Genel Anestezi ‹ndüksiyonunda Atrakuryum ‹le Cisatrakuryumun Hemodinamik Etkilerinin Karfl›laflt›r›lmas›
Gülflen BOSNA (*), ‹rfan Burak YALÇINTUNA (**), Nefle AYDIN (***)
ÖZET
Kas gevfleticiler genel anestezi uygulamalar›n›n vazgeçilmez bir parças›d›r. Çal›flmam›zda, her ikisi de non-depolarizan, orta etki süreli nöromüsküler bloker olan atrakuryum ve cis- atrakuryumun hemodinamik etkilerini karfl›laflt›rmay› amaç- lad›k. Elektif cerrahi planlanan ASA I-II risk grubundan, 18- 65 yafl aras› 15’i kad›n 30 hasta randomize olarak iki gruba ayr›ld›. Tüm hastalara preoperatif 30 dakika önce IM 0.5 mg atropin, 50 mg meperidinle premedikasyon uyguland›. Ope- rasyon masas›nda 1 µg/kg IV fentanili takiben 2.5 mg/kg pro- pofol ile indüksiyon sa¤land›. Grup I’de 0.5 mg/kg atrakur- yum, Grup II’de 0.2 mg/kg cisatrakuryum uygulan›p, 2 dakika beklendikten sonra entübasyon yap›ld›. Gruplar›n bazal, fen- tanil sonras›, nöromüsküler bloker sonras›, entübasyon son- ras›, entübasyondan sonraki 1., 3., 5. dakikalardaki, kalp at›m h›z›, kan bas›nçlar› ve SpO2de¤erleri kaydedildi. Yan etkiler de¤erlendirildi. Hemodinamik aç›dan gruplar aras›nda an- laml› fark bulunmad›. Grup içi karfl›laflt›rmada kalp at›m h›z›nda Grup I’in, kan bas›nçlar›nda Grup II’nin daha stabil oldu¤u görüldü. Grup I’de 5 hastada ciltte eritem, Grup II’de 3 hastada entübasyona reaksiyon görüldü. Entübasyon için cisatrakuryumu daha yüksek dozda uygulamak ya da etkisini göstermesi için entübasyondan önce bir süre daha beklemek gerekti¤i sonucuna var›ld›.
Anahtar kelimeler: Hemodinamik stabilite, atrakuryum, cisatrakuryum
SUMMARY
Comparison Between the Haemodynamic Effects of Atracurium and CIS-Atracurium in General Anesthesia
Induction
Myelorelaxants are essantial for general anesthesia. In this study our objective was to compare haemodynamic effects of atracurium and cis-atracurium which are non-depolarizing neuromuscular blocker agents. 30 patients (15 female) aged 18-65 who planed elective surgery at ASA I-II risk population were randomized two groups all patients were applied pre- medication with 0.5 mg atropin IM and 50 mg meperidin IM 30 minutes before operation, induction was obtained with 2.5 mg/kg propofol following 1 µg/kg fentanyl 0.5 mg/kg atracuri- um was applied in grup I, 0.2 mg/kg cis-atracurium was applied in group II then entubation was done after 2 minutes waiting time. Heart rate, blood pressure and SpO2 were recorded at baseline and after fentanyl aplication and neuro- musculer blocker and at minutes 1.,2., 3. after entübation.
Side effect were evaluated. There were no significant differ- ence between the groubs in haemodynamic paramaters. Heart rate for group I and blood pressure for group II were found more stable in group comparison. Result; cis-atracurium should be used higher dose for entubation or same more time is needed to show efficacy before entubation.
