H A S TA Hİ Z M E T L E R İ V E İ L E T İ Ş İ M D İ R E K T Ö R L Ü Ğ Ü
HASTA KABUL YETKİLİSİ TEMEL EĞİTİMİ
Sağlık Sigortası Nedir?
Kişilerin tıbbi yardım, tedavi ve ilaç harcamalarına kaşı teminat veren sigorta türüdür. Herhangi bir kaza ya da hastalık durumunda, sağlık giderlerini güvence altına alır.
Provizyon (Onay) Nedir?
Alınan sağlık hizmetinin, poliçe şartları gereği, teminat kapsamında ise sigorta şirketi tarafından onaylanmasıdır.
Sigorta Poliçesi Nedir?
Sağlık güvencesine dair belirleyici bilgileri içeren sözleşmeye ait yazılı belgelerdir.
•Sigortanın başlangıç ve bitiş tarihleri
•Ödenecek prim ve teminat tutarları Prim Nedir?
Sağlık güvencesinden yararlanabilmek için, sigorta branşına göre farklılık gösteren sigorta ücretidir.
Teminat Nedir?
Kişinin satın aldığı özel sağlık poliçesi kapsamında yer alan sağlık hizmetleri gruplarıdır.
Yatarak Tedavi Teminatı Nedir ?
Hastalığın tedavisi için cerrahi bir uygulama ya da hastanede yatışı gerektiriyorsa kullanılan teminat,
yatarak tedavi teminatıdır. Sigorta şirketi oluşacak olan masrafları poliçede belirtilen limitlerde karşılar.
Yatarak tedavi teminatı olan, ayakta tedavi teminatı olmayan, ayaktan başvurularında sigorta kapsamında indirim uygulanabilir.
Ayakta Tedavi Teminatı Nedir?
Doktor, muayene, teşhis, küçük müdahale, tahlil, ilaç gibi hizmetlerin yer aldığı teminattır. Yatarak tedavinin kullanılmadığı durumlarda
kullanılır.
Teminat Limiti Nedir?
Sigorta poliçesi kapsamında bulunan teminatların alt ve üst kullanım sınırlarını belirleyen limittir. Hastanın teminat limiti dolmuş ise işlemleri, hasta ödemeli olarak
indirimli fiyatlar üzerinden düzenlenmelidir.
Özel Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu Nedir?
Sağlık kuruluşundan hizmet
(muayene, tetkik,vb…) alan sigortalı için doktor tarafından doldurulan, içinde;
Hastanın özlük bilgileri Hastanın şikayeti
Doktorun ön tanısı
Doktorun istemiş olduğu tetkikler Doktorun planladığı tedavi
Doktorun- Hastanın
imzası bulunan formlardır.
Özel Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formunun diğer isimleri,
Hasta bilgi formu Anamnez
Tazminat talep formu
Doktor muayene formu
İstisna Nedir?
Genetik hastalıklar Kısırlık, Beslenme Diyet, Akne,Varis
Estetik& Plastik cerrahi
Kozmetik amaçlı işlemler
Check up amaçlı yapılan işlemler
Sigortalı olmadan önce var olan hastalıklar Doğuştan gelen hastalıklar (Konjenital Hastalıklar)
Alerji testleri
Tüm alternatif tedaviler Tehlikeli spor faaliyetleri Cinsel işlev bozuklukları
Alkol & uyuşturucu bağımlılığı Kordon kanı alımı ve saklanması Psikolojik & psikiyatrik hastalıklar
Kişinin kendini bilerek tehlikeye atması Poliçe özel ve genel şartları gereği teminat dışı kalan durumlardır.
Sigortatarafından standart istisna olan hizmetler hastaya hizmet öncesi bildirilmeli.
Standart İstisnalar Nelerdir ?
Bekleme Süresi Nedir?
Bireysel sağlık sigorta poliçelerinde, daha önceden var olabileceği düşünülen bazı hastalık ya da hamilelik masrafları belirli süreler sonunda ödenir.
Provizyon Yöntemleri
İnternet, Sözlü, Yazılı
İnternet Provizyon Sistemi Nedir?
Sigorta şirketlerinin online onay veren sistemidir. Bu sistemden onay
alırken, standart istisna işlemlere dikkat edilmelidir.
Sözlü Provizyon Sistemi Nedir?
Sigorta şirketlerinin çağrı merkezleri aracılığıyla onay veren yapılarıdır. Bu sistemden onay alırken,
sigorta şirketinin yetkilisine hastanın şikayeti, ön tanısı ve doktorun istemiş
olduğu, tetkik ve tedaviler iletilir.
Yazılı Provizyon Sistemi Nedir?
Sigorta şirketlerinin faks ve e-mail aracılığıyla verdiği provizyondur. Bu sistemden yüksek tutarlı işlemler ve sigorta
tarafından detaylı inceleme yapılması gereken işlemler için
onay alınır.
Ön Onay Alınması Gereken Durumlar Nelerdir?
Ön Onay Alınması Gereken Durumlar Nelerdir?
Yüksek tutarlı işlemler öncesinde ön onay alınmalıdır.
MR, BT, Eforlu EKG, diş hizmetleri, hormon testleri,
genetik tetkikler, girişimsel tetkikler (anjiyografi,endoskopi, …),
EEG, EMG, sintigrafik işlemler, odyometri, küçük müdahaleler gibi.
GENEL FATURA EKLERİ NELERDİR ?
•Özel sağlık sigortası hasta bilgi formu
•İbraname (provizyon formu)
•Sevk
•Tetkik sonuçları
•İlaç & aşı kupürleri
•Kimlik fotokopisi
•Hasta payı faturası örneği
•Acil servis hasta değerlendirme izlem formu
•Hasta beyanı
•Reçete fotokopisi
•Fizik tedavi bitiş raporu
•Adli vaka raporunun fotokopisi – alkol
raporu – trafik tespit tutanağı
KURUM FATURALARININ İMZALANMASI
Faturaların ekinde yer alan hasta veya 1.
derece yakınları tarafından imzalanmış olan tazminat talep formu, ön onaylar, çıkış
onayları, ibranameler gibi evraklarda;
imzalayan kişinin adı soyadı ve yakınlığını
belirtmesi gerekmektedir.
Hasta Başvuru Süreci
TC kimlik no ile OTS’den giriş yapılarak sigortalı kontrolü yapılır.
Yabancı uyruklu hastalar için; provizyon aşamasında girilen kimlik türü hangisi ise (TCKN-Pasaport-Yabancı Kimlik Numarası) o kimlik türü ile fatura
düzenlenmelidir
Provizyon aşamasında girilen kimlik bilgisi ile fatura kesim aşamasında hasta bilgilerinde bulunan kimlik bilgisinin aynı olmasıgerekmektedir.
Provizyon formuna göre bakılarak, hasta hangi grup
poliçeye sahip ise doğru anlaşma tanımı seçilerek hastanın kabulü yapılır.
Beslenme-Diyet muayeneleri ve hizmetlerinin kuruma fatura edilebilmesi için, hastaların herhangi bir branş hekimi tarafından diyetisyen
konsültasyonunun
yapılması durumunda kabullerinin yapılması gerekmektedir.
Panoramik röntgen Acıbadem sigortalı hastalara yılda 1 kez ücretsiz olarak yapılacaktır.
Provizyon Yöntemleri
Otomatik Tazminat Sistemi (OTS)
Mail Provizyon (mailprovizyon@acibademsigorta.com.tr) Sözlü
Acıbadem OTS işlem limiti, işlem başına 3.000 TL’dir.
MR, Bilgisayarlı Tomografi ve Sintigrafi, Endoskopi, Kolonoskopi gibi hizmetler için OTS üzerinden onay alınabilmektedir.
OTS üzerinden alınan provizyonların güncellenmesi gereken durumlarda, herhangi bir süre kısıtlaması yoktur.
Provizyon Süreçleri
Acil Servis küçük müdahale/müşahede işlemlerine ait provizyon sürecinin daha hızlı sonuçlandırılması için onayların mail provizyon yöntemiyle
gerçekleştirilmesi gereklidir.
İstisna Hizmetler
İstisna olan hizmetlerin muayeneleri için sözlü onay alarak işlem yapılmalıdır.
