T.C.
SELÇUK ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Sami CERAN
DİYAFRAGMA RÜPTÜRLERİNDE İNTRAPERİTONEAL UYGULANAN METİLEN MAVİSİ VE/VEYA UROGRAFİN®İN
ERKEN TEŞHİSTEKİ YERİ (DENEYSEL ÇALIŞMA)
UZMANLIK TEZİ Dr. Hasan TARTAR
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Olgun Kadir ARIBAŞ
İçindekiler 1. Giriş ve Amaç………...1 2. Genel Bilgiler………...2 2.1. Embriyoloji………...2 2.2. Anatomi...2 2.3. Diyafragma yaralanmaları………….………...6
2.3.1. Erken dönemde belirlenen diyafragma yaralanmaları………..7
2.3.1.1. Künt Travma ile oluşan yaralanmalar………... 7
2.3.1.1.1. Rüptür mekanizması………...7
2.3.1.1.2. Rüptürün lokalizasyonu………...8
2.3.1.1.3. Patoloji………...8
2.3.1.1.4. Eşlik eden yaralanmalar………...9
2.3.1.1.5. Bulgular………...…...9
2.3.1.1.6. Tanı………10
2.3.1.1.7. Radyolojik incelemeler………...10
2.3.1.1.8. Tedavi………14
2.3.1.1.9. Morbidite ve mortalite………...16
2.3.1.2. Penetran travma ile oluşan yaralanmalar………...18
2.3.1.2.1. Patoloji………...18
2.3.1.2.2. Eşlik eden yaralanmalar………...18
2.3.1.2.3. Bulgular………...19
2.3.1.2.4. Tanı………...19
2.3.1.2.5. Tedavi………...20
2.3.2. Geç dönemde tanı konan diyafragma rüptürleri………...21
2.4. Metilen mavisi………..23
2.5. Urografin® (meglumin amidotrizoat)………...25
3. Materyal ve Metod………...27
3.1. Etik kurul ve bilimsel araştırmalar projeleri desteği………...27
3.2. Anestezi………...27 3.3. Ameliyat tekniği………...27 3.4. İstatistiksel analiz………...30 4. Bulgular………...31 5. Tartışma………...40 6. Özet………...45 7. Abstract………...46 8. Kaynaklar………...47 9. Teşekkür………...54
Kısaltmalar MM: Metilen mavisi UR: Urografin® VTC: Videotorakoskopik cerrahi İV: İntravenöz BT: Bilgisayarlı tomografi
MRG: Manyetik rezonans görüntüleme ABY: Akut böbrek yetmezliği
1. Giriş ve Amaç
Diyafragma yaralanmasında tanıya ulaştıracak semptom ve bulgular oldukça sınırlıdır. Çoğu kez hayatı tehdit edici ciddi yaralanmaların eşlik etmesi ve tüm dikkatin buna odaklanması yanı sıra erken dönemde herniasyonun spesifik muayene ve görüntüleme bulgularının olmaması yüzünden diyafragma rüptürünün erken tanısı güçtür. 1/3’ü geç dönemde tanı alabilmektedir.
Bu deneysel çalışmada amacımız; diyafragma rüptürlerinin erken dönemde tespit edilebilmesi için bir yöntem olarak metilen mavisi ve urografin®in intraperitoneal uygulamalarının erken tanıya katkısını ve diyafragmanın değişik lokalizasyonlarındaki rüptürlerin tanıdaki gecikmede rollerinin olup olmadığını araştırmaktır.
2. Genel Bilgiler 2.1.Embriyoloji
Diyafragmanın gelişimi, intrauterin yaşamın 8-10. haftaları arasında yer alır. İnsan embriyosunda diyafragma, septum transversum, plöroperitoneal membran, özofageal mezenter ile servikal ve torakal myotomların (3-5. myotomlar) musküler elemanlarından gelişir. Bu yapılar embriyolojik gelişim esnasında birbirleriyle birleşirler (1).
Diyafragmanın musküler elemanları birçok kaynaktan köken alır. Anterior, santral ve lateral kısım, dorsal mezenter ve “wolfian body”den kaynaklanan mezoderm ile pulmoner kabartıdan kaynaklanan plöroperitoneal membrandan şekillenir. Kas dokusunun miktarını belirlemek zordur, çünkü yukarıda sözü edilen tüm yapılardan kaynaklanır. “Wolfian body”den ayrılan mezodermal hücreler sağ ve sol diyafragma krusunu oluşturur. Plöroperitoneal membran ventral yönde gelişir, transvers septum ile birleşerek, peritoneal çölom ve plevral çölom arasında kalan açıklığı (hiatus pleuroperitonealis) kapatır ve diyafragmanın lateral kısmını oluşturur (2).
2.2.Anatomi
Diyafragma musküler ve tendinöz yapılardan oluşur ve toraks boşluğu ile abdomeni birbirinden ayırır. Diyafragma solunumun esas kasıdır ve % 75’ini gerçekleştirir. Kubbe şeklinde olan orta kısmı tendinöz, “apertura toracis inferior”un kenarlarından başlayan periferik kısmı ise muskülerdir (3). • Par s ster nalis diyaf r agmatis : Ksif oi d pr ose sin arka yüzünden ba şla r sa ğ
ve sol olmak üzere iki parçadan oluşur.
• Par s ko stalis di yafr ag mati s: Son a ltı kos ta ve onla rın kıkırd a k bölümlerinin iç yüzeylerinden altı parça halinde başlar.
• Par s lumb ali s diyafr agmatis : Li ga me nt um arkua tum me dia l e ve late rale ile krus dekstrum ve krus sinistrumdan başlar.
Resim 1: Diyafragmanın anatomik yapısı (Anat o my M ed ical’d an alınmış tır)
Krus dekstrum ilk 3, krus sinistrum ilk 2 lumbal vertebranın korpuslarının yan tarafları ve diskus intervertebralislerden başlar. Krus dekstrum ve sinistrumun dış tarafında ligamentum arkuatum mediale ve laterale yer alır. Ligamentum arkuatum mediale, m.psoas majörün ön yüzünü örten fasianın üst kenarının kalınlaşması ile oluşur. Ligamentum arkuatum laterale ise m.quadratus lumborumun ön yüzünü örten fasianın üst kenarının kalınlaşmasından oluşur. Ligamentum arkuatum mediale 2. lumbal vertebranın korpusunun yan tarafından 1.lumbal vertebranın prosessus transversusunun ucuna uzanır. Ligamentum arkuatum laterale 1.lumbal vertebranın prosessus transversusunun ucundan 12. kostanın alt kenarına uzanır. Krus dekstrum ve
sinistrumun fibröz iç kenarları, aorta abdominalisin ön yüzünden geçen ligamentum arkuatum ve medianum ile birbirine bağlanır.
Diyafragmaya önden bakıldığında sağ ve sol olmak üzere iki kubbesi olduğu görülür. Sağ kubbe 5. kostanın üst kenarına kadar yükselir. Sol kubbe ancak 5. kostanın alt kenarına ulaşır. Sağ kubbe karaciğerin büyük olan sağ lobundan dolayı daha yukarıda yer alır. Sentrum tendineum ksifosternal eklem düzeyinde yer alır. Bu tendinöz parça üç yapraklı yonca gibidir. Sentrum tendineum kalbi, kubbeler de sağ ve sol akciğeri taşır.
Diyafragma’nın açıklıkları: üç esas açıklık vardır.
1-Foramen vena kava: Torakal 8. vertebra düzeyindedir ve sentrum tendineum içinde yer alır. İçinden v. kava inferior ve sağ frenik sinirin terminal dalları geçer.
2-Hiatus özefagus: Torakal 10. vertebra düzeyindedir. İçinden özefagus, sağ ve sol n. vagus’lar, a.v. gastrika sinistra’nın özefagusa giden dalları geçer. 3-Hiatus aortikus: Torakal 12.vertebranın korpusunun önünde, diyafragma, krus dekstrum ve sinistrumun arasında bulunur. İçinden aorta, duktus torasikus ve v. azigos geçer.
Diyafragmanın motor innervasyonunu her iki taraftan yalnız N. frenikus (C3, C4, C5) sağlar. Orta bölümün duyusal siniri frenik sinir, periferik bölümlerinin duyu sinirleri ise son altı interkostal sinirdir.
Sağ N.frenikus, v. kava inferiorun açıklığının tam lateralinden, sol N.frenikus ise, kalbin sol kenarının tam lateralinden geçerek diyafragmaya uzanır. N.frenikus sağda merkezi tendonu delmesine karşın, solda merkezi tendonun önünde perikardla komşu olan alandan diyafragmanın musküler kısmına doğru yayılır (6).
Tipik olarak N.frenikus sağda ve solda birçok uç dallara ayrılır. Bu uç dallar genellikle çok incedir ve diyafragmanın plevral ve peritoneal yüzeylerine yayılır. Esasen dört büyük alana dağılan başlıca dört dal vardır.
Üç musküler dal, doğrudan N.frenikustan kaynaklanır. Biri, sternuma yaklaşan anteromedial yönlüdür. Diğeri merkezi tendonun lateral yaprağı önünde laterale yönelir. Üçüncü dal posterior yönlüdür ve kısa dallara ayrılır. Bunlar merkezi tendonun lateral yaprağının arkasında lateral ve medial olarak seyreder. Bu dört dal sırasıyla;
1-Anterior (sternal) dal 2-Anterolateral dal 3-Posterior (krural) dal 4-Posterolateral dal
olarak isimlendirilir. Anterolateral ve posterolateral dallar daima büyük dallardır (6).
