Algoritmalar, Etkinlik ve Kullanım üzellikleri

(1)

Tiirk Kardiyol Dem Arş

2002; 30:498-504

DERLEME

"Antitaşİkardi Pacing" Mekanizmal~r,

Algoritmalar, Etkinlik ve ^Kullanım üzellikleri

Uz. Dr. Ertan ÖKMEN, Dr. Utku ZOR, Dr. Ayşegül KARAHAN ZOR, Uz. Dr. İzzet ERDİNLER Siyami Ersek

Göğüs Kalp ve Damar C erra/ı

isi Merkezi,

İsrmıbul

ÖZET

Venrrikiiler raşiaritmilerden kaynaklanan ani ölümiili ön- lenmesinde erkinfiği gösTerilmiş

olan

inıplanre

edilebilir kardiyoverrer defibrilatörlerin

(İKD) endikasyon/arı

özel-

likle son dekadda giderek arran şekilde genişlemişTir.

MevcuT cilıazlarm çoğımda anritaşikardi "pacing" (ATP)

özelliği de bu/unmaktachr. ATP

venrrikiiler

raşikardinin

venrriküler

fibrilasyo1ıa

dejenere olmastili ve

dolaytsı

ile defibrilasyon

ilıriyactnt

önleyen bau algorirmalar içer-

mekT

edir. Sonuç olarak bir çok hasrada

erkinfiği

ve güve-

nilirliği kamflannuş

bir redavi yöntemi olan ATP rerapisi,

şok

redavisine olan

ilıriyacı

azairarak

dalıa

iyi bir

lıayar

kalitesi

sağlamost yanmda barm·ya enelyisini de korumak-

tadtr.

Bu makalede ATP'nin endikasyon/arı

,farkli ATP al- gorirmalamlln erkinlik ve güvenilirlikleri gözden geçiril-

mişrir. Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:

Anahtar kelime/er:

Ani ölüm, venrrikiiler ariTmi/er, imp-

lanre edilebilir kardiyoverter

defibrilatör,

antitaşikardi

"pacing"

Ani ölüm

açısından

yüksek risk li hasta

gruplarında

morta lite üzerindeki olumlu etkilerinin gösterilme- s iy le implante edil ebilir kardioverter-defibrilatörl e- rin

(İKD) kullanımı

g iderek

artmaktadır (1,2). Ayrıca iınplantasyon tekniğinin basitleştirilmiş olması (3-5)

ve antiaritmik

ilaçların

mortalite ve a ritmi nüks ü üzerine güven li ve olumlu e tkilerini net olarak göste- ren

bulguların

elde

edileınemesi

neden i ile gü nü-

ınüzde İKD kullanımı

en güven li seçenek haline gel-

miştir (6-11).

Halihazırda kullanımda

olan tüm

İKD

jeneratörleri- nin defibrilasyon

yanında

"pace" yapma

özelliği

de

bulunmaktadır

ve bu fonk siyon

başlıca

iki amaca hizmet eder I )

Kendiliğinden

ya da

İKD

ile beraber

kullanılan

antaritmik

ilaçların

etkisiyle

gelişen

bradi- aritmi lerin tedav is i ve

aynı

zamanda defibrilasyon veya

doğru akım şok sonrası gelişebilen

duraklama-

ların

önlenebilmesi

amacı

ile YY! veya daha fizyo- lojik DDDR "pac in g", 2) Yentriküle r

taşikardinin

Alındığı tarih: 26 Şubat 2002., revizyon 4 Haziran 2002

Yazışma adresi: Dr. Ertan Okıııen •. Feyzullah cad. Acelya sok.

Dilek apt. No: 1/7, Maltepc, 81530, Istanbul Tlf: (0532) 425 52 55 Faks: (021 6) 330 74 73 E-posta: ertanokıııen@hoıınail.conı

498 (YT)

sonlandırılabilınesi amacı

ile

kullanılan

"overdrive" veya

antitaşikardi

"pacing" (ATP).

Günümüzde

İKD'ler

ani ölümden sekonder korun- mada veya özellikle koroner arter

hastası

olup sol ventrikül

fonksiyonları

c iddi derecede

bozulmuş

olan hastal arda ani ölüme

karşı

prime r

korunınada kullanılınaktadır (12,13).

Bu hastalardak i aritmilerin büyük

çoğunluğu

"re-entri"

mekanizmasına

dayan-

ınaktadır

ve bu nedenle de A TP ile

soniandırılına olasılıklan vardır.

YT tedavisi için

şok

ile

karşılaş

tırıldığında

ATP' nin

bazı avantajları bulunmaktadır.

Örneğin ağrılı şok

tedavisine göre daha iyi tolere edilmesi, kapasitör

şarjı gerekmediğinden

daha

hızlı

tedavi uygulayabilmesi ve bunun sonucunda aritmi- ye

bağlı

hipotansiyon ve miyokardial iskemi risk ini

azaltması, doğru akım şok

ile

karşılaştırıldığında

çok daha az e nerji tü ketmesi ve

bataryanın

ömrünü uza- tabitmesi

avantajları arasında sayılabilir. Yukarıda

belirtilen bu

faydalarının yanısıra

ATP

bazı olası

ve iyi bilinen riskleri de içermektedir. ATP' nin

içerdiği

en büyük risk has ta

tarafından

iyi tolere edi le n bir ventriki.iler

taşikardinin

ATP

girişimi tarafından hız

landırılarak hastanın

he mod inamis ini bozabi tmesi ve hatta

taşikardiyi

ventrikül er fibrilasyona

dönüşti.i

rebilmes idir. Yine ATP

başarısız

o lursa aritminin kesin tedavisi için gerekli o lan

şokun uygulanmasını geciktireceğinden aritnıiye bağlı

hipotansiyon ve mi- yoka rdial iskeminin

uzaması

ri ski mevcuttur

(14).