•Doğum ve Hamilelik ile ilgili tüm işlemler,
•Diş tedavisi ve muayenesi,
•Psikiyatrik tetkik ve tedaviler,
•Menopoz ve osteoporoz ile ilgili tetkik ve tedaviler,
•Fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri,
•Biyopsi
•Rutin kontrol muayeneleri,
•Check-Up,
•Alerji ile ilgili tetkik ve tedaviler
•Kuduz ve tetenoz haricindeki aşı uygulamaları
•Alzheimer Hastalığı ile ilgili tüm giderler
•Kronik hastalıklar(diyabet, sinüzit, astım, migren, akne v.b)
Yazılı provizyon alınması gereken durumlar;
İntraoperatif MR kullanılması durumunda yazılı onay alınmalıdır.
Acil Durumlarda
Trafik kazası nedeni ile yapılan başvurularda, yapılan işlemlerin Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kadar tutarı
SGK’ ya, Acıbadem Sigorta anlaşma fiyatlarımız ile SUT arasındaki fark ise Acıbadem Sigorta’ya fatura edilecektir.
SGK’ ya gönderilen fatura
tutarı ödenmezse, bu tutar ayrıca Acıbadem Sigorta’ya fatura edilecektir.
Bupa Acıbadem Sigorta Yakınlarına Yapılan İndirimler
Bupa Acıbadem Sigorta A.Ş. sigortalılarının eş, çocuk, anne ve babalarına 4935 kodlu Bireysel Emeklilikve Hayat Sigorta Şirketleri anlaşma
tanımının Acıbadem Sigorta kırılımı
seçilerek alacakları tüm hizmetlerde indirim uygulanacaktır.
İndirim Belgesi olarak;
yakınlık derecesinin belgelendirilmesi için; sigortalının sigorta kartı ve kimliği ile kişinin kendi kimlik fotokopisi alınarak Takipteki Hizmetler Yetkilisine
gönderilmesi gerekmektedir.
Denizbank Çalışan ve Yakınlarına Yapılan İndirimler
Denizbank çalışanları Acıbadem Sigorta sağlık poliçesi sahibidir.
Denizbank çalışanlarının Acıbadem Sigorta sağlık poliçesi sahibi olmayan sözleşmeli personeli ve bu personelin yakınlarının (1.derece yakını) şubelerimize
başvurmaları halinde, 4935 kodlu Bireysel Emeklilik ve Hayat Sigorta Şirketleri kurumunun Acıbadem Sigorta kırılımı seçilerek indirim
uygulanacaktır.
Kişiler Denizbank kurum kimlik kartları, personel yakınları ise kart ya da kurum kimlikkartının fotokopisi ile başvuruda bulunurlar.
Kibar Holding Faturalandırma Süreci
Kibar Holding çalışanlarına yönelik Kadıköy,
Kozyatağı, Kocaeli ve Göktürk şubelerinde geçerli olmak üzere Öğretim Üyesi muayene ücretlerinde farklı fiyat uygulanmaktadır.
Uzman fiyatlarıyla çalışmayı kabul eden öğretim üyesi
hekimleriçin aşağıda iletilen anlaşma tanımlarının seçilerek faturalandırma yapılması gerekmektedir.
222 – Ayakta / Sünnet KÖ (KibarHolding) (KCL)
224 – Ayakta/Sünnet KÖ (Kibar Holding – Uzman Fiyatları) (KOZ-KAD-GÖK)
Uzman fiyatlarını kabul etmeyen öğretim üyesi hekimlerimiz içinise “Ayakta Kurum Öder” anlaşmasının seçilmeye devam edilmesini gerekmektedir.
TürkiyeFutbol Federasyonu (TFF) Faturalandırma
Türkiye futbol federasyonu yönetim ve personeli Bupa Acıbadem Sigorta sağlık poliçesine sahip olup, sigorta kartları üzerinde TFF ibaresi
yer almaktadır.
Türkiye Futbol Federasyonu Yönetim ve Personelin, Bupa Acıbadem Sigorta dahilinde sigortalının
ödemesi gereken %20'lik katılım payı, sözleşme gereği alınmayacaktır.
TFF çalışanının poliçesindeki limit dolduğu zaman,
%20’lik hasta katılım payı alınmayacak olup, kalan tutar hastadan talep edilir.
Öğretim üyesi fark tutarı hastadan alınmalıdır.
Tüyap Çalışanları Provizyon Süreci
TÜYAP çalışanlarının şubelerimizde alacağı hizmetlerde ayakta ve yatarak tedavilerde uygulama esasları aşağıdaki şekildedir.
Hastanın poliklinikte almış olduğu hizmet bedelleri kuruma fatura edilir. %20 katılım payı hasta tarafından ödenir.
Sigortanın riski karşılamadığı durumlarda ve limit aşımlarında, ilgili tutarın %80’i TÜYAP’a, %20’si hasta payı olarak kesilecektir.
Özel harcamalar hasta ödemelidir.
Tamamlayıcı Sağlık Sigorta Poliçesi Network Uygulama Süreci
SGK ile kısmi branş anlaşmalı; Kadıköy, Bakırköy,
İnternational, Bursa, Kocaeli ve Adana şubelerimizi kapsayacak ve sadece Tamamlayıcı Sağlık Sigorta (TSS) poliçe networküne
dahil olan sigortalılar için anlaşma sağlanmıştır.
SGK ile anlaşmalı branş ve hekim olması durumunda geçerli olacak anlaşma için SUT uygulama esasları doğrultusunda
faturalandırma yapılacaktır.
Fatura Ekleri
•Sigortalı tarafından imzalanan Sencard provizyon formu (iki sayfa olacak şekilde)
•Fizik Tedavi Formu vb. sistem üzerine yüklenmeyen manuel yazılan evraklar
•Kaza tespit tutanağı, alkol raporu vb. evraklar ve sigortalı
imzalı beyanlar
Allianz Sigorta Hasta Başvuru Süreci
Hastalar, sigorta kartı ve resmi kimlik belgesi ile başvururlar.
Kartsız başvuran hastaların provizyonu T.C. Kimlik numarası ile alınabilmektedir.
Kimlik Bilgisinin onaylanmasının ardından; Aktif Poliçeler başlığı altında yer alan poliçe doğrultusunda provizyon onayı alınması
gerekmektedir.
Aktif Poliçeler başlığı altında yer alan bilgiye istinaden ‘Allianz
Poliçeleri’ bilgisi doğrultusunda işlem yapılmalıdır.
Allianz Sigorta Koç Grubu Poliçelileri kapsamında olan aşağıda iletilen gruplar ilgili anlaşma dahilinde değerlendirilecek olup, Online Provizyon sistemi sorgulama ekranında poliçe bilgilerinde grup isimleri yer almaktadır.
•Koç Holding Emekli ve Yardım Sandığı Vakfı,
•Koç Holding A.Ş. ,
•KFS Şirketler Grubu,
•Koç Üniversitesi,
•Koç Üniversitesi Öğrenciler Grubu,
•VKV Koç Özel İlk ve Ortaokul Lise Sağlık Poliçesi
Yukarıda belirtilen poliçe sahipleri için “819- Allianz Sigorta A.Ş.-Koç Vakfı Ayakta/Yatan KÖ” anlaşma tanımı seçilerek faturalandırma
yapılması gerekmektedir.
Allianz Sigorta A.Ş. sigortalılarının yakınlarının (eş, çocuk, anne ve babalar) şubelerimizde hizmet almaları durumunda, 4935 kodlu
Bireysel Emeklilik Ve Hayat Sigorta Şirketleri anlaşma tanımının
Allianz Yaşam ve Emeklilik Hasta Öder / Allianz Hayat ve Emeklilik
kırılımı seçilerek faturalandırma yapılmalıdır.
Provizyon Süreci
Allianz Online
( Sistemde problem olursa Port-All sisteminden onay alınır. ) Port-All
Yazılı
Provizyonu alınmış ya da alınmamış hizmet tarihi üzerinden 7 günü geçmemiş olan dosyalarda entegre servis (webservis ya da Cerebralplus) üzerinden onay
alınabilmektedir. Bu dosyalar için ayrıca sigorta şirketine sözlü yada yazılı olarak dönüş sağlamanıza gerek bulunmamaktadır.
Provizyonu alınmış ancak herhangi bir sebepten dolayı iptal edilmiş dosyalar için tekrar provizyon talep edilecek olması durumunda, ilk provizyon talep tarihi üzerinden 7 gün geçmedi ise yine Cerebralplus üzerinden işlem yapılabilmektedir. Hizmet tarihi
üzerinden 7 gün geçen dosyalarda ise tekrar provizyon başvurusunda bulunabilmek için aztrprovizyondestek2@allianz.com.tr adresine yazılı olarak dönüş sağlanması gerekmektedir.