Resim 2. Diyafragmanın krusları ve açıklıkları (Sob ott a A nato mi Atlası’n d an alın mışt ır)
Diyafragmanın ön kısmı arter dallarını a.torasika internanın dalı olan a.perikardiofrenika, arka kısmı torasik aortadan çıkan dallardan ve yan kısımları abdominal aortadan çıkan a.frenikalardan alır. Bu arter dalları birbirleriyle birleşerek sık bir ağ oluştururlar. Diyafragmanın venleri v.cava süperiora ve inferiora dökülürler (4,5).
2.3.Diyafragma Yaralanmaları
Göğüs ve batın boşluklarını birbirinden ayıran muskülotendinöz yapıdaki diyafragmanın laserasyonları, çoğunlukla penetran yada künt travma sonucu gelişir.
Diyafragma yaralanmaları ilk kez 1541 yılında Sennertus tarafından, bıçaklanma sonucu oluşmuş diyafragma herniasyonlu bir olguyu otopsi sonrası rapor etmesiyle tanımlanmıştır. Onaltıncı yüzyıl ortalarında Ambroise Pare, kolon ve mide herniasyonu sonucu yaşamını yitiren dört diyafragmatik travma olgusu bildirmiştir. Bu olgulardan birinin otopsisi, dönemin Fransa kralının cerrahı olan Jacques Guillemeay tarafından gerçekleştirilmiş, kalın bağırsağın büyük bir bölümünün, diyafragmada parmak ucu genişliğindeki bir açıklıktan herniye olduğu ifade edilmiştir. Bowditch 1853 yılında, ölümden önce tespit edilebilen ilk diyafragma yaralanması olgusunu bildirerek bunun için 5 adet tanı kriteri tanımlamıştır:
a) Sol hemitoraksın hareketsiz ve şişkin durumda olması b) Kalp seslerinin sağ hemitoraksa doğru yerdeğiştirmesi c) Solda solunum seslerinin duyulmaması
d) Göğüs içinde bağırsak seslerinin duyulması e) Perküsyonda solda timpanik ses duyulması
Bu klinik bulgular, değişikliklere uğrasa da, günümüzde geçerliliğini
korumaktadır. Penetran yaralanma sonucu oluşmuş diyafragma
laserasyonunun ilk başarılı cerrahi tamiri 1886’da Rolfi tarafından uygulanmış, Walker 1889 yılında, üstüne ağaç düşmesi sonucunda diyafragma laserasyonu gelişen bir hastayı ameliyatla tedavi ederek bu girişimi sürdürmüştür. 1951 yılında ilk geniş olgu serisini yayınlayan Carter, diyafragma yaralanmasının tanı ve tedavisi konusunda temel ilkeleri oluşturmuştur.
Diyafragma yaralanmaları, oluş mekanizmaları ve semptomları yönünden künt ve penetran travmalar olarak iki gruba ayrılmaktadır. Bunun yanında, tanı kondukları zamana göre de iki alt kategoriye ayrılarak incelenmektedir:
a) Hastaneye ilk gelişte, travmanın değerlendirilmesi sırasında erken tanı alan olgular
b) Başlangıçta gözden kaçan ve geç dönemde belirlenen olgular 2.3.1.Erken Dönemde Belirlenen Diyafragma Yaralanmaları
Genel olarak torakoabdominal yaralanmalar içinde diyafragma yaralanmasının % 5 oranında olduğu belirtilmektedir. Rubikas otopsi incelemelerini de dahil ettiği çalışmasında, künt travmalara bağlı diyafragma yaralanmalarının % 2.1, penetran travmalara bağlı yaralanmalarının ise % 3.4 düzeyinde gerçekleştiğini bildirmiştir (7). Küçük ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise, tüm diyafragma yaralanmaları içinde penetran yaralanmaların % 69, künt travmaya bağlı yaralanmaların ise % 31 oranında görüldüğü ifade edilmiştir (8).
2.3.1.1.Künt Travma İle Oluşan Yaralanmalar
Nüfus artışı ile birlikte motorlu taşıt ve endüstri kazalarının çoğalması sonucu, künt travmaya bağlı diyafragma yaralanmalarına daha sık rastlanmaktadır. Günümüzde, künt travmaya bağlı diyafragma rüptürleri % 90 oranında trafik kazaları sonucu gelişmektedir.
2.3.1.1.1.Rüptür Mekanizması
Diyafragma rüptürü gelişim mekanizması, özellikle anterior ve posterior bölgeden gelen travmalarda, göğüs ya da karın boşluğunda ani ve yüksek basınç artışı oluşumu esasına dayanır. Yandan gelen travmalarda buna ek olarak torsotravma etkisinden de söz edilmektedir. Darbenin yandan alındığı araç içi trafik kazalarında, önden ve arkadan alınan darbeye oranla diyafragma rüptürünün üç kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Yüksekten düşme sırasında oluşan ani deselerasyona bağlı olarak ya da kırılan kotların travmatik etkisi sonucu da diyafragma yaralanması meydana gelebilir.
2.3.1.1.2.Rüptürün Lokalizasyonu
Rüptür genellikle solda olup, sağa göre 5 kat oranında daha sık görülür. Shah ve arkadaşları yaptıkları literatür araştırmalarında, bildirilen rüptür oranlarının % 68.5 sol, % 24.2 sağ, % 1.5 bilateral, % 0,9 perikardiyal ve % 4,9 sınıflandırılamayan olduğunu yayımlamışlardır (9). Otopsi çalışmaları sağ ve sol diyafragma rüptürlerinin aslında eşit oranda oluştuğunu, ancak sağda oluşan rüptürlerin daha ağır seyrettiği ve daha yüksek oranda ölüme yol açtığı için daha az sıklıkta kayıtlara geçtiğini göstermiştir. Diğer yandan, çalışmaların çoğu sürücü koltuğunun aracın sol tarafında olduğu ülkelerde yapıldığından, sürücü koltuğunun sağ tarafta olduğu ülkelerde sağ hemidiyafragma rüptürü insidansının arttığı rapor edilmiştir. Thakore ve arkadaşları, sürücülerin aracın sağ tarafında bulunduğu İskoçya’da sağ hemidiyafragma rüptürü oranının % 40, ön koltukta oturan yolcularda ise % 20 düzeyinde olduğunu bildirmişlerdir (10).
Rüptürün meydana geldiği diyafragma bölümleri oldukça farklılık gösterir. Bir bölümü anterior ve posterior peri-perikardiyal alanlarda izlenirken, büyük bir bölümü posterolateral bölgede radyal yırtıklar şeklinde ortaya çıkar. Bazı olgularda ise, santral tendondan başlayıp orta hat üzerinden her iki hemidiyafragmaya uzanan laserasyonlar görülebilir. Subperikardiyal diyafragmanın rüptüre olup batın içi yapıların perikard içine herniye olduğu yaralanmalar da tanımlanmıştır. Böyle bir olgu bildirerek bu konuda literatür araştırması yapan Reina ve arkadaşları, 1999 yılına kadar sadece 82 olgu yayımlandığını ifade etmişlerdir (11). Vermillion ve arkadaşlarının bildirdiği, herniye olan kolonun rüptüre olmasına bağlı tansiyon fekopnömotoraks (35) ile Balkan ve arkadaşlarının bildirdiği transdiyafragmatik interkostal herniasyon (12) gibi oldukça nadir görülen klinik durumlar da yayımlanmıştır.
2.3.1.1.3.Patoloji
Diyafragma yaralanmalarında üç klinik faz tanımlanmaktadır: 1.Birinci (akut) faz: Yaralanma ile başlar.
2.İkinci (latent) faz: Erken tanı konamadığında ortaya çıkar. Travmadan sonraki asemptomatik dönemdir.
3.Üçüncü (obstrüktif) faz: Herniye olan mide, kolon, ince bağırsak gibi organların obstrüksiyonu, inkarserasyonu, strangülasyonu ve rüptürü ile karekterizedir. Mekanik gastrointestinal obstrüksiyon ve akut batın bulguları ile birlikte dispne, yan ağrısı, atelektazi, tansiyon pnömotoraks gelişebilir.
Sol tarafta çoğunlukla mide, dalak, kalın bağırsak, karaciğer, ince bağırsak ve omentum göğüs içine herniye olur. Sağda, eğer herniasyon meydana gelmişse, hemen her zaman karaciğer bulunur; nadiren kolon da fıtıklaşabilir. Sağ hemidiyafragma yaralanmalarına vena kava ve hepatik ven yaralanmaları ile karaciğer laserasyonları eşlik edebilir.
2.3.1.1.4.Eşlik Eden Yaralanmalar
İzole diyafragma rüptürü oldukça nadirdir. Olguların % 75-90’ında eşlik eden başka yaralanmalar mevcuttur. Diyafragma yaralanmalarını inceleyen serilerin çoğunda bildirilen yüksek mortalite oranları, büyük ölçüde eşlik eden bu tür yaralanmalara bağlıdır. Hood ve arkadaşları künt travmaya bağlı diyafragma yaralanması olan 261 hastada, % 25 kot fraktürü, % 53 diğer kemik fraktürleri, % 25 dalak rüptürü, % 18 major intrakraniyal kanama, % 9 karaciğer laserasyonu ile % 8 bağırsak perforasyonu ve pankreas hasarı tespit etmişlerdir (13). Rubikas’ın 65 diyafragma yaralanmasını içeren çalışmasında ise, % 68,2 olguda göğüs duvarı kemiklerinde fraktür, % 36,4 olguda akciğer yaralanması ve aynı oranda kafa travması, % 31,8 olguda pelvik yada diğer kemiklerde fraktür, % 27,3 dalak rüptürü ve % 18,2 olguda karaciğer laserasyonuna rastlanmıştır (7). Yine aynı çalışmada hastaların % 27,6’sında hemotoraks, % 22,7’sinde hemopnömotoraks ve % 36,4’ünde hemoperiton bulunduğu ifade edilmiştir. Bazı yayınlarda, künt travmaya bağlı diyafragma yaralanmalarına % 10 düzeyinde aort rüptürünün de eşlik edebileceği bildirilmiştir.