Key words: Haemodynamic stability, atracurium, cis- atracurium
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Anesteziyoloji Klini¤i Baflasistan›, Uz. Dr.*; Asist. Dr.**; Klinik fiefi, Uz. Dr.***
Kas gevfleticiler genel anestezi uygulamalar›n›n vazge- çilmez bir parças›d›r (1). Çabuk ve atravmatik entübas- yon yan›nda; uygun bir çal›flma ortam› yaratarak, cerra- hi giriflimin daha güvenli, rahat ve k›sa sürede yap›lma- s›n› da sa¤larlar. ‹deal bir kas gevfleticide yüksek etkin- lik, h›zl› ve k›sa etki, birikici olmama, k›sa sürede etki- sinin tamamen kalkmas›, kardiyovasküler yan etkileri olmamas›, histamin serbestlefltirmemesi, antikolineste- razlarla antagonize edilebilmesi, farmakolojik olarak inaktif metabolitlere y›k›lmas› ve non-depolarizan etki
mekanizmal› olmas› özellikleri aran›rken, henüz bu özelliklerin hepsini tafl›yan bir ilaç bulunamam›flt›r (1). Orta etki süreli bir non-depolarizan nöromüsküler blo- ker olan atrakuryumun organa ba¤l› olmayan eliminas- yon özelli¤i mevcuttur. Ancak histamin a盤a ç›kard›¤›
için s›kl›kla eritem ve hipotansiyona neden olabilmek- tedir. Cisatrakuryum, atrakuryumun stereoizomeridir ve sa¤l›kl› hastalarda histamin sal›c› ya da kardiyovasküler etkilerinin gözlenmedi¤i bildirilmifltir (2).
KL‹N‹K ARAfiTIRMA Anesteziyoloji
Göztepe T›p Dergisi 17: 230-232, 2002
230
ISSN 1300-526X
tan›rken, Grup II’de 3 hastada entübasyona reaksiyon görüldü.
TARTIfiMA
Cisatrakuryum, atrakuryumun stereoizomerlerinden biridir (1). Atrakuryum gibi non-depolarizan, orta etki süreli bir nöromüsküler blokerdir.
Atrakuryum histamin sal›n›m›yla, kardiyovasküler ins- tabiliteye yol açabilir (1). Yap›lan çal›flmalarda, cisat- rakuryum injeksiyonu sonras› plazma histamin konsan- trasyonlar›ndaki art›fl›n ve kardiyak hastalarda bile he- modinamik etkilerinin klinik aç›dan anlams›z oldu¤u belirtilse de (3,11), Khay ve ark. kardiyovasküler resüsi- tasyon gerektiren ciddi anafilaktik reaksiyon bildirmifl- lerdir (12). Çal›flmam›zda, cisatrakuryum grubunda aler- jik reaksiyon görülmezken, atrakuryum grubunda 5 has- tada ciltte k›zar›kl›k görülmüfltür. Çal›flmam›zda, grup içi karfl›laflt›rmalarda KAH’da atrakuryum grubunun, kan bas›nçlar›nda cisatrakuryum grubunun daha stabil oldu¤u görülmüfltür.
Propofol indüksiyonu sonras› cisatrakuryumu 0.15 mg/
kg uygulay›p 2 dakika bekledikten sonra % 94 hastada, 0.2 mg/kg uygulay›p 1.5 dakika bekledikten sonra % 87 hastada mükemmel entübasyon koflullar› sa¤land›¤›
bildirilmifltir (4,5). Propofol indüksiyonunu takiben 0.2 mg/kg cisatrakuryum uygulay›p 2 dakika bekledi¤imiz hastalar›n % 80’inde entübasyon koflullar› mükemmel olarak de¤erlendirilmifl, % 20 hastada entübasyona re- aksiyon görülmüfltür. Ancak, bu durum istatistiksel ola- rak anlaml› de¤ildir. Atrakuryum grubunda hiçbir has- tada reaksiyon görülmemifltir. Bu durum, cisatrakuryu- mun atrakuryumdan daha güçlü bir nöromüsküler blo- ker olmas›yla aç›klanabilir. Çünkü, daha güçlü nö- romüsküler blokerlerde, nöromüsküler blok oluflmas›
için gereken süre daha zay›flara göre daha uzundur (6,7). Atrakuryum, fizyolojik pH ve normal vücut ›s›s›nda, Hofmann eliminasyonu ve ester hidroliziyle kendili¤in- den y›k›ma u¤rar (1). Hofmann y›k›m› ilk kez 1851’de tan›mlanm›flt›r, enzim aktivitesine ba¤l› olmayan, uy- gun pH ve ›s›da kendili¤inden geliflen spontan dekom- pozisyon flekli olup, organ yetmezli¤i bulunan hastalar- daki ilaçlar›n y›k›m› yönünden önemlidir. Cisatrakuryu- mun y›k›m› da; % 80 Hofmann eliminasyonuyla olmak- ta, geriye kalan bölümün klirensi böbrek ve karaci¤er- safra ak›m›yla sa¤lanmaktad›r. Cisatrakuryumun % 15’i Çal›flmam›z, atrakuryum ile cisatrakuryumun hemodi-