Provizyonu alınmış olan dosyalara hizmet ekleme/çıkarma işlemi Port ALL sistemi üzerinden 30 güne kadar yapılabilmektedir. Ancak “İşlem Bulamadım” olarak yazılan taleplerde sigorta şirketinin müdahale etmesi gerekeceğinden düzeltme taleplerinin ilgili provizyon numarasına hesap dökümü ekleyerek yazılı olarak yapılması gerekmektedir.
Önemli Noktalar
OGTT tetkiki ile Açlık Kan Şekeri (Glukoz) birlikte istenildiğinde, sadece OGTT tetkiki faturalandırılmalıdır.
Hepatit tetkikleri, sadece hamilelerde ve hepatit tanısı olan hastalarda kurum tarafından ödenir. Aksi hallerde hastaya fatura edilir.
Acil Servis hekimi muayenesi ile birlikte tıbbi gerekliliği nedeniyle farklı branş hekiminden talep edilen Konsültasyon bedelleri ödenmektedir.
Ancak Acil Hekimi tarafından sadece branş hekimine yönlendirme yapılan vakalarda “tedaviyi sonlandıran hekimin ücreti ödenir” bakış açısıyla
değerlendirip Acil Servis Hekimi Muayenelerini ya da Konsültasyon
ücretlerini ayrıca ödeme yapılmayabilmektedir. Bu bilgiler çerçevesinde, 2. Hekim muayenesinin ayrıca fatura edilmesi gerektiğini düşündüğümüz vakaları bu bakış açısıyla bir süzgeçten geçirilmesi ve muayene
formlarında hekimin düzenlediği/ yaptığı tedavilere ilişkin detaylı bilgilerin
yer alması önem arz etmektedir.
Önemli Noktalar
Aynı takvim günü içerisinde, aynı hekim ya da branş tarafından, muayene/takip/konsültasyon işlemleri birlikte uygulandığında, bunlardan sadece fiyatı yüksek olan işlem faturalandırılır.
Aynı takvim günü içerisinde, aynı hekim ya da branş tarafından, acil poliklinikte, muayene/müdahale işlemleri birlikte uygulandığında,
bunlardan sadece fiyatı yüksek olan işlem faturalandırılır. Normal
poliklinik şartlarında yapılacak müdahale işlemleri ile istisnai durumlarda, Yetkili Doktor’dan onay alınması gerekmektedir.
Tedavi başladıktan sonra ilk 10 gün içinde aynı doktor tarafından yapılan
kontrol muayeneleri için ücret talep edilemez.
Mesai Dışı Saatlerde Acil Servise Yapılan Başvurularda Faturalandırma Süreci
Mesai dışı saatlerde acil servise yapılan başvuru sırasında konsültan hekimin hastanede bulunmadığı durumlarda verilen muayene ve müdahale
hizmetlerinin ücreti acil hekimin adına tahsil edilir.
İlgili uzmanlık dallarınca bir sonraki gün yapılması gereken kontrol muayeneleri için ücret alınmaz.
Bireysel Plus Tamamlayıcı Sağlık Sigortası
Kadıköy, Kozyatağı, Bakırköy, İnternational, Bursa, Kocaeli ve
Adana şubelerimizi kapsayacak ve sadece SGK ile anlaşmalı branş ve anlaşmalı hekimlerimiz için geçerli olacaktır. Bu nedenle randevu verme ve hasta kabul aşamasında sigortalı poliçe türünün sorgulanması ve hastalara bu doğrultuda
bilgi verilmesi önem teşkil etmektedir.
İstisna Hizmetler
•0-6 yaş arasındaki çocukların Hepatit A, Pnömokok ve BCG Aşıları
•Yetişkinlerde Kuduz ve Tetanoz (1 doz karşılanır) aşıları haricindeki tüm aşılar
•Hepatit teşhisi konmamışsa hepatit testleri
•Varis tedavisi ve tetkikleri
•Alerji tedavi ve tetkikleri
•Fizik tedavi
•Kan Grubu, HIV, PPD, VDRL, HCV
•Uyku bozuklukları, uyku apnesi ve horlama nedenli istenen her türlü tetkik ve tedavi giderleri
•70017310 PRP Uygulaması (Platelet Rich Plazma) Seans hizmeti ve 70011527 ABS-10010 ACP/ Double Syringe,Arthrex, (Ref:ABS-10010) malzemesi hasta ödemelidir.
Öğretim Üyesi Farklarının Faturalandırılması;
•Uzman fiyatları ile çalışmayı kabul eden öğretim üyesi hekimlerde: Hasta payı dışında kalan tutar poliçe koşullarında Allianz Sigorta tarafından ödenir.
•Cari fiyatlar üzerinden indirim uygulanan hekimlerde: Hasta payı ve öğretim üyesi farkı sigortalı tarafından ödenir. Uzman ücreti kadar olan tutar poliçe
koşullarında Allianz Sigorta tarafından ödenir.
•Anlaşmasız hekimlerde: Öğretim üyesi farkı hasta tarafından ödenir.
Muayene/işlem öncesi hastaya bilgi verilmelidir.
Fatura Ekleri
•Hasta Bilgi/Tazminat Talep Formu
•Provizyon Formu
•Kurum faturasında hasta faturası belge numarası ve tarih, yok ise hasta payı hizmet dökümü
•Her türlü tetkik istem formları
•500 TL üzeri ilaç ve aşı küpürleri
•Sonuç raporları
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları
•Adli Vaka-Trafik kaza tespit tutanağı-Alkol Raporu
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi/Enjeksiyon işlemlerinde ilaç uygulama formu
•500 TL Aşı küpürleri
Fatura Ekleri
•500 TL üzeri Kemoterapi ilaç küpürleri
•500 TL üzeri Kontrast madde ilaç küpürleri
•Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon İşlem Belgesi
•100 TL üzeri malzemeler için kullanıldı raporu
•Yapılan anesteziye göre anestezi formu Sistemde otomatik çıkmayan, hekim yorumuna gerek duyulan tüm tetkikler(SFT/OKT/OCT/Görme alanı şekilli
tetkikler vb.) hekim yorumu, kaşe ve imza
•E fatura bilgilerini içeren döküm olmalıdır.(Web İcmal dökümü bunun için yeterlidir.)
•* Muayene ve provizyon formunda sigortalı imzası/bu mümkün değilse yakınlık derecesi belirtilerek hasta yakını imzası alınmalıdır.
•*Fatura ve eklerinde yer alan evraklarda; ibranamede (Sağlık Sigortalıları İçin Yanıt Formu) yer alan provizyon numarası, hasta adı bilgileri ile kesilen faturada yer alan bilgilerin aynı olması gerekmektedir. (hasta adı bilgileri aynı
değilse mutlaka kimlik fotokopisi eklenmelidir.)
Hasta Başvuru Süreci
Hastalar sigorta kartı ve resmi kimlik kartı ile başvururlar.
Anadolu Sigorta Eko Poliçe sahibi olan hastaların işlemleri hasta ödemelidir.
Cari tutarlardan hastadan alınır.
Provizyon Yöntemleri
ASMED Sözlü
Yazılı
Onay Süreci
•Küçük müdahale ve Fizik Tedavi giderleri provizyon işlemleri için 7 gün 24 saat hizmet veren kurumun 0 850 744 0 444 numaralı telefonundan veya 0 850 744 0 498 numaralı faks kullanılarak provizyon alınması gerekmektedir.
•PPD testi için mutlaka kurumdan sözlü onay alınır.
•Uyku Apnesi tanısı olan hastalarda sözlü onay alınması gerekmektedir.
•Biyopsi, endoskopi, sintigrafi, tomografi, anjiyografi işlemleri yapılmadan
önce Anadolu Sigorta'dan onay alınması gereklidir.
Önemli Noktalar
Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi'nde küçük müdahale kapsamına giren işlemlerden aynı seansta
birden fazla yapılması durumunda işlemi yapan doktorun alacağı ücret;
1.İşlemin %100'ü, 2.işlemin %50 'si,
3. işlemin %25'i, 4. işlemin % 12.5'i
şeklinde
hesaplanacaktır.
Buşon lavajı, vajinal smear ve kültür alımı, alçı çıkarma, enjeksiyon uygulama bedeli, serum takma bedeli vb. muayenenin bir parçası olarak değerlendirilerek bu tür işlemler için ek olarak ücret
alınmayacak fakat muayene yapılmaksızın bu işlemlerin tek başına yapılması halinde fatura düzenlenecektir.
0–6 yaş arası (6 yaş dâhil) periyodik çocuk kontrolleri ödenmektedir.
