador, Saúde do Adolescente, Saúde da Criança, este último

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focaliza, exclusivamente, ações de vacinas ou as doenças prevalentes na infância. Todas estas pesquisas tangenciam a questão do vínculo compreendendo-o como algo importante seja para adesão às terapêuticas, para as práticas de prevenção e de promoção de saúde relacionadas aos serviços que mencionei, em separado, cabe enfatizar.

Há ainda as pesquisas que avaliam os serviços de atenção básica após a implantação do PSF. Estas, agrupei no Quadro 4, conforme mostra o Apêndice ao final. São estudos que fazem um recorte de contexto focalizando o período após a implantação do PSF. Também focalizam isoladamente o princípio da integralidade do SUS buscando investigar a distancia que tais práticas se encontram do que preconiza a integralidade da atenção a saúde de acordo com as políticas. Todos também tangenciam o vínculo e apresenta-o como algo que favorece e condiciona a qualidade da atenção à saúde em termos de integralidade no âmbito da atenção básica.

Os desenhos metodológicos das pesquisas que intencionam investigar a integralidade da atenção à saúde, geralmente, isolam um tipo de serviço oferecido a um determinado público, quando não vão mais longe ainda, fragmentando o olhar e focando apenas um determinado aspecto do serviço, como, por exemplo, a adesão ao tratamento (quase sempre tuberculose), ou o pré-natal, quando aborda a saúde da mulher. Em geral no esboço do desenho da pesquisa não há nenhuma justificativa ou análise que problematize os recortes feitos relacionando com o significado da palavra integralidade, escopo de suas investigações.

Uma pergunta salta em função destas reflexões: a integralidade da atenção à saúde pode existir no serviço de acompanhamento à gestante, por exemplo, e deixar de existir quando trata do acompanhamento de pessoas com tuberculose, em se tratando do mesmo contexto e dos mesmos atores? Poderíamos responder rapidamente que não! Porém, não seria tão simples assim, posto que a integralidade da atenção pode ser compreendida, tanto como uma atitude por parte do profissional, como também uma marca dos serviços, como defende Mattos (2009). Esse serviço

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pode ser organizado de uma determinada forma e efetivar-se de forma diferente, a depender do alvo. Pode se efetivar de uma forma quando trata do acompanhamento das pessoas com doenças crônicas, e de outra ainda, quando se volta para o acompanhamento das gestantes, ou de adolescentes, ou do doente mental, etc. Isso vai interferir na efetivação da integralidade como marca e/ou atitude nos serviços.

Se a integralidade tal como define Mattos (2009) enquanto marca do serviço e/ou atitude dos profissionais, como construir desenhos de pesquisas que nos permitam ver um e outro? A que se voltam os desenhos de pesquisa em sua investigação, para integralidade como marca do serviço ou como atitude dos profissionais? O que se avalia realmente em termos de integralidade da atenção, seja como marca do serviço ou atitude, quando se focaliza apenas um determinado aspecto de um dado serviço na atenção básica? Isso é importante porque tais estudos partem do conceito de integralidade apresentado por Mattos (2009).

Por outro lado, levando em conta a coerência com o plano epistêmico, é importante refletir em que medida realmente se avalia e/ou analisa a resolutividade ou efetividade da integralidade da atenção à saúde no âmbito da atenção básica com uma visão fragmentada, compartimentada e disjuntiva. Importante esclarecer que um recorte é relevante, mas é preciso ter clareza se o foco pretendido é fruto de um recorte que aponte suas potencialidades e limites para os resultados, ou resulta de uma visão compartimentada a priori, que isola o fenômeno e empobrece sua compreensão.

Em síntese, a partir da constatação que a maioria dos estudos que tratam da integralidade da atenção à saúde no âmbito da atenção básica e que tangenciam, ou mesmo, focam o vínculo, raramente o conceituam, e quando o fazem, não delineiam com clareza o que justifica sua opção teórico-metodológica em sua coerência com o desenho proposto e com as técnicas de que fazem uso. Tampouco, esclarecem ou depuram com clareza o porquê ou as razões em função

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das quais o vínculo aparece, ou se articula, ou se insere no escopo da integralidade da atenção à saúde.

Há uma complexidade inerente quando se intenciona investigar os fenômenos da realidade em sua interface subjetiva que se apresenta como um grande desafio para os desenhos de pesquisas com enfoque qualitativo. Como destaca Bosi (2012) este caráter complexo dos objetos de que se ocupa este enfoque de pesquisa nos convida à flexibilidade, não apenas reconhecendo uma necessária interdisciplinaridade, mas uma inter(trans)culturalidade. A autora ressalta esta transculturalidade na pretensão de operar um deslocamento nesta discussão do âmbito

científico estrito ampliando-a para outras arenas sociais. Nestas são produzidas, se não conhecimentos disciplinados pela racionalidade científica moderna, saberes „nativos‟ que precisam formar alianças, religarem-se a outros, processo de importância primordial para o campo da Saúde Coletiva. (BOSI, 2012, p.7).

