Abortus ‹mminens Olgular›nda Hormonal ve Biyokimyasal Parametreler ‹le Obstetrik
Ultrasonografinin Prognostik De¤erlerinin Karfl›laflt›r›lmas›
Arzu KOÇ (*), fienol fiENTÜRK (*), Handan GÜRPINAR (*), Emel KAR (*), Gamze YET‹M (**), Kumral KEPKEP (***)
ÖZET
Gebeli¤in ilk yar›s›nda gözlenen her türlü kanama abortus imminens olarak tan›mlanmaktad›r. Abortus imminens, tüm gebeliklerin % 20-50 kadar›nda izlenen önemli bir gebelik komplikasyonudur. Bu gebeliklerde gebeli¤in prognozunu belirlemek oldukça önem tafl›r.
Çal›flmam›zda abortus imminenste b-hCG, estradiol, proges- teron, CA 125 gibi hormonal ve biyokimyasal parametrelerle, obstetrik ultrasonografinin prognostik de¤erini karfl›laflt›r- may› amaçlad›k.
Çal›flma Ekim 1997-Eylül 1998 tarihleri aras›nda SSK Göz- tepe E¤itim Hastanesi, Kad›n hastal›klar› ve Do¤um Klini¤ine vajinal kanama flikayeti ile baflvuran ve abortus imminens tan›s› ile yat›r›larak izlenen hastalarla (olgu grubu), polikli- nikte ayaktan izlenen normal gebeler (kontrol grubu) aras›n- da yap›ld›. Olgu grubu 38, kontrol grubu 34 hastadan olufltu- ruldu. Ayr›ca olgu grubunu oluflturan gebeler de; gebeli¤i devam edenler ve abortusla sonuçlananlar olmak üzere 2 alt gruba ayr›ld›. Araflt›rmaya kat›lan tüm gebelerin önkol venin- den 5 cc venöz kan al›narak, serumlar›nda b-hCG, E2, pro- gesteron, CA 125 düzeyleri çal›fl›ld›. Gestasyonel haftalar›, son adet tarihi ve ultrasonografi ile belirlendi. Yap›lan obs- tetrik US ile fetal nodun varl›¤›, gestasyonel kesenin büyüklü-
¤ü, flekli, bafl-popo mesafesi, fetal kardiak aktivitenin varl›¤›
ve korpus luteum özellikleri kaydedildi.
b-hCG, estradiol, CA 125, progesteron de¤erleri olgu ve kon- trol gruplar› aras›nda karfl›laflt›r›ld›¤›nda, sonuçlar istatistik- sel olarak anlaml› derecede farkl› idi (p<0.05). Ultrasonog- rafi ile de¤erlendirilen gestasyonel kese ve korpus luteum karfl›laflt›r›ld›¤›nda sonuçlar istatistiksel olarak anlaml› bu- lundu.
Abortus imminens olgular›nda, sözkonusu hormonal, biyokim- yasal ve ultrasonografik yöntemlerin gebeli¤in prognozunu belirlemede önem tafl›d›¤› sonucuna var›ld›.
Anahtar kelimeler:Abortus imminens, korpus luteum, CA 125
SUMMARY
Comparison the Prognostic Values of Obstetrics Ultra- sonography with Hormonal and Biochemical Parameters
in Abortion Imminens Cases
Any type of bleeding that is shown in the first half of pregnan- cy is known that to be abortion imminens. Abortion imminens is one of the pregnancy complication that is occured in 20-50
% of all pregnancies. In this pregnancies to determine the prognosis of pregnancy is quite a bit important.
In our study we aimed to compare hormonal and biochemical parameters such as b-hCG, Estradiol, progesteron and CA 125 with the prognostic value of obstetrics ultrasonography.
The study was performed between the patient who have applied to Gynaecology and Obstetrics clinic of SSK Goztepe Educational Hospital from October 1997 to September 1998 with complaining of vaginal bleeding (case) and normal preg- nant women (control) who were outpatients. Case group was taken form 38 patients and the control one was 34. The case group was divided in two groups to be continuing pregnancy and result in abortion. 5 cc blood were taken from all preg- nant women forearm weins and b-hCG, E2, progesteron and CA 125 levels were studied in their blood serums. Gestational age was determined by last menstruel period and ultrasonog- raphy. The presence of fetal node, the size and the form of gestational sac, crown-rump length, fetal cardiac activity and the chracteristics of corpus luteum were recorded.
Statistically comparison the result of b-hCG, E2, CA 125 and progesteron values between case and control group were sig- nificantly different (p<0.05).