2.3.1.1.5.Bulgular
Solunum sıkıntısı, kardiyak bozukluklar, trakea deviasyonu ve göğüs içinde bağırsak seslerinin duyulması gibi diyafragma yaralanmasına ait bulgu ve belirtiler, künt travmadan hemen sonra başvuran hastaların ancak az bir
kısmında mevcuttur. Tespit edilen bulgular genellikle eşlik eden organ yaralanmasına ya da hipovolemik şok tablosuna bağlıdır.
2.3.1.1.6.Tanı
Diyafragma yaralanmasında tanıya ulaştıracak semptom ve bulgular oldukça sınırlıdır. Çoğu kez hayatı tehdit edici ciddi yaralanmaların eşlik etmesi ve tüm dikkatin buna odaklanması yanı sıra erken dönemde herniasyonun spesifik muayene ve görüntüleme bulgularının olmaması yüzünden diyafragma rüptürünün erken tanısı güçtür. Tanıda anahtar ilke, diyafragma yaralanmasının akla getirilmesidir. Künt travmaya bağlı diyafragma rüptürlerinde preoperatif tanı oranları sol taraf için % 40-50, sağ taraf için ise % 0-10’dur. Olguların % 10-50’sinde tanıyı ilk 24 saat içinde koymak mümkün olamamaktadır. Bu olgularda aylarca ve hatta yıllarca sonra, özellikle herniye olan organa bağlı komplikasyonlar geliştiğinde, bazen de komplikasyon gelişmeksizin rutin kontrol sırasında tanıya varılabilmektedir. Bu durum genellikle herhangi bir operatif eksplorasyon gerektirmeyen ve yalnızca tüp torakostomi ile tedavi edilen kesici-delici alet yaralanmalarında izlenmektedir.
2.3.1.1.7.Radyolojik İncelemeler
Hastanın stabil olduğu durumlarda konvansiyonel radyografik incelemeler, en etkin radyolojik tanı yöntemidir. Künt travma sonucu diyafragma hasarı gelişen hastaların hemen tümünde rutin göğüs grafisi patolojik görünümde iken, olguların yarısında bu inceleme ile rüptür tanısı konabilir. Diğer yandan, abdominal herniasyonun bulunmadığı erken dönemdeki olgularda tamamen normal bir grafi de izlenebilir; Rubikas bu oranı % 15 olarak bildirmiştir (7). Diyafragma yaralanması mevcut olan pek çok olguda, genel durumunun stabil olmaması nedeniyle supin pozisyonda çekilebilen grafiler, patolojiyi gizleyebilir. Bu durumlarda akciğer grafilerinin yinelenmesinin tanıda değerli olduğu belirtilmektedir. Rutin akciğer radyografilerinde göze çarpan başlıca radyolojik bulgular:
⇒ Diyafra gma elevasyonu
⇒ Visse ral herniasyon
⇒ Sol hemitoraks alt zonda hava-sıvı se viyeleri ve radyoopasite
⇒ Late ral grafide diyafra gmadan protrüze olmuş yuva rlak görünümde radyoopasite
⇒ Nazogastrik tüpün göğüs içinde izlenmesi ⇒ Mediasten deviasyonu
⇒ Kostofrenik sinüs kapalılığı ⇒ Plevral sıvı
⇒ Alt kotlarda fraktür ⇒ Pnömotoraks
⇒ Hidrotoraks
Direkt batın grafilerinde, yukarıda tanımlanan bulguların bir kısmı görülebileceği gibi, periton sıvısı, retroperitoneal hemoraji, normal mide gazının yokluğu da tespit edilebilir. Floroskopide, diyafragmanın hareketsiz kaldığı ya da paradoksal hareketi gözlenebilir. Acil operasyon planlanmayan olgularda, üst ya da alt gastrointestinal sistemin kontrast madde ile incelenmesi, varsa bir herniasyonu doğrulayabilir. Oral yoldan, nazogastrik tüp ya da lavman şeklinde uygulanan baryumlu tetkik ile, herniye olan bölümün lümeninin proksimal ve distal ucunda iki adet kuş gagası görünümü izlenebilir. Herniye olan bölümde obstrüksiyon geliştiği taktirde kuş gagası görünümü teke iner ve proksimal bölümünde dilatasyon görülür. Bu bölümdeki obstrüksiyon genelde kapalı loop şeklindedir. Rüptür geliştiğinde, kontrast maddenin lümen dışına çıkarak toraks boşluğuna aktığı izlenebilir. Aynı otörler, sol hemidiyafragma elevasyonu ve splenik fleksür obsrüksiyonunun diyafragma hernisi açısından diagnostik olduğunu vurgulamışlardır. Özellikle penetran yaralanmaların eksplorasyon uygulanmamış olanlarında, hastanın eksterne edilmesini takiben 4-6 hafta sonra baryumlu incelemelerin yapılması önerilmektedir. Hood, diyafragma rüptürü araştırmasında ilk işlem olarak midenin baryum ile floroskopik incelenmesini tercih ettiğini belirtmektedir (13,14).
Ammann ve arkadaşları, film çekilemeyecek kadar genel durumu bozuk olanlar ile pediatrik yaş grubunda, yatak başı sonografik incelemenin yararını vurgulamışlardır (15). Ancak Koplewitz ve arkadaşları, bunun diyafragma
yaralanması tanısında çok verimli olmadığını, tanı oranlarının uygulayan kişilere ve olguya göre farklılıklar gösterdiğini ileri sürmüşlerdir (16). Mide, bağırsak ve üst batında hava bulunması, cilt altı amfizeminin varlığı, bu tetkikin etkinliğini sınırlar. Birçok merkezde bulunması ve yatak başında uygulanabiliyor olması önemli avantajlarıdır.
Bilgisayarlı tomografi (BT), özellikle karaciğer, dalak ve böbrek yaralanmasına yol açan toraks ve batın travmalarında yararlı bilgiler vermekle birlikte, diyafragma yaralanmasındaki tanısal verimi sınırlıdır. Buna karşın kullanımı oldukça yaygındır. Larici ve arkadaşları, spiral BT’nin özgüllüğü ve duyarlılığını penetran diyafragma yaralanmalarında sırasıyla % 86 ve % 79, künt travmalarda ise % 82 ve % 75 olarak bildirmişler, bu yöntemin diyafragma yaralanmalarındaki etkinliğinin künt ve penetran travmalar arasında anlamlı bir fark göstermediği sonucuna varmışlardır (17). Yazarlar, diyafragma yaralanmasına işaret eden BT bulgularını:
Diyafragma elevasyonu
Diyafragmadaki defektin doğrudan görülmesi
Diyafragmatik krusun kasılarak kalınlaşması ve bazen lobüle bir görünüm alması (kıvırcıklaşma belirtisi)
Herniye olan organların toraks içinde kum saati biçiminde daralarak (yaka belirtisi) ya da doğrudan görülmesi
Penetran yaralanma trasesinin diyafragmayı içine alacak şekilde görülmesi Diyafragmanın destekleyici etkisinin kaybolmasına bağlı olarak sağda karaciğerin üst 1/3 kısmının arka kotlara dayanmış olarak görülmesi ya da solda kolon ve/veya midenin arka kotlar ile temas halinde görülmesi (Dependent viscera sign).
Kontrast maddenin diyafragmadan ekstravazasyonunun izlenmesi
Bunların içinde duyarlılığı en yüksek bulgunun “dependent viscera sign” olduğunu vurgulamışlardır. Bergin ve arkadaşları ise, bu özelliği sol hemidiyafragma rüptürlü olguların tamamında, sağ hemidiyafragma rüptürlü olguların ise %83’ünde tespit ettiklerini bildirmişlerdir (18). Diyafragma rüptürlerinde plevra efüzyonunun varlığı, defektin küçük olması ve herniasyonun bulunmaması BT ile tanı konmasını güçleştiren durumlardır.
Sağ hemidiyafragma yaralanmalarında daha sık izlenen karaciğer herniasyonunun belirlenmesinde sintigrafik taramanın yararını vurgulayan Kim ve arkadaşları, bu yöntem ile tanı koydukları yedi olgu bildirmişlerdir (19).
Tarihsel uygulama yöntemleri arasında yerini alan tanısal pnömoperiton, günümüzde nadiren uygulanmaktadır. Yaklaşık 1000 ml hava ya da karbondioksitin periton içine verilmesiyle uygulanan bu işlem sonrasında pnömotoraks gelişmesi testin pozitif olduğunu gösterir; ancak testin negatif olması diyafragma rüptürü tanısını dışlatmaz. Test öncesinde pnömotoraks varlığında bu işlemin hiçbir tanısal değeri yoktur. Orringer, bazı durumlarda peritonun intakt kalabileceğini ve diyafragma rüptürü olsa bile hava geçişine izin vermeyebileceğini belirtmiştir (20). Strug ve arkadaşları, omentum ve diğer batın içi organların diyafragma laserasyonunu oklüde edebileceğini ve havanın toraks içine geçişine engel olabileceğini belirtmişlerdir (21).
Periton lavajı, abdominal travmalı ve intraabdominal hemoraji kuşkusu
olan tüm olgularda rutin olarak uygulanmaktadır. Diyafragma
yaralanmalarında kullanımı oldukça sınırlı olmakla birlikte, lavaj sıvısının toraks tüpünden drene olması patognomonik özelliktedir.