De fato, há pouca permeabilidade no quadro conceitual da saúde coletiva. Na análise das pesquisas sob o ponto de vista metodológico percebo que falta um diálogo mais abrangente com outras áreas de saber das ciências humanas. A psicologia, por exemplo, tem uma ampla literatura sobre vínculo, grupos, relações interpessoais que podem subsidiar as investigações no âmbito da Saúde Coletiva. Exemplo desse escasso diálogo, como vimos, está na referência à Teoria do Vínculo de Pichon-Rivière, cujo conceito é referenciado por citações de citações de citações, correndo o risco de subsumir o conceito em seu constructo original. As pesquisas não apresentam uma justificativa, ou mesmo, uma indagação sobre as escolhas conceituais que fazem, situando-as em seu contexto de origem, sua finalidade e proposições, e em que medida, ou que aspectos, se relacionam com o objeto que investigam.

Ainda como reflexões pertinentes ao ponto de vista metodológico no que concerne aos métodos e instrumentos de investigações, as pesquisas citadas com enfoque qualitativo, apontam como instrumentos utilizados grupos focais e/ou

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em campo, observação participante e/ou diário de campo, para citar as mais comuns em ciências humanas. Raramente incorporam contribuições de outras áreas de saber fazendo uso das artes, literatura, fotografia, etc.

Fica evidente que, apenas por meio do emprego dos instrumentos clássicos, que se obtêm as informações das pesquisas. Somente a partir do discurso e do recorte de falas é que se analisam as percepções, ou as (in)satisfações e/ou representações sociais, relacionadas ao fenômeno em foco. Os resultados das análises, geralmente, expressam constatações, presenças ou ausências de determinado fenômeno, sobre a resolutividade deste ou daquele serviço; percepções, sejam por parte dos profissionais, ou das pessoas que usam os serviços, bem como, satisfações e

insatisfações relativas à oferta de algum serviço.

As análises das falas (“achados”) são feitas no sentido de revelar e/ou desvelar isso ou aquilo do fenômeno investigado. Porém, os resultados se expressam sem ir muito além das constatações. Há um pressuposto de que a fala sempre conota algo que existe concretamente na realidade, e raramente refere e/ou articula o sistema de significados que o contexto daquela linguagem pode representar. Os resultados correm o risco de supor que as falas expressas na linguagem dos sujeitos conotam alguma suposta “verdade” encontrada ou achada sobre o fenômeno que se investiga. As falas, geralmente, são tomadas como um dado empírico do real, um suposto dado objetivo que revela, denota, confirma ou desconfirma isso ou aquilo.

É preciso levar em conta também o alcance e limite dos instrumentos de pesquisa como uma entrevista, por exemplo. Em que pese toda sua contribuição inequívoca para a pesquisa, uma entrevista guarda o pressuposto de que o sujeito entrevistado tenha um pensamento elaborado verbalmente sobre o que se fala. Sabemos que isso nem sempre é possível. É preciso considerar os limites de quaisquer instrumentos para ter clareza em que medida esse instrumento contribui para elucidação do estudo em questão.

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Em geral, desconsidera-se a linguagem em seus aspectos antropológicos, culturais e psicológicos, bem como a sua relação com a realidade que se investiga. Geralmente, o discurso dos profissionais da saúde, oriundo das entrevistas e/ou grupos focais, refere o que diz a política em termos do que deveria ser isso ou aquilo em termos normativos. As investigações raramente confrontam as falas com observações em campo. Ocorre que, no geral, as falas são consideradas um dado empírico. Não fica claro em que medida a linguagem é considerada e analisada como uma mediação, um sistema de significação próprio, ou um sistema abstrato cujo significado refletiria realidade tal qual é. Em função disto, as constatações e/ou conclusões daí resultantes são conclusões de pesquisa que apresentam limitações nem sempre expressas.

A constituição da Linguagem para espécie humana é requisito de humanização. Somos seres inscritos na linguagem, seres falantes, mais que mediação, somos seres feitos de histórias. Em termos da atividade humana de produção cientifica não podemos desconsiderar o viés antropológico, sociológico, cultural e psicológico que isso acarreta para a produção das ciências, sobretudo quando se trata de pesquisas qualitativas.

Os resultados de uma pesquisa deve se articular ao arcabouço teórico conceitual ao qual se filia. Tal articulação é que direciona os resultados. Uma pergunta de pesquisa tem pressupostos teórico-conceituais que devem ser explicitados, porque é justamente em função deles que os resultados se delineiam quando se analisa as falas dos sujeitos. É a pergunta e seu referencial teórico conceitual que permite visualizar nos discursos os significados que fazem sentido como respostas para aquilo que a investigação intenciona desvelar.

Os desafios apresentados por Bosi (2012) em pesquisa qualitativa no campo da Saúde Coletiva chamando a atenção para uma necessária coerência e consistência nos níveis ontológico, metodológico e ético precisam urgentemente ser enfrentados. Como ressalta a autora o que se processa nas pesquisas qualitativas

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aplicação de técnicas. Aceitando-se tal concepção impõe-se considerar a dimensão ético-política nas decisões de pesquisa, entendendo-as como critério de qualidade sob a ótica aqui defendida. (BOSI,

2012, p. 8).