Na VFC (variabilidade), foram observados valores de RMSSD e PNN50 basais e valores durante a manobra do AS, diminuídos.
A Tabela 4 mostra os valores da VFC antes, durante e após a manobra nos pacientes não cardiopatas e cardiopatas, avaliados na segunda avaliação por meio do cálculo dado pelo software obtido do POLAR.
Tabela 4 - Valores em mediana, mínimo e máximo, RMSSD
a) Repouso Durante Após
RMSSD (MS) 19 (13,5-24,1) 15,1 (12,3-21,7) 16,5 (10,4-20,2) PNN50% 1,7 (0,5-3,1) 1,2 (0,1-2,5) 0,5 (0,1-2,25)
b) Repouso Durante Após
RMSSD (MS) 21 (14,9-26,4) 16,2 (14,5-19,2) 15,5 (10,6-18,2) PNN50% 1,9 (0,8-4,2) 0,95 (0,2-1,2) 0,2 (0,1-1,4)
Raiz quadrada da média dos quadrados das diferenças entre intervalos R-R sucessivos; PNN50: porcentagem dos intervalos RR adjacentes com diferença e duração maior que 50ms. VFC: a) pacientes não cardiopatas e b) pacientes cardiopatas.
5 DISCUSSÃO
A análise dos dados das avaliações realizadas evidencia os benefícios e a segurança do treinamento da manobra de AS para os pacientes com DMD. A amplitude da caixa torácica se reduz com a progressão da distrofia devido à atrofia e a encurtamentos dos músculos da parede torácica (Gozal, 2000).
Os pacientes com distrofia muscular conseguem expandir apenas uma pequena fração dos volumes previstos, sendo que, naqueles com DMD, pode-se atingir uma redução para até 10% do valor previsto aos 20 anos de idade (Bach et al., 1993). A redução da complacência pulmonar ocorre devido ao fechamento das vias aéreas basais decorrentes de microatelectasias generalizadas, tosse ineficaz (propiciando retenção de secreções), áreas de colapso pulmonar e perda da capacidade de suspirar ou respirar profundamente. A fraqueza dos músculos do tronco leva à deformidade da caixa torácica e a desvios da coluna vertebral, contribuindo, também, para a diminuição da complacência da parede torácica, além de reduzir a função do diafragma por alteração de sua zona de aposição (Otsuka et al., 2005).
No presente estudo, a comparação entre a primeira avaliação e a segunda após 12 meses evidenciou uma redução dos efeitos deletérios na função pulmonar destes pacientes quando submetidos à intervenção e ao treinamento de AS, o que pôde ser observado se analisando os valores de ganho de 100ml na CVF(L). Estudos prévios já demonstravam a capacidade de aumentar, significativamente, as amplitudes de movimento pulmonar e da caixa torácica e do PFT para a maioria das DNM com a utilização de manobras de empilhamento de ar (Bach, 2008), apesar da fraqueza generalizada progressiva e grave dos músculos inspiratórios e bulbares. Os valores de CIM(L) encontrados neste estudo são numericamente superiores no grupo de pacientes após um ano de utilização da manobra, evidenciando
os benefícios para o aumento do volume pulmonar e melhora da expansibilidade torácica. Mesmo porque, devido ao caráter progressivo da doença, é esperado que, ao longo de um ano, ocorra a redução dos valores de CIM.
Porém, esta afirmação é discutível, pois, no trabalho de Bach, não houve comparação com um grupo controle para verificar o tempo mais adequado de indicação da manobra, e o estudo agrupou todas as doenças neuromusculares. Na prática clínica, preconiza-se a introdução como medida preventiva a partir de 70% de capacidade vital.
Observou-se facilidade no aprendizado da técnica, cuja eficácia foi constatada independentemente do grau de escolaridade e poder aquisitivo dos cuidadores que realizaram as manobras. Esta técnica apresenta efetividade superior a outras intervenções, como inspirômetros de incentivo, em que os pacientes não são capazes de exceder significativamente o volume corrente e a capacidade inspiratória em inspirações profundas (Ishikawa, 2008). Assim, os resultados deste estudo corroboram os achados de que a utilização da manobra de AS pode prevenir contraturas da caixa torácica, auxiliando a manutenção da função pulmonar (Kang e Bach, 2000). Aproximadamente, 90% dos episódios de insuficiência respiratória e dos óbitos em pacientes com DMD são decorrentes de infecções de vias aéreas superiores na vigência de tosse ineficaz (Bach, 1998). O PFT se correlaciona com dados espirométricos (Gauld e Boynton, 2005), sendo importante que o paciente seja capaz de aumentar os volumes pulmonares quando há necessidade de tossir (Kang e Bach, 2000). Enquanto o volume corrente é, aproximadamente, 500ml, o volume de uma tosse eficaz é de 2,3L±0,5L (Gauld e Boynton, 2005).