ATP' ye

ilişkin

bir

başka

ri sk ise

yaşamı

tehdit etmeyen

bazı aritınilerin

(özelli kle YT

hızı düşük

olan hastalard a sinüs

taşikardisi epizodları

veya s upraventriki.iler aritmiterin tedavi

algoritmasında tanımlanmış

olan YT bölgesine girebilmesi sonucu)

İKD tarafından yanlışlıkla

YT o larak

algılanması

ve b unla ra yö nelik uygu ns uz tedaviterin uygulana- bilmesidir. Ancak yeni

kuşak

çift

odacıklı İKD

'terin ve

farklı

YT

tanıma

kriterlerinin

kullanıma

g irmes i ile uygunsuz tedav i

sıklığının azalacağı düşünül

mekted ir

(15).

Bu makalede ATP' nin e tkinlik, gü-

venilirlik ve tolerabilitesi ne ve

kullanım

özellikleri-

(2)

E. Öknıen ve ark.: "Antitaşikardi Pacing" Mekanizmalar, Algoritmalar, Etkinlik ve Kullamm Ö:ellikler

ne

ilişkin çalışmalar

ve yeni fikirler gözden geçi-

rilmiştir.

ANTİTAŞİKARDİ "PACING"İN MEKANİZMASI

Taşikardilere

yol açan temel mekanizmalardan en

sık karşılaşılanı

re-entry'dir. Re-entri

ınİyokard

do- kusunun iletkenlik ve

refrakterliği,ndeki

patolojik de-

ğişikliklerden kaynaklanır.

A TP, re-en tran

taşiarit

milerin

sonlandırılmasında

etkilidir ve bir re-entri' nin görülebi lmes i için

aşağıda sayılan koşulların

mevcudiyeti gereklidir: 1) Kalbin bir veya daha fazla bölgesinde iletinin tek yönlü bloku , 2) Alternatif bir yoldan

uyannın yavaş geçişi,

3) Blokun distal inde kalan dokunun

gecikmiş

olarak

uyarılması,

4) Blo- kun proksimalinde kalan dokunun yeniden

uyarılma

sı (16). Taşİkardinin devamlılığı

ise

aktİvasyon

dal-

gasının, oluşan

halka üzerinde iletilebilmes i için ge- reken zamandan daha

kısa

bir refrakter periodun var-

lığını

gerektirir.

Eğer

refrakter period halka üzerin- deki ileti

zamanını aşarsa taşikardi sonlanır.

Bir re- entran

taşikaı·di şu şekillerde sonlandırılabilir:

I) Pa- tolojik yoldaki

refrakterliğin uzaması

ile (ilaçlar ve- ya uygun elektriki

uyarı),

2) Patolojik yoldaki il eti

hızının artması

ile, ve 3) Uygun olarak

zamanlanmış

bir e lektriki

uyanın

ile uyanlabilir bir

aralığın

(exci- table gap)

dışarıdan

depolarize edilm esi ile

(şekil-!).

Uygun olarak

zamanlanmış

bir erken

uyarı

ile ta-

şikardinin sonlanması taşikardi mekanizmasının

re-

~' G ^\

Uyarılabilir aralık

Antidroınik

blok

1~ 1 ^...

Ortodronıik ^blok e Pacıng

Şekil 1. Venıriküler ıaşikardi en sık olarak re-enıri mekanizması sonucu oluşur ve re-enıri halkası "uyarılabilir" bir aralık içerir.

Anıiıaşikardi "pacing" uyarılabilir aralığa girerek re-enıri halkası ile ctkileşcbilir. Eğer "pacing" hem "antidroınik" hem de "ortod- roınik" yönlerde blok oluşturabilirse re-entri halkası sonlanır.

entri

olduğuna

dair bir ipucu verebi lir, ancak bu

iliş

kinin tersi herzaman geçe rli

değildir. Örneğin

erken

uyarı,

iletinin

yavaşlığı

veya re-entriye olan mesafe- nin

uzunluğu

nedeni ile her zaman re-entri

halkasına ulaşamayabilir,

ilave olarak re-entri

halkasının

dola-

yısı

ile uyanlabilir bir

aralığın büyüklüğü oluşturu

lan

dış uyanmın

girmesine izin vermeyecek kadar küçük olabilir. Yan i bir

taşikardinin sonlandırılma

sında

ATP'nin

başarısız olması

altta yatan mekaniz-

manın

re-entri

olduğunu

reddetti.rmez.

ATP

ALGORİTMALARI

Bir çok

İKD

bir kaç

değişik

ATP

algoritmasına

sa- hiptir. Bu algoritmalar hastaya ve spesifik VT

şekil

lerine göre seçilebilirler.