namik etkileri ve yan etkilerini karfl›laflt›rmak için plan- lanm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Kurum izni ve hasta onay› al›narak, ASA I-II risk grubundan, 18-65 yafl aras› 15’i kad›n, 15’› erkek 30 hasta çal›flmaya al›n- d›. Preoperatif fizik muayenede zor entübasyon olas›l›¤› sap- tanan, kardiyovasküler, nöromüsküler, renal hastal›¤› olan, kas gevfletici ilaçlarla etkilenebilecek ilaç kullanan, çal›flmada kullan›lacak ilaçlara kontrendikasyonu bulunanlar ve allerjisi olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Randomize olarak 2 gruba ayr›- lan hastalara, operasyondan 30 dakika önce 0.5 mg atropin, 50 mg meperidinle ‹M premedikasyon uyguland›. Operasyon masas›na al›nan hastalara damar yolu aç›lmas› ve serum in- füzyonunu takiben, EKG, noninvaziv kan bas›nc› ve SpO2 monitörizasyonu yap›ld›. Hastalar›n bazal kalp at›m h›z›
(KAH), sistolik arter bas›nc› (SAB), diastolik kan bas›nc›
(DAB), ortalama arter bas›nc› (OAB) ve SpO2’si ölçüldükten sonra 1 µg/kg fentanil IV olarak uyguland›. 2.5 mg/kg propo- folü takiben Grup I’de 0.5 mg/kg atrakuryum, Grup II’de 0.2 mg/kg cisatrakuryum enjeksiyonu yap›ld›. ‹ki dakika maske ile ventile edilip endotrakeal entübasyon sa¤land›. Gruplar›n fentanil sonras›, nöromüsküler bloker sonras› (nöromus. bl.
son.), entübasyon sonras›(ent. son.), entübasyondan sonra 1.,3.,5., dakikalardaki KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2’leri ölçüldü. Yan etkiler kaydedildi. ‹damede % 50 N2O: O2için- de sevofluran kullan›ld›. De¤erlendirmenin standardizasyonu ve olas› manipülasyon farkl›l›¤›n› ortadan kald›rmak amac›yla anestezi indüksiyonu, entübasyon ve takip ayn› anestezi ekib- ince gerçeklefltirildi. Kullan›lan laringoskop ve tüp cinsi stan- dardize edilerek eflit koflullar oluflturulmaya çal›fl›ld›.
‹statistiksel de¤erlendirmeler one way ANOVA, Newman- Keuls çoklu karfl›laflt›rma, student t ve ki-kare testleriyle yap›ld›. p<0.05 anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Gruplar›n demografik özelliklerinde fark bulunmad›
(Tablo I). Gruplar aras›ndaki KAH, SAB, DAB, OAB ve SpO2ölçümlerinde bazal, fentanil sonras›, nöromüs- küler bloker kullan›m› sonras›, entübasyon sonras›, en- tübasyondan sonraki 1., 3., 5. dakikalarda fark buluna- mad›. Ancak, grup içi karfl›laflt›rmada KAH’n›n Grup I’de, kan bas›nçlar›n›n Grup II’de daha stabil oldu¤u görüldü. SpO2 de¤erlerinde her iki grup aras›nda fark saptanmad›. Grup I’de 5 hastada ciltte k›zar›kl›k sap-
Tablo I. Gruplar›n demografik özellikleri (ort±SD).
Yafl (y›l) A¤›rl›k (kg) Boy (cm) Cins (K/E) ASA I/II
Grup I 44.13±13.08
72±12.37 167.7±7.61
3/123/12
Grup II 40.13±10.6 71.93±10.97
165.3±6.95 12/34/11
G. Bosna ve ark., Genel Anestezi ‹ndüksiyonunda Atrakuryum ‹le Cisatrakuryumun Hemodinamik Etkilerinin Karfl›laflt›r›lmas›
231
idrarla de¤iflmeden at›l›r (8). Sa¤l›kl› eriflkinlerle karfl›- laflt›rmal› yap›lan çal›flmalarda, son evre karaci¤er has- talar›nda maksimum blok için gereken süre 1 dakika daha k›sa, böbrek hastalar›nda 1 dakika daha uzun bu- lunsa da, nöromüsküler blo¤un derinli¤i ve klinik aç›- dan etki süresinin önemli bir fark göstermedi¤i görül- müfltür (9,10). Bu nedenle, son evre karaci¤er ve böbrek hastalar›nda doz ayarlamas› gerektirmedi¤i bildiril- mifltir.