The result were significantly meaningful when the evaluated gestational sac by ultrasonography was compared with cor- pus luteum.In conclusion, hormonal profile, biochemistry and ultrasonographic analysis are important to investigate the prognosis of pregnancy in abortion imminens cases.
Key words:Abortion imminens, corpus luteum, CA 125 SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Kad›n Hastal›klar› Do¤um Klini¤i, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Klinik fiefi***
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Jinekoloji-Obstetrik
Göztepe T›p Dergisi 17: 196-199, 2002
196
ISSN 1300-526X
Gebeli¤in ilk yar›s›nda gözlenen her türlü kanama abor- tus imminens olarak tan›mlanmaktad›r. Abortus immi- nens tüm gebeliklerin % 20-50 kadar›nda izlenen önem- li bir gebelik komplikasyonudur. Bu gebeliklerde gebe- li¤in prognozunu belirlemek büyük önem tafl›r.
Çal›flmam›zda, prognostik faktör olarak al›nan b-hCG;
trofoblastlardan salg›lanarak, korpus luteumun korun- mas›n› sa¤layan plasental bir hormondur. b-hCG’nin implante embriyonun doku T lenfositleri taraf›ndan uterus d›fl›na at›lmas›n› engelledi¤i düflünülmektedir.
Bu özelli¤inden dolay› düflük tehtidi ve ektopik gebelik olgular›nda b-hCG düzeyleri çok say›da çal›flmada araflt›r›lm›flt›r.
Di¤er bir belirteç estrodiol, sitokrom p 450’nin enzi- matik aktivitesini art›rarak progesteron sentezinin re- gülasyonunda pozitif rol oynar. Östrojen üretimi gebe- li¤in bafl›ndan itibaren giderek artar ve miadda pike ulafl›r. Bu nedenle, östrojenlerin pek çok araflt›rmac›
için plasental fonksiyonlar aç›s›ndan bir gösterge oldu¤u görülmüfltür. Progesteron ise, gebeli¤in korpus luteum fonksiyonuna ba¤l› olarak 7. gebelik haftas›na dek korpus luteum taraf›ndan sentezlenmektedir (1). Korpus luteumdan salg›lanan progesteron hem desidual geliflimin sürmesini hem de relaksin ile birlikte miyo- metriumun relaksasyonunu sa¤layarak embriyonun ute- rustan at›lmas›n› engeller.
CA 125; germ hücrelerinin mezoderminden farkl›laflan fetal çölomik epitel kökenli dokularla ilgili de¤iflime u¤ram›fl bir antijendir. Gebelikte ilk trimestrde serum CA 125’in anlaml› olarak yükseldi¤i, ikinci ve üçüncü trimestrde de¤erlerin normal s›n›rlarda oldu¤u bildiril- mifltir. Desidua kaynakl› CA 125, tubal reflü ile mater- nal kompart›mana geçer, peritoneal lenfatiklerden emil- erek dolafl›mda yükselir (2). ‹lk trimestrde düflük sevi- yelerde saptanan CA 125 düzeyinin gebeli¤in progno- zunu olumsuz etkileyece¤ine dair çal›flmalar vard›r (3,4). Ultrasonografik olarak korpus luteumun de¤erlendiril- mesi gebeli¤in prognozu hakk›nda önemli bilgiler verir.
Gebelik ürününün ovulasyondan sonraki 7-8. günde endometriuma implantasyonu ile salg›lanmaya bafllayan hCG korpus luteumun regresyonunu engeller (1). Kor- pus luteumdan salg›lanan progesteron 10. gebelik hafta- s›na kadar gebeli¤in devam›n› sa¤lar. Sonografik olarak sa¤l›kl› korpus luteum unilokuler, s›n›rlar› belirgin, ince duvarl›, arka akustik deste¤i olan, anekojen bir yap›d›r.
‹nternal ekolar, septalar ve de¤iflen ekojenite gebeli¤in prognozunun iyi olmad›¤›n› gösterir (5).
MATERYAL ve METOD
Çal›flma Ekim 1997-Eylül 1998 tarihleri aras›nda SSK Gözte- pe E¤itim Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤ine vajinal kanama flikayeti ile baflvuran ve abortus imminens tan›s› ile yat›r›larak izlenen hastalarla (olgu), poliklinikte ayaktan izlenen normal gebeler (kontrol) aras›nda yap›ld›.