İlk programlanmış

vuru ön- ceden

belirlenmiş

bir

eşleşme aralığı

(coupling inter- val) ile uygulanabilir (fixed burst) veya

eşleşme

ara-

lığı taşikardi

siklus

uzunluğunun

bel irli bir yüzdesi olarak da seçilebilir (adaptive burst). Bu son seçenek (adaptive pacing) daha çok

kullanılır

çünkü VT sik- lus

uzunluğunda

görülebilecek

varyasyonları

kom- panse

ettiği

gibi birden fazla

taşİkardinin

tedavisini de

kolaylaştırabilir. İlk

vurunun

zamanlanıası

önem- lidir; çok erken vurular re-entri

halkasına

doku he- nüz refrakter iken

ulaşabilir,

öte yandan çok geç uy- gu lanan vurular

taşikardi aktİvasyon dalgası

ile kar-

şılaşabilir

ve re-entran halkaya girmesi böylece en-

gellenmiş

olur. Pek çok

çalışmada

optimal

eşleşme aralığı

için

taşİkardi

sik lus

uzunluğunun %70-90'ı

önerilmektedir

(Şekil

2)

(17),

Yine gün ümüzde kulla-

nılan İKD'lerde eşleşıne aralığının yanısıra

ATP giri-

şimlerinin sayısı,

her bir

girişim

içerisinde yer ala- cak

vuruların sayısı

ve

dolayısı

ile ATP

girişiminin

süresi,

vurularıo genişliği

ve amplitüdleri ayarlana- bilmektedir.

"Burst pacing" bir VT epizodunun tedavisi için

ardı

şık

"pacing"

uyarılarının

VT siklus

uzunluğunun

be- lirli bir yüzdesine göre ayarlanabilen, sabit bir si klus

uzunluğunda uygulanınasını

ifade eder.

(Şekil

2) . Uygulanacak "burst" lerin

sayısı

ve her bir "burst"

içerisinde yer alacak vuru

sayısı

programlanabilir.

"Autodecremental" veya "ramp pacing" bir dizi içe- risinde yer alan

ardışık

pil

uyarılarının

progresif ola- rak daha

kısa eşleşme aralıkları

ile

uygulanmasını

ifade eder

(Şekil

2). Bu pil

uyarımlannın

re -entri içeri s ine girme

şansını artırır.

He r bir vuru

arasın

daki s iklus

uzunluğu değişimi

ve inilecek minimum

(3)

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:498-504

ATP: Ramp

...

O h d . . - Ptıı.dp.iıo.e5 AfPCIIlı"'*'' )00-"'S

"'"'~ ...s-

Scaı~ o-

J!«J' ~,

ATP: Ramp Add 1

.... ..,.. .. sı sııu

.~~

:;:~

i l t i. t i l ;tı:t

'-'-~

ATP: SCAN/Ramp

:;. fı..-.A: ı: ı!!' ı;: ı~ ı:':' ı

!:; ~

!:~

:fı:r: r:ıııs ı:ı:::

