* M a y › s 2 0 0 4 ’ t e U l u s a l C e r r a h i K o n g r e s i ’ n d e p o s t e r o l a r a k s u n u l m u fl t u r.
D r. L ü t f i K › r d a r K a r t a l E ¤ i t i m v e A r a fl t › r m a H a s t a n e s i 11 . G e n e l C e r r a h i K l i n i ¤ i , 23 . G e n e l C e r r a h i K l i n i ¤ i , 32 . G e n e l C e r r a h i K l i n i ¤ i
B a fl v u r u t a r i h i : 2 8 . 4 . 2 0 0 4 , K a b u l t a r i h i : 1 7 . 1 1 . 2 0 0 4 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 2 , 2004 73
Acil Birim Torakotomisi terimi son zamanlarda daha önceleri kullan›lmakta olan resüsitasyon torakotomisi terimi yerine tercih edilmektedir1. Acil birim torakotomisi, kardiyak arrest geliflmifl veya geliflmek üzere olan olgularda hayat kurtarmak amac› ile gelir gelmez uygulanan torakotomilerdir1,2.
Bu torakotomi için genellikle Spangaro insizyonu olarak da bilinen sol anterolateral toraks insizyonu tercih edilir1. Bu giriflimin amaçlar› oldukça çeflitlidir. ‹nternal kardiyak masaj uygulamak, kalp veya toraks içi büyük damar yaralanmalar›n›n tamiri, kardiyak tamponad›n boflalt›lmas›, toraks d›fl› büyük miktarda kanamaya neden olan yaralanman›n aort klempaj› ile kontrol edilmesi olabilir1-4. Bu çal›flmada klini¤imizde son iki y›lda, çeflitli endikasyonlar ile uygulanan acil birim torakotomilerinde mortalite oranlar›m›z› inceledik.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2002-Ocak 2004 y›llar› aras›nda acil birim torakotomisi uygulanan 19 olgu retrospektif olarak incelendi. Demografik özellikleri, yaralanma flekilleri, hastaneye gelifl an›ndaki yaflamsal bulgular› (tansiyon arteriyel, nab›z, kalp tepe at›m›, pupiller ›fl›k refleksi,
spontan solunum), hangi endikasyon ile acil birim torakotomisi uyguland›¤›, internal masaj gerekli olup olmad›¤› ve internal masaja yan›t al›n›p al›nmad›¤›, yaralanmalara uygulanan cerrahi yöntemler ile efllik eden organ yaralanmalar› incelendi ve mortalite oran›
hesapland›.
BULGULAR
Olgular›n yafl ortalamas› 23,7 (17-45) ve kad›n/erkek oran›: 9/10 idi. Olgular›n 8’i (%42,1) künt travma, 11’i (%68,4) penetran yaralanma ile baflvurmufltu. Olgular›n 9’unda (%47,3) gelifl an›nda yaflamsal bulgular mevcut iken, kalan 10 (%53,7) olguda yaflamsal bulgular yoktu.
On üç (%68,4) olguda internal masaj uygulamak amac›
ile, 5 (%26,3) olguda penetran kalp yaralanmas›n›n tamiri ve perikard tamponad› bulundu¤u için ve 1 (%5,3) olguda ise kar›n içi kanamay› kontrol edebilmek amac› ile aort klempaj› uygulamak için acil birim torakotomisi uyguland›.
Toplam 4 (%22,2) olguda aort klempaj› uyguland›. ‹nternal masaj uygulanan 13 olgunun 8’inde (%61,5) internal masaja olumlu yan›t al›nd›.
Alt› (%31,6) olguda izole kalp yaralanmas› tespit edildi.
Tümüne kardiyorafi uyguland›. ‹ki olgu (%33,3) ise ameliyat esnas›nda kaybedildi. Kalp ve akci¤er yaralanmas› tespit edilen 4 (%22,2) olgunun 3’üne (%75) kardiyorafi ve pnömorafi uyguland›, bu olgular halen yaflamaktad›r. Bir (%25) olgu ise ameliyat esnas›nda kaybedildi (Tablo I).