Anadolu Sigortalı hastaların Acil Servis ünitesinde, Muayene ile birlikte Konsültasyon hizmeti aldıkları durumlarda faturalandırma yapılırken sistemde tanımlı olan; 60006711 “Acil Serviste Muayene + Konsültasyon”
hizmet girişinin yapılması gereklidir.
Acil Servis
İstisna Hizmetler
•Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar.
•Her türlü omurga eğriliği (kifoz, skolyoz,vb.).
•Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi, Koroner VCT, sanal anjiyo, sanal kolonoskopi ve buna benzer tarama amaçlı yapılan
tetkiklere ait giderler.
•Akne (sivilce), komedon, genital siğil ve kondilom, nevüs (ben), epilepsi (sara).
•Horlama ve uyku apnesi sendromu, pre-menopoz, menopoz ve komplikasyonlarına (kemik erimesi vb.) ait giderler.
•Reçetesiz, faturasız ve kupürsüz alınan ilaç bedelleri ile faturasız diğer masraflar
•Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri; gözde kırılma kusurunun (Myopi, vb.) giderilmesine yönelik müdahaleler ve şaşılık ile ilgili
giderler,
•Geriatrik rahatsızlıklar, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar ve Alzheimmer hastalığı,
•Evlilik öncesi, işe başlama öncesi ve spor öncesi vb.
nedenlerle alınan sağlık kurulu raporu için yapılan giderler
ödenmez.
Fatura Ekleri
•Islak imzalı Tazminat Muayene Formu
•Islak imzalı ibraname
•Hasta ıslak imzalı açık rıza beyan formu
•Her türlü tetkik istem kâğıdı
•Tetkik Sonuçları
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları
•Yapılan anesteziye göre anestezi formu
•Adli Vaka-Trafik kaza tespit tutanağı-Alkol Raporu
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi/Enjeksiyon işlemlerinde ilaç uygulama formu
•Aşı ve Kontrast madde küpürleri
•Manuel şikâyet ve tanı eklendiğinde başhekim imza ve kaşe
•Adli vaka, spor yaralanmaları ve el kesisi gibi durumlarda alınan hasta beyanı
•Fizik tedavi formu (Başlangıç ve bitiş tarihinin belirtildiği)
•Elektronik ortamda onaylanmayan tetkiklerin doktor kaşe – imzalı
eklenmesi
Fatura Ekleri
•Kurum faturasında hasta faturası belge numarası ve tarih, yok ise hasta payı hizmet dökümü
•500 TL üzere ilaç küpürleri
•Hasta kimlik fotokopisi (200 birim ve üstü işlemlerde)
•Sistemde otomatik çıkmayan, hekim yorumuna gerek duyulan tüm tetkikler için (SFT/OKT/OCT/Görme alanı şekilli tetkikler vb.) hekim
yorumu, kaşe ve imza
İbraname, Tazminat Talep Formu ve hasta/hasta yakını tarafından imzalanması gereken evraklar için imzalayan kişinin mutlaka isim
soyadının ve yakınlık derecesinin yazılı olması gereklidir.
Hasta Başvuru Süreci
Hastalar sigorta kartı ve resmi kimlik kartı ile başvururlar.
Sigorta kartının geçerlilik süresi, poliçesinin aktif ve limitli olup olmadığı kontroledilir. Sigortalının yatarak poliçesi varsa ve aktif ise indirimli tutarlardan
yararlanabilir.
Axa Sigorta Eko poliçe ile anlaşmamız Dr. Şinasi Can, Kozyatağı, Taksim ve Beylikdüzü şubelerimizde geçerli olacaktır. Diğer şubelerde cari tutar üzerinden
işlem yapılacaktır.
Provizyon Yöntemleri
Entegre Sistem Mediclaim Sözlü Yazılı
•İnternet üzerinden provizyon limiti: (sadece tahlil, röntgen, USG ve muayene işlemlerini kapsamaktadır) 1.500 TL’dir.
•Sözlü provizyon limiti: Yapılan işleme göre değerlendirilmektedir.
•1.500 TL’yi aşan her bir işlem için yazılı onay alınmalıdır.
Sözlü ve yazılı provizyon alınması gereken durumlar
•Gebelik durumu için sözlü onay alınır.
•FTR limiti ne olursa olsun yazılı onay alınır.
•Intraoperatif MR için yazılı onay alınır.
•İleri tetkik ve küçük müdahalelerde yazılı onay alınır. Örn: MR, BT, EEG, EMG vs.
•Her türlü IV infüzyon ve bu girişime ait tüm giderler,
•Hepatit markerları için, (HBsAg, Anti-HBs vs.)
•Diş, diş eti, çene kemiği, çene eklemi ve ağız çene cerrahisine yönelik tüm tedavi giderleri için işlem öncesi onay alınır.
•Resmen ilan edilmiş bulunan salgın hastalıklar,
•Kontrol amaçlı mammografi ve PSA tetkikleri,
•Akne ve komedon ile ilgili her türlü müdahale giderleri için işlem öncesi onay alınır.
Özel Fiyat ile Çalışan Hekimlerin Faturalandırma Süreci
AXA Sigortalı hastalarımıza ASG bünyesinde özel fiyat ile çalışan hekimlerimizin muayene ve ameliyat hizmeti vermesi halinde,
provizyon onaylarında ilgili hekimlerimizin anlaşmasız hekim olarak kuruma bildirilmesi gerekmektedir.
Özel fiyatla çalışan hekimlerin verdikleri hizmetlere ilişkin, onay ve faturalandırma süreci dış hekim
uygulaması süreçleri gibi yürütülecektir.
Sağlığım Tamam Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Süreci
Kadıköy, Bakırköy, International, Bursa,
Kocaeli ve Adana şubelerimizde, sadece SGK anlaşmalı branş ve hekimlerimiz için geçerli olacak şekilde anlaşma sağlanmıştır.
Ayakta ve yatarak tedavi hizmetlerinde SGK SUT kuralları ile
faturalandırma yapılacaktır.
İstisna Hizmetler
•Akne (muayene ödenir)
•Varis tedavisi (kılcal varis tedavileri ödenmez)
•Alerji muayenesi ödenir, aşıları ödenmez.
•İlgili teminatın alınmaması halinde gözdeki kırılma kusuru ( miyopi vb.) cerrahisi ile şaşılık ve görme tembelliği ile ilgili
giderler,
•Varikosel, Obezite (Şişmanlık) tetkik ve tedavileri
•Hepatit markerları ( Teminata göre değerlendirilir )
•Akupunktur
Diş ve Psikiyatri teminatı bireysel poliçelerde.
bulunmamaktadır. Ancak bazı grup poliçelerde teminatı olabildiği için işlem öncesi sigortadan onay alınması
gerekmektedir.
Fatura Ekleri
•Islak imzalı Hasta Bilgi/Tazminat Talep Formu
•Yazılı onaylarda provizyon formu
•Kurum faturasında hasta faturası belge numarası ve tarih, yok ise hasta payı hizmet dökümü
•Her türlü tetkik istem formları
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları
•Adli Vaka-Trafik kaza tespit tutanağı-Alkol Raporu
•Sonuç raporları
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi/Enjeksiyon işlemlerinde ilaç uygulama formu
•Not: Fatura ekine koyulan ilgili evraklarda hasta imzası
mutlaka ıslak imza olmalıdır.
Hasta Başvuru Süreci
Hastalar sigorta kartı ve resmi kimlik kartı ile başvururlar.
Provizyon Yöntemleri
Sesli Yanıt Sistemi (SYS) Mediclaim Sözlü
Yazılı
Sözlü ve yazılı onay alınması gereken durumlar;
Hamileliğe yönelik tetkik ve muayeneler için sözlü onay alınır.
İntraoperatif MR kullanılması durumunda kurumdan yazılı onay alınmalıdır.
İleri tetkik ve küçük müdahalelerde kurumdan yazılı onay alınır.
Ayakta tedavi işlemi olmasına rağmen fizik tedavi işlemleri, MR ve BT’ ler, endoskopik işlemler, anjiyografiler, biyopsiler, sintigrafik işlemler ve treadmill (eforlu ekg) için yazılı onay alınır.
Koroner BT Angio ve PET tetkik giderleri. Poliçe türüne göre
değişiklik gösterdiği için yazılı onay alınır.
İstisna Hizmetler
Skolyoz ile ilgili her türlü tetkik ve tedaviler.
Poliçenin ilk altı ayı içinde hamilelik ve doğum teminatı kapsamındaki sağlık harcamaları.
Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar ve karantina.
Kuduz, tetanoz, grip ve 0-5 yaş arası tüm rutin çocuk aşıları (su çiçeği, prevenar, hepatit A vb.) haricindeki aşı giderleri ve hastalığa karşı koruyucu
her türlü tıbbi işlemler hasta ödemelidir.
Göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, Yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi),
Alerji aşıları,
Deri kurumasını ve terlemesini önleyen tüm tedaviler, Saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri,
Obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler Alternatif tıp yöntemleri,
Beslenme-Diyet muayeneleri ve Psikiyatri hizmetlerinin kurum tarafından karşılanmaz. Hasta
ödemelidir.
Tedaviler ile Sigortalının hastalığı ile uzmanlık alanı uyuşmayan doktorlar tarafından yapılan her türlü tetkik, tedavi giderleri.
Öğretim Üyesi Farklarının Faturalandırılma Süreci
Muayene giderleri için anlaşmalı tutarlardan sigortadan provizyon alınır.
Muayene haricindeki tanı ve tedavi amaçlı hizmetler için öğretim üyesi hekimlerimizden hizmet almaları durumda, öğretim
üyesi farkı sigorta tarafından karşılanmamaktadır.
Provizyon aşamasında uzman hekim fiyatları
Üzerinden onay alınmalı, fark için hasta ödemeli işlem yapılmalıdır.
Tamamlayıcı Sağlık Sigorta Poliçe Network Süreci
SGK ile kısmi branş anlaşmalı; Kadıköy, Bakırköy, International, Bursa, Kocaeli ve Adana şubelerimizi kapsayacak ve
sadece Tamamlayıcı Sağlık Sigorta (TSS) poliçe networküne dahil olan sigortalılar için geçerli olacaktır.
Tüm Ayakta ve Yatarak tedavi hizmetlerinde, SUT kuralları
doğrultusunda faturalandırma yapılacaktır.
Fatura Ekleri
•Hasta Bilgi/Tazminat Talep Formu
•Provizyon formu
•Kurum faturasında hasta faturası belge numarası ve tarih, yok ise hasta payı hizmet dökümü
•Her türlü tetkik istem formları
•Sonuç raporları
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları
•Yazılı onaylara ait hasta imzalı onay formu
•Adli Vaka-Trafik kaza tespit tutanağı-Alkol Raporu
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi /Enjeksiyon işlemlerinde ilaç uygulama formu
Hasta Başvuru Süreci
Hastalar sigorta kartı ve resmi kimlik kartı ile başvururlar.
Provizyon Yöntemleri
İnternet Sözlü Yazılı
Sesli Yanıt Sistemi (SYS)
E-PRO Sistemi
HDI Sigorta A.Ş’ nin provizyon için kullandığı e-pro sisteminden,
şubelerimize başvuran sigortalıların poliçeleri de sorgulanabilmektedir.
Sözlü ve yazılı onay alınması gereken durumlar;
MR, Tomografi, Sintigrafi, Kemik dansitometresi, Treadmill, Doppler,
Talyum, Gastroskopi, Kolonoskopi ve ayakta yapılan küçük müdahaleler (koterizasyon, kriyoterapi, taş kırma vb.) için kurumdan yazılı onay alınır.
Aşı hizmetinin faturalandırılabilmesi için
kurumun provizyon merkezinden onay alınarak işlem yapılması gerekmektedir.
Acil Durumlarda
Trafik kazası nedeni ile yapılan başvurularda, yapılan işlemlerin Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kadar
tutarı SGK’ya, Ergo HDI Sigorta anlaşma fiyatlarımız ile SUT arasındakifark ise HDI Sigorta’ya fatura edilecektir.
SGK’ ya gönderilen fatura tutarı ödenmezse, bu tutar ayrıca
HDI Sigorta’ya fatura edilecektir.
İstisna Hizmetler
•Demans, alzheimer hastalığı, parkinson hastalığı, epilepsi.
•Her hangi bir semptoma bağlı olsun veya olmasın tanı, tedavi ve teminat ile doğrudan ilgili olmayan her türlü harcamalar.
•Kontrol amaçlı muayene ve tetkikler.
•(yüzeyel varis tedavisi
•(skleroterapi)) zayıflama merkezleri, kilo kontrol bozuklukları ile ilgili tüm tedavi giderleri.
•Hastalığa karşı koruyucu her türlü tıbbi işlem ile
kuduz, tetanoz ve sağlık bakanlığı aşı takviminde yer alan 0-5 yaş çocuk aşıları haricindeki aşı giderleri.
•Allerji ile ilgili aşı giderleri.
•Aşı hizmetinin faturalandırılabilmesi için,
kurumun provizyon merkezinden onay alınarak işlem yapılması
gerekmektedir.
Fatura Ekleri Hasta
•Hasta Bilgi/Tazminat Talep Formu /Ön Onay Formu-Hasta bilgi formunda sigortalı imzası, doktor kaşe ve imzası
•Her türlü tetkik istem kağıdı
•Sonuç raporları
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi /Enjeksiyon işlemlerinde ilaç uygulama formu
•500 TL üzeri kemoterapi ilaçların küpürleri
•Sigortalı kartı veya kimlik kartı
•Kemoterapi İlaç Orderı
•Fizik tedavi formu (Başlangıç ve bitiş tarihinin belirtildiği)
Hasta Başvuru Süreci
Hastalar resmi kimlik kartı ile başvururlar.
Provizyon Yöntemleri
Entegre Sistem
Claimer (Web Ekran) Sözlü
SYS Yazılı
Yazılı onay alınması gereken durumlar
İleri tetkik ve tedaviler. Örn: MR, BT, Endoskopi, Anjiyo vb.
Küçük müdahale işlemleri. Örn: Kriyoterapi, Koterizasyon vb.
İstisna Hizmetler
•Gözdeki kırma kusuru ile ilgili tüm tedaviler
•İşitme kusuru ile ilgili tüm tedaviler
•Doğum kontrol yöntemleri
•Zayıflama veya kilo alma tedavileri
•Alzheimer, yaşlılıktan ileri gelen bunama ile ilgili rahatsızlıklar
•Parkinson, sara
•Tanıyla ilgisi olamayan gereksiz tedavi işlemleri
•Diş ve diş eti ile ilgili yapılan tüm muayene ve tedaviler
•Alerjinin hastane’de yatmadan önce yapılan teşhis ve tedavisine yönelik işlemler
•Bulaşma haricinde yapılan tetanoz ve kuduz aşıları
haricindeki tüm aşılar ve diğer koruyucu hekimlik uygulamaları
Fatura Ekleri
•Tazminat Talep Formu
•Her türlü tetkik istem formları
•Hasta kimlik fotokopisi
•Aşı ve ilaç kupürleri
•Kurum faturasında hasta faturası belge numarası ve tarih, yok ise hasta payı hizmet dökümü
•Tetkik sonuçları
•Kemoterapi ilaç küpürleri
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi / Enjeksiyon işlemlerinde ilaç uygulama formu
•Fizik tedavi formu (Başlangıç ve bitiş tarihinin belirtildiği)
•İbranamede provizyon numarası, hasta ve kurum bilgileri,
teminat limitleri ve hasta imzası mutlaka olmalıdır.
Hasta Başvuru Süreci
Hastalar sigorta kartı ve resmi kimlik kartı ile başvururlar.
Eko plan poliçe ile anlaşmamız
yoktur, cari tutarlar üzerinden hasta ödemeli işlem yapılır.
Provizyon Yöntemleri
Entegre Sistem Sözlü
Yazılı
İstisna Hizmetler
Groupama Sigorta’ da standart istisnaların yanı sıra, sivilceve saç dökülmesi için yapılan her türlü muayene, teşhis ve tedavi masrafları.
Önemli Noktalar
Özel Sağlık Sigortası Hasta Bilgi formunun ibraname bölümüne provizyon bilgileri yazılır. Form üzerine hastanın T.C. kimlik no veya Ehliyet numarası
alınarak, hasta veya yakının imzası alınmalıdır.
10 gün içerisinde yapılan muayeneler kontrol sayılır.
Şirket personelinin tedavi masraflarının tamamı kendisinden tahsil edilir.
İntraoperatif MR kullanılması durumunda kurumdan yazılı onay alınmalıdır.
Diş ileilgili işlemler için sözlü provizyonalınır.