*llioi ~~~-·~ ~XE!i~

~~~

Şekil 2. ATP algoriııııaları

siklus

uzunluğu

programlanabilir. Tipik olarak her bir vuru

aralığında

siklus

uzunluğu

10-20 msn

azaltı

lır

ve

hastanın güvenliği açısından

inilebilecek en

düşük

siklus

uzunluğu

200 msn'nin üzerinde

olmalı

dır.

"Ramp +" fonksiyonunda ATP

girişimine

ait

eşieş

me

aralığı

(R-S

1)

ve ilk vurudan sonra gelecek "pa- cing"

uyarılarının

inte rvallerindeki azalma yüzdele ri

"ramp pac ing" de

olduğu

g ibi be lirlenirken (S I-S2) her bir ATP

girişiminin

sonuna y ine hesaplanan bir interval ile (S2-SN) bir

uyarı

ekle nir

(Şekil

2).

"Scanning" fonksiyonu is e ilk vuruya ait

eşleşme aralığının

ve/veya

uyarı

dizisine ait sikl us

aralığının

A TP

epizodları arasında azaltılmasını

amaçlar. Tipik olarak "burst" le r

arasında eşleşme aralıkları

1 O

nısn

soo

ATP: Burst

,.._,. ııt sı sı sı sı sı

l l l f f f i 1 fl ıııtı

ı::::: ı::::: ı :::::

ATP: SCAN/Burst

-- lt

^SI ^SI ^$1 ^SI ^S\ ^.$1

··~ lı..-Jı.~ ı!:' ı:' !;' '::' t

ı;; "'---".:: ,::,:::-ı:!"ı::Oı!:'ı

....

^~

...

^~..,..

... , ...

A'tP~ ) 0 0 -

llı.nl~ o-.

S c - . -_~~ _OfF·:0-

FlXED & ADAPTlVE BURST

uu .... ı ("~C' le-ı ... 0).1h rn.rd

l r · '

u•W-•••HJ,

azaltılır.

"Scanning" fonksiyonu hem "burst" hem de

"ramp pacing" il e

kullanılabilir

("sca nnig burst"/"scanning ramp")

(Şekil

2).

ATP'NİN ETKİNLİGİ

Te mel olarak ATP' nin

etkinliği

ari tminin eletrefiz- yolojik niteliklerine, altta yatan kalp

hastalığına

ve seç ile n algoritmaya

bağlıdır.

Uzun bir

uyarılabilir aralığa

(excitable gap) sahip o la n

taşikardiler

"pa- c ing" ile

sonlandırılmaya

daha

yatkındırlar. Uyarıla

bilir

aralığın uzunluğu

ise

taşikardi

siklus

uzunluğu

na, ve ntriküler

aktİvasyon zamanına

ve ventri küler

repolarizasyon

zamanına bağlıdır.

Standard 12 deri-

vasyonlu EKG' de R-R

aralığı,

QRS süresi ve QT in-

tervaline

bakılarak bazı

ip

uçları

elele edilebilir, ör-

(4)

E. Ökme n ve ark.: "AIIIitaşikardi Pacing" Mekanizmalar. Algoritmalar, Etkinlik ve Kullanım Özellikleri

neğin

daha

hızlı taşikardiler

daha

kısa

bir

uyarılabilir aralığa

sahiptirler ve bu nedenle "pacing" ile sonlan- d

ın

lma

olasılıkları

daha

düşüktür.

Yine

yavaş

ventri- küler

taşikardilerde

QRS

genişliği

fazla, yani ventri- küler aktivasyon

zamanı

uzun ise

uyarılabilir aralık

daha

kısa olacağından

ATP ile VT'yi

soniandırmak

daha zor olacaktu. Bu güne kadar

yapılan çalışmala

ra

bakıldığında

genel olarak A TP' nin

etkinliği

% 50- 90

arasında değişmektedir (17-26). İKD

implantasyo- nu

yapılan

bir hastada ATP fonksiyonunun ayarlan-

masında girişimsel

olmayan elektrofizyolojik

çalış

manın kullanılabilirliği tartışma

konus udur.

İlginç

olan spontan VT

epizodlarının

ele ktrofizyoloji k ola- rak indüklene n VT

epizodlarına

göre çok daha kolay

sonlandırılabilir olmasıdır (olasılıkla

bu sonuç spon- tan

epizodların

indüklenen epizod lardan daha

yavaş olmasından kaynaklanmaktadır) (18).

Yine pek çok örne kte

venıriküler

fibrilasyon öncesinde VT oldu-

ğundan

primer ritim

bozukluğunun

VF

olduğu

hasta- larda dahi tedavinin prime r hedefi VT olabilir

(27).

Bu hipotezin test edilmesi

amacı

ile

gerçekleştirilen

bir

çalışmada İKD

impla ntasyonu

sonrası

taburcu öncesi elektrofizyolojik testte VT' nin indükleneme -

diği

hastalarda dahi spontan VT

epizodlarının

görü-

lebileceği

ve daha da öne mlis i

bunların

ATP ile %90

oranında sonlandırılabildiği gösterilmiştir (26).

A TP

başarısı

ven triküler

taşikardi sıklığı

gibi sirka- diyen bir

değişim

göstermektedir. Sabah 06:00 ile

öğle arasında

ATP

başarı oranı

%70

civarında

iken günün

diğer

kesiminde bu oran %80 ! erin üzerine

çıkmaktadu·,

yine VT' nin ATP

tarafından hızlandı

rılması

için de

aynı

durum söz konusudur

(28).

Bu güne kadar ATP'nin

etkinliğini

be lirleyen öngör- dürücü faktörleri

araştıran

pek çok

çalışma yapılmış

tır.

Bunlara göre

hızlı

VT (>200 vuru/dk),

kısa

siklus

uzunluğu

(<300 msec), ileri derecede

azalmış

so l ventrikül

fonksiyonları

(EF<%30) ve

olasılıkla

ka-

dın

cinsiyet

varlığında

A TP' nin

başar! olası lı ğı düş

tüğü

g ibi VT' nin

hızlanma olasılığı

da

artmaktadır (17,26,29,30).

He isel ve

arkadaşları tarafından yapılan

bir

çalışmada

