PENETRAN KARIN TRAVMALARI

(1)

PENETRAN KARIN TRAVMALARI

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ

SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY

2015

(2)

Batın :

• Üstte diyafragma, altta pelvis, arkada vertebra, yanlar ve önde adalelerle sınırlanan boşluktur

• Sindirim sistemi, üriner sistem genital

sistem organlarını ve büyük damarları

barındırır

(3)

• Künt ve penetran travmalar diye ikiye ayırabiliriz

• Ancak her iki travma sıklıkla aynı anda bulunabilmektedir

• Trafik kazası sırasında künt travmaya

ilaveten bir cisim penetrasyonu da olabilir

• Keza darp edildikten sonra silahla

yaralanma da ilave olmuş olabilir

(4)

Etiyoloji

– Künt

–Yüksekten Düşme

–Araç içi-dışı trafik kazaları –Darplar

– Penetran

–Delici-kesici aletle yaralanmalar –Ateşli silah ile yaralanmalar

– Künt + Penetran (Motosiklet kazası, yüksekten düşme, darp…)

(5)

Yaralanma Nedenleri

Künt (%)

Penetran (%)

Motorlu Araç 44

Ateşli dilah 69

Darp 18

Kesici delici 31

Düşme 16

Yaya 8

Diğer 14

(6)

Organ Yaralanma Dağılımı

Künt (%) Penetran (%)

• İnce Barsak 7 29

• Karaciğer 51 28

• Kolon 5 23

• Mide 2 13

• Dalak 47 7

• Pankreas6 6

• Duodenum 4 4

(7)

Penetran Travma

• Delici kesici aletler ; düşük enerji, yırtılma , ……… kesilme.

• Ateşli silahlar ; yüksek enerji,

hareket enerjisinin transferi,

kavitasyon ( boşluk oluşturma

………...etkisi ), dönme,

parçalara ayırıma.

(8)

Ateşli Silah Yaralanmaları

• Mermi vücutta trasesini değiştirebilir ve giriş yerine göre çok farklı yerlerden çıkabilir ya da karın içinde kalabilir

• Yaranın dış muayenesi içerideki hasarı tahminde fazla faydalı değildir

• Alt toraks duvarında, pelviste, lomber bölgelerde veya sırtta basit bir penetran yara, ciddi bir abdominal

yaralanmaya neden olmuş olabilir

• Bu nedenle kurşunla olan karın yaralanmalarında boyun, göğüs, her iki aksilla, perine, rektum ve gövdenin yan

tarafları dikkatlice muayene edilmelidir

(9)

• Kurşun yaralanmalarında kurşun peritoneal

kaviteye girmese bile blast etkisi ile karın içinde yaralanmalara yol açabilir

• Kesici alet yaralanmaları, ateşli silah yaralanmalarına göre daha basittir

• Ateşli silah yaralanmalarında ek olarak medulla spinalis yaralanmaları da görülebilir

(10)

• Ateşli silah yaralanmalarında net bir organ

yaralanmasından bahsetmek mümkün değildir.

Kurşunun geçtiği tahmin edilen hattın çevresindeki organlarında yaralanmış olabileceği düşünülmelidir

• Kurşun yaralanmalarında mutlaka laparotomi endikasyonu vardır

(11)

Kesici - Delici Alet Yaralanmaları

• % 25-30 oranlarında cerrahi tedavi gerekir

• Yaranın derinliği önemlidir

(12)

Klinik Belirtiler

Solid Organ Yaralanmaları

• Kanamaya bağlı semptomlar.

