Alegorik Yorum Metodu…

Por que a palavra vínculo se enquadra no discurso da integralidade como princípio do SUS? Por que as práticas de saúde são analisadas e pensadas referindo os princípios em separado, ou isolado uns dos outros, a depender da natureza das práticas de saúde que se investiga? Em que medida tal separação aprofunda e/ou empobrece nossas análises? Estas são as questões as quais vamos nos ater neste primeiro eixo de problematização.

Se observarmos bem, há um discurso particular que se ancora com ênfase neste ou naquele princípio do SUS. Assim, por exemplo, se o discurso aborda as políticas de Humanização o princípio chave é a Integralidade da atenção à saúde. Se o discurso refere o acesso e/ou a inclusão de minorias, tais como da população negra, indígena, etc, o princípio aludido é a Equidade. A Universalidade já não é tão referida em função de análises que constatam seu avanço como conquista de relativo avanço no SUS, sendo pouco referida como tema de pesquisa. Como já nos referimos anteriormente, há aqui uma fragmentação do olhar.

Como ilustração desse modo de pensar fragmentado, destacamos o pensar de Cecílio (2009) quando tenta se afastar deste foco e aborda os princípios do SUS se propondo a toma-los em sua interrelação. Para o autor os princípios do SUS

Universalidade, Integralidade e Equidade formam um conceito tríplice entrelaçado,

apresentando-se como um signo poderoso capaz de expressar o ideário da Reforma Sanitária no Brasil.

Seguindo esta linha de pensar, Cecílio se propõe a refletir sobre isso tomando como princípio analisador as necessidades de saúde reconhecendo a incontornável complexidade do conceito, mas ao mesmo tempo, buscando conceituá-la de maneira tal que possa ser apropriada pelos trabalhadores de saúde com vistas à humanização e a qualificação dos serviços.

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O autor assume essa difícil tarefa aceitando um pressuposto que reconhece as necessidades de saúde em sua determinação histórica e social sendo, por isso, captadas em sua dimensão individual, mas que, por outro lado, trata-se de uma conceituação que, em sua operacionalização, não pode suprimir a dialética individual/social. Cecílio propõe então uma taxonomia em que as necessidades de saúde poderiam ser apreendidas de forma abrangente em quatro conjuntos.

O primeiro deles aponta para o usufruto de todos de “boas condições de vida”. Cecílio chama atenção aqui para o fato de compreendermos isso tanto em termos funcionalistas quanto marxistas. Ele justifica isso afirmando que os fatores que determinam processos de adoecer são tanto ambientais, ou seja, externos, mas também, são relacionados aos lugares que os humanos assumem nos processos produtivos das sociedades capitalistas. O que é importante reter aqui é considerar que para o autor é preciso abraçar ambas as ideias no que elas trazem de consenso, qual seja “a maneira como se vive se „traduz‟ em diferentes necessidades de saúde” (CECÍLIO, 2009, p. 118).

O segundo conjunto da taxonomia que destaca o autor é a necessidade “de

se ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida”

(CECÍLIO, 2009, p. 118). Aqui o autor abandona toda pretensão de hierarquizar as tecnologias. Auxiliado pelos conceitos de Merhy (1997) das tecnologias leve, leve-duras e

duras que permite compreender mais apuradamente que o valor de uso de cada

tecnologia é definido em função da necessidade de saúde da pessoa em momento singular de vida, e não apenas do ponto de vista técnico.

O terceiro conjunto de necessidades apontado por Cecílio é a “insubstituível criação de vínculos (a)efetivos entre cada usuário e uma equipe e/ou um profissional – vínculo enquanto referência e relação de confiança, algo como o rosto do sistema de saúde para o usuário” (...) o estabelecimento de uma relação contínua

no tempo, pessoal e intransferível, calorosa: encontro de subjetividades. (CECÍLIO, 2009, p.

119). Construir o vínculo nesta perspectiva vai além da adscrição formal da clientela ao serviço, ressalta o autor.

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Por fim, o quarto conjunto de necessidades de saúde relaciona-se com crescentes graus de autonomia que o ser humano tem ou adquire no seu modo de levar a vida. Cecílio reconhece aqui que a saúde e a educação são apenas parte nesse processo de construção e autonomia dos sujeitos. Em síntese, a taxonomia de Cecílio pode ser melhor visualizada no esquema a seguir:

É importante refletir sobre o porquê da proposição de uma taxonomia das necessidades de saúde para reconceituá-las. Taxonomia deriva da junção de algumas palavras gregas, táksis cujo significado está ligado à palavra classificação e nómos, que significa regra, lei, uso. Segundo o dicionário taxonomia seria então uma teoria ou nomenclatura das descrições e classificações científicas. Percebo que o uso da taxonomia pode nos conduzir facilmente para a ideia própria da natureza da proposição das grades taxonômicas em hierarquizações. No caso, as necessidades de saúde aqui podem ser tomadas em seus condicionamentos lineares do tipo: isso primeiro, para depois aquilo. Em outras palavras, tal uso da taxonomia poderia fundamentar discursos, muito em voga, de que se não há boas condições de vida como saneamento, emprego, etc. (primeiro conjunto da taxonomia) e não há acesso ou disponibilidades de todas as tecnologias, não é possível, então, construir um vínculo e autonomia que condicionam as práticas integrais de saúde.

A linha pensar de Cecílio, apesar de partir do conceito tríplice segue focando somente o princípio da integralidade a partir de sua taxonomia

1

•Boas condições de vida;

•A maneira como se vive se traduz em diferentes necessidades de saúde.

2

•Ter acesso e consumir tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida; •Valor de uso de cada tecnologia (leve, leve-duras, duras) definido em função da

necessidade de saúde da pessoa no momento singular da vida.

3 •Criação de vínculos afetivos entre usuário e equipe de saúde _{•Vínculo – além da adscrição de clientela}

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apresentando-a em duas dimensões. A primeira, a Integralidade Focalizada, que como o próprio nome sugere, é a dimensão trabalhada por uma equipe de saúde que atua em seu espaço delimitado, seja em um hospital ou em um Centro de Saúde da atenção básica. A segunda é a Integralidade Ampliada que decorre do reconhecimento de que a integralidade nunca será plenamente exitosa se depender apenas dos espaços singulares dos serviços. É preciso também pensar em termos “macro” e visualizar os serviços em rede. Nas palavras do autor, a integralidade ampliada é fruto desta articulação em rede, institucional, intencional, processual, das múltiplas

„integralidades focalizadas‟ que, tendo como epicentro cada serviço de saúde, se articulam em fluxos e circuitos, a partir das necessidades reais das pessoas – integralidade do micro, refletida no macro.

(CECÍLIO, 2009, p. 123).

Embora o próprio autor não explicite isso em seu texto, é fácil perceber que os dois primeiros conjuntos da taxonomia tem relação estreita com as exigências da integralidade em sua dimensão ampliada. Seguindo a mesma lógica, a integralidade focalizada depende de uma sensibilidade para os dois outros conjuntos de necessidades, vínculo e autonomia. Como forma de efetivar a integralidade o autor propõe o uso de uma taxonomia como forma de reconceituar as necessidades de saúde. Segundo afirma, os temas integralidade podem ser trabalhados com as equipes a partir da adoção de uma taxonomia quando diz que a

adoção de uma taxonomia de saúde é o primeiro passo para isso, mesmo que „enquadrar‟ um tema tão complexo em alguma forma de classificação acabe sendo sempre, um risco de reducionismo ou simplificação excessiva. (CECÍLIO, 2009, p. 127). A figura abaixo é uma síntese minha

sobre a linha de pensar de Cecílio:

Conjunto 1

Condições de Vida Integralidade

Ampliada A que é pensada em rede Integralidade Focalizada A que é trabalhada em equipe de CSF Conjunto 2 Acesso a tecnologias Conjunto 3 Graus de autonomia Conjunto 4 Vínculo 5 – Taxonomia para efetivação da Integralidade da atenção à saúde (Cecílio, 2009)

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Esta perspectiva de pensar os Princípios do SUS partindo das necessidades de saúde tem um peso considerável do pensamento linear e hierárquico. A proposição de uma taxonomia, no meu entendimento, teria pouco ou nenhum efeito para efetivação do conceito tríplice, uma vez que há um direcionamento de partida de operar o pensamento de forma linear e disjuntiva. Para ampliar a visão creio ser importante uma mudança de perspectiva. Ao invés de um pensar hierárquico, um modo de pensar recursivo e sistêmico.

Cecílio defende pensar a integralidade tomando em conta a ideia de rede com múltiplas entradas, múltiplos fluxos, porque reconhece a integralidade como objetivo de rede, e não apenas de um serviço. Todavia, apesar de Cecílio reconhecer que a imagem modelo de um sistema de saúde piramidal hierárquico e racionalmente organizado dá conta apenas parcialmente para efetivar o tríplice conceito-signo do SUS, sua forma de pensar em rede recorrendo a uma taxonomia pouco ajuda nesta ideia de fluxo com múltiplas entradas, pois remete mais a lógica de pensar linear e hierárquico do que a ideia de rede. Apesar reconhecer a importância de pensar em rede é a dualidade que prevalece em seu modo de pensar a realidade quando hierarquiza as necessidades de saúde e busca operar a integralidade a partir do binômio: integralidade focalizada e ampliada, onde a ideia de rede só se apresenta na parte ampliada do binômio.

Acredito que os operadores do pensamento complexo nos auxiliam a compreender de outro modo esta questão contribuindo na elucidação dos nexos que articulam os princípios do SUS, trazendo outra forma de pensar o tipo de relação que pode nutrir as partes e o todo. Para isso é necessário uma perspectiva de pensamento sistêmico que seja capaz de perceber e operar as inter-retro-relações a partir da compreensão de como ocorre a articulação do todo com as partes em termos hologramáticos, cuidando para não tomar o todo pelas partes ou, ao contrário, a parte pelo todo.

O ponto central para pensar a efetivação dos princípios dos SUS é menos compreendê-los em termos duais em função de categorias tais como micro/macro

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presença/ausência, viabilidade/inviabilidade, limitações/potencialidades, individual/coletivo, do que pensar sobre os nós ou pontos que articulam estes conceitos em termos práticos. Isso porque tal articulação não se caracteriza de forma mecânica, hierárquica e/ou justaposta. Sua efetivação não segue uma ordem cronológica ou hierárquica, porque há entre eles uma relação de coprodução que os efetivam de forma recursiva, não linear. Creio que essa forma de compreender possibilita visualizar uma substancialidade prática aos princípios que fundamentam o SUS na direção da superação de reducionismos.

Vou recorrer a algumas imagens para ajudar a pensar os princípios do SUS, cada uma esboçando o modo de compreender suas interrelações. Apresento a primeira figura a seguir:

Esta figura apresenta os princípios do SUS esboçando partes que se juntam para formar um todo. A relação entre as partes é mecanizada, ou seja, sua justaposição forma um todo. Esse modo de compreensão nos leva a crer que as ações e políticas dos princípios do SUS podem se efetivar em separado, de forma gradativa e hierárquica priorizando-se um princípio depois outro, considerando o que seja mais prioritário, importante ou urgente. Passemos para a segunda figura:

dade

7 - Princípios do SUS - Interrelação

Integralidade

Equidade Universalidade

SUS

Figura 7 – Princípios do SUS em justaposição

SUS

Equidade Universalidade

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Esta já expressa um modo de compreensão do SUS a partir da interrelação de suas partes. Colocar as partes em relação não mecânica muda o jogo. Esse modo de compreensão nos leva a crer que as ações e políticas dos princípios do SUS devem ocorrer de forma concomitante. A pergunta que surge é que tipo de relação há entre as partes, e destas com o todo. De que forma podemos intervir em uma ou outra de forma a mexer no todo. O pensamento de Cecílio tenta ir nesta direção quando se propõe a ver os princípios do SUS como um conceito tríplice. Porém sua análise focaliza a relação das partes com o todo em termos duais de micro/macro, ou seja, ora focalizo o todo, ora as partes.

Podemos pensar os princípios do SUS a partir de uma relação sistêmica entre as partes e todo como na figura de um. A inter-relação entre os princípios do SUS seria mais de recursividade do que de complementariedade. Como mostra a figura 3:

Esta imagem hologramática nos possibilita pensar de forma sistêmica de modo a conceber uma relação de recursividade dialógica entre as partes que compõem o todo. Penso que a recursividade pode mover a efetivação destes princípios dando sentido para uma visão sistêmica. Esta recursão consiste em atentar e reconhecer que a universalidade (acesso de todos) sem a equidade (tratar os diferente os diferentes) é injusta, e só a integralidade (visão integrada do ser em

Universalidade

Universalidade Universalidade

Universalidad e

8 – Princípios do SUS - Holograma

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seu ambiente) nos permite efetivar a universalidade e equidade, ao mesmo tempo. É a efetivação da integralidade que revela as iniquidades e faz-nos avançar em direção da equidade, e ambas se efetivam na mesma medida da universalidade. Quando o serviço de saúde não reconhece e/ou considera as diferenças a partir de uma visão integral dos sujeitos, isto se transforma numa barreira que impede determinadas pessoas do acesso aos direitos, se distanciando tanto da equidade como da universalidade. Portanto, se ferirmos um princípio, sistemicamente, ferimos a todos, ou seja, há uma relação de coprodução recursiva que dá substancialidade ao SUS. Isso é algo sutil que exige refinar a percepção de suas inter-relações de maneira tal a repercutir em sua praticidade no SUS.

Considerando o princípio sistêmico com suas relações de recursividade é possível escapar do risco de tomar a parte pelo todo, e fazer opção por algum deles de forma isolada. Relembrando agora a tarefa de compreender o porquê da palavra vínculo se encontrar inserida no discurso da Integralidade reitero a importância não de retira-la deste lugar, mas de compreender os nexos de relações que resultam neste enquadramento. No meu entender de nada adiantaria retornar ao amálgama que a encerra dentro do discurso das palavras que efetivam a integralidade da atenção à saúde para defini-la com melhor precisão conceitual, para aí coloca-la novamente. Isso no meu entendimento seria colocar o vinho novo em odres velhos. Algo que talvez resultasse na quebra dos odres.

Considero como tarefa urgente e necessária pensar as políticas e as práticas de saúde que efetivam os princípios do SUS superando um modo de compreendê- las de forma isolada e fragmentada.

É próprio da ciência clássica separar o fenômeno em partes na tentativa de explica-lo. Como apresenta Morin (2000) a ciência clássica opera com 4 pilares de certezas. O da ordem, que postula um universo regido por leis imperativas de caráter absoluto, tendo o mundo como máquina perfeita. Um outro pilar que opera com o princípio da separabilidade, segundo o qual para se resolver um problema é preciso decompô-lo em elementos simples. Um terceiro, a redução, em suas duas vertentes

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que assume que conhecer os elementos de base dispensa o conhecimento do conjunto, e reduz o conhecimento àquilo que é passível de mensuração. E o quarto pilar é a lógica indutivo-identitária identificada com a Razão, que assume o postulado da indução, dedução e dos três axiomas identitários aristotélicos como forma de assegurar a validade das teorias e axiomas aos quais defendem.

O problema da separação no processo de produção do conhecimento é o isolamento que resulta em disjunção e apaga os nexos que compõe a complexidade dos fenômenos. A reforma do pensamento é de natureza paradigmática e nos convida a compreender os fenômenos em suas inter-retro-relações inseridas em um determinado contexto em que as partes e o todo se relacionam em reciprocidade.

Acredito que pensar em práticas de saúde com potencial para efetivar os princípios do SUS tem como exigência considerar a relação sistêmica e não disjuntiva entre eles, e deles com o SUS. Propor sua efetivação significa pensar em práticas de saúde universais, equânimes e integrais ao mesmo tempo. Até que ponto um serviço pode ser caracterizado como integral sem incorporar a equidade? Até que ponto um serviço pode ser equitativo sem ser universal? Isso acontece somente na abstração formal própria de um certo modo de compreender a realidade. Mas a realidade é complexa, tudo se tece em conjunto. E a complexidade, como nos ensina Morin é muito mais uma noção lógica do que uma noção quantitativa. (MORIN, 2000, p. 47). Logo, separar o emaranhado de coisas que se tecem junto não resolve o problema.

Colocar o vínculo dentro ou fora da efetivação das práticas integrais em saúde adquire um sentido ou outro a depender da forma como compreendemos a interrelação das partes com o todo, isto é, da integralidade em sua relação sistêmica com os demais princípios e o SUS. Daí é que não importa se retiramos ou colocamos a palavra em tal ou tal lugar. Considero que o importante é compreender do que falamos quando aludimos efetivar os princípios do SUS por meio de práticas, políticas ou serviços de saúde compreendendo a lógica que une os nexos que compõem o todo.

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Em síntese, no meu entendimento creio que o importante é compreender o vínculo em sua relação sistêmica com as práticas que organizam os serviços de saúde do SUS em termos universais, equitativos e integrais.