EF <%30 o lan hastalar, >%30 olan hastalada

kıyaslandığında

total VT

epizodlannın

ba-

şarı

ile

sonlandırılma şansının

ilk grupta daha

düşük olduğu

ancak hasta

bazında değerlendirildiğinde

her iki grup

arasında

he m

sonlandırma başarısı,

he m de akselerasyon

oranları açısından anlamlı

bir

farklılık

rizması,

önceden

geçirilmiş

miyokard infarktüs ü

varlığında

A TP

başarısının düştüğü

sonucuna

ulaşı

i-

mıştır (19).

Genel olarak bu güne kadar

yapılan

bir çok

çalışma

antiaritmik

ilaçların

VT

hızını düşürerek

ATP'nin

etkinliğini artırdığını

göstermekle birlikte

(17)

bir

çalışmada

antiaritm ik ilaç

kullanıını varlığın

da ATP

başarısının düştüğü

sonucuna

ulaşılmıştır (30).

Bu sonucun bir

olası açıklaması

muhtemelen daha dirençli

aritınilere

sahip o lan

hastaların

antiarit- mik ilaç

kullanıyor olmalarıdır.

Alternatif olarak an- tiaritmik

ilaçların refrakterliği

uzatarak

uyarılabilir aralığı kısaltması

"pacing"

uyarısının

re-entri halka-

sına

girmesini

zorlaştırabiliyor

olabilir.

HANG İ ALGORiTMA?

"Burst pacing" ile "ramp pacing" in

etkinliğini karşı

laştıran çalışmalar

tek-tek ele

alındıklarında

bu iki a lgoritma

arasında

istatistiksel

açıdan anlamlı

bir fark

olmadığı

göze

çarpmaktadır

(

18, 19,22,24.30).

An- cak ATP

etkinliği açısından çalışmalar karşılaştırıl dığında rakamların

oldukça

farklı olduğu

dik kati

çekınektedir. Programlanmış

stimülasyon ile VT' nin

uyarıldığı

Hammil ve

arkadaşlarının

bir

çalışınasın

da

(19)

hem "burs t", hem de "ramp" "pacin g" in et-

kinliği

% 50

civarında

iken, Gillis ve

arkadaşlarının yaptığı

bir

başka çalışmada

ise

uyarılmış

VT atakla-

rını sonlandırmada

ATP' nin

etkinliği

ortalama %70, spontan VT

epizodlarının sonlandırmada

ise ortala- ma %95

civarında bulunmuştur (18).

B u bulgular

"pacing" yönteminden ziyade uygun hasta seçiminin ATP' nin

etkinliğini

be lirlemede daha önemli oldu-

ğunu

göstermektedir

(32).

ATP

Mİ, DÜŞÜK

ENERJiLi

KARDİYOVERSİYON

MU?

Monomorfik VT' nin tedavi sinde hasta

açısından

ol- dukça

rahatsız

edici olan yüksek enerji li kardiyover- s iyona alternatif olarak sunulan iki tedavi

seçeneğin

den biri ATP iken bir

diğeri

de

düşük

enerjil i bu·d i- yoversiyondur. Bu iki tedavi yönteminin

karşılaştı

rıldığı

ve 24

hastanın

dahil

edildiği

bir prospektif ça-

lışmada

"ramp pac ing"

hastaların

%63'ü nde,

düşük

enerjili kardiyoversiyon ise

hastaların

%75'inde tek- rarlanabil ir biç imde aritmiyi

sonlandırmış; diğer

yandan

yalnızca hastaların

%33'ünde her ik i tedavi

(5)

Tiirk Kardiyol Dem Arş 2002; 30:498-504

zer akselerasyo n

oranları saptanmıştır.

Buradan

"ramp pacing" ve

düşük

enerjili kardiyovers iyonun benzer etkinli k ve

güvenilirliğe

sahip

olduğu

ve bir tedavi

şekline yanıtın

bir

diğerine

olan

yanıtı

tahmin

ettirn1ediği

sonucu

çıkmaktadır (33).

NE KADAR AGRESİF ATP PROTOKOLÜ?

ATP' nin

agresifliğini

belirleyen faktörle r içerisinde

girişim sayısı,

özelli kle

"raınp

pacing" de

ardışık

pa- ce

vurutarı arasındaki

s iklus

uzunluğu azalmasının

derecesi ve yine "scanning" ve

"raınp

pacin g"de ula-

şılacak

en

düşük

siklu s

uzunluğu

yer

alır. Ardışık

pace

vurutarı arasındaki

siklus

uzunluğu azalmasının

%5'in üzerinde

olduğu

agresif

"raınp

pacing" uygu-

lamalarında

VT akselerasyonunun, bu

oranın

% 5'in

altında olduğu uygulaınalara kıyasla

çok daha fazla

olduğu gösterilmiştir(%

lS' e

karşılık

%4)

(25).

Uygu- lanacak A TP

girişimlerinin sayısını

belirleyen ise öncelikle VT' nin hemod inamik stabilitesi ve ilave

girişimlerin başarılı

olup

olmayacağıdır. Hızlı

veya hemodinamik olarak stabi l olmayan VT' si olan has- talar çok

sayıda

ATP

girişimini

tolere ed ilemeyebilir ve çoklu

girişimler yavaş

VT' si olan hastalarda daha uygun o labilir. Bu konuyu

aydınlatmak

için

yapılan

bir

araştırmada

A TP spontan VT

ataklarının

%80'ini ortalama 1.6

girişim

ile

döndürmüştür (34).

VT atak -

larını döndürıne oranları

ilk

girişimden

3.

girişime doğru

giderek

azalmış

(%59, >%3 1 , >%24) öte yan- dan akselerasyon

oranları artmış

(%8, >%13, >%28) ancak dördüncü

girişimden altıncı girişime

kadar döndürme

oranları

tekrar

artış göstermiş

(%46,

>%46, >%29) ve akselerasyon

oranları

da