• Vital bulgu değişiklikleri ve hızlı hipotansiyon gelişimi

• Progresif kan kaybı sonucu taşikardi, cilt değişiklikleri, mental konfüzyon

• Abdominal hassasiyet, distansiyon ve/veya timpanizm karın içi ciddi

hasarla birliktedir çok sonra ortaya çıkabilir

(13)

• Hemoperitoneumlu bazı hastalar erkenden

peritoneal hassasiyet verirken bir çoğu uzun süre asemptomatik kalabilir

• Sadece fizik muayene ile yetinmek

intraabdominal yaralanmanın gözden kaçmasına neden olabilir

• %50 kan kaybı olan genç hastalar asemptomatik olabilir

• Bu nedenle stabil kabul edilen hastalarda ciddi intraabdominal yaralanmalar görülebilir

(14)

İçi Boş Organ Yaralanmaları

• Kan kaybı ve peritoneal kontaminasyon semptomları oluştururlar

• Gastrik perforasyonlarda asit irritasyonu erken bulgu verirken ince barsak ve kolon

yaralanmalarında bakterial kontaminasyon

nedeniyle 6-8 saat sonra inflamasyon bulguları ortaya çıkar

• Mesane yaralanmasında hematüri gözlenir

• İdrar steril olup peritoneal semptomlar oluşmayabilir.

(15)

Retroperitoneal Yaralanmalar

• Prezentasyonları ve semptomların yokluğu teşhisi zorlaştırır

• Duodenal yaralanmalarda bulantı, kusma, karın ağrısı ve ateş olabilir

• Retroperitoneal hematom hipovolemi geliştikten sonra bulgu verir

(16)

• Aynı şekilde Pankreas yaralanmaları başlangıçta asemptomatik olabilir

• Amilaz değerleri ve BT erken devrede anlamlı olmayabilir

• Akut pankreatit bulguları yerleştikten sonra semptomatik olabilir

• Yüksek hızlı araçların, bisiklet veya motosiklet sürücüsüne çarpmasıyla veya yüksekten

düşmeyle oluşur

(17)

Diafragma Yaralanmaları

• Direk toraks grafisinde batın organlarının toraksta görülmesi.

• Helikal BT ve MRI, ayrıca torakoskopi ve

laparoskopi diğer tanı metotları.

(18)

Ciddi Yaralanmış Bir Hastanın Değerlendirme Aşamaları

• Pimer Survey (İlk değerlendirme)

• Ressusitasyon

• Sekonder Survey (İkinci değerlendirme, ayrıntılı değerlendirme)

• Diyagnostik çalışmalar

• Devamlı takip, sık değerlendirme

• Tedavi

(19)

Kayıt Tutulması

• Hastaya yapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir.

(20)

Abdominal Travmada Bakım

• ABC…(ACBC…..)

• Havayolu açıklığının korunması, gerekiyorsa entübasyon.

• % 100 oksijen.

• Hipovolemiye karşı uyanık olunmalıdır (çift damaryolu).

• İmplante objeler hareket etmeyecek şekilde sabitlenir.

• Evisserasyon oluşmuşsa steril nemli pansuman malzemesi ile kapatılır.

(21)

Dolaşım

• Periferik nabızların palpasyonu.

– Bazı arterlerden nabız hissedebilmek için olması gereken en az kan basıncı

• Karotid arteri 60 mmHg

• Femoral arter 70 mmHg

• Radiyal arter 80 mmHg

• Kan basıncı ve nabız ölçümü.

– Her 15 dakikada bir yapılmalıdır.

(22)

Şok Belirtileri

• Taşikardi,

• Hipotansiyon,

• Taşipne,

• Mental durum değişikliği,

• Terleme,

• Solgun görünüm.

(23)

Sıvı Ressusitasyonu

• Hedef; doku perfüzyonunun düzeltilmesi

• Önce periferal kateter takılır(14-16 gauge iki adet), sonra santral kateter uygulanır.

• Başlangıçta hayat kurtarıcı işlemleri

engellememek için subklavian ve juguler ven tercih edilmez.

• Başlangıç sıvı tedavisi.

Kristaloid sıvı (SF / Ringer Laktat)

….hızlı infüzyona başla.