Acil Servis Süreçleri
Acil servis muayenesine ilave olarak verilen konsültasyon, serum takma ve takibi, müşahede hizmetleri kurum tarafından
ödenmektedir
Fatura Ekleri
•Tazminat Talep Formu
•Provizyon Formu
•Her türlü tetkik istem formları
•Sonuç raporları
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları/anamnez ya da poliklinik kaydı
•Adli Vaka-Trafik kaza tespit tutanağı-Alkol Raporu
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi/Enjeksiyon işlemlerinde ilaç uygulama formu
•Kurum faturasında hasta faturası belge numarası ve tarih,
yok ise hasta payı hizmet dökümü
Hasta Başvuru Süreci
Güneş Sigorta, Ziraat Sigorta ve Halk Sigorta; Türkiye Sigorta adıyla tek çatı altında birleşmiştir.
Kabul aşamasında;
Türkiye Sigorta A.Ş.(CGM Ziraat Sigorta)”
Türkiye Sigorta A.Ş.(CGM Halk Sigorta)”
Türkiye Sigorta A.Ş.(Güneş Sigorta)” olarak seçilmelidir.
Hastalar sigorta kartı ve resmi kimlik kartı ile başvururlar.
Provizyon Yöntemleri
•İnternet
•Sözlü
•Yazılı
İnternet üzerinden provizyon süreçlerinde;
Ziraat Sigorta A.Ş. ve Halk Sigorta A.Ş. için mevcutta olduğu gibi aşağıda belirtilen link kullanılarak Mediclaim uygulaması üzerinden provizyon işlemleri yürütülecektir. https://www.mediclaim.com.tr/mediclaimlogin/login.aspx
Güneş Sigorta A.Ş. için aşağıda belirtilen link kullanılarak Pusula uygulaması üzerinden provizyon işlemleri yürütülecektir.
https://provizyon.turkiyesigorta.com.tr/login.seam
Yazılı ve sözlü onay alınması gereken durumlar
•İleri tetkik ve tedaviler. Örn: MR, BT, Endoskopi, Anjiyo vb.
•Küçük müdahale işlemleri. Örn: Kriyoterapi, Koterizasyon vb.
•İleri tanı tedavi amacıyla istenilen tetkiklerde (kanser markerleri vb.) provizyon departmanına sözlü dönüş yapılması gerekmektedir.
•Beta-hCG (koriyonik gonadotropin) ve Allerji tetkikleri için online provizyon yerine; sözlü olarak onay alınmalıdır. (21.02.2014)
Acil Servis Süreci
•Acil serviste muayene ile birlikte konsültasyon hizmeti verilmesi
durumunda, 60006711 Acil Serviste Muayene + Konsültasyon hizmeti charge edilmelidir.
Sözlü onay alınması gereken durumlar
Beta-Hcg ve Alerji tetkiklerinin yapılması durumunda web provizyondan onay alınmayacak olup kuruma sözlü olarak dönüş yapılması gerekmektedir.
Acil durumlarda kurumdan sözlü onay alınarak faturalandırma işlemi yapılır.
T.C. MERKEZ BANKASI GRUP POLİÇELERİ
T.C. Merkez Bankası personeli ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere hizmet vermektedir.
Anlaşma tüm şubelerimizde geçerli olacaktır.
Ayakta tedavi hizmetlerinde %10 hasta katılım payı bulunmakta olup, yatarak tedavi hizmetlerinde hasta katılım payı bulunmamaktadır.
Öğretim Üyesi farkı hasta ödemeli olacaktır. İşlem öncesi sigortalıların bilgilendirilmesi önemlidir.
Bütün ameliyatlar ve Pre-op tetkikleri açık olarak faturalandırılacaktır.
Merkez Bankası Mensupları Vakfına bağlı olan Emekliler için 5074 kurum kodlu Merkez Bankası Mensupları Sosyal Güvenlik ve Yard. Sand.
Vakfı, Vakfa bağlı olmayan Emekliler için 643 - T.C. Merkez Bankası(Emekli) anlaşma tanımları ile işlem yapılmaya devam edilecektir.
T.C. MERKEZ BANKASI GRUP POLİÇELERİ
Kurum
Kodu Kurum Adı Anlaşma
No Anlaşma Adı
608 Türkiye Sigorta A.Ş. 81 Merkez Bankası - Ayakta Kurum Öder (İST) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 82 Merkez Bankası - Ayakta Kurum Öder (AND) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 83 Merkez Bankası - Ayakta Kurum Öder (ANK) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 84 Merkez Bankası - Ayakta Kurum Öder (ADA) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 85 Merkez Bankası - Ayakta Kurum Öder (KAY) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 86 Merkez Bankası - Yatan Kurum Öder (İST) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 87 Merkez Bankası - Yatan Kurum Öder (AND) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 88 Merkez Bankası - Yatan Kurum Öder (ANK) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 89 Merkez Bankası - Yatan Kurum Öder (ADA) 608 Türkiye Sigorta A.Ş. 90 Merkez Bankası - Yatan Kurum Öder (KAY)
Sözlü onay alınması gereken durumlar
Beta-Hcg ve Alerji tetkiklerinin yapılması durumunda web
provizyondan onay alınmayacak olup kuruma sözlü olarak dönüş yapılması gerekmektedir.
Acil durumlarda kurumdan sözlü onay alınarak faturalandırma işlemi yapılır.
BOYDAK Grubu
Türkiye Sigorta A.Ş. (eski adı Güneş Sigorta A.Ş.) ile tüm şubelerimizde geçerli Boydak grubuna özel kurum ödemeli anlaşma sağlanmıştır.
Buna göre İlgili anlaşma kapsamında hizmet alacak Boydak grubu
personellerinin işlemleri esnasında aşağıdaki hususlara dikkat edilmesi gerekmektedir.
Tüm Boydak Grubu personelleri için aşağıdaki tabloda bulunan 608 Güneş Sigorta – Boydak Grubu tanımları seçilmelidir.
Ayakta tedavide %15 katılım mevcut olup; yatarak tedavide %100 kurum ödemeli anlaşma bulunmaktadır.
Provizyon süreçlerinde bir farklılık bulunmamaktadır.
Önemli Noktalar
Güneş Sigorta sahibi sigortalılar için, aldıkları hizmetlerde sadece kurum ile anlaşmalı hekimlere provizyon verilecektir.
Ziyaretçi hekim, Anlaşmasız hekim, Part time hekim kadrosu için provizyon verilmeyecek olup sigortalılar ödemeyi kendisi yapacaktır. İşlem öncesi
sigortalılara ayrıntılı bilgi verilmelidir.
Güneş Sigorta Personel Poliçeleri Acıbadem Hastanelerinde geçerli değildir
İstisna Hizmetler
•Alerji ile ilgili tanı, tedavi ve aşılamaya yönelik ayakta tedavi giderleri.
•Skolyoz ile ilgili tüm giderler.
•Kilo kontrol bozuklukları
•Diş ve çene cerrahisi ile ilgili tüm tanı ve tedavi giderleri (Trafik kazası sonucu oluşan durumlarda, yaralanmış doğal dişe eski durumunu kazandırmaya yönelik yapılan tetkik, tedavi, protez ve
kıymetli madenden yapılmayan kaplama giderleri hariç.)
•Uyku apnesi cihazları (CPAP ve uyku odası, kalibrasyon giderleri dahil), holter cihazı, işitme cihazı, şeker ölçme cihazı, insülin
pompası ve yürütme cihazı vb.,
•Alerji tanı, tedavi ve aşılamaya yönelik ayakta tedavi giderleri (alerji testleri, tüm alerji aşıları ve ilaçları ile bağışıklık sistemini
güçlendirmeye yönelik tüm preparatlar vb.),
•0-6 yaş arası Sağlık Bakanlığı aşı takviminde yer alan aşılar ile rotavirüs, pnömoni, kuduz ve tetanos dışındaki, erişkin ve çocukluk dönemi koruyucu aşıları ile diğer koruyucu hekimlik uygulamaları ( rutin sağlık taramaları vb. ) ile ilgili tüm giderler,
•Böbrek ve safra kesesi gibi organ taşları analiz giderleri,
Fatura Ekleri
•Tazminat Talep Formu
•Provizyon Formu
•Hasta kimlik/sigorta kart fotokopisi
•Kurum faturasında hasta faturası belge numarası, yok ise hasta payı hizmet dökümü
•Her türlü tetkik istem kağıdı
•Sonuç raporları
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi/Enjeksiyon
işlemlerinde ilaç uygulama formu
Hasta Başvuru Süreci
Hastalar sigorta kartı ve resmi kimlik kartı ile başvururlar.
