ÖZET
Minimal invazif cerrahi, teknolojinin yo¤un olarak kullan›ld›¤› endoskopik cerrahi yöntemlerini içerir. ‹nfeksiyon ris- kinin minimalize edildi¤i bu yöntemlerde etken mikroorganizmalar di¤er endoskop arac›l› infeksiyonlarda oldu¤u gibi hasta- n›n floras›, kolonizasyon, akut veya kronik infeksiyonlar veya tafl›y›c›l›k durumu gibi endojen nedenlerden kaynaklanabilece-
¤i gibi endoskop y›kama ve sterilizasyonunda kullan›lan s›v›lar›n kontaminasyonu gibi ekzojen kaynakl› da olabilir. Özellik- le endoskop arac›l› infeksiyonlardan korunmada, oldukca iyi tan›mlanm›fl olan dezenfeksiyon/sterilizasyon kurallar›n›n taviz- siz uygulanmas›n›n etkinli¤i kesin olarak ortaya konmufltur.
Anahtar sözcükler: dekontaminasyon, endoskop arac›l› infeksiyon, minimal invazif cerrahi SUMMARY
Infectious Agents in Minimally Invasive Surgery
Minimally invasive surgery includes endoscopic surgery methods in which technology is used intensively. In these in- fectious-risk-minimized-methods, pathogens may originate as they do in other endoscope related infections, either from endo- geneous sources such as patient’s flora, colonisation, acute/chronic infections or carriage, or from exogenous sources such as contamination of solutions used in disenfection or washing of endoscopes. Especially in avoiding of endoscope-related infec- tions, efficacy of the strict application of well-defined disenfection/sterilisation rules was shown clearly.
Keywords: decontamination, endoscop related infection, minimally invasive surgery
M‹N‹MAL ‹NVAZ‹F CERRAH‹DE ‹NFEKS‹YON ETKENLER‹
Derya AYDIN
‹stanbul T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL mdaydin@istanbul.edu.tr
ANKEM Derg 2008;22(Ek 2):221-228
Minimal invazif cerrahi (M‹C) laparosko- pi, endoskopi, artroskopi, bronkoskopi, sistos- kopi, gastroskopi, histeroskopi, laringoskopi, sigmoidoskopi, endovasküler yöntemler gibi yöntemlerden yararlan›larak gerçeklefltirilen cerrahi ifllemlere verilen genel isimdir. 1990’lar- dan bu yana h›zla geliflen ve kömpüter destekli görüntüleme, robotik cerrahi gibi yo¤un tekno- loji gerektiren ifllemlerin de kullan›ld›¤› bu yön- temler art›k cerrahinin neredeyse bütün alanla- r›nda kullan›lmaktad›r.
Yöntem deri ve altkatlar›nda, bazen de do-
¤al vücut boflluklar›ndan ulafl›lan mukozalarda aç›lan birkaç cm’lik minik insizyonlardan kame- ra ve ›fl›k ataçmanl› endoskoplarla girilerek uy- gulan›r. Makas, forseps vb. gereçler endoskop tüpünden veya di¤er bir giriflten içeri sokulur.
Vücuda daha az travma, daha az kan kayb›, da- ha küçük cerrahi skar, daha az a¤r›, daha k›sa hastanede yat›fl, normale daha h›zl› dönüfl gibi
avantajlar› olan yöntemlerin dezavantajlar› ara- s›nda daha dar görüfl alan› ve komplikasyon durumunda zor ve geç müdahale olas›l›¤› say›- labilir.
M‹C’nin avantajlar›na bak›ld›¤›nda cerra- hi alan infeksiyonlar›n›n (CA‹) geliflmesinde risk düzeyinin belirlenmesinde kullan›lan has- tan›n genel durumu, cerrahi operasyon ve has- tanede yat›fl süresi gibi önemli faktörlere olum- lu etkisi görülmektedir. Laporoskopik yöntem- lerin kullan›lmas› CA‹’nda risk hesaplamada kullan›lan formüllerde riski düflüren bir faktör olarak yeral›r(21).
Endoskop arac›l› infeksiyon bulafl›nda et- ken hastan›n floras›, kolonizasyon, akut veya kronik infeksiyonlar veya tafl›