(24)

Kristaloid/Kolloid Tedavisi

• Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid  kan

• Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus  10 ml/kg kan

• 3:1 kuralı, Hemorajik şokta;

• 100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu

• Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir.

(25)

Sıvı infüzyonuna İyi Cevabın Göstergeleri

• Sensoriumun(Bilinç) düzelmesi

• Vital bulguların normalizasyonu

• İyi periferal perfüzyon

– Sıcak parmaklar

– Normal kapiller tekrar doluş

• Yeterli idrar atımı (İdrar atımı organ perfüzyonun göstergesidir)

– Adültlerde 0.5 mL/kg/h – Çocuklarda 1mL/ kg/ h – İnfantlarda 2ml/kg/h

(26)

Hipovolemik Hasta Sıvı Ressusitasyonuna Cevap temelinde üç gruba ayrılır :

1. Cevapsız, Persistan Hipotansiyon 2. Geçici cevap verenler.

3. Cevap verenler; Kanama durmuştur.

(27)

Persistan hipotansiyon

• Kontrol edilemeyen kanama

• Boyun venleri boş

• CVP 5 cmH2O altı

• Kanama % 40 dan fazla

(28)

Kontrol Edilemeyen Kanama

• Mortalite yüksektir.

• Hızlı şekilde kanamanın kaynağı araştırılır.

• Hastanın kendi grubundan veya ORh(-) kan

verilir ve hasta acil olarak ameliyathaneye

alınır.

(29)

Geçici Cevap Verenler

• Aktif kanama düşük derecede devam etmektedir.

• Penetran yaralanmalı hastalar ameliyata alınmalı.

• Multipl künt travmalı hastalarda ise CT ve

anjiyografi gibi ileri incelemeler yapılmalıdır.

• Grubuna uygun kan verilir.

• Kanama %20-40 aralığında.

(30)

Monitorizasyon

• Tansiyon arteryel ve nabız ölçümü (15 dakika ara ile)

• Solunum sayısı ve arteriyel kan gazları

• Saatlik idrar atımı( Foley katater)

• Pulse oksimetri

• EKG

• NG

(31)

İkinci Bakıda

• ACBC… tekrarı

• Hastalar sistematik olarak baştan tırnağa muayene edilir; Sırt, aksilla perine gibi gizli kalabilecek alanlar muayene edilir.

• Rektal tuşe yapılarak sfinkter tonusu, kan, perforasyon, prostat değerlendirilir

(32)

• Üreteral yaralanma şüphesi varsa(Meada kan, perineal ve skrotal hematom, yüksek yerleşimli prostat) hasta stabil ise kateterizasyondan önce üretrografi yapılır.

• Üretral yaralanması olan persistan hipovolemik şoklu hastalarda perkütan suprapubik sistostomi konulmalıdır(sistofix).

(33)

• Tam ve eksiksiz hikaye

• Sık bilinç ve vitallerin kontrolü

• Konsültasyonlar

• Tanı ve kesin tedaviler

(34)

Tanı

• Anamnez

• Fizik muayene

• Labratuvar

• X Ray

• FAST

• BT

• DPL

• Laparskopi

• Laparotomi

(35)

Fizik Muayene

• Karın herhangi bir yaralanma bulgusu açısından incelenmelidir.

• İntraperitoneal yaralanması olan olguların % 20’si ciddi muayene bulgusu olmayabilir.

• Muayene kesinlikle güvensizdir (hassasiyet, defans olmayabilir, artabilir vs.)

– Kafa travması ve bilinç düzey değişiklikleri – Alkol intoksikasyonu

– İlaç intoksikasyonu – Mental retarde hasta

– Kesinlikle kooperasyon kurulamayan hasta – Spinal kord yaralanması

(36)

• İlk muayene için oran %50’lere varabilir

• Seri fizik muayene çok önemlidir

• Mümkünse aynı hekim tarafından, kayıt tutularak

• İlk 4 saatte 30 dakikada bir, sonra

saatlik muayene

(37)

Fizik Muayene Bulguları

Karın ağrısı,

Karında duyarlılık, İçi boş organ Musküler defans, perforasyonu Rebaund hassasiyeti.