SON ‹K‹ YIL ‹Ç‹NDE AC‹L B‹R‹M TORAKOTOM‹LER‹M‹Z*
Selahattin VURAL1, Bar›fl TÜZÜN1, Nimet SÜSLÜ1, Feyyaz ONURAY1, Murat ÇA⁄2, Fazl› Cem GEZEN1, Orhan fiAD3 Bu çal›flmada travma nedeniyle uygulanan acil birim torakotomilerimizin baflar› oranlar›n› inceledik. Ocak 2002-Ocak 2004 y›llar› aras›nda acil birim torakotomisi uygulanan 19 olguyu retrospektif olarak inceledik. Demografik özellikleri, yaralanma flekli, hastaneye gelifl an›ndaki yaflamsal bulgular›, hangi endikasyon ile acil birim torakotomisi uyguland›¤›, internal masaj gerekli olup olmad›¤› ve internal masaj›n baflar› oran›, yaralanmalar ve uygulanan cerrahi yöntemler ile efllik eden organ yaralanmalar› incelendi. Mortalite oran› hesapland›. Olgular›n yafl ortalamas› 23,7 ve kad›n/erkek oran›: 9/10 idi. Olgular›n 8’i (%42,1) künt travma, 11’i (%57,8) penetran yaralanma ile baflvurmufltu. Olgular›n 9’unda (%47,3) gelifl an›nda yaflamsal bulgular mevcuttu. Mortalite 13 (%68,4) olguda geliflti. Penetran yaralanmalar›n 8’i (%72,7) halen yaflamakta olup, 3 (%27,3) olguda mortalite geliflti. Künt yaralanmalar›n ise tümü kaybedildi. Çal›flmam›zdaki penetran yaralanmalardaki baflar›, literatürde oldu¤u gibi künt travmalarda görülememifltir. Ancak triaj sistemi henüz yeterli olmayan ülkemizde agresif resüsitasyon uygulamam›z gerekti¤ini düflünüyoruz.
Anahtar kelimeler: Kardiyak yaralanma, resüsitasyon torakotomisi, künt travma, penetran travma, mortalite
EMERGENCY DEPARTMENT THORACOTOMIES IN LAST TWO YEARS
We evaluated the mortality rate in emergency department thoracotomies performed in our emergency unit. We have retrospectively evaluated emergent department thoracotomies performed on 19 cases between January 2002 and January 2004. Demographic aspects, mechanisms of injuries, vital findings at admission, indications of emergency department thoracotomies, need for internal cardiac massage, injuries and surgical techniques and associated organ injuries were noted. Mortality rate was calculated. Mean age was 23,7 and female/male ratio was 9:10. Eight (42,1%) cases were admitted for blunt trauma, 11 (57,8%) cases had penetrating injuries. Nine (47,3%) cases had vital findings at admission. Mortality was observed in 13 (68,4%) cases. Eight (72,7%) patients with penetrating injuries survived, mortality was seen in 3 (27,3%) cases. All of blunt traumas were died. As presented in the literature, our study concluded that emergency department thoracotomies might not be successful with blunt traumas as it is in penetrating injuries. We believe that resuscitation must be aggressively performed since an adequate triage system is not obtained to the trauma patients in our country.
Key words: Cardiac trauma, resuscitation thoracotomy, blunt trauma, penetrating trauma, mortality
C‹LT XV : 2 , 2004 Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
74
Tablo I. Yaralanma flekli, yaralanan organ, uygulanan cerrahi ve prognoz
Bir (%5,2) olguda kalp ve femoral arter yaralanmas›, 1 (%5,2) olguda dalak, akci¤er ve kranyal yaralanma, 1 (%5,2) olguda abdominal aort ve mide yaralanmas›, 1 (%5,2) olguda dalak ve karaci¤er yaralanmas›, 1 (%5,2) olguda akci¤er ve kranyal yaralanma, 1 (%5,2) olguda akci¤er, karaci¤er ve dalak yaralanmas›, 3 (%15,9) olguda izole akci¤er yaralanmas› mevcuttu. Kalp ve femoral arter yaralanmas› olan 1 olgu, dalak, akci¤er ve kranyal yaralanmas› olan 1 olgu, abdominal aort ve mide yaralanmas› olan 1 olgu, akci¤er, karaci¤er ve dalak yaralanmas› olan 1 olgu ameliyat esnas›nda kaybedildi (Tablo I). Dalak ve karaci¤er yaralanmas› olan olgu ameliyathaneye al›nmadan önce tüm kar›n ultrasonografisi ile kar›n içi yayg›n s›v› tespit edilmifl ve kanaman›n yüksek seviyeden kontrolü için acil birim torakotomisi ve aort klempaj› uygulanm›flt›r.