düşmüştür

(% 19, >%0, >%0). Dördüncü,

beşinci

ve

altıncı

g iri-

şimler

13 ataktan

beşini başarı

ile

döndürınüştür.

Bu

çalışmada

dikkati çeken bir nokta

altıncı girişim

so- nunda kardiyoversiyon iç in geçen

zamanın

41 sani- yeye

ulaşıyor olmasıdır. Araştırmacılar

bir

kısım hastanın

fayda görecek

olmasına rağmen, eşlik

eden zaman

kaybı

nedeni ile faz la

sayıda

(>3) ATP

girişi

minin

yalnızca

hemodinamik

açıdan

iy i tolere edilen VT' si o lan has talarda denenmesi

gerektiği

sonucuna

ulaşmışlardır (34).

NE ZAMAN ATP KULLANlLMALI?

Siklu s

uzunluğunun

300 ms'den az

olduğu taşikardi

lerde A TP' nin

başarı şansının

daha

düşük olduğu

ve akselerasyon

oranlarının

da daha yüksek

olduğuna

502 dair bir

görüş birliği

mevcuttur ve bu durumda A TP' nin

kullanılmaması

veya dikkatli

kullanımı

öneril- mektedir

(19,22,30).

Ancak

hızlı

VT' s i olan hastalarda ATP' nin

etkinliğini

ve

güvenilirliğini araştıran

bi r

çalışınada

"burst pacing" in izlem s üresince ortaya

çıkan

toplam 446

hızlı

VT

atağının

(ortalama siklus

uzunlukları

240-320 ms

arasında)

% 77's ini

başarı

ile

soniandırdığı

ve

yalnızca hastaların

%4'ünde aksele- rasyo n ve %2's inde aritm i nedeni ile se nkopa yol aç-

tığı gözlenmiştir (35).

Kardiyovers iyonun tedav i

seçeneği

olarak sunuldu-

ğu hızlı

VT' lerde

hastanın güvenliğini

tehli keye al-

maksızın ağrılı şokların sıklığını

azaltmaya yönelik

olarak ortaya

atılan

bir

başka

tedavi yöntemi ise

İKD

kapasitör

şarjı esnasında

uygulanacak olan tek sefer- lik ATP denemes idir. Bu amaçla

yapılan

bir

çalış

mada tek bir "burst" s iklus

uzunlukları

253+/-26 ms olan 20 VT

atağından

ll ' ini (%5 5)

başarı

ile dön-

dürmüş,

6 hastada A TP

başarısız olmuş

ve 3 hastada ise akselerasyona yol

açmıştır.

ATP' ye

yanıt

verme- yen tüm hasta lar ilk kardiyoversiyon

girişimine

yamt

vermiş

ve hiçbir hastada senkop

gözlenıneınişt

ir

(36).

SONUÇ

Bugün özellikle

gelişmiş

ülkel erde populasyonun gi- derek

yaşlandığı

ve kard iyovasküler

hastalıkların

in-

sidansının arttığı

bilinmektedir. Bu nedenle ani kar- diyak ölüm riski

taşıyan hastaların sayısı

da giderek

artmaktadır (37).

Bu güne kadar

yapılan

klinik

çalış

malar bizlere,

bazı seçilmiş

yüksek riskl i hasta grup-

larında

ani kareliyak ölümden birincil

(38,39)

ve iki n- c il korunmada

(40,41)

en etkili yolun

iınplante

edile- bilir kardiyove rter-defi brilatörle r

olduğunu

göster-

miştir.

Bunun bir sonucu olarak da bu

pahalı

ancak etkili

cihaziarın kullanım sıklığı

giderek

yaygınlaş

maktadır (42).

Günümü zde

kullanılan

üçüncü

kuşak İKD'

ler çok fonksiyonlu c ihazlar olup birde n fazla tedav i

seçeneğini sunabilınektedirler.

Bu tedavi se- çeneklerinden biri de ATP'dir. ATP yüksek

eneıjili

kardiyoversiyonla

kıyaslandığında

hasta

açısından

daha konforlu ve tolere edilebilir olup

tükettiği

e ner- ji daha az

olduğundan

batarya ömrünün uzamasma

katkıda

bulunabi lecek bir tedavi

seçeneğidir. Düşük

yan etki

sıklığı

ile ATP, VT

ataklarını soniandırma

da hayli etkilidir. Özellikle spontan VT

epizodlarını sonlandırmada

daha

başarılı olması, diğer

yandan

VF

ataklarının

çok büyük oranda VT

ataklarını

taki-

(6)

E. Öknıcn ve ark.: "Antiwşikardi Pacing" Mekanizmalar, Algoritmalar, Etkinlik ve Kullamm Özellikler

ben

gelişiyor olması

ve e lektrofizyoloj i laboratuva-

rında

YT' nin

uyarılamadığı

hastalarda dahi A TP' nin

işe yaraması

bu teda vi yönteminin "ampirik" olarak

programlanabileceği

fikrini des tekle me ktedir.

" Burst pacing, "ramp" veya "auto decr em ental pa- c ing" gibi

farklı

ATP yöntemle rinin etkinlik ve gü- venilirlikle ri benzer olup ATP' nin

başarısını

etkile- yen tem el faktör

kullanılan

protokolden ziyade uy - gun

hastanın

seçimidir. Siklus

uzunluğu

300 ms'ni n üzerinde o lan ve hemod inamiyi bozmayan VT' lerd e ATP daha etkili olup

taşikardiyi hıziandırma olasılı

ğı

da daha

düşüktür.

S iklus

uzunluğu

300 ms'nin al -

tında

olan VT'l erde ise AT P 'nin dikk atli

kullanımı

önerilmekted ir. Y in e sol ventrikül fonksiyonu ileri derecede bozuk (EF <% 30)

olduğunda

A TP ' nin ba-

şarı şansı düşmekte

ve yan etki

olasılığı artmaktadır,

ancak yine de IKD'Ii

hastaların

büyük

kısmını oluş