Hastanın stabil olduğu ve tanıya varılamayan bazı ender durumlarda, Carter ve arkadaşları manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemini önermektedir (22). MRG’de T1 ağırlıklı görüntülerde diyafragma düşük yoğunluklu, yağ dokusu ve abdominal organlar ise yüksek yoğunluklu bir bant şeklinde izlenmektedir. Her ne kadar MRG uyumlu monitörler giderek yaygınlaşsada, çoğu merkezde halen MRG sırasında vital bulguları çok sağlıklı izleyemeyen monitörler kullanıldığından, monitorizasyon yetersiz kalmakta ve işlemin uzunluğu bu gibi hastalar için bir dezavantaj oluşturmaktadır. Bu nedenle MRG daha çok elektif koşullarda uygulanabilecek bir yöntem gibi görünmektedir.
Son olarak, diyafragma yaralanmalarının araştırılmasında, Spann ve arkadaşlarının yararını önemle vurguladığı videotorakoskopik cerrahi (VTC) girişimden söz etmek yerinde olur (23). İlk kez 1946 yılında torasik travmada torakoskopu kullanarak bu yolu açan Branco’dan sonra yaygınlaşan
torakoskopik uygulamalar, video sistemlerinin eklenmesiyle boyut ve nitelik değiştirmiştir. Videotorakoskopik cerrahi son on yıldır giderek artan oranda torakotomiye alternatif olarak uygulanmakta, diyafragma ve perikard yaralanmaları ile toraks içi sıvıların değerlendirilmesinde tanı ve tedavi amacıyla daha sık kullanılmaktadır. Penetran yaralanmalara bağlı diyafragma yaralanmalarının araştırılmasında videotorakoskopik cerrahi, künt travmalara oranla daha sık uygulanmaktadır. Ivatury ve arkadaşları, penetran travma sonucu gelişen diyafragma yaralanmalarının değerlendirilmesinde laparaskopinin mükemmel bir yöntem olduğunu ileri sürmüşlerdir (24).
Kanama ya da yaşamı tehdit eden yaralanmaların tedavisi için acil operasyona alınan olgularda tanı, ameliyat sırasında konur. Bu nedenle, künt toraks ya da üst batın travması nedeniyle acil cerrahi girişim uygulandığında, diyafragma yapraklarının rüptür yönünden dikkatlice araştırılması gerekir. 2.3.1.1.8.Tedavi
Genellikle diyafragma yaralanması tek başına ölümcül bir durum oluşturmamaktadır. Bergeron ve arkadaşları, acil girişim gerektiren başka herhangi bir patoloji yoksa, künt diyafragma rüptürlü olgularda operasyonun erteleneceğini ileri sürmüşlerdir (25). Ancak visseral herniasyon geliştiğinde, solunum ve dolaşım sorunlarına ek olarak, herniye olan gastrointestinal yapının inkarserasyonu ya da strangülasyonu yaşamı tehdit edici nitelikte olduğundan, rüptür tanısı konduktan sonra hastanın klinik durumu uygun olur olmaz diyafragma cerrahi olarak onarılmalıdır. Diğer yandan, gastrik volvulus ve herniasyon sonucu progresif mide dilatasyonu çok acil cerrahi müdahale gerektirir. Bu durumda nazogastrik sonda ile midenin dekompresyonu hem sonuç vermeyeceği, hemde çok değerli olan zamanın kaybına yol açacağından, hemen supin pozisyonda torakotomi uygulanmalıdır.
Her ne kadar diyafragma yaprakları en iyi göğüs boşluğundan eksplore edilirse de, travmanın akut döneminde en uygun cerrahi yaklaşıma hastanın klinik bulgularına göre karar verilir. Diyafragmanın tamiri, acil girişim gerektiren boşluğa yönelik bir insizyondan yapılır. Kanama var ise kanamanın kaynağı çoğu kez batındaki bir organ olduğu için, Beal ve McKennan, özellikle akut dönemde abdominal yaklaşımı tercih etmektedirler (26).
Laparatomi insizyonunun bir diğer önemli avantajı da her iki hemidiyafragmanın eksplorasyonuna olanak tanımasıdır. Torakoabdominal travmalarla karşılaşan genel cerrahların torakotomi deneyimlerinin az olması da, bu tür yaralanmalarda daha sık laparatomi uygulanmasının nedenleri arasında sayılabilir.
Sol hemidiyafragma rüptürlerinde % 85 oranında batın içi organ yaralanması ve hemoperiton bulunduğundan, batın içine de müdahale edebilmek amacıyla laparatomi tercih edilir. Karaciğer, diyafragmadaki defektin eksplorasyonunu engelleyeceğinden, sağ hemidiyafragma rüptürü bulunan olgularda sağ torakotomi önerilmektedir. Akut dönemde batın içi kanama yoksa, cerrahın deneyimine bağlı olarak laparatomi ya da torakotomi yaklaşımlarından biri tercih edilebilir; ancak en iyi görünümün torakotomi ile sağlandığını belirtmek gerekir.
Herniye olan organların yaralanma açısından eksplorasyonu ve redükte edilmesi sonrasında diyafragmatik defektin kenarları debride edilir ve 0 numara, absorbe olmayan poliflaman sütür materyalleri kullanılarak, matris yada sekiz şeklindeki sütürlerle aralıklı olarak kapatılır. Diyafragmanın göğüs duvarından ayrılması durumunda, ayrılan diyafragma bölümü lumbokostal açıya aynı nitelikteki sütürlerle tutturulur. Künt travma ya da patlama tarzındaki ateşli silah yaralanmaları sonucu oluşan büyük diyafragma defektlerinde sentetik yamalar kulanılabilir. Nadir görülen bir durum olan intraperikardiyal diyafragma hernilerinde önce perikard açılarak herniye olan intraperikardiyal organlar redükte edilir, sonrasında perikard ve diyafragma sırayla kapatılır.
Çok sık gerekmese de, cerrah her zaman torakoabdominal insizyon olasılığını akılda tutmalıdır. Estrera ve arkadaşları, retrohepatik vena kava ya da hepatik venlerde bir yaralanma izlenmesi durumunda kanamayı kontrol altına almak amacıyla vena kavaya geçici bir şant oluşturabilmek için laparatomi insizyonuna sternotomi insizyonunun eklenmesini önermişlerdir (27).
Videotorakoskopik ve laparaskopik tedavi yöntemleri, genellikle erken dönemde ve hastanın genel durumu stabil olduğunda uygulanır. Meyer ve arkadaşları, belirli bir deneyim düzeyine ulaşmış cerrahlarca uygulandığında,
laparoskopinin gerek akut, gerekse kronik travmatik diyafragmatik herni tamirinde başarıyla uygulanabileceğini belirtmişlerdir (28). Sol hemidiyafragma rüptürü ve mide herniasyonu olan bir olguda Lomanto ve arkadaşları, önce torakoskopi, ardından laparaskopi uygulamışlar ve bu iki yöntemin kombinasyonunun bu tip olguların tedavisinde uygun olabileceğini rapor etmişlerdir (29). Hacıibrahimoğlu ve arkadaşları, künt travma sonucu sol hemidiyafragma evantrasyonu gelişen yaşlı bir hastanın videotorakoskopik cerrahi ile başarılı bir şekilde tedavi edildiğini bildirmişlerdir (30). Avtan, torakoabdominal travmalarda videotorakoskopik cerrahi uygulama endikasyonlarını şu şekilde belirtmektedir (31):
o De vam eden intraplevral kanamanın kontrolü o Pıhtılı hemotoraksın erken dönemde boşaltılması o Persistan pnömotora ks ve ha va kaçağının tedavisi o Diyafra gma yaralanmasının tanı ve tedavisi
o Seçilmiş bazı olgularda akciğer yaralanma sının tamiri o Posttravmatik ampiyem ve şilotoraksın tedavisi
Vurgulanması gereken bir diğer nokta, gerek künt, gerekse penetran yaralanmaya maruz kalmış tüp torakostomi uygulanacak olgularda, bu işlemden önce diyafragma rüptürü ve abdominal organ herniasyonunun akılda tutulması gerektiğidir. Aksi taktirde uygulanacak tüp torakostomi, iyatrojenik solid organ yaralanmasına, mide ve bağırsak perforasyonuna yol açabilir. Bu şekilde zaten ağır bir travmaya maruz kalmış ve genel durumu kötü olan hastalarda, yaşamı zora sokacak ek komplikasyonlar gelişebilir.
2.3.1.1.9.Morbidite ve Mortalite
Travmatik diyafragma yaralanması geçiren ve opere edilen olgularda operasyon sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonlar üç grupta incelenir: 1. Doğrudan diyafragma yaralanmasına ya da uygulanan işleme bağlı olanlar:
Diyafragmatik onarım sütürlerinin açılması
Diyafragma paralizisine bağlı olarak gelişen solunum yetmezliği
Yara yeri enfeksiyonu, ampiyem, subfrenik apse, mide ve kolonun strangülasyon ve perforasyonu, sepsis.