Hipotansiyon, Taşikardi,

Postural hipotansiyon, Oskültasyonda barsak

sesleri azalmış veya Karın içi kanama alınmayabilir,

Karında distansiyon.

(38)

Karın penetrasyonunun tespiti

a. Kateter yöntemi

b. Lokal yara yeri eksplorasyonu

(39)

Yara Eksplorasyonu

• Delici yaralanmalarda endikedir.

• Operasyon endikasyonu açısından çok değerlidir.

• Yaranın parmakla muayenesi veya yara içerisine kontrast madde verilerek radyografi çekilmesi kesinlikle önerilmez.

• Bunlar güvenilir değildir ve hem nonterapötik laparatomilere hem de yaralanmaların gözden kaçırılmasına sebep olabilir.

(40)

İnspeksiyon

• Aranacaklar:

– Abrazyon, laserasyon

• Bunun altındaki dokularda yaralanma olabilir.

– Distansiyon

• Barsak tıkanıklığı ya da kanama belirtisi olabilir.

– Eski cerrahi insizyon skarı olabilir.

– Kitle ya da şişlikler olabilir.

• Hastaya kütük çevirerek sırtına bakmak

önemlidir.

(41)

Oskültasyon

– Dört kadran da dinlenmelidir.

– Sessizlik intra abdominal kanama veya yaralanmadan kaynaklanan ileus belirtisi olabilir.

– Metalik sesler barsak tıkanıklığının belirtisi olabilir.

– Bazı vasküler yaralanmaların sesini bile duyabilirsiniz.

– Göğüs bölgesinde duyulan barsak sesleri diyafragma rüptürünü düşündürür.

(42)

Perküsyon

– Her dört kadranda yapılmalı.

– Timpanik ses ileusu düşündürür.

– Kaba ve künt bir ses(matite) intraabdominal kanama ya da sıvı düşündürür.

(43)

Palpasyon

– Hassasiyet, defans, rebaunt, kitle, krepitasyon olup olmadığına bak.

– En alt kottaki hassasiyeti batın hassasiyetinden ayırt et.

– Hasta kütük çevirme ile döndürülemiyecek bile olsa elini hastanın arkasına sokarak sırtını muayene et.

– Pelvik kanatları palpe et. Stabil mi? Hassasiyet var mı?

(44)

Genital Muayene

– Gereken tüm hastalarda mutlaka yapılmalıdır.

– İnspeksiyon

• Üretra measında kan

• Perineal ya da skrotal hematom

– Palpasyon

• Kitle, fıtık, hassasiyet olup olmadığına bak.

– Vaginal (dijital) muayene ve kan testi mutlaka yapılmalı ve mukozal harabiyet düşünülürse spekulum muayenesi önerilir.

– Ciddi vajinal kanamalarda acil tampon konulması gerekebilir.

(45)

Rektal Muayene

– Tüm hastalara mutlaka uygulanmalıdır.

– Bakılması gerekenler:

• Sfinkter kas tonusu

• Hassasiyet ve kitle

• Prostat Pozisyonu (yüksek yerleşimli ise üretra yaralanması olabilir.)

• Kanamayı düşündüren bulgu.

• Tüm bunlar foley kateter takılmadan önce yapılmalıdır.

(46)

• Kontrastlı CT imkanı yoksa;

– Üst gastrointestinal yoldan gastrografin uygulanabilir

• Şüpheli barsak perforasyonlarını

• Şüpheli diafragma rüptürlerini

• Muhtemel duedonal hematomları – IVP;

• Şüpheli genitoüriner sistem yaralanmalarını

• Renal travma için CT kadar belirleyici değildir.