Olgu grubu 38, kontrol grubu 34 hastadan oluflturuldu. Ayr›ca olgu grubunu oluflturan gebeler de gebeli¤i devam edenler ve abortusla sonuçlananlar olmak üzere 2 alt gruba ayr›ld›.
Araflt›rmaya kat›lan tüm gebelerin önkol veninden 5 ml venöz kan al›narak, serumlar›nda b-HCG, E2, progesteron, CA 125 düzeyleri çal›fl›ld›. Gestasyonel haftalar› son adet tarihi ve ultrasonografi ile belirlendi. Yap›lan obstetrik US (Sie-mens Sonoline SL-2 7 Mhz Transvaginal probe) ile fetal no-dun varl›¤›, gestasyonel kesenin büyüklü¤ü, flekli, bafl-popo mesafesi, fetal kardiak aktivitenin varl›¤› ve korpus luteum özellikleri kaydedildi.
Abortus imminens tan›s›yla izlenmekte olan hastalarda tedavi olarak yaln›zca yatak istirahati uyguland›. Gebeli¤i devam edenler en az 5 günlük kanamas›z dönemden sonra taburcu edildiler. Kaç›n›lmaz düflükle sonuçlanan hastalara revizyone küretaj uyguland›. ‹statistiksel de¤erlendirme, Microsoft excel ve Systad programlar› kullan›larak Student t ve Fisher’ Exact testleri kullan›larak yap›ld›.
BULGULAR
Araflt›rmada, 38 olgu “olgu” grubu, 34 olgu da “kon- trol” grubu olarak al›nd›. Her iki grup aras›nda yafl, gravida, parite ve önceki düflükler aç›s›ndan istatistiki anlaml› fark saptanmad› (p>0.05). Abortus imminens tan›s›yla takip edilen olgular›n 14’ünün gebeli¤i (% 36) spontan abortusla sonuçland›. Olgu grubunda takip edi- len 24 (% 64) olgunun gebeli¤i ve kontrol grubunda de¤erlendirmeye al›nan tüm olgular›n gebeli¤i 20. haf- taya kadar normal devam etti.
b-hCG düzeyleri yönünden olgu ve kontrol grubu karfl›laflt›r›ld›¤›nda abortusla sonuçlanan gebeliklerdeki ölçümlerle kontrol grubundaki ölçümler aras›nda ista- tistiksel anlaml› fark saptand› (p<0.05).
Kontrol grubunun alt gruplar›nda gebelik haftas›na göre saptanan ortalama de¤er eflik de¤er olarak kabul edil- di¤inde estradiol’ün duyarl›l›¤› % 80, özgüllü¤ü % 58, pozitif öngörü de¤eri % 50, negatif öngörü de¤eri % 85 olarak hesapland› (Tablo 1).
Ca 125 düzeylerinin özellikle erken dönemdeki düflük
A. Koç ve ark., Abortus ‹mminens Olgular›nda Hormonal ve Biyokimyasal Parametreler ‹le Obstetrik Ultrasonografinin Prognostik De¤erlerinin Karfl›laflt›r›lmas›
197
di¤inde prognozun yatak istirahatinden baflka tedavi almayan kontrol grubuna göre belirgin flekilde daha iyi oldu¤unu bulmufltur (11). Stewart ve ark., b-hCG’nin maternal dolafl›mda henüz saptanamad›¤› preimplan- tasyon döneminde ovarian steroidogeneze katk›da bulu- narak implantasyonu etkiledi¤ini, gebeli¤in devam›n›
belirledi¤ini saptam›fllard›r (12). Bu sonuç bizim bulgu- lar›m›zla da uyumludur.
Stewart ve ark, abortusla sonuçlanan gebeliklerde yaln›z postimplantasyon döneminde de¤il, preimplanta- syon döneminde de E2 düzeylarini düflük bulmufllard›r
(12). Yap›lan birçok çal›flmada bu gerçek do¤rulanm›flt›r
(6,13,14). Bizim bulgular›m›z da bu yay›nlarla uyum içindedir.
CA 125 de¤erleri ilk trimestr gebelerde; sa¤l›kl›, gebe olmayan kiflilere ve ikinci ve üçüncü trimestr gebelikle- rine göre daha yüksektir (15-17). Oysaki pekçok arafl- t›rmac› yay›nlad›klar› serilerde düflük tehditi olgula- r›nda, normal gebelik düzeylerinden anlaml› derecede yüksek CA 125 düzeyleri bildirmifllerdir (3,18-20). Bu bulgular, gebelik s›ras›nda yükselen CA 125 düzeyle- rinin desidual üretim ve sal›n›m ile ilgili oldu¤u ve dü- flük tehditi olgular›nda maternal dolafl›ma geçen antijen fazlal›¤›n›n desiduadaki mekanik hasara ba¤l› oldu¤unu düflündürmüfltür. Bizim sonuçlar›m›z›n bu çal›flmalarla uyumsuz olmas› olgu say›m›z›n azl›¤›na ba¤l› olabilir.