2. Diyafragma hasarına ya da onarım şekline bağlı olmaksızın laparatomi veya torakotomi ile ilgili olanlar:
Atelektazi Pnömoni Aspirasyon İleus
Üriner enfeksiyonlar
3. Maruz kalınan travmanın büyüklüğü ve eşlik eden organ yaralanmalarına bağlı olanlar:
ARDS ABY
Yağ embolisi
Stres ülser kanaması
Karaciğer ya da dalakta kontrol edilemeyen rekürren kanamalar İntraserebral travmaya bağlı komplikasyonlar
Rubikas, morbidite oranlarını künt travmaya bağlı diyafragma yaralanmalarında % 50, penetran yaralanmalarda ise % 35 olarak bildirmiştir (7). Aynı yazar, penetran yaralanma sonrası oluşan diyafragma rüptürlerinde ameliyat sonrası komplikasyon oluşmasına yönelik risk faktörlerini, ağır intraplevral kanama, şok ve karaciğer hasarı şeklinde tanımlamış, künt travma sonrası risk faktörlerini ise göğüs duvarı kemiklerinde multipl fraktür ve eşlik eden karaciğer yaralanması ya da ağır intraabdominal kanama olarak belirlemiştir. Mortaliteyi etkileyen faktörler ise:
Eşlik eden organ yaralanması Travma skoru
Herninin tamir şekli Herninin tamir zamanı
Kurt ve arkadaşlarına göre, bu olgularda izlenen yüksek mortalite oranı diyafragmadaki yaralanmanın genişliğinden çok, hastanın yaşına ve travma skoruna bağlıdır (32).
Elektif şartlarda ve sadece diyafragma laserasyonu olan ya da komplike olmamış abdominal organ herniasyonunun eşlik ettiği yaralanmalar için yapılan ameliyatlarda belirgin bir mortalite beklenmez. Symbas ve
arkadaşları, künt travmalarda mortalite oranını % 22 olarak yayınlamışlardır (33,34). Serilerinde % 97 oranında eşlik eden organ yaralanması bulunan çalışmalarında Beal ve McKennan, mortalite oranlarını % 40,5 düzeyinde bildirmişlerdir (26). Küçük ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise mortalite oranı % 10,4 olarak bulunmuş, künt ve penetran yaralanmalardaki mortalite oranları arasında anlamlı bir fark olmadığı, eşlik eden organ yaralanmasının mortaliteyi artırdığı rapor edilmiştir (8).
2.3.1.2.Penetran Travma İle Oluşan Yaralanmalar
Penetran diyafragma yaralanmaları, alt göğüs ve üst abdominal bölgeye olan ateşli silah ya da kesici-delici alet yaralanması sonucu gelişir. Özellikle önde meme başı (dördüncü kot) altı ve umblikus arasında, arkada ise skapula altından olan her türlü penetran travmada diyafragma yaralanması akla getirilmelidir.
2.3.1.2.1.Patoloji
Her iki diyafragmanın yaralanma oranı yaklaşık olarak eşittir. Rüptür çoğu kez penetran cismin trasesine bağlı olarak diyafragma üzerindeki herhangi bir alanda oluşabilir ve tipik olarak künt travma ile oluşanlara göre daha küçük boyuttadır. Bu tip travmalarda diyafragma yaralanmasının önceden tanımlanan her üç fazı geçerli olsa da, genel olarak erken dönemde herniasyon ve buna bağlı bulgular nadirdir. Yaralanma ilk anda gözden kaçmışsa, göğüs ve batın boşlukları arasındaki basınç farkı nedeniyle zamanla batın organları toraks içine herniye olabilir. Rüptür boyutunun küçük olması nedeniyle genelde herniye olan organlar kolon ve ince bağırsaklardır. Penetran yaralanmalarda özellikle kesici-delici aletin cinsi, ateşli silahın kalibresi ve penetran olan bölümünün uzunluğu, oluşan patolojinin derecesini belirler.
2.3.1.2.2.Eşlik Eden Yaralanmalar
Rubikas’ın 65 diyafragma yaralanmasını incelediği çalışmasında, akciğer (% 46,5), perikard ve kalp (% 11,6), karaciğer (% 11,6), dalak (% 6,9) ve vücudun diğer bölgelerindeki yaralanmalar (% 30,2) en sık eşlik eden
organ yaralanmaları olarak sıralanmıştır (7). Aynı çalışmada, hemotoraks, hemopnömotoraks ve hemoperiton oranları sırasıyla % 46.5, % 37.7 ve % 18.6 düzeyinde rapor edilmiştir.
2.3.1.2.3.Bulgular
Penetran yaralanmanın ciltteki giriş deliği dışında tespit edilen bulgular, sistemik, toraks ya da batına ait olmakla birlikte çoğunlukla yaralanmanın olduğu boşluk ve organ ile ilişkilidir. Kan kaybına bağlı akut hipovolemi ile pnömotoraks ve hemotoraksa bağlı hipoksemi, sistemik bulguları oluşturur. Hastalarda genellikle hemorajik şok, hemopnömotoraks, pnömotoraks ya da batın içi kanamaya bağlı semptomlar vardır. Bu hasta grubunda vital fonksiyonların stabil hale getirilmesi öncelik taşır. Dispne, omuz ağrısı, göğüs oskültasyonunda yaralanmanın olduğu tarafta solunum seslerinin alınamaması yada bağırsak seslerinin duyulması gibi bulgular mevcut olabilir. Özellikle toraksa yönelik yaralanmalarda abdominal semptomların bulunması ya da batına ait yaralanmalarda solunum semptomlarının bulunması, diyafragma yaralanmasını akla getirmelidir. 2.3.1.2.4.Tanı
Miller ve arkadaşları, penetran diyafragma yaralanması bulunan olguların % 43’ünde göğüs grafisinin normal, geri kalan % 57’sinde ise anormal özellik taşıdığını bildirmişlerdir (37). Aynı yazarlar, anormal özellik gösteren grafilerin % 96’sında hemotoraks, pnömotoraks ya da hemopnömotoraks, % 2’sinde toraksa herniye olmuş batın organları, % 2’sinde ise pnömoperiton tespit etmişlerdir. Symbas ve arkadaşları ise, diyafragma yaralanması bulunan 185 olguyu inceledikleri çalışmalarında, olguların üçte birinde radyografinin normal olduğunu bildirmişlerdir (33,34). Akciğer grafisinde diyafragma sınırlarında düzensizlik görülebilir, ancak çoğunlukla mevcut hemotoraks bu görünümü engeller. Nadiren izlenen diyafragma paralizisi, frenik sinir ya da majör dallarının hasarına bağlı olarak ortaya çıkar. Batın grafisinde ekstralüminal hava ya da hematom görülebilir. Herniasyon varlığında subdiyafragmatik proksimal bağırsak bölümünün distansiyonu izlenebilir.
Morales ve arkadaşları, sol tarafın bıçakla yaralanmalarında, bıçak giriş yerinden parmakla yapılan muayene ile diyafragma rüptürü tanısının % 96 duyarlılık ve % 83.3 özgüllük taşıdığını bildirerek, bu muayenenin güvenilir bir yöntem olduğunu savunmuşlardır (38).
Freeman ve arkadaşları, toraks travmalı olgular açısından, önceden tanımlanan risk faktörleri ile belirlenmiş 170 olguya videotorakoskopik cerrahi uygulamışlar ve hastaların 60’ında (% 35) diyafragma yaralanması tespit etmişlerdir (39). Yazarlar ayrıca penetran toraks travmalarında, diyafragma yaralanmasını düşündürmesi gereken beş bağımsız risk faktörü bildirmişlerdir:
Anormal akciğer grafisi
Eşlik eden abdominal organ yaralanması
Yaralanmanın yüksek hızlı bir mekanizma ile oluşması Yaralanmanın meme başı veya skapula altında olması Sağ taraflı yaralanma
Miller ve arkadaşları, semptomatik olsun yada olmasın, tüm penetran yaralanmaların eksplore edilerek diyafragma yaralanmalarının rüptür yönünden incelenmesi gerektiğini ileri sürmüşlerdir (37). Symbas, bu yaklaşımı sadece ateşli silah yaralanmaları için doğru bulduğunu, ek organ yaralanması ve diyafragma rüptürü kuşkusu olmadığı sürece eksplorasyonun zorunlu olmadığını bildirmiş, ancak eksplorasyon ya da torakoskopik inceleme yapılmayan olgularda, hastane çıkışından 4-6 hafta sonra gastrointestinal sistemin baryumla incelemesini önermiştir (33,34).
2.3.1.2.5.Tedavi
Penetran travma sonucu diyafragmanın yaralandığı belirlenirse, cerrahi girişim endikasyonu mevcuttur. Bu durumda vurgulanması gereken üç nokta vardır:
-Birinci nokta, hayatı tehdit eden bir pnömotoraks ya da intratorasik kanamanın olup olmadığının belirlenmesidir. Bu nedenle ilk olarak bir göğüs tüpü takılarak hasta izlenir ve torakotomi yapılıp yapılmamasına karar verilir.
-İkinci nokta, eğer rüptür kuşkusu varsa, medyan insizyon ile laparatomi yapılarak, batın içi organ yaralanması araştırılır ve her iki hemidiyafragma eksplore edilir.
-Üçüncü (Son) nokta, diyafragmada yaralanma tespit edilirse, 0 numara nonabsorbable poliflaman sütür materyali kullanılarak iki kat aralıklı kapatılır.
Diyafragmadaki açıklığın kapatılmaması, ileri bir dönemde mide, ince bağırsak ya da kolonun herniasyonuna yol açabileceği gibi, batındaki bir enfeksiyonun toraks boşluğuna yayılmasına da neden olabilir.
2.3.2.Geç Dönemde Tanı Konan Diyafragma Yaralanmaları
Hastanın ilk yatışında gözden kaçan diyafragma yaralanması, zaman içinde batın organlarının toraks içine herniye olarak buna bağlı bulgu ve belirtilerin ortaya çıkması ile tanınır. Bu konuda yeterli veri olmamasına karşın, geç diyafragmatik hernilerin oluşumundan, ateşli silah yaralanmalarından çok, kesici-delici alet yaralanmaları sorumlu tutulmaktadır. Hegarty ve arkadaşlarının serisinde, 25 geç herninin 22’sinin kesici-delici alet yaralanması sonucu oluştuğu bildirilmiştir (40).