Provizyon Yöntemleri
Mediclaim Sözlü
Sesli Yanıt Sistemi (SYS) Yazılı
Onay Süreci
•1.500 TL üstü işlemler sisteme girildiği takdirde provizyon merkezi değerlendirmesine düşmektedir
İstisna Hizmetler
•Poliçe şartlarına göre işlem yapılır
•Skolyoz rahatsızlığı için yapılacak tetkik ve tedaviler ile ilgili harcamalar.
•Alerji için yapılacak aşılar, alerji testleri, her türlü immünoterapiler.
•Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar.
•Yaşlılıktan ileri gelen bunama ile Alzheimmer, Parkinson, Sara (Epilepsi)
•Şikayetle ilgisiz yapılan tanı ve tedaviler ile ilgili harcamalar
•Sivilce (Akne)
•Saç dökülmesi
•İşitme kusuru cerrahisi ve tüm bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri,
İstisna Hizmetler
•Allerji için yapılacak aşılar, allerji testleri, her türlü immünoterapiler (metabolik ve oto-immun hastalıkların tedavisi için yapılanlar hariç) ile
ilgili her türlü tetkik ve tedavi ile ilgili harcamaları
•Yüzeyel varis tedavisi (skleroterapi, lazer,ışın, masaj, çorap vs gibi),
•Hastalığa karşı koruyucu her türlü işlem ile kuduz, tetanoz, grip ile 0-6 yaş çocuklar için Sağlık Bakanlığı aşı takvimine ek olarak pnömokok, rotarix ,hepatit haricindeki tüm aşılar (aşı öncesi veya sonrası yapılan
tetkikler ile aşı uygulama bedelleri dahil)
Acil Servis Süreci
Acil muayene ile birlikte konsültasyon muayenesi olması durumunda 60006711 Acil Serviste Muayene + Konsültasyon hizmeti girişi
yapılır.
Şekerbank Provizyon Süreci
İstanbul ve Kocaeli illerindeki Şekerbank T.A.Ş mensupları, Mapfre Genel Sigorta grup poliçeleri arasına katılmıştır.
Şubelerimizden alacakları hizmetlerin provizyon ve tazminat
süreçlerinde sevk şartı aranmaz.
Öğretim Üyesi ve Farklı Fiyatlardan Çalışan Hekim Faturalandırılma Süreci
Öğretim üyesi fiyatları üzerinden onay için provizyon başvurusunda bulunulur. Teminat şartlarına göre değerlendirme yapılır.
Farklı fiyatlardan çalışan hekimlerde muayene bedeli için hasta ödemeli işlem yapılır. İlgili hekimin istemiş olduğu tahlil-tetkik için, sigortadan alınan onay doğrultusunda kurum ödemeli işlem yapılır.
Fako Grubu’nun Başvuru Süreci
Mapfre Genel Sigorta A.Ş FAKO grubu merkez üyelerinin
hastanemize başvurularında işyeri hekimlerinden alınan “DOKTOR SEVK KAĞIDI” ile gelecekler ve provizyon süreçleri daha önceki gibi devam edecektir. Doktor sevk kağıdı olmayan kişiler için
provizyon işlemi yapılmayacak olup, kişiler ödemelerini kendileri
yapacaklardır.
Fatura Ekleri
•Tazminat Talep Formu (Hasta imzası olmalı, ücretlendirme eksiksiz yazılmalıdır.)
•Provizyon Formu (Hasta imzası olmalıdır.)
•Her türlü tetkik istem kağıdı
•Tetkik sonuçları
•Trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, hastane poliklinik tutanağı, alkol raporu vb. raporlar. (Acil serviste hastanın
başvuru durumuna göre ilgili belgeler eklenecektir.)
•Diş faturalarında, yapılan dişe ve yapılan işlemin ne olduğuna ilişkin ayrıntılı Dr. Bilgi formu.
•Kurum faturasında hasta faturası belge numarası, yok
ise hasta payı hizmet dökümü
Hasta Başvuru Süreci
Mensupların ayakta tedavi başvurularında, hizmet verilmeden önce kişinin Anadolu Sigorta A.Ş. mensubu olup, olmadığını anlamak için ASMED programı üzerinden (ASMED / Provizyon İşlemleri / Mensup Sorgulama) bir sorgulama yapılacaktır.
Sorgulama sonucunda Anadolu Sigorta A.Ş. mensubu olan kişi
bilgilerinin çıktığı ekran görüntüsü alınacak ve fatura/hizmet dökümü ekine eklenecektir.
Bu işlem yapıldıktan sonra her hangi bir kimlik kontrolü yapılmasına
gerek yoktur. Fakat sağlık kartını ya da nüfus cüzdanı fotokopisini fatura
eki olarak eklenmelidir.
Provizyon Süreci
“
Provizyon İşlemleri” sekmesinden “Provizyon Oluştur” seçimi yapılarakprovizyon girişi yapılacaktır. Sorgulama T.C. kimlik numarası ile yapılmalıdır.
“Poliçe Türü” Anadolu Sigorta Mensup olan poliçe üzerinden provizyon alınmalıdır.
Acil durumlarda, hafta sonunda, mesai saatleri dışında ve resmi tatillerde müstahaklık sorgulanmalı, takip eden ilk iş gününde provizyon alınmalıdır.
Provizyon başvurusu yaparken, “başvuru tarihi” olarak hastanın başvurduğu tarih seçilmelidir.
Sistem, 1.000 TL ‘ ye kadar onay vermektedir. 1.000 TL ve üzeri provizyon başvuruları değerlendirmeye düşmektedir.
“Sevkli Kurumlar Muayene Formu” doktor kaşe - imzası ile sisteme yüklenmelidir.
Anadolu Sigorta Mensup tarafında ibraname ve açık rıza beyan formunun metin yenileme çalışmaları devam ettiğinden, bu iki formun hastalar tarafından
imzalanması veya fatura eki olarak gönderilmesi gerekmemektedir.
İstisna İşlemler
•Gıda duyarlılık testi,
•Ağrı tedavisi ile ilgili hizmetler,
•Tedavi amaçlı olmayan Kan Grubu,
•Ehliyet-İşe giriş nedeniyle alınan Sağlık Kurulu Raporu,
•Evlenme nedeniyle yapılan tetkik-tedavi,
•Psikologlar tarafından yapılan tedavi ücretleri,
•Fizyoterapistler tarafından yapılan muayene,
•Timponometri, Akustik refleks testi ile birlikte yapılmış ise Akustik refleks testi, hiçbir şekilde fatura edilmez.
•Acil müşahade, İşitme cihazı takibi, hiçbir şekilde fatura edilmez.
•Difizyon solunum testi ile akciğer volümleri aynı fatura üstündeyse sadece difizyon sol. testi bedeli ödenir. Diğeri hiçbir şekilde fatura
edilmez. (tek başına akciğer volümleri ödenir.)
•Yürüme Rehabilitasyonu Efora alıştırma (C9711601 hizmet kodlu) kurum tarafından ödenmemektedir.
Psikiyatri /Psikolog İşlemleri;
Gerekli görülen psikoterapi tedavileri/seansları, psikoterapist tarafından düzenlenecek ayrıntılı rapor olması dahilinde Vakıftanonay alınmak
şartıyla ödenecektir. Tedaviye başlamadan önce onay alınmamış olanpsikoterapi tedavileri için gönderilen faturalar ödenmeyecek ve
Vakıftarafından iade edilecektir.
Öğretim Üyesi Farklarının Faturalandırma Süreci;
Anadolu Sigorta Personel mensuplarının Prof. ve Doç. doktora muayene olmak istemeleri halinde, fark tutarlarının kendilerinden talep edileceği
hatırlatılacak ve bu konuda ilgililerden “İş Bankası Prof.- Doç. Muayene Taahhütnamesi” belirtilen şekilde bir yazı alınacaktır.
Hastanın muayene olacağı branşta, öğretim görevlisi dışında uzman hekim bulunmuyorsa, öğretim görevlisi farkı hastadan talep edilemez.
Aşağıdaki branşlarda alternatif uzman doktor seçeneği olmasa bile öğretim görevlisi farkı hasta ödemelidir.