turan bu hasta grubunda ATP' nin

başarı

ve g üvenl e

kullanılabileceği gösterilmiştir.

Sonuç olara k ATP uygun olarak

seçilmiş

hasta

gruplarında

VT

atakları

nın ağrısız

olarak

sonlandırılmasında

oldukça etkili ve güvenli bir tedavi o lup, da ha

düşük

enerji tüketi- mi nedeni ile batarya öm r ünü uzatma potansiyeline s ahip bir tedavi

seçeneği

olarak

karşımıza çıkmak

tadır.

KAYNAKLAR

1. Th e An t ia r r hythmic Versus I mplantable Defibrilla- tor Investigators (A VID): A Comparison of antiarrhy- thmic drug

ıherapy

with

inıplantable defıbrillators

in pati- ents Ressucitated fro m Near-fatal Ve ntricula r

arrhythınias.

N Engl J Med 1

99 7; 337: 1576-84

2. Moss A, Ha ll J, Cannom D, et al:

Inıproved survıval

with an implanted defibri llato r in

paıienıs

w ith coronary disea se at

Iıigh

ri sk of ventricul ar a rrhythmias. N E ngl J Med 1996; 335 : 1933-40

3. Kl ema n JM, C astle LW, Kidwell GA, et a l: Nontho- racotomy versus thora cotomy implanta b lc de fibrillators:

Inte ntion to treat comparison of e linica l outcomes. Circu- lation 1994; 90: 2833-42

~-

Sakse na S, T he P C D lnvestigator s:

Defıbrillation

.lırcshold

and pe rioperat ive

ınortality

associated with e n-

:

locardial and e pic ardial defibrillation lead syste m. Pacing :::Iin Elect rophysiol 1993; 16:202-7

;, Zi pes DP, Rob erts D: Results o f the inte rnatio na l

.tudy of the inıplantable paccnıaker

cardioverter-defibril- ator: A compa rison of cpicard ia l and endocard ia l lead

ystems. Circulation 1 995; 92: 59-65

fl ecainide on mortal ity in randomized tria l of

arrlıythmia

supression afte r myoca rdia

l

infarction. N Engl

1

Med 1989; 321 : 406-1 2

7. Gold MR, Peters RW, Johnson JW, et al: Co mplica- tions associated with pecto ral implantation of cardioverter-

defıbrillators.

Pacing Cl in Electrophysiol 1 997; 20: 208-1 I 8. Mason JW: A comparison of electrophysiologic testing with Holte r

ınonitoring

to predict

antiarrhythınic

drug effi- cacy for ve ntricular tachyarrhythmias. N En gl J Med 1 993;

329: 445-5 1

9. Singh S, Fletc

her

R, F is he r S, et al: Amiodaro ne in patients w ith congestive he art fa ilure and

asymptoınatic

ventricular

arrhytlıınia.

N E ngl J Med 1995 ; 333: 77-82 10. Torp-Pedersen C , Moller M, B lock-Thomsen PE, et al: Dofe tilide in patie nts with congestive

lıeart

fa il ure and left ve ntricula r dysfunction. N En gl J Med 1 999; 34 1: 85 7- 65

ll. Waldo AL, Camm AJ, de Ruyte r H, et al: Effect of d-sotalol on

ınortality

in pa tie nts with le ft ventricu la r dysfunc tion a fter recent and re mote

ınyocardial

infarction.

Lancet 1996;348:7-1 2

12. Ritchie J L, G ibbs on RJ, C he

itlin

M D, et a

l

: ACC/AHA Guide lines for

iınplantation

of cardiac pacc- make rs and

antiarrlıythmia

dev icc s. J Am Co ll Ca rdio l

ı

998;3 1: 1175-2 09

13. Ha u er R NW, Aliot E, Block M, et al: Indications fo r impla ntable ca rdioverter dc fibrill ator t herapy (European Society o f Ca rdiolgy Working Group Re port). Eur H eart J 2 00 I

; 22: I

074-81

14. Carison MD, G iannattasio B: Optimal

programıning

of antitachycardia pacing fu nctions . Card Elcctrophysio l Rev 200 1; 5: 91-94

IS. Reek S, Gell en JC, K lein H U: Freque nt implantablc cardioverte r-defi brillator dischargcs-Wha t have we lear- ned? Card Electrophysiol Rev 200 1; 5: 122-28

16. Wellens HJJ, Schuilenbu rg RM, Durre r D: Elcctri- cal

stiınulation

in patic nts w ith ventricu lar tachycardia.

Circulation 1972; 46: 216-26

17. Newman D, Oorian P , Harly J:

Randoınized conırol

led comparison o f antitachycard ia pacing

algorithıns

fo r termination o f vcntricular ta chycardia. 1 Am Coll Cardiol

1993; 2 1: 141 3-18

18. G illis AM, Le itch JW, Sheldon R S, e t al: A prospec- ti ve

randoınized

compa ri son of

autodecreıııental

pacing to

bursı

pacing in device thcrapy for chronic ventricular tach- yca rdia

secondaı·y

to coronary artery disease .

Anı 1 Cardi-

ol 1993 ; 72: 1146-51

19. Ham mil SC, Packer DL, Stanton MS, et al : Term i- nation of ventric ular ta c hycardia w ith

autodecreıncntal

pa- cing, burst pacing, and card ioversion in

paticnıs

with

arı

impla ntable

cardiovcrıer

defibrillator. Multicente r PCD in-

vestigator gro up. Pacing Cl in Electrophysiol

1995; 18:

1-

10

(7)

Türk Kardiyol Dem Arş 2002; 30: 498-504