– Anjiografi;

• Pelvik fraktürlerden gelen ya da arteryal yaralanmalardan kaynaklanan kanamaları saptayabilir

Diğer Tanısal Yöntemler

(47)

Laboratuvar Tetkikleri

• Kan grubu ve cross-match

• Hemogram

• Hamilelik testi

• Serum amilaz düzeyi

• TİT

• Kan alkol ve madde düzeyi

• İlaç ve Toksin Düzeyi

• KCFT

• BFT, glikoz

• Hastanın kullanmakta olduğu ilaçların kan düzeyi(digoksin vs)

• Hemostaz testleri.

(48)

Laboratuvar Tetkikleri

• Tam Kan Sayımı:

– Normal olması hiçbir şeyi ekarte ettirmez

– Lökositoz: Strese yanıt, kemik fraktürü, krc-dalak yaralanması.

– Hemotokrit travmada kanama takibinde hemoglobinden daha anlamlı

• Serum Amilazı:

– Pankreas yaralanmalarında normal olabilir, tükürük bezi yaralanmalarında yüksek, kan düzeyi travma şiddetiyle alakasız.

• Bilinç düzeyi değişikliklerinde kan glu. !!!!!!

(49)

Basit Röntgen Grafisi

• Batın içi kanamalarda faydası yoktur.

• Aynı zamanda gerekli diğer filmleri istenmeli.

• İçi boş organ perforasyonlarında diyafrağma altı serbest hava görülebilir (Akc grafisi)

• Psoas gölgelerinin silinmesi;

retroperitoneal kanama.

• Alt kostaların kırığı; karaciğer, dalak ve böbrek yaralanmalarını şüphelendirir.

• Gögüs içinde barsak looplarının görülmesi;

diyafragma rüptürü.

(50)

• Midenin dekompresyonuna izin verir

• Aspirasyon riskini azaltır

• Midede kalmış toksinleri uzaklaştırır.

• Üst gastrointestinal kanamayı gösterebilir

• Peritoneal lavajdan önce uygulanmalıdır.

• Hastada kanama diatezi, nasal ya da yüzde orta bölümede kırıklar varsa kontrendikedir,

orofarengeal yerleştirilmelidir.

Nasogastrik Tüp Drenajının Faydaları

(51)

Tedavi

• Bütün hastalarda olduğu gibi;

• A,B,C…(ACBC…)

• Kan istemi, temini.

• Açık yaralanma varsa SF ile yıkanmalı.

• Ardından ıslak spançla yaranın üstü kapatılmalı.

• Çoklu travma önceliklerine dikkat.

(52)

Özet Olarak

• Batın travmalı hastanın çoklu travması olabileceğini unutma

• Tüm travma hastaları tamamen soyulmalı ve dikkatlice incelenmelidir

• Penetran travma hastalarında özellikle kafa ve perine bölgeleri derin ve ciddi yaralanmaları gizleyebilir

• Bu nedenle acil doktoru acil servis öncesi yapılan

muayaneye veya hastanın sözlerine güvenmemeli ve yaralı olan tek bir bölgeye odaklanmamalıdır

(53)

Özet Olarak

• Önce ACBC…

• FAST başlangıç değerlendirmesi için en uygun yöntemdir.

• Görüntüleme seçerken hastanın stabilizasyonu her zaman önceliklidir.

• Kanama ve şokun asıl kaynağının karın olabileceğini unutma.

• Erken tanı/ hızlı laparatomi

(54)

Özet Olarak

• Yaralanma bölgesine parmak veya bir takım aletler ittirmek güvenilir değildir ve zarar vericidir

• Hiçbir hasta dikkatli, tamamlanmış bir muayane olmadan, tekrarlayan muayane yapmadan ve gerekli testleri tamamlamadan taburcu

edilmemelidir.

• Yapılan testlerin sonuçlarının negatif olması hastanın hemen taburcu edilebileceğinin bir göstergesi değildir ve test yapılmasını gerektiren bir patoloji mutlaka belli bir süre izlenmeyi de hak eder.