Noninvaziv bir yöntem olan ultrasonografi ile incele- di¤imiz embriyolarda saptanan gestasyonel kese düzen- sizli¤i, saptand›¤› her olguda olumsuz prognozun gös- tergesi oldu ve anlaml› bulundu (p<0.05). Di¤er bir parametre, korpus luteumun ultrasonografik inceleme- sidir. Kistik korpus luteumlar tipik olarak unilokuler, over parankiminde rahatl›kla ayr›labilen, iyi s›n›r- lanm›fl, ince duvarl› anekojen yap›lard›r. Non kistik korpus luteumlar over parankiminden daha az ekojen olan yap›lard›r. Nonkistik korpus luteumlar prognozun olumsuz oldu¤unun göstergesidir.
tehditi olgular›nda, kontroller ve normal sonuçlanan abortus imminens olgular›na göre istatistiki olarak anlaml› düzeyde düflük oldu¤u görüldü (p<0.05) (Tablo 2). Progesteron düzeylerinin, özellikle erken dönemde- ki abortus imminens olgular›nda, kontroller ve normal sonuçlanan düflük tehditi olgular›na göre istatistiki olarak anlaml› düzeyde düflük oldu¤u izlendi (p<0.05) (Tablo 3). Abortus imminenste çal›fl›lan biyokimyasal, hormonal, ultrasonografik parametrelerin duyarl›l›k, özgüllük, pozitif ve negatif öngörü de¤erleri Tablo 4'te gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Gebeli¤i spontan abortusla sonuçlanan olgular›n b-hCG de¤erleri hem kontrol grubuna hem de gebeli¤i devam eden olgu grubuna göre anlaml› olarak düflüktü. Bu bulgu literatür ile de uyumludur (6-10). Harrison ve ark.
8 haftan›n alt›nda düflük tehditi olgular›na b-hCG veril-
Tablo 1. Olgu, kontrol gruplar›nda ve alt gruplardaki saptanan ortalama estradiol de¤erleri ve standart sapmalar›.
Olgu grubu Kontrol grubu
Normal Abortus
7-8 hafta 1613±229 1046±384 1654±384 5-6 hafta
1059±322 660±395 921±227
9-10 hafta 2155±350 1779±672 2578±316
Tablo 2. Tüm gebelerdeki CA 125 de¤erlerinin gruplara göre da¤›l›m›.
Olgu grubu Kontrol grubu
Normal Abortus
7-8 hafta 49±16 49±10 47±8 5-6 hafta
47±20 37±17 47±16
9-10 hafta 47±11 54±1345±9
Tablo 3. Progesteron düzeylerinin gruplara göre da¤›l›m›.
Olgu grubu Kontrol grubu
Normal Abortus
7-8 hafta 20±618±5 23±8 5-6 hafta
17±39±2 21±4
9-10 hafta 18±621±3 18±5
Tablo 4. Abortus imminenste çal›fl›lan biyokimyasal, hormonal, ultrasonografik parametreler.
Duyarl›l›k Özgüllük Öngörü de¤eri (+) Öngörü de¤eri (-) Verimlilik
Korpus luteum morfolojisi
% 60% 56
% 62% 65
% 63
CA 125
% 46
% 97% 97
% 64% 63 Kese düzensizli¤i
% 68
% 59% 49
% 79% 70
hCG
% 96
% 42% 46
% 94% 59
E2
% 80
% 58% 50
% 85% 62
Progesteron
% 59
% 55.5
% 63
% 66% 62 Göztepe T›p Dergisi 17: 196-199, 2002
198
Sonuç olarak; hormonal, biyokimyasal ve ultrasono- grafik yöntemlerin abortus imminens olgular›nda gebe- li¤in prognozunu belirlemede önem tafl›d›¤› görülmek- tedir. Abortus imminens olgular›nda gebe kad›na ve ailesine gebeli¤in prognozu aç›s›ndan bilgi verebilmek önemlidir. Bu noktada anlaml› olan parametrelerden maliyeti düflük ve kolay uygulanan bu yöntemlerin de¤erinin yüksek oldu¤u anlafl›lmaktad›r.