Hernilerin ilk travmadan sonra tanınma süreleri birkaç haftadan birkaç on yıla kadar değişiklik gösterebilir. Scaglione ve arkadaşları, künt travmadan beş yıl sonra bağırsak obstrüksiyonu bulguları ile hastaneye başvuran bir olgu tanımlamıştır (41). Künt travmadan doğan geç herniler, daha büyük olmaya eğilimlidir. Symbas ve arkadaşları, sol diyafragmatik defektten en sık olarak sırasıyla mide, kolon, ince bağırsak, omentum ve dalağın, sağ defektten ise kolon ve karaciğerin herniye olduğunu bildirmişlerdir (33,34). Penetran travma sonucu gelişen geç hernilerde çoğunlukla sadece kolon ve/veya midenin bir bölümü toraks boşluğunda izlenir.
Geç hernilerin oluşturdukları solunum semptomlarının şiddeti, büyüklükleri ile doğru orantılıdır. Herniye olan gastrointestinal yapının fonksiyon bozukluğuna ilişkin semptomlar da ortaya çıkabilir. Kolon ya da midenin küçük bir bölümü herniye olmuşsa semptom vermeyebilir.
Önceden künt ya da penetran travma öyküsü bulunan bir hastada, akciğer grafisinde alt zonlarda ve diyafragma gölgesinde anormal görünüm izlenmesi, diyafragmatik herniyi akla getirmelidir. Tanı için yapılacak tetkiklerin ilk sırasında baryumlu grafi yer almaktadır. Oral ya da lavman şeklinde uygulanan baryum ile çekilen grafilerde lümenin gaga şeklinde daralması, herniasyon için tipiktir. Ayrıca, sol hemidiyafragma yüksekliği ile splenik fleksura obstrüksiyonu, travmatik diyafragma hernisi için diagnostik özellik taşır. Pnömoperiton, pnömotoraks ve anjiografi gibi işlemlerin tanısal değeri oldukça azdır. Ultrasonografi ve BT, akut yaralanmalardaki kadar olmasa da, bazen yararlı bilgi verebilir.
Diyafragma rüptürü ve herniasyon tanısının konması ile travmanın oluş zamanı arasındaki sürenin bir haftadan uzun olması durumunda torakotomi tercih edilmelidir. Bu dönem zarfında herniye olan oluşumlarla toraks yapıları arasında, özellikle herniye olan organların strangüle, inkarsere, obstrükte ve hatta perfore olduğu durumlarda, kuvvetli yapışıklıklar oluşmaktadır. Hood, batın yoluyla toraks boşluğundaki yapışıklıkların ayrılmaya çalışılması durumunda, yeni iyatrojenik organ yaralanmaları oluşabileceğini belirtmektedir (13,14). Bu nedenle öncelikle torakotomi yoluyla herniye olan yapılar mobilize ve redükte edilir, daha sonra diyafragma defektinin kenarları debride edilerek 0 numara absorbe olmayan sütür materyalleri ile primer ya da matris şeklinde, daha nadir olarak da sentetik greftlerle kapatılır. Herniye olan organlarda strangülasyon, inkarserasyon, obstrüksiyon veya perforasyon bulunması durumunda torakotomiye ek olarak laparatomi uygulanmalı ve bu organların tamir, rezeksiyon ya da kolostomi gibi işlemleri batın yoluyla gerçekleştirilmelidir.
Geç tanı konmuş diyafragmatik herninin onarımından sonra izlenen morbidite oranı, standart bir torakotomiden farklı değildir. Ancak mortalite oranı, onarım sırasında herninin durumuna bağlı olarak oldukça farklılık gösterir. Elektif koşullarda yapılan ameliyatlarda bu oran sıfıra yakınken, herni içindeki organın strangüle ve gangrene olması durumunda, Hegarty ve arkadaşlarının bildirdiği gibi, % 80’lere yükselir (40). Bu nedenle, gözden kaçan hernilerin, obstrüksiyon ve gangren oluşmadan önce opere edilmesi gerekir.
2.4.Metilen Mavisi
Metilen mavisi (MM) koyu yeşil renkli, kokusuz, kristal tozdur. Su, alkol ve kloroformda erir. Moleküler formülü C1 6H1 8CIN3S.3H2O’dur (şekil 1). Moleküler ağırlığı 373,9 gr/moldur.
MM oral alınışını takiben % 74 oranında lökometilen mavisi şeklinde idrarla atılır. Küçük bir miktarı değişmeden idrarla, kalan kısmı da safra yoluyla atılır (42,43).
MM’nin bilinen etki mekanizmaları şöyledir: ksantin’in ürik aside dönüşümünde ksantin oksidazın Fe-S merkezindeki moleküler oksijenle yarışarak süper oksit ve hidroksil radikali üretimini inhibe eder (44,45). Salaris ve Arkadaşları (45) MM’nin etkisinin, lökometilen mavisi oluşturmak için elektron akımının normal yönünü keserek bir parazitik elektron toplatıcısı olduğunu göstermişlerdir. Böylece serbest oksijen radikallerinin üretimi basamağı atlanmaktadır. MM doku oksidazları için alternatif elektron kabul edici olarak, moleküler oksijenin süperoksite indirgenmesini yarışmalı
olarak inhibe eden yeni bir antioksidan ilaç olarak kabul edilebileceği bildirilmiştir. Ayrıca MM’nin primer olarak ksantin oksidaz gibi flavo enzimlerden elektron transferi için oksijenle yarışarak süper oksit gibi oksijen radikallerinin üretimini inhibe ettiği bilinmektedir. MM serbest oksijen radikal oluşumunu inhibe eder (44-48). Hücrede guanozin monofosfat’ın siklik guanozin monofosfat (CGMP)’a dönüşümünü sağlayan guanilat siklaz enzimini inhibe eder. Çeşitli durumlardaki hipotansif hastalıklarda tek doz MM’nin kullanıldığı çalışmaların hepsinde, guanilat siklazın ve endotelyal nitrik oksit sentazın inhibisyonu gösterilmiştir (49). MM ferrik demirin ferros şekline indirgenmesini uyararak methemoglobinemi oluşturmak için pyridine nükleotidleri olan NADPH ve NATPH’yi indirgeyerek elektron transferinde bir elektron kabul edici olarak etki eder (45,50). Düşük moleküler ağırlıklı, özellikle yağda eriyebilen ve vital boya olan MM guanilat siklaz inhibitörü olarak da bilinir. MM guanilat siklaz’ın NO bağlayıcı reseptörünü bloke ederek aktive olmasını engeller. Böylece nitrik oksidin düz kas gevşetici etkisinin oluşmasını engeller (46).
MM insanlarda tıbbi amaçlarla kullanılan ve toksik olmayan bir maddedir. İlaç reperfüzyonda doku hasarlanmasını azaltmada rol oynayabilir (45,49). Üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde bir üriner antiseptik olarak kullanılan bu madde mavi boyama özelliği nedeniyle tanı koydurucu bir ajan olarak da kullanılır. Paratroid bezinin intraoperatif belirlenmesinde boyama amacıyla 5 mg/kg MM, 500 ml serum fizyolojik veya % 5 dekstroz içinde 1 saatlik sürede infüze edilir. Barret özefagusu ve çöliak hastalığının endoskopik cerrahisi sırasında çıkarılacak segmentin işaretlenmesi (tatuaj) amacıyla MM kullanılır. MM normal özefagus yassı epitelince alınmaz. Ancak kardiada kolumnar epitel metaplazisi gelişmişse, bu değişime uğrayan hücreler MM’yi tutar. Böylece barret özefagusunda metaplazik epitelin sınırları belli olur ve uygun yerden biyopsi yapılabilir. Çöliak şupru hastalarında duodenumdaki mozaik patern benzeri epitelial değişikliklerin tanısı yapılabilir (51). Methemoglobineminin tedavisi amacıyla MM verildikten sonra difosfopiridin nükleotid koenzimiyle bir lökobazına dönüşür. Lökometilen mavisi H+’yi H2O2’ye indirger. Oluşan H2O2 başlangıçta hekzozmonofosfat şantıyla detoksifiye edilir. Şantın kapasitesi
aşılırsa biriken H2O2 membran lipitlerini ve hemoglobini oksitler. Lipit membranlar hasarlanır ve oluşan heinz cisimleri de hemoliz yapar (50,54). İdiopatik methemoglobinemide %1’lik solüsyonundan 1-2 mg/kg İV olarak birkaç dakikada verilebilir. Ayrıca fistül araştırılması gibi tanı koydurucu işlemlerde boya olarak kullanılır.
MM’nin yan etkileri; cilt altına enjekte edildiğinde nekrotik apse, yeşil-mavi renge boyama, iskemik ülserasyon, nekroz, submukozada eozinofilik infiltrasyon damar duvarında fibrinoid nekroz, bulantı ve diyare olabilir (45). MM Glukoz-6-fosfat-dehidrogenaz eksikliği olanlarda hemolitik anemi oluşturur (53,54). Yalnızca mikroskopik olarak makrofajlarda partiküller halinde kalır. MM septik şoklu hastalarda gaz değişimi ve hemodinamiyi etkilemesini değerlendirmek amacıyla 3 mg/kg’a kadar dozda kullanılmış, ancak daha yüksek dozlarda arteryel oksijenasyonda kötüleşme gözlenmiştir (49). İV MM’nin yarılanma ömrünün 5-6,5 saat arasında olduğu David ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir (55).