Künt travma sonucunda izole akci¤er yaralanmas› olan ve pnömorafi uygulanan 3 olgu da ameliyattan sonraki birinci gün içinde yayg›n kontüzyon nedeni ile solunum yetmezli¤inden kaybedildi.
Geldi¤i anda yaflamsal bulgular› mevcut olan 9 olgunun 6’s› (%66,6) yaflamaktad›r. Yaflamsal bulgular› mevcut olmayan 10 olgudan ise sadece 3’ü (%30) yaflamaktad›r.
Mortalite 13 (%68,4) olguda geliflti. Penetran yaralanmalar›n 8’i (%72,7) halen yaflamakta olup, 3 (%27,3) olguda mortalite geliflti. Künt yaralanmalar›n ise tümü kaybedildi. Operasyon sonras›nda mortalite geliflen olgular›n tümü ilk 24 saat içinde kaybedildi (Tablo II).
Tablo II. Tüm yaralanmalarda mortalite
TARTIfiMA
Masif kanama nedeni ile kardiyak arrest geliflen olgularda kanaman›n kontrolü, yaflamsal bulgular› mevcut olarak baflvuran olgularda toraksa ait yaralanma varsa bunlar›n en k›sa zamanda tamiri için acil birim torakotomisi uygulanmas› gereklidir. Acil birim torakotomisi için genellikle sol anterolateral insizyon uygulan›r. Kardiyak tamponad varsa boflalt›l›r, kardiyak yaralanmalar sütüre edilir. Büyük torasik damar yaralanmalar› ise klempe edilebilir. Ayr›ca abdominal veya ekstremitelere ait büyük damar yaralanmalar›n›n kontrolü için aort klempaj›
uygulanabilir. Genel olarak penetran kardiyak yaralanmalar, torasik büyük damar yaralanmalar› kesin endikasyonlar›d›r. Tart›flmal› endikasyonlar› ise abdominal veya ekstremitelere ait damarsal yap›lar›n yüksek seviyeli kontrolü ve künt travmalar sonras›nda kardiyak arrest geliflmifl olgulard›r. Kesin kontrendikasyonlar› aras›nda ise olay yerinde kardiyak arrest geliflmifl ve resüsitasyona yan›t al›namadan getirilmifl olgular yer al›r1,2. Acil birime zaman›nda yetifltirilen olgularda a¤›r kranyal yaralanmalar da bulunabilir. Böyle durumlarda yaral›n›n resüsite edilmemesi söz konusu de¤ildir, tam tersine resüsitasyonun ABC’sinde yer alan aktif kanaman›n durdurulmas› ilkesi hat›rlanmal›d›r. Resüsite edilip, genel durumu k›smen de olsa düzeltilebilen olgularda kranyal yaralanmalar daha do¤ru olarak de¤erlendirilebilir.
Dünyada genel cerrahlar, travma cerrahlar›n›n olmad›¤›
yerlerde travma ekibinin flefi rolünü üstlenir1,2. Bu konuda ileri gelen merkezler travma sonras› dönemde ölüm sürelerini araflt›rm›fllar ve ölümlerin genellikle ilk yar›m saat içinde oldu¤unu gözlemifllerdir1. Bu süre içinde müdahale eden ilk yard›m ekiplerinin kalitesini yükseltmek amac› ile özel e¤itim alm›fl ekipler kurmufllard›r1-3. Bu ekipler ambulansta hatta olay yerinde hastan›n travma sonras› genel durumunu h›zla de¤erlendirmekte, yaralanman›n ciddiyetini özel skorlama sistemleri ile s›n›fland›rmakta, gere¤inde resüsitasyona bafllamaktad›r.
Ambulans içinde tüp torakostomi veya torakotomi uygulayabilen ekipleri ve bu ekipleri tafl›mak için organize edilmifl özel ambulans sistemleri vard›r3-7. Hastanemiz acil servisine travmal› olgular›n hangi koflullarda getirildi¤ine dair klini¤imizde bir çal›flma yürütülmektedir ve devam eden çal›flman›n flu anki sonuçlar› hiç de yüz güldürücü de¤ildir. Bu çal›flma yak›nda sunulacakt›r.
Gerekti¤i flekilde hasta sevkiyat›n› gerçeklefltiremedi¤imiz için, travmal› olgular›n ilk de¤erlendirmesini genellikle biz yapmaktay›z.