Gerek atrakuryum, gerekse cisatrakuryumun Hofmann eliminasyonu sonucu ortaya ç›kan y›k›m ürünü lauda- nozindir. Laudanozinin nöromüsküler blok yap›c› etkisi yoktur. Kan-beyin bariyerini geçer ve deneysel koflul- larda konvulsif etkisi vard›r (1). Cisatrakuryum uygula- mas›nda oluflan laudanozin miktar›n›n, atrakuryum uy- gulamas›nda oluflana göre üçte birinden az oldu¤u gös- terilmifltir (13). Bu durum, uzun süreli uygulamalarda avantaj olabilir.
Çal›flmam›z sonucunda, hemodinamik etkilerde her iki grup aras›nda anlaml› bir fark olmasa da, grup içi karfl›- laflt›rmalarda KAH’›nda atrakuryum grubunun, kan ba- s›nçlar›nda cisatrakuryum grubunun daha stabil oldu¤u- nu gördük. Atrakuryum grubunda hiçbir hastada entü- basyona reaksiyon görülmezken, cisatrakuryum gru- bunda 3 hastada entübasyona reaksiyon görüldü. Cisat- rakuryum grubundaki KAH de¤ifliklikleri entübasyon- dan sonraki dönemde atrakuryum grubundan daha an- laml›d›r. Bu durumda entübasyon için daha yüksek doz kullanarak ya da entübasyon giriflimi için bir süre daha beklenerek, allerjik reaksiyon olas›l›¤› da göz ard› edil- meden cisatrakuryumun güvenle kullan›labilece¤ini dü- flünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Kayhan Z: Klinik Anestezi. 2. Bask›, Logos Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 151, 1997.
2. Lien CA, Belmond MR, Abalos A: The cardiovasculer effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrousoxide/opoid/barbiturate anaesthesia. Anesthesiology 82:1131- 1135, 1995.
3. Konstadt SN, Riech DL, Stanley TE, et al: A two-center compar- ison of the cardiovascular effects of cisatracurium and vecuronium in patients with coronary artery discase. Anesth Analg 81:1010-4, 1995.
4. Littlejohn IM, Abhay K, El Sayad A, et al: Intubating conditions following 1R cis, 1’R cisatracurium (51W89). Anaesthesia 50:499- 502, 1995.
5. Schmautz E, Deriaz H, Vrillon M, et al: Evaluation of 51W89 for endotracheal intubation in surgical patients during N2O/O2/propofol anesthesia. Anesthesiology 81:A1081-84, 1994.
6. Belmont MR, Lien CA, Quessy S, et al: The clinical neuromus- cular pharmacology of 51W98 in patients receiving nitrous oxide/opi- oid/barbiturate anesthesia. Anesthesiology 82:1139-43, 1995.
7. Mellinghof H, Radbruch L, Diefenbach C, et al: A comparison of cisatracurium and atracurium: Onset of neuromuscular block after bolus injection and recovery after subsequent infusion. Anesth Analg 83:1072-76, 1996.
8. Kisar D, Wargin WA, Schmith VD, et al: Organ independent elimination of 51W89. Pharm Res 11:S-335-39, 1994.
9. Tullock W, Scott V, Smith DA, et al: Kinetics/dynamics of 51W89 in liver transplant patients and in healthy patients. Anesthesi- ology 81:1076-79, 1994.
10. Boyd AH, Eastwood NB, Parker CJR, et al: Pharmacodyna- mics of the 1’R cis-1’R cis isomer of atracurion (51W89) in health and chronic renal failure. Br J Anaesth 74:400-4, 1995.
11. Vlasselaers D, Mulier JP, Berg H, et al: Haemodynamics effects of a potent isomer of atracurium (51W89) in cardiac patients.
Anesthesiology 81:A1079-83, 1994.
12. Khay WT, Sarah JD, William JF: Severe anaphylactic to cisatracurium. Anesth Analg 88:462-64, 1999.
13. Boyd AH, Eastwood NB, Parker CJR, et al: A comparison of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of an infusion of cisatracurium (51W89) or atracurium in critically ill patients under- going mechanical ventilation in the intensive therapy unit. Br J Anaesth 76:38-8, 1996.
Göztepe T›p Dergisi 17: 230-232, 2002
232