MM’nin kontrendikasyonları (53): 1. İlaca karşı bilinen duyarlılık
2. Ciddi renal yetmezlikli hastalar
3. Glukoz-6-fosfat-dehidrogenaz eksikliği olan hastalar
4. Klorat veya siyanür zehirlenmesi nedeniyle olan methemoglobinemi 5. İntratekal ve cilt altı infüzyon
6. Gebelik
2.5.Meglumin Amidotrizoat (Urografin® )
Kontrastı sağlayan madde, x-ışınını absorbe etme özelliğine sahip iyot’u stabil bir kimyasal bağda bulunduran amidotrizoik asit tuzudur. Amidotrizoik asit intravasküler uygulamadan sonra ekstraselüler alanda hızla dağılır. Bu madde herhangi bir değişime uğramadan 1-2 saatlik bir yarılanma ömrü ile glomerüler filtrasyon yoluyla elimine edilir (56).
Endikasyonları :
İntra venöz ve retrograd ürografi; serebral, torasik, abdominal ve ekstremite anjiografileri, flebografi, bilgisayarlı tomografi.
Fistülografi
Histerosalpingografi (Vücut boşluklarında kullanım) Endoskopik retrogra d kolanjiopankreatografi (ERCP) Sialografi v.b.
Kontrendikasyonları: Gebelik
Pelvis alanındaki akut iltihabi süreç Dekompanse kalp ye tmezliği
Akut pankreatit
Takip eden uyarı ve önlemler her türlü uygulama için geçerli olmasına rağmen bahsedilen riskler intravasküler uygulamalarda daha yüksektir.
3. Materyal ve Metod
Araştırmamızda Selçuk Üniversitesi Deneysel Araştırma Merkezi’nden sağlanan aynı nesil 24 haftalık 24 tane dişi Yeni Zelanda tavşanı kullanıldı. Bu deneysel çalışma, hayvan hakları evrensel bildirgesi, deneysel ve diğer bilimsel amaçlarla kullanılacak vertebralı hayvanların korunması hakkındaki Avrupa konvansiyonu ve laboratuar hayvanlarının bakım ve kullanılması el kitabında (National Research Council, A.B.D.) yer alan kural ve ilkelere uygun olarak hazırlanmıştır.
3.1. Etik Kurul ve Bilimsel Araştırma Projeleri Desteği
Çalışma çatısı oluşturulduktan sonra Selçuk Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma ve Uygulama Merkezi Deney Hayvanları Etik Kurulu onayı alındı (Karar no: 21.06.2006 / 28). Proje finansmanı için üniversite bilimsel araştırma projeleri koordinatörlüğüne (BAP) başvuru yapıldı. Çalışma için gerekli olan optimum hayvan sayıları etik kurul tarafından onaylandı.
3.2. Anestezi
Denekler ketamine HCl (ketamin % 2-5) 35-50 mg/kg ve atropin ile indüksiyon; ksilazin (Rampun ® % 2 50 cc Bayer Türk İlaç A.Ş.) 2-5 mg/kg ile idame olacak şekilde genel anestezi sağlandı. Gerektiğinde ksilazin ve ketamine HCl ile idame edildi.
3.3. Ameliyat Tekniği
Biri kontrol grubu olmak üzere toplam dört grup oluşturuldu (tablo 1). Her grup 6 tavşandan oluştu. Toplam 24 tavşanda çalışıldı. Tavşanlar deneye katılmadan önce kayıtlar için her iki kulağından çift numara ile numaralandırılıp ağırlık (gram-gr) olarak kaydedildi. Genel anestezi altında, sol hemitoraks tıraş edilip betadine solüsyonuyla temizlendi. Steril durumda bütün tavşanlara sağ yan yatar pozisyonda sol posterolateral torakotomi yapıldı (Resim 3A). 1.gruba (kontrol grubu) frenetomi yapılmadı, sadece toraks dreni yerleştirilip katlar usülüne uygun kapatıldı. Çalışma gruplarında ise diyafragmada değişik lokalizasyonlarda 3’er cm’lik laserasyonlar oluşturuldu. Bunlardan 2.grupta diafragmanın anteriorunda, 3.grupta sentrum
tendineumda ve 4.grupta ise diyafragmanın posteriorunda tam kat kesiler yapıldı. Akabinde toraks direni yerleştirilip katlar usülüne uygun kapatıldı. Daha sonra tavşanlar, sırtüstü yatar şekilde trandelenburg pozisyonuna getirildi. Batın bölgesinde umblikusun hemen üzerinden (epigastrik alan), intraperitoneal olarak yerleştirilmiş gri intraket (16 gauche) yoluyla ilk önce metilen mavisi (7 mg/kg) bolus tarzında verildi (Resim 3B). Toraks dreninden gelen mayinin metilen mavisi tarafından mavi-mor renge boyanması pozitif olarak kabul edildi (Resim 3C). Bir saatin sonunda aynı yolla bu sefer meglumin amidotrizoat (Urografin® 7 mg/kg) bolus tarzında uygulandı. Bu kontrast maddenin ise 0, 15 ve 60. dakikalarda çektiğimiz posteroanterior akciğer grafileri ile transdiyafragmatik plevral aralığa geçip geçmedikleri saptandı. Bütün bu uygulamalardan sonra toraks drenleri negatif aspirasyonla çıkarıldı.
A B
C
Resim 3: Cerrahi protokolün uygulanması (A: Sol posterolateral torakotomi insizyonu) B: Epigastriuma yerleştirilen intraperitoneal kateter C: Metilen mavisi verildikten sonra tavşanın postoperatif erken dönem trandelenburg pozisyonundaki gözlem aşaması
Tablo 1: Gruplara göre yapılan cerrahi prosedürler Gruplar Grup
Sayısı
Cerrahi Prosedür
1.Grup (Kontrol) 6 Sol Torakotomi+İntraperitoneal MM ve UR uygulama
2.Grup 6 Sol Torakotomi+Anterior Frenetomi+İntraperitoneal MM ve UR uygulama 3.Grup 6 Sol Torakotomi+Sentrum Frenetomi+ İntraperitoneal MM ve UR uygulama 4.Grup 6 Sol Torakotomi+Posterior Frenetomi+İntraperitoneal MM ve UR uygulama
3.4. İstatistiksel Analiz
Veriler SPSS 13.00 (for windows) proğramı ile değerlendirildi. 24 haftalık tavşanların kaydedilen verileri yüzde şeklinde özetlendi. Gruplar arası karşılaştırmalar Ki-kare testi ile yapıldı. Her grup için ayrı ayrı olmak üzere iki testin karşılaştırılması McNemar testi ile yapıldı. Kontrast maddelerin geçiş süreleri gruplar arasında Kruskal Wallis varyans analizi ile değerlendirildi. 0.05’den küçük değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (p< 0.05).
4. Bulgular
4.1. Metilen Mavisi: Anterior frenetomi yapılan grupta (2.grup) 3 tane,
sentrum tendineum frenetomisi yapılan grupta (3.grup) 1 tane ve posterior frenetomi yapılan grupta (4.grup) 4 tane metilen mavisi geçişi gözlendi. Toplam 18 denekte 8 pozitiflik saptandı (tablo 2). 4. grupta metilen mavisi geçişi 4/6 ( % 66.7 ) idi. Ki-kare testine göre metilen mavisi geçişi bu grupta diğer gruplara göre daha anlamlı bulundu (p<0.05).
Tablo 2: Gruplara göre MM (Metilen Mavisi) pozitiflik oranları
METİLEN MAVİSİ Gruplar
Negatif Pozitif
Total
1.grup Grup elemanı
Gruptaki oran MM’nin yüzdesi 6 % 100 % 37.5 0 % 0 % 0 6 % 100 % 25
2.grup Grup elemanı
Gruptaki oran MM’nin yüzdesi 3 % 50 % 18.8 3 % 50 % 37.5 6 % 100 % 25
3.grup Grup elemanı
Gruptaki oran MM’nin yüzdesi 5 % 83.3 % 31.3 1 % 16.7 % 12.5 6 % 100 % 25
4.grup Grup elemanı
Gruptaki oran MM’nin yüzdesi 2 % 33.3 % 12.5 4 % 66.7 % 50 6 % 100 % 25
Total Grup elemanı
Gruptaki oran MM’nin yüzdesi 16 % 66.7 % 100 8 % 33.3 % 100 24 % 100 % 100
4.2. Urografin®: Anterior frenetomi yapılan grupta (2.grup) 2 tane ve
posterior frenetomi yapılan grupta (4.grup) 5 tane urografin® geçişi gözlendi (tablo 3). Toplam 18 denekte 7 pozitiflik saptandı (Resim 4-10). 4. grupta urografin® geçişi 5/6 ( % 83.3 ) idi. Ki-kare testine göre urografin® geçişi bu grupta diğer gruplara göre daha anlamlı bulundu (p<0.05).
Tablo 3: Gruplara göre UR (Urografin®) pozitiflik oranları Gruplar
UROGRAFİN®
Negatif Pozitif
1.grup Grup elemanı
Gruptaki oran UR’nin yüzdesi 6 % 100 % 35.3 0 % 0 % 0 6 % 100 % 25
2.grup Grup elemanı
Gruptaki oran UR’nin yüzdesi 4 % 66.7 % 23.5 2 % 33.3 % 28.6 6 % 100 % 25
3.grup Grup elemanı
Gruptaki oran UR’nin yüzdesi 6 % 100 % 35.3 0 % 0 % 0 6 % 100 % 25
4.grup Grup elemanı
Gruptaki oran UR’nin yüzdesi 1 % 16.7 % 5.9 5 % 83.3 % 71.4 6 % 100 % 25
Total Grup elemanı
Gruptaki oran UR’nin yüzdesi 17 % 70.8 % 100 7 % 29.2 % 100 24 % 100 % 100
Metilen mavisi ve urografin® uygulamalarının her ikisinde de kontrol gruplarında transdiyafragmatik plevral aralığa geçiş saptanmamıştır.