Çal›flmam›zda uygulanan acil birim torakotomilerimizin uyguland›¤› olgular›n yafl ortalamas› 21,1’dir. Travma nedeni ile ölümler halen genç nüfusun en önemli ölüm nedeni olup, genç yaflta genel durumu bozan kronik hastal›klara daha az rastlanmas› acil ekiplerini daha da yüreklendirmektedir1,2.
Penetran Penetran (1 olgu) Künt (2 olgu) Penetran
Penetran
Penetran Künt Künt
Künt Künt
‹zole kardiyak Kalp+akci¤er Kalp+akci¤er+
femoral arter-ven Kalp+femoral arter Abdominal aorta+
mide Akci¤er+beyin Akci¤er+dalak+beyin
Dalak+karaci¤er Akci¤er
Kardiyorafi Kardiyorafi+
pnömorafi Kardiyografi+
pnömorafi Kardiyografi+
femoral arter tamiri Primer tamir Pnömorafi Pnömorafi + splenektomi Splenektomi+packing Pnömorafi
Perop PostopEksitus Yafl›yor Tedavi
Yaralanma Yaralanma flekli
2 -
1 -
1 -
1 -
1 -
1 -
- 1
- 1
- 3
- - - - - - - 3 4
Yaralanma flekli
Perop mortalite oran› (%)
Postop mortalite oran› (%)
Toplam mortalite oran› (%) Penetran
Künt
27,3 33.3
- 66.6
27,3 100
Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi
C‹LT XV : 2 , 2004 75
Penetran yaralanmalarda %27,3 eksitus geliflmifl olup, künt yaralanmalarda 8 olgunun tümünde eksitus izlenmifltir.
Çal›flmam›zda oldu¤u gibi literatür inceledi¤inde de penetran yaralanmal›, geliflte yaflamsal bulgular› mevcut olan olgular acil birim torakotomisinden en fazla fayda gören olgular olarak saptanm›flt›r1,2,8-13. Toraksa penetran yaralanmalarda, olgu yaflamsal bulgular› mevcut olarak getirilmifl veya yeni kardiyak arrest geliflmiflse torakotomi tart›flmas›z endikasyondur1,2,8-13. Çal›flmam›zdaki izole kardiyak yaralanmal› 6 olgudan sadece 2’si operasyon esnas›nda kaybedilmifl olup 4’ü (%66,6) halen yaflamaktad›r. Kalp ve akci¤er yaralanmal› 4 olgunun ise 3’ü (%75) yaflamaktad›r. Bu sonuçlar literatür ile uyumludur8-13.
Acil birim torakotomilerinin, künt yaralanmalarda uygulanmas› tart›flmal›d›r14. Künt travma ile getirilen olgular›n %33.3’ü ameliyatta, %66.6’s› ameliyat sonras›nda yo¤un bak›m ünitesinde k›sa süre içinde kaybedilmifltir.
Bu sonuçlar da literatür ile uyumlu olup, ülkemizde yap›lan çal›flmalarda da benzer sonuçlar izlenmifltir14-17. Künt travmalar için uygulanan acil birim torakotomilerinin sonuçlar› genellikle yüz güldürmemektedir. Ancak literatürdeki bu sonuçlara ra¤men, travma cerrahlar›
gözlerinin önünde olgular›n ölümünü seyretmektense resüsitasyon torakotomisini denemektedirler, ki biz de bu fikirdeyiz.
Toraks travmalar›nda Türk literatüründeki mortalite oranlar›n›n dünya literatürü ile uyumlu olmas› cerrahi ekiplerinin kalitesini sergilemektedir18-21. Çok tecrübeli ekipler taraf›ndan müdahale edilen yaflama flans› olan olgularda gerekli müdahalelerin yap›ld›¤›n› göstermemize ra¤men, cerrahi ekiplerimizin daha fazlas›n› istedi¤ini görüyoruz. Bunun yolu da kritik yaral›lar›n triaj›ndaki baflar›dan geçer.
Sonuç olarak; hasta tafl›ma sistemlerinin henüz yetersiz oldu¤u ülkemizde travmal› olgular›n hastanedeki resüsitasyon ve reanimasyon çal›flmalar› çok önemlidir.