tachyca rdia pacing with low energy cardioversion. Circu- lation 1 993 ; 87: 1889-96

21. Wieltholt D, Block M, lsbruch F, et al: Clinical ex- perience with antitachycardia pacing and improved delec- tio n algorithms ina new implantable cardioverter-defibril - lator. J Am Coll Cardiol 1993; 15: 885-94

22. Kantoch MJ, Green MS, Tang AS: Randomized cross-over evaluation of

ıwo

adaptive pacing algorithms for the term inatio n o f ventricular

ıachycardia.

Pacing Clin Electrophysioll 993; 16: 1664-72

23. Mitra RL,

Hsıa

HH, Hook BG, et al: Efficacy of an- titachycardia pacing in patients presenting with cardiac ar- rest.

Paciııg

Clin Electrophysio l 1995; 18: 2035-40 24. Fisher ZD, Z ha ng Z, Kim SG, et al: Comparison of burst, autodecremental (ramp) pacing, and universal pa- cing for termination of ventricular tachycardia. Arch M al Coeur Va i ss 1996; 89: 135-9

25. Nasir N Jr, Pacifico A, Doyle TK, et al: Spontaneous ventricular tachycardia treated by antitachycardia pacing.

Cadence investigato rs. Am J Cardiol 1997; 79: 820-2 26. Schauman A, von zur Mühlen F, Herse B, et al:

Empirical versus tested antitachycardia pacing in implan- table cardioverter defibrillators. Circulation 1998; 97: 66- 74

27. d e Luna BA, Coumel P, Leclercq JF: Ambulatory sudden cardiac d eath: mechanism of production of fatal arrhythmia on the basis of data fro m 157 cases. Am Heart J 1989;1 17:15 1-9

28. Fries R, Heisel A , Nik oloudakis N, et al: Antitach- ycardia pacing in patients with implantable cardioverter- defibrillators: Inverse ci rcadian variation of therapy suc- cess and acceleration. Am J Cardiol 1997; 80: 1487-89 29. Gold MR, Zhang X, Palmer G, et a l: Clinical predic- tors and efficacy of antitachycardia therapy for the treat- ment of ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysi- ol 1997;20: 1567-71

30. Peters RW, Zhang X, G old M: Clinical predictors and efficacy of anti tachycardia pacing in patients w ith implantable cardioverter defibrillators: The importance o f the patient's sex. Pacing Cl in Electrophys iol 200 1 ;24:70-4 31. Heisel A, Neuzner

J,Hiınmrich

E, et al: Safety of antitachycardia pacing in patients with implantable cardio- verter-defibrillators and severely depressed left ventricular function. Pacing Clin Electrophysiol 1995; 18: 137- 141

504 32. Rosenqvist M: Antitachycardia pacing: which patients and which methods? Am J Cardiol 1996; 78 : 92-7 33. Bardy GH, Poole J E, Kud enchuk P J , et al: A pros- pective randomized repeat-crossover comparison of anti- tachycardia pacing with low -energy cardioversion. Circu- lation 1993; 87: 1889-96

34. Fries R, Heisel A, Kalweit G, et al : Antitachycardia pacing in patients with implantable cardioverter defibrilla- tors: How many attempts are useful ? Pacing C lin Elect- rophysiol 1997; 20 : 198-202

35. Wathen MS, Sweeney MO, DeGroot PJ, et al:

Shock reduct ion using antitachycardia pacing for sponta- ncous rapid ventri cular tachycardia in paticnts with coro- nary artery disease. Circulation 200 1; 104:796-80 1 36. W eber M, Block M, Bansch D, et al: Antitachycardia pacing for rapid VT during T CD chargi ng: A method to prevent ICD shocks. Pacing Cl in Electrophysio l 200 1; 24:

345-5 1

37. Gillum RF: Sudden coronary death in the United Sta- tes: 1 980- 1985. Circulation 1 989; 79: 756-65

38. Moss AJ, Hall WJ, Canno m DS, et al: For the Multi- center Automatic Defibrillator Implantation Triallnvesti- gators: lmproved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary artery di sease at high risk for ventricular arrhythmia. N Engl J Med 1997; 337: 1569-75 39. Buxton AE, Lee KL, Fish er JD, Josephson ME, Prystowsky EN, Hafley G: A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary ar- tery d isease: Multi center Unsustained Tachyca rdia Trial Tn vesti gators. N Eng l J Med 1999:;341: 1882-90

40. Kuck KH, Capparo R, Siebels J , Ruppel R: Rando- mi zed comparison of antiarrhythmic dru g thcrapy with

inıplantable

defibrillators in patients resuscitatcd from car- diac arrest-the Cardiac Arrest Study Hamb urg (CASH).

Circulation 2000; 102: 748-54

41. Connoly SJ, Gent M, Roberts RS, et al: Canaciian implantable defibrillator study (CIDS): a rando mized trial of the implantable defibrillator against amio darone. Circu- lat ion 2000; 10 1:1297-302