Os valores de PFT após o uso da manobra de AS sugerem que as manobras de insuflação pulmonar podem auxiliar na manutenção da complacência estática e dinâmica.
Lanini e cols., ao analisar a cinemática da caixa torácica durante a tosse voluntária, observaram que os pacientes com DNM são incapazes de reduzir o volume expiratório final e apresentam grandes distorções torácicas
durante a tosse. Músculos fracos, quando comparados aos de indivíduos saudáveis, trabalham cronicamente contra uma carga elástica aumentada devido à extensibilidade reduzida do pulmão e da caixa torácica, o que predispõe à fadiga. Portanto, a utilização da manobra de empilhamento de ar com o ressuscitador manual permite assistir o mecanismo da tosse nesses pacientes ao gerar fluxos suficientes para a eliminação de secreção e depuração das vias aéreas, partindo de volumes elevados próximos à capacidade inspiratória. Tal benefício pode ser observado neste estudo por meio da comparação entre os valores de PFT antes e após a manobra, que resultou em valor mais alto após a manobra, sendo a diferença significativa entre as avaliações, pois nenhum estudo avaliou o efeito de um treinamento por um ano no PFT.
As medidas de PFT apresentaram-se mais sensíveis ao treinamento da manobra de AS, já que observamos maiores alterações nesta variável em relação à CIM. Isso pode ter ocorrido devido à dependência do treinamento e necessidade de maior cooperação para a realização do teste da CIM quando comparado ao PFT e, adicionalmente, pela necessidade de se atingir esforços expiratórios dependentes de força e velocidade para atingir volumes pulmonares mínimos ao final da medida da CIM, diferentemente da medida de PFT.
O efeito da pressão positiva na interação cardiopulmonar é bem conhecida; no entanto, a repercussão desta pressão, ou seja, da técnica de AS e seu treinamento, na FC e PA, ainda não havia sido estudada. No presente estudo, verificou-se que, durante a sustentação da manobra por 10 segundos, ocorre uma queda significativa da FC na fase de sustentação da manobra em relação às outras fases da manobra e, particularmente, antes do treinamento, ou seja, na primeira avaliação.
Desconhece-se se eventos adversos podem ocorrer com a manobra. Não existem estudos comprovando se os efeitos sintomáticos poderiam ser deletérios ou não ao paciente, se estes sintomas se correlacionam durante as fases da manobra, e quais os cuidados que devem ser tomados.
Não se sabe, também, se há uma correlação com o tipo de gravidade do quadro clínico, cardiopatia ou disfunção respiratória avançada, pois, no grupo de pacientes com cardiopatia, havia pacientes com disfunção respiratória leve como no grupo não cardiopatas e que não justificaria o desempenho no treinamento nem sintomas durante a manobra.
A sustentação, com consequente queda da FC e PA em alguns pacientes, se correlacionou com efeitos clínicos de baixo débito cardíaco, sugerindo que a manobra devesse ser sustentada por menos tempo e que, conforme haja um treinamento adequado, e uma adaptação cardiorespiratória, o paciente consiga sustentar gradativamente sem desenvolver sintomas importantes.
No presente estudo, verificamos que os valores da FC e a PA variaram de forma significativa e, diferente em pacientes cardiopatas e não cardiopatas, não correlacionamos de forma significativa, mas apenas observacional de que os sintomas de baixo débito cardíaco foram relatados com mais frequência em pacientes com cardiopatia comparado aos pacientes sem cardiopatia, dado que, possivelmente, poderia ter impacto na indicação da técnica.
A adesão e a aderência dos pacientes à técnica durante um ano poderia ser discutível, uma vez que não tínhamos controle adequado por meio, por exemplo, de uma agenda, para confirmar se os pacientes realmente aderiram ao exercício; porém, na literatura e na prática clínica, observamos que, em pacientes com doenças crônicas, principalmente DNM, a adesão é considerada alta, uma vez que os cuidadores e o próprio paciente criam consciência de que teriam grandes benefícios com a técnica. Portanto, julgamos que nossos resultados positivos demonstram que, efetivamente, o treinamento foi realizado.
Em um estudo com 17 pacientes DMD, Yotsukura, em 1998, avaliaram- se índices de VFC por 9 anos, dentre eles, o RMSSD e PNN50 que representam a atividade parassimpática, seus achados demonstraram que ocorre uma diminuição progressiva desses índices o que sugere uma retirada vagal e um maior predomínio de modulação simpática. Neste
estudo, também houve uma mudança em relação aos valores no repouso, durante e após a manobra, principalmente em pacientes com cardiopatias.