Olgular›n ihtiyaç duydu¤u giriflimler hastanelerde yap›lmaktad›r. Geç kal›nm›fl olsa da özellikle penetran yaralanmalarda torakotomi kaç›n›lmazd›r. Künt travmalarda ise sonuçlar yüz güldürmemekle birlikte, kafa travmas›n›n ciddiyeti belirlenmeden acil birim torakotomilerinden kaç›n›lmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Biffl WL, Moore EE, Harken AH. Emergency Department Thoracotomy. In: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE (Eds).
Trauma, 4th edition. NY, Mc Graw Hill, 2000: 245-60.
2. Hoyt DB, Coimbra R, Winchell RJ. Management of acute trauma. In: Townsend CM (ed). Sabiston Textbook of Surgery:
The biological basis of modern surgical practice, 16th edition.
Philadelphia, WB Saunders, 2001: 311-45.
3. Schneider BM, Beck A, Gerstracker H, et al. Five year experience of a voluntary group of coordinating emergency physicians 1997 to 2002. TJTES, 2002; Oct 1-5: 210.
4. Parlakgümüfl A, Yorganc› K, K›l›ç YA, Kaynaro¤lu ZV, Sayek ‹.
Outcomes of cardiopulmonary resuscitation in a surgical intensive care unit. TJTES 2002; Oct 1-5: 396.
5. Georgiou G, Karamanis E, Tsarouha A, Popko V, Kontantinou M, Chiotis A. Transport of critically ill multi-trauma patients. TJTES 2002; Oct 1-5: 398.
6. Brongel L, Jarynowski W, Budzinski P, Kulis M, Zub A. Analysis of causes of prehospital trauma patients. TJTES 2002; Oct 1-5: 444.
7. Koussidis A, Katmanis K, Emmanoulidis I, et al. Triage importance in major accidents. TJTES 2002; Oct 1-5: 444.
8. Gao J, Du D, Li B, Zhang K, Yang J. Penetrating wounds of the heart: Analysis of 56 patients. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2000; 38(5): 358-9.
9. Gao J. Penetrating wounds of the heart: an analysis of 61 cases. Chin J Traumatol 1999; 2(2): 79-83.
10. Alanezi K, Milencoff GS, Baillie FG, Lamy A, Urschel JD.
Outcome of major cardiac injuries at a Canadian trauma center.
BMC Surg 2002; 2(1): 4.
11. Demirkiran SM, Tekin GA. Cardiac penetration wounds:
Three years Adana Numune Hospital experience. Ulusal Travma Dergisi 2003; 9(1): 30-3.
12. Cakan A, Yuncu G, Olgac G, ve ark. Thoracic trauma:
Analysis of 987 cases. Ulusal Travma Dergisi 2001; 7(4): 236-41.
13. Adegboye VO, Ladipo JK, Brimmo IA, Adebo AO.
Penetrating chest injuries in civilian practice. Afr J Med Med Sci 2001; 30(4): 327-31.
14. Hoth JJ, Scott MJ, Bullock TK, Stassen NA, Franklin GA, Richardson JD. Thoracotomy for blunt trauma: Traditional indications may not apply. Am Surg 2003; 69(12): 1108-11.
15. Mashiko K, Matsumoto H, Mochizuki T, Takuhiro K, Hara Y, Katada S. Damage control for thoracic injuries. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2002; 103(7): 511-6.
16. Balkan ME, Oktar GL, Kayi-Cangir A, Ergul EG. Emergency thoracotomy for blunt thoracic trauma. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8(2): 78-82.
17. Grove CA, Lemmon G, Anderson G, McCarthy M.
Emergency thoracotomy: Appropriate use in the resuscitation of trauma patients. Am Surg 2002; 68(4): 313-6.
18. Demirhan R, Kucuk HF, Kargi AB, Altintas M, Kurt N, Gulmen M. Evaluation of 572 cases of blunt and penetrating thoracic trauma. Ulusal Travma Dergisi 2001; 7(4): 231-5.
19. Er M, Isik AF, Kurnaz M, Cobanoglu U, Sagay S, Yalcinkaya I.
Clinical results of 424 cases with chest trauma. Ulusal Travma Dergisi 2003; 9(4): 267-74.
20. Ulku R, Eren S, Balci A, Ozcelik C, Eren MN. Penetrating heart wounds. An analysis of 29 cases. Ulusal Travma Dergisi 2001; 7(3): 172-5.
21. Cakan A, Yuncu G, Olgac G, Alar T, Sevinc S, Ors Kaya S.
Thoracic trauma: Analysis of 987 cases. Ulusal Travma Dergisi 2001; 7(4): 236-41.