Lokalizasyonlarına göre değerlendirildiğinde (anterior, sentrum ve posterior) gerek metilen mavisi gerekse de urografin® uygulamalarında bir fark görülmedi ancak 4.grupta transdiyafragmatik geçiş sırasıyla % 66.7 ve % 83.3 oranlarında pozitif bulundu. Ki-kare testine göre bu geçiş diğer gruplara kıyasla daha anlamlı bulundu (p<0.05).
Kontrast maddelerin 60 dakikaya kadar olan geçiş süreleri arasında Kruskal Wallis varyans analizi yapıldı (tablo 4). Anlamlı bir fark saptanmadı ( p > 0.05 ).
Tablo 4: Kontrast madde geçiş süreleri kıyaslaması
Grup Grup pozitifliği Ortalama geçiş süresi (dk)
MM 2.grup 3 2.83 MM 3.grup 1 6.00 MM 4.grup 4 5.38 MM Total 8 UR 2.grup 2 4.00 UR 4.grup 5 4.00 UR Total 7
Çalışma gruplarında; metilen mavisi ve urografin®in gerek bütün gruplarda pozitiflik oranlarının sırasıyla % 33.3 ve % 29.2 olarak bulunması gerekse de her grup için ayrı ayrı olmak üzere her iki uygulamanın McNemar testi ile kıyaslanması sonucunda birbirlerine üstünlük oluşturmadığı saptandı ( p > 0.05, tablo 5).
Tablo 5: MM ve UR’un rüptürden geçiş açısından birbiriyle kıyaslaması Metilen Mavisi Urografin®
Negatif Pozitif
Negatif 9 1
Pozitif 2 6
MM: Metilen mavisi, UR: Urografin®
Metilen mavisi ve urografin® işlemini aynı denek üzerinde uygulamanın bize tanısal açıdan faha fazla bir katkı sağlamadığı görülmüştür. Yani bir aditif veya sinerjist etki oluşmamıştır (tablo 5).
Tablo 5’te her grup için ayrı ayrı olmak üzere iki testin karşılaştırılması McNemar testi ile yapıldı. Metilen mavisi ve urografin®in birbirine karşı istatistiksel olarak geçiş üstünlüğü saptanmadı (p > 0.05).
Tablo 6: Metilen mavisine (MM) ait pozitiflik süreleri Gruplar 2.2. 2.4. 2.5. 3.5. 4.1. 4.3. 4.4. 4.6. MM pozitiflik süresi (dk.) 25 3 5 30 23 40 52 5
Grafik 1. Metilen mavisinin intraperitoneal olarak verilişini takiben toraks direninden gelmesi nedeniyle pozitiflik saptanan 8 tavşanın pozitifliğin meydana geldiği dakikaya göre oluşan çizgi grafiği.
MM pozitiflik süresi 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 Tav şanlar Z a m a n ( d k )
Tablo 7: Urografin®e (UR) ait pozitiflik süreleri Gruplar 2.2. 2.4. 4.1. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. UR pozitiflik süresi (dk.) 15 0 60 15 0 0 0
Grafik 2. Urografin®in intraperitoneal olarak verilişini takiben akciğer grafisinde pozitiflik (geçiş) saptanan 7 tavşanın pozitifliğin meydana geldiği dakikaya göre oluşan çizgi grafiği. 0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 5 6 7 Tavşan Z a m a n ( d k ) Süre
UROGRAFİN® GEÇİŞİ SAPTANAN YEDİ TAVŞANIN AKCİĞER GRAFİLERİ
Resi m 4: 2. grup 2. t avşan- urograf in®in 15. dak ik ad aki geçiş i.
Re si m 6: 4.gru p 1.t avş an- ur ograf in®in 60. d akikad ak i ge çişi.
Resi m 8: 4. grup 4. tavş an - u rograf in®in 0. d akik adak i geçiş i.
5. Tartışma
Diyafragma rüptürleri, oluş şekline göre künt veya penetran yaralanmalar olarak iki gruba ayrılır. Bu gruplar, coğrafi bölgeye ve kültürel yapıya bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Bazı merkezler penetran travmaları (57,58) bazıları da künt travmaları daha çok görmektedirler (59-61). Künt travmaların % 52-90’ında neden trafik kazalarıdır (59,61,62). İzole diyafragma rüptürleri çoğunlukla penetran travmalara (% 5-9) bağlı olarak görülürler. Diyafragma rüptürlerinin % 91-95’inde eşlik eden bir organ yaralanması mutlaka vardır (57,59). Bu rüptürler genellikle solda daha sık görülürler (9,59-61). Mihos, trafik kazalarının ve kesici delici alet yaralanmalarının çoğunda sol hemidiyafragmada (sırasıyla % 71,% 67), ateşli silah yaralanmalarının çoğunda ise sağ hemidiyafragmada (% 57) yaralanma görüldüğünü bildirmiştir (59).
Travmatik diyafragma rüptürü klinik olarak üç döneme ayrılır (9,63,64):
1-Akut faz; yaralanmanın başlangıcı ile primer yaralanmanın iyileşmesi arasında geçen süredir. Diğer organlara ait belirtiler daha ön plandadır.
2-Latent faz; travmadan sonraki asemptomatik dönemdir; 3 hafta ile 27 yıl arasında değişebilmektedir.
3-Kronik (obstrüktif) faz; intraabdominal organların göğüs boşluğuna yer değiştirdiği dönemdir. Solunum problemleri ve intestinal organlara ait obstrüktif ve iskemik bulgular ortaya çıkabilir.
Künt ve penetran travma sonrası hastaneye ilk başvuruda tanı konulamayan diyafragma rüptürlü hastalar daha sonra diyafragma hernisi semptomlarıyla gelmektedirler. Bu süre genellikle 3 hafta ile 27 yıl arasında değişmektedir (40,65).
Akut fazda tanı alan olguların cerrahi tedavisinde abdominal yaklaşım uygundur. Latent ve kronik fazda tanı alan olgularda akciğer ve mediastende yapışıklıklar olduğundan torakal yaklaşım tercih edilmelidir (9,66,77).
Diyafragma rüptürlerinin insidansı % 0,2-1,8 gibi oldukça düşük bir oran olmakla beraber ek multi organ yaralanmaları nedeniyle erken dönemde morbidite ve mortalite oldukça artmaktadır (59,62). Mihos, diyafragma rüptürlerinin en önemli risk faktörleri olarak hemorajik şok ve Injury Severity
Score (ISS)’u saptamışlardır (59). Aynı zamanda, bu olumsuz risk faktörleri diafragma rüptürünün gerek klinik ve gerekse de radyolojik olarak tanınmasını da maskelemektedir.
Literatürün gözden geçirilmesiyle farkedilmeyen (atlanan) diyafragmatik rüptür oranı %12’den %66’ya kadar değiştiği görülmektedir (65,67,68). Bu hastalarda geç aşamada diyafragmatik defekt boyunca visseral herniasyon gelişme riski mevcuttur. Negatif intratorasik basınç iyileşme eksikliği ve çoğu zaman ilerleyici intratorasik herniasyonla ilişkilidir. Diyafragmatik rüptürler hiçbir zaman kendiliğinden kapanmayacaktır.
Diyafragma hernisinin kendine ait semptomu yoktur. Toraks boşluğuna geçen organların yaptığı basıya ait semptomlar nadirdir. Daha çok eşlik eden diğer organ yaralanmalarına ait semptomlar ön plandadır (66). Klinik belirti ve radyolojik bulguların olmadığı hastalarda tanı zorlaşır (60). Penetran yaralanmalarda diyafragmadaki yırtık daha küçük olup akut dönemde tanı konamama olasılığı daha yüksektir (69). Göğüs travması sonrasında travmatik diyafragma rüptürünün olabileceğini düşünmek tanı için en önemli basamaktır.
Travmadan sonraki akut dönemde gözden kaçan rüptürlerde, abdominal organların herniasyonu kaçınılmazdır. Valsalva manevrası sırasında normalde 2-10 mmHg olan batın ve toraks içi basınç farkı, 100 mmHg’ye kadar çıkmaktadır (70). Literatürde herniye olan organlar solda en sık mide ve kolon, sağda en sık karaciğerdir (18). Toplam 980 olguyu içeren 20 çalışmanın değerlendirildiği bir derlemede, diyafragma rüptürü olgularının % 43.5’ine preoperatif incelemelerle tanı konulduğu, % 41.4’ünün cerrahi girişim sırasında farkedildiği ve % 14.6 olguda ise tanının geciktiği ve latent döneme girildiği bildirilmiştir (9).
Klinik olarak ilgili hemitoraksta bağırsak seslerinin işitilmesi dışındaki bulgular nonspesifiktir. Tanıda posteroanterior akciğer grafisi/floroskopi, abdominopelvik BT, içi boş organlara yönelik kontrast grafiler, karaciğer-dalak sintigrafileri, diagnostik peritoneal lavaj, torakoskopi/laparoskopi ve peritoneografi gibi yöntemler de kullanılabilir (71). Ancak bunlardan sadece posteroanterior akciğer grafisi, ultrason ve peritoneal lavaj yatakbaşı uygulaması mümkün tekniklerdir. Diğer kontrastlı incelemeler, BT, MR ve