Dhargave e colaboradores, em 2014, analisando a variabilidade da frequência cardíaca em curto tempo e em repouso de 124 pacientes com DMD, e comparando com pacientes controle, encontraram valores menores da RMSSD (ms), demonstrando alterações no tônus vagal destes pacientes quando comparados ao controle. A perda no tônus vagal e o aumento do tônus simpático foram observados neste estudo, porém o autor sugere novos estudos prospectivos para confirmar a utilidade destes preditores como progressão ou piora da função cardíaca.
Lanza e colaboradores, em 2001, compararam a VFC ente 60 pacientes com DMD e 24 indivíduos saudáveis utilizando os mesmos índices anteriores estudados por Yotsukura e encontraram valores baixos nos pacientes com DMD comparados aos indivíduos saudáveis. Entretanto, não conseguimos, neste presente estudo, avaliar se estes índices já eram considerados alterados, pois não coletamos valores de VFC em indivíduos saudáveis, ou seja, não tivemos um grupo controle de resposta, e, assim, se torna inconclusivo se a VFC ocorreu em resposta fisiológica ao exercício; embora o estudo tenha demonstrado respostas significativas de FC e PA diferentes em pacientes cardiopatas e não cardiopatas durante a técnica e variações maiores, mas não significativas, da VFC. Esta avaliação requer um tempo maior de avaliação e um número muito maior de pacientes.
6 CONCLUSÃO
Em conclusão, podemos observar que o treinamento da manobra de AS mostrou-se eficiente no tratamento de pacientes com DMD. Observou-se ganho significativo nos valores de CVF, e PFT superiores após 12 meses de treinamento, além da melhora deste após a realização da manobra, assim, possibilitando depuração mais eficiente das vias aéreas.
A técnica e o treinamento foram considerados seguros devido à baixa ocorrência de eventos adversos. Estes ocorreram somente durante a fase de sustentação e nenhum foi considerado grave; porém, recomenda-se a diminuição do tempo de sustentação da manobra em casos de sintomas de baixo débito cardíaco.
Encontramos diferenças significativas na resposta à técnica e ao treinamento em grupos de pacientes cardiopatas e não cardiopatas.
A técnica deverá ser mais bem estudada por meio de imagens dinâmicas de insuflação que podem avaliar o quanto a técnica mantémáreas pulmonares ventiladas. Além disso, deve-se, também, estudar quais os músculos participantes da técnica e sua contribuição para a efetividade da manobra.
Em relação a estas perspectivas futuras, exste um planejamento de um estudo mais extenso e amplo, com o objetivo de explorar melhor os efeitos da técnica de empilhamento de ar, como possível pós-doutorado.
Para avaliar melhor o sistema simpático e parassimpático por meio da medida de variabilidade da frequência cardíaca na manobra, é necessário um tempo maior que sugerido pelo protocolo e compará-lo com valores de indivíduos saudáveis.
Existe a possibilidade de sincronizar dois equipamentos de imagem, tais como a tomografia de impedância elétrica e a plestimografia optoeletrônica, com a finalidade de obter imagem de áreas ventiladas, pulmão, da sincronia da caixa torácica e dos músculos que são ativados
durante a manobra, ou seja, de obter maiores informações da interação cardiopulmonar durante a manobra.
7 ANEXOS
Anexo A – Orientações para a realização da técnica do “Air Stacking”
ORIENTAÇÕES PARA A REALIZAÇÃO DA TÉCNICA DO “AIR STACKING”
O “Air Stacking” (AS) ou Empilhamento de ar tem como objetivo aumentar a capacidade de insuflação máxima dos pulmões, melhorar a força da tosse e prevenir microcolapsos de áreas pulmonares.
A técnica é aplicada com o auxílio de um AMBÚ conectado a uma máscara que permite realizar sucessivas insuflações de ar, mantendo o ar retido nos pulmões a cada insuflação, até que os pulmões atinjam sua capacidade máxima de insuflação.
O AS deve ser realizado diariamente, pelo menos, três vezes ao dia, realizando 10 a 15 repetições, ou sempre que se fizer necessário, por exemplo, na presença de secreção pulmonar, sendo assim, é muito importante que os pais ou cuidadores estejam bem orientados para a realização correta da técnica.
Cuidados importantes:
Ao posicionar a máscara deve se tomar o cuidado de evitar vazamentos de ar ao redor da máscara.
Deve-se ficar atento ao movimento do tórax e observar se o paciente está realizando o empilhamento de ar de forma adequada e, se não está soltando o ar após uma insuflação.