KAYNAKLAR
1. Speroff L, Glass HR, Kase NG: Regulation of the menstruel cycle, The endocrinology of pregnancy, female infertility. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Fifth ed. Baltimore 183- 230, 251-290, 809-840, 1994.
2. Quirk JG, Brunson GL, Long CA, Bannon GA, Saunders MM, O’Brien T: CA 125 in tissues and amniotic fluid during pregnancy.
Am J Obstet Gnecol 159:644-49, 1988.
3. Check JH, Nowroozi K: Very high Ca 125 levels in three cases of spontaneous abortion with chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 162:674-75, 1990.
4. Check JH, Nowroozi K, Winkel CA, Johnson T, Seefried L:
Serum CA 125 levels in early pregnancy and subsequent spontaneous abortion. Obstet Gynecol 162:674-75, 1990.
5. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW: The first trimester;
Diagnostic ultrasound. First ed. Missouri 692-72, 1991.
6. Bezircio¤lu ‹, Maral ‹, Bal›k E: Düflük tehtidinde serum HPL, beta-HCG, AFP, Progesteron, Estradiol, kortizol, free testesteron ve Ca 125 seviyelerinin prognostik de¤eri. Türk Fertilite 2:110-117, 1994.
7. Kunz J, Keller PJ: HCG, HPL, eostradiol, progesterone and AFP in serum in patients with threatened abortion. Br J Obstet Gynecol 83:640-644, 1976.
8. Duff GB, Evans JJ, Legge M: A study of invstigations used to predict outcome of pregnancy after threatened abortion. Br J Obstet Gynecol 87:94-98, 1980.
9. Joupillo P, Huhtaniemi I, Topanaien J: Early pregnany failure:
Study by ultrasonic and hormonal methods. Obstet Gnecol 5:42-47, 1986.
10. Nygren KG, Johansson EB, Wide L: Evaluation of the progno- sis of threatened abortion from the peripheral plasma levels of prog- esterone, oestradiole and human chorionic gonodotropine. Am J Obstet Gynecol 7:116-119, 1973.
11. Harrison RF: A comparative study of human chorionic gon- odotropine, placebo and bed rest for women with threatened abortion.
Int J Fertil Menauposal Stud 38:160-165, 1993.
12. Stewart DR, Overstreet JM, Nakjima ST, Lasley BL:
Enhanced ovarian steroid secretion befoe implantation in early human pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 76:1470-1476, 1993.
13. Witt BR, Wolf GC, Wainwright CJ, et al: Relaxin, CA 125, Progesteron, Schwamgerschaft Protein and HCG as predictors of out- come in threatened and nonthreatened pregnancies. Fertil Steril 53:1029-1036, 1990.
14. Hertz JB, Larsen PS: Human placentel lactogen, pregnancy spe- sific beta-1 glycoprotein and alpha fetoprotein in serum in threatened abortion. Int Gynecol Obstet 21:111-117, 1993.
15. Haga Y, Kiyoshi S, Egami H, et al: Evaluation of serum CA 125 levels in healthy individuals and pregnant women. Am J Med Sci 292:25-29, 1986.
16. Jacobs I, Bast RC: The CA 125 tumour-associated antigen: A review of the literature. Human Reprod 4:1-12, 1989.
17. Halila H, Stenman UH, Seppala M: Ovarian Cancer Antigen CA 125 levels in pelvic inflammatory diseases and pregnancy. Can- cer 57:1327-1332, 1986.
18. Yamane Y, Takahashi K, Kitao M: Prognostic potential of CA 125 and pregnant markers in threatened abortion. Nippon sanka Fuji- hinha Gakkai Zasshi 41:1999-2004, 1989.
19. Öçer F, Befle T, Öncül G, Ayd›nl› K: Abortus imminens olgu- lar›nda maternal serum CA 125 ölçümünün prognostik de¤eri. Mid- Kad›n Do¤um Dergisi 7:87-91, 1991.
20. Do¤an AR, Gliflen O, Kahraman S: ‹lk trimesterde abortus imminensli olgular›n prognozunun tayininde maternal serum CA 125 ölçümünün diagnostik de¤eri. Anatolian J Gynecol Obst 4:9-12, 1994.
A. Koç ve ark., Abortus ‹mminens Olgular›nda Hormonal ve Biyokimyasal Parametreler ‹le Obstetrik Ultrasonografinin Prognostik De¤erlerinin Karfl›laflt›r›lmas›
199
