Para este estudo foram coletadas por venopunção amostras de 2,0 ml de sangue dos casos e controles pela equipe de pesquisa, após treinamento em coleta de sangue e técnicas de biossegurança. As amostras foram coletadas com material completamente estéril, descartável e de uso único. Foram utilizados frascos a vácuo contendo EDTA, próprios para coleta de soro. As amostras foram armazenadas em freezer a -20ºC até a extração de DNA.
5.6 - Critérios de definição de co-morbidades e co-variáveis utilizadas no estudo.
5.6.1- Variáveis demográficas e socioeconômicas
Indivíduos com maior exposição à tuberculose foram definidos como sendo, adultos (20 a 60 anos), sexo masculino, menor renda familiar ( menos que 2 salários mínimos) e baixa escolaridade ( indivíduos com ensino médio ou menos) (AUGUSTO et al, 2013, ANAMARIJA, et al 2013).
5.6.2 - Variáveis de exposição ambiental.
Maiores quantidades de pessoas dormindo no mesmo quarto, história de confinamento (ter estado em alojamento, presídio ou asilo por mais de 1 ano) e exposição passada de contato com doentes com TB pulmonar ativa (mais de 1 semana de contato) foram considerados como fatores de exposição (MENEZES et al., 1998; JOSHI et al., 2006; LAWN & ZUMLA, 2011; MINISTÉRIO DA SAÚDE, FNS, 2002).
Em relação ao tempo de residência, foi considerado como exposição aqueles indivíduos que relataram estarem em suas residências há mais de 30 anos.
5.6.3 - Variáveis relacionadas ao comportamento.
Alcoolismo e tabagismo foram considerados como fatores de exposição, de acordo com os critérios propostos por Jayadeep et al (2014) e Anamarija et al (2013).
Foram definidos como fumantes os indivíduos que, em toda a sua vida, fumou mais de 100 cigarros ou 5 maços de cigarros e/ou fuma atualmente (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE, 1995).
Assumiu-se como ex-fumantes aqueles que estavam sem fumar há pelo menos 1 ano.
O Alcoolismo foi definido pelos indivíduos que afirmaram ¨sim¨ para pelo menos 2 questões do questionário CAGE. Este questionário consiste das seguintes perguntas:
1. Você já tentou diminuir ou cortar ("Cut down") a bebida?
2. Você já ficou incomodado ou irritado ("Annoyed") com outros porque criticaram seu jeito de beber?
3. Você já se sentiu culpado ("Guilty") por causa do seu jeito de beber?
4. Você já teve que beber para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de uma ressaca ("Eye-opener")? (LISKOW et al., 1995).
Em relação ao uso de drogas ilícitas foi considerado risco para TB aqueles indivíduos que se declararam usuários há pelo menos 1 ano.
5.6.4 - Variáveis relacionadas às comorbidades.
Foram considerados como comorbidades de risco: Diabetes mellitus e HIV (JAYADEEP et al., 2014). Não foram consideradas: doença renal, terapia com corticosteroide (1-2mg/kg/dia, dose imunossupressora) e quimioterapia nesse trabalho.
5.7- Métodos laboratoriais e radiológico
5.7.1- Baciloscopia.
Foi obtido nos prontuários o resultado da baciloscopia. Esta foi realizada de acordo com o protocolo de coloração definido pelo método de Ziehl- Neelsen, para a identificação e quantificação dos bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) realizado nos laboratórios conveniados de cada município, de acordo com as normas técnicas do Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras micobactérias (BRASIL, 2008).
5.7.2- Cultura por Löwestein-Jensen e Identificação de micobactérias em amostra de escarro.