•Çocuk Alerjisi
•Çocuk Enfeksiyonu
•Çocuk Endokrinoloji Büyüme ve Ergenlik
•Çocuk Kardiyolojisi
•Çocuk Gastroenterolojisi
•Çocuk Hematolojisi
•Çocuk Onkolojisi
•Çocuk Nefrolojisi
•Çocuk Ortopedi
•Çocuk Göğüs Hastalıkları
•Romatoloji
•Hematoloji
•Endokrinoloji
•Nefroloji
•Perinatoloji
ACİL HAL DURUMUNDA
Şubelerimize acil hal kapsamında başvuran mensupların ayaktan yaptırılan muayene, tahlil, tetkik, müdahale v.b tedavileri ile yatarak yaptırılan tedavilerine
ilişkin faturaların SUT fiyatları ve uygulama esaslarına göre düzenlenerek ödenmek üzere Anadolu Sigorta (Personel)’ya gönderilmesi ve
mensuplardan herhangi bir ilave / fark ücreti talep edilmemesi
gerekmektedir. (Faturalandırma işlemi: “Anadolu Sigorta (Personel)-Acil &
Doku-Organ Nakli Kurum Öder” anlaşma tanımı seçilerek gerçekleştirilecektir.)
Acil hal durumunun sona ermesi ancak hastanın yatarak tedavisinin devam etmesi durumunda ise acil hal durumunun sona erdiğinin doktor raporu ile belgelendirildiği tarihten itibaren oluşacak tedavi giderlerinin mevcut anlaşma
koşulları ve fiyatları üzerinden Vakfa faturalandırılması bu kapsamda da mensuplara bilgi verilerek “ACİL HALİN SONA ERMESİNE İLİŞKİN
TAAHHÜTNAME” yer alan taahhütnamenin imzalatılması koşuluyla Vakıfça karşılanmayan yatak, refakat ve doktor takip ücretlerinin ilgililerden tahsil
edilmesi gerekmektedir.
Acil hal kapsamında olmayan poliklinik ve yatarak tedavilerde ise mevcut anlaşma koşullarımız geçerli olacaktır.
Trafik kazasına ilişkin sağlık giderleri Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından ödendiğinden Sağlık Hizmeti Sunucusuna trafik kazası nedeniyle başvuracak mensupların sağlık giderleri SGK’ya fatura edilecek, mensuplardan fark ücreti
talep edilmeyecektir.
Fatura Ekleri
•Sevkli Kurumlar Doktor Bilgi Formu (Dr. Kaşe imzalı)
•Fatura üzerine veya hizmet dökümü üzerine hasta imzası,
•Hasta kimlik/kurum kimlik fotokopisi
•Mensup sorgulama ekran görüntüsü
•Her türlü tetkik istem kağıdı
•Sonuç raporları,
•Konsültasyon, takip/gözlem raporları,
•Enjeksiyon işlemlerinde reçete fotokopisi/Enjeksiyon işlemlerinde ilaç uygulama formu,
•Diş hizmetlerinde diş şeması,
•Panoromik röntgen görüntüsü,
•Fizik tedavi formu (Başlangıç ve bitiş tarihinin belirtildiği),
•ESWL tedavi bitiminde taşların ebatlarını belirten ayrıntılı doktor raporu,
•Pandemi ve sisteme alışma süreci nedeniyle mensuplardan sadece faturaya veya hizmet dökümüne imza alınması yeterli olacaktır.
Hasta Başvuru Süreci
Banka çalışanları ve emeklileri kurum kimlik kartı ya da kimlikleriyle başvururlar.
Provizyon Süreci
Onay süreci Mediclaim online (entegre) provizyon sistemi üzerinden yürütülecektir.
Mediclaim provizyon sisteminden red olan muayenelerde ilgili branş
için mensubun elinde sandık sevk belgesi olması halinde provizyon numarası ve sandık sevk belgesi/numarası Aksandık mail adresleri ile paylaşılmalı ve red
olan muayenenin onaya çekilmesi talep edilmelidir.
Çocuk Hastalıkları muayenesinde;
Çocuk Hastalıkları branş muayeneleri Sandık kuralları çerçevesinde 14 yaşına kadar ödenmektedir. İşlem öncesi 14 yaş üstü çocuk doktoru muayenesinin
kurum tarafından ödenmediği yönünde mensuplara bilgi verilmelidir.
Katılım Payı
•Muayene İşlemlerinden alınan katılım payı; Uzman Muayene ve Öğretim Üyesi Muayene için %20’dir.
•Ayakta yapılan her türlü tedavilerde mensuplardan (tahlil, tetkik, görüntüleme işlemi vb.) katılım payı alınacaktır.
•Çalışan ve Bakmakla Yükümlü aile bireylerinden %20
•Emekli ve Bakmakla yükümlü aile bireylerinden %20 oranında katılım payı tahsil edilecektir.
•Ancak Kanser teşhisi konulmuş hastaların ayaktan yapılan Kemoterapi ve Radyoterapi tedavilerinden katılım payı
alınmayacaktır.
• Akbank T.A.Ş mensupları günübirlik Kemoterapi gören hastalar için Kemoterapi ilaçları tedavi öncesi hastaya reçete edilerek, İlaç raporu ile birlikte kurumlarına (Kurumların Sağlık Merkezlerine)
yönlendirilmesi gerekmektedir.
•Mensupların ödedikleri katılım payı faturalarında mutlaka “katılım
payıdır kurumdan tahsil edilemez” ibaresi yer alması gerekmektedir.
İstisna Hizmetler
•Periyodik aşılar
•Ağrı tedavisi
•Diş hizmetleri
•Genetik tetkikler
•Eklem içi enjeksiyonlar
•(Gated Spect) C14 Üre Nefes Testi
•Psikolog, erkek üyelerde jinekomasti, pitozis
•Yumuşak doku enjeksiyonu ücretleri, check-up, estetik amaçlı tedavi ve ameliyatlar, cilt bakımı, akupunktur, diyet tedavileri
•Uyku-Polisomnografi hizmetleri
•Diş Hizmeti %100 hasta ödemelidir.
•Pedagog görüşmeleri, kurum tarafından karşılanmaz.
Fizik Tedavi ve Kemoterapi Onay Süreci;
· Fizik Tedavi provizyonu alırken katılım payı hesaplanmadan tutar girilmelidir, sistem katılım payını otomatik düşecektir.
· İstanbul şubelerimize onkoloji ve radyoterapi hizmetler (muayene dahil) için sevk verilmemekte olup hasta ödemeli işlem yapılmaktadır.
· Fizik tedavi ve kemoterapi işlemleri için provizyon girişi yapılırken
“ayaktan tedavi” kısmından seçim yapılarak ilerlenmesi gerekmektedir.
· Fizik tedavi ve kemoterapi provizyonu için gerekli belgelerin mediclaim sistemine yüklenmesi, herhangi bir sorun yaşanması halinde ise
hastaneprovizyon@aksandik.org mail adresine iletilmesi gerekmektedir.
Psikiyatri Muayene:
•Vakıf tarafından psikiyatri muayenesi 30 günde bir kere ödenir; diğer seanslar için Akbank kurumu seçilerek hasta
ödemeli işlem yapılır.
•Pedagog görüşmeleri vakıf tarafından karşılanmaz, Akbank kurumu seçilerek hasta ödemeli işlem yapılır.
Faturalandırma:
•. Dışkıda (adenovirüs, rotavirüs …) virüs antijenleri ve Gaitada Helicobacter Pylori Antijeni testleri kurum tarafından 75 TL (KDV dahil) limitli olarak
ödenmektedir. Ancak bu testlerden bir tedavi sürecinde en fazla birer adet kurum tarafından ödenecektir. İlgili tetkikler için kurumdan provizyon alınması
gerekmektedir. Amip (Entamoeba histolytica) Antijeni tetkiki provizyona tabi
olarak ödenebilmektedir.Antijen arama dışkı (adenovirüs, rotavirüs, e.histolityca, cryptosporidium, giardia, her biri), antijen arama diğer(RSV, helicobacter...), üre nefes testi ve influenza testi için 75 TL (KDV dahil), NST (Kardiotokografi ile) için 73 TL (KDV dahil) limitli olarak ödenmektedir. NST hariç adı geçen testlerden, bir tedavi sürecinde en fazla birer adet ödenecektir.
• Antijen arama dışkı (adenovirüs, rotavirüs, e.histolityca, cryptosporidium, giardia, her biri), antijen arama diğer(RSV, helicobacter...), üre nefes testi ve influenza testi için 74 TL (KDV dahil), NST(Kardiotokografi ile) için 73 TL (KDV dahil) limitli olarak ödenmektedir. NST hariç adı geçen testlerden, bir tedavi sürecinde en fazla birer adet ödenecektir .
• Viral panel (respiratuvar ve enterit) için ise 150 TL (KDV dahil) limitli olarak ödenmektedir.