Realizando a técnica:
1. A técnica pode ser realizada com o paciente sentado ou deitado, porém, preferencialmente sentado.
2. O cuidador deve se posicionar atrás do paciente, coloque a máscara ao redor do nariz e boca.
3. Solicite uma inspiração ao paciente e, ao mesmo tempo deve-se insuflar o ambu, o paciente deve segurar o ar.
4. Devem ser realizadas quantas insuflações o paciente suportar, até que o seu pulmão alcance a capacidade de insuflação máxima.
5. Ao alcançar a capacidade de insuflação máxima, o paciente deve segurar o ar por 10 segundos e expirar normalmente.
6. A manobra deve ser repetida 10 vezes, 3 vezes ao dia (manhã, tarde e noite).
A técnica não deve ser realizada próxima às refeições, devendo realizar antes ou 1 hora após a refeição.
O paciente pode sentir tontura, se isto ocorrer interrompa a manobra.
A máscara deve ser lavada diariamente com água e detergente neutro, enxaguando bem para não deixar resíduos que podem danificar a máscara. O ambú deve ser lavado uma vez por mês com detergente neutro enxaguando-o bem. A máscara e o ambú devem secar a sombra e guardados em embalagens de tecido.
Anexo B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
_______________________________________________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME:... ...
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ... SEXO : .M
□
F□
DATA NASCIMENTO: .../.../... ENDEREÇO ... Nº ... APTO: ... BAIRRO: ... CIDADE ... CEP:... TELEFONE: DDD (...) ... 2.RESPONSÁVEL LEGAL ... ...NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ...
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :...SEXO: M
□
F□
DATA NASCIMENTO.: .../.../... ENDEREÇO: ... Nº ... APTO: ... BAIRRO: ... CIDADE: ... CEP: ... TELEFONE: DDD (...)... ____________________________________________________________________________________DADOS SOBRE A PESQUISA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE E
SEGURANÇA DO TREINAMENTO DA MANOBRA DE EMPILHAMENTO DE AR NAS DISTROFINOPATIAS
PESQUISADOR RESPONSÁVEL:
CARGO/FUNÇÃO: INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº
PESQUISADOR EXECUTANTE: ADRIANE SAYURI NAKASHIMA FERNANDES INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL N crefito 3 \ 35752-f
CARGO/FUNÇÃO: fisioterapeuta
UNIDADE DO HCFMUSP: Divisão de Clínica Neurológica 2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
RISCO MÍNIMO X RISCO MÉDIO
□
RISCO BAIXO□
RISCO MAIOR□
3.DURAÇÃO DA PESQUISA : 4 anos1 – Desenho do estudo e objetivo(s) o objetivo deste estudo é verificar a eficácia e a segurança da manobra de air stacking atraves de medidas da função pulmonar e da frequência cardíaca e pressão arterial nas distrofinopatias no treinamento de 12 meses.;
2 – Descrição dos procedimentos que serão realizados, com seus propósitos e identificação dos que forem experimentais e não rotineiros a coleta de dados será através das medidas de frequência cardíaca, pressão arterial, durante a manobra; 3 – Relação dos procedimentos rotineiros e como são realizados –será realizada o air stacking e medidos a frequência cardíaca que será coletado através de um oximetro de pulso, a pressão arterial através de um manômetro de pressão.; 4 – Descrição dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos dos itens 2 e 3 os procedimento – durante a manobra alguns pacientes podem apresentar sintomas de baixo débito cardíaco que serão detectados pelos exames realizados
este sintomas é rapidamente recuperado pelo paciente;
5 – Benefícios para o participante Conseguiremos detectar a sua função cardiopulmonar e a eficiência da manobra, porem poderemos concluir a segurança
da manobra e qual o seu efeito somente após o estudo
6 – Relação de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais
o paciente pode optar; nenhum
profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O principal investigador é o Dra Umbertina Conti Reed e o pesquisador executante é Adriane Sayuri Nakashima Fernandes que poderão ser encontrados no endereço Av Dr Arnaldo Telefone(s) 82641436 Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 – E-mail: [email protected]
8 – É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento na Instituição;
09 – Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;
10 – Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores;
11 – Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há
compensação financeira relacionada à sua participação.
12 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo.
AVALIAÇÃO DA EFEVTIVIDADE E SEGURANÇA DO TREINAMENTO DA MANOBRA DE EMPILHAMENTO DE AR NAS DISTROFINOPATIAS
Eu discuti com a Dra. Umbertina Conti Reed. sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar
deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
---
Assinatura do paciente/representante
legal Data / /
---
Assinatura da testemunha Data / /
para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficiência auditiva ou visual.
(Somente para o responsável do projeto)
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. ---
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