Os resultados das culturas e identificação das micobactérias foram obtidos nos prontuários dos pacientes, quando realizados. As culturas seguem o seguinte procedimento: Após descontaminação, 0,2mL do sedimento de
escarro é semeado em três tubos, um contendo apenas o meio Löwenstein- Jensen (simples), um tubo com o meio Löwenstein-Jensen e o ácido para- nitrobenzóico (PNB) e mais outro tubo com o meio Löwenstein-Jensen e a Hidrazida do ácido 2 carboxílico (TCH). Os tubos são colocados em estufa a 37ºC onde são lidos uma vez por semana até a 8ª semana, ou antes, assim que foi observado o crescimento de colônias. Todos os meios preparados passam por testes de esterilidade (estufa a 37ºC sem inoculação de amostra) e controle de qualidade do meio (inoculação de cepa de referência H37Rv de M.
tuberculosis) seguindo o Manual Nacional de Vigilância da Tuberculose e outras Micobactérias (BRASIL, 2008).
5.7.3- Sorologia e Teste rápido para a detecção do HIV 1 e 2.
Foi obtido nos prontuários o resultado do Elisa para o diagnostico sorológico do HIV realizado nos casos no momento do diagnóstico de TB. Para os controles foi realizado, por profissional capacitado, o teste rápido para HIV 1 e 2 (Rapid Check HIV); HIV 1 e 2 (TR DPP HIV) de acordo com o protocolo indicado pelo fabricante. Caso o primeiro teste desse positivo seria feito o segundo teste rápido para confirmação. Caso negativo, o segundo teste não seria realizado. Foi realizado aconselhamento pré e pós-teste rápido (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013b).
5.7.4- Exame radiológico
Os resultados de RX de tórax dos casos foram obtidos nos prontuários. Os controles foram avaliados pelo médico assistente, e realizaram o RX de
tórax nos serviços da rede de atenção à saúde pertencente à sua região. Os mesmos foram avaliados por um radiologista do serviço de saúde de cada município.
Os principais aspectos radiológicos são, de acordo com a forma clínica:
TB primária – Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou um foco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar geralmente corresponde a pequena opacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos médio e inferior nos adultos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Pode ocorrer compressão extrínseca de via aérea pela linfadenomegalia com consequente atelectasia (epituberculose). Os segmentos mais comprometidos são o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo médio (síndrome do lobo médio) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Eventualmente, o foco pulmonar primário pode drenar o caseo liquefeito, causando uma cavitação semelhante a um abscesso bacteriano. Pode ocorrer ainda disseminação broncogênica grosseira, ocasionando consolidação pneumônica indistinguível de uma pneumonia bacteriana comum. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
TB pós-primaria – São aspectos sugestivos de TB pós-primaria ou secundária, pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares ou lobares de aspecto heterogêneo, pequenos nódulos e/ou estrias. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Cavitação única ou múltipla, geralmente sem nível hidroaéreo, com diâmetro entre 2 a 5cm é muito sugestiva, embora não exclusiva, de TB. Outras formas menos comuns de apresentação radiológica de TB pulmonar são a forma nodular (única ou múltipla), que simula neoplasias, e a cavitação localizada atipicamente em lobo inferior, simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primária, também na TB secundária pode ocorrer uma consolidação pneumônica simulando pneumonia bacteriana, com broncograma aéreo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
TB secundária – não há linfonodomegalia hilar satélite, exceto em indivíduos imunossuprimidos. Apresenta-se como pequenas opacidades nodulares medindo de 1 a 3 mm de diâmetro, distribuídas de forma simétrica em ate 90% dos casos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
Sequela de TB – Nódulos pulmonares densos, com calcificação visível ou não, podem ser vistos em lobos superiores e região hilar. Estes nódulos podem ser acompanhados de cicatriz fibrótica que geralmente cursa com perda volumétrica do lobo. Espessamento pleural, uni ou bilateral, pode ser visto. Embora inespecífico, bronquiectasias dos lobos superiores são também um achado comum da sequela de TB (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
5.8- Métodos moleculares.
As análises moleculares foram realizadas no Laboratório de Fisiopatologia Molecular da Escola de Medicina da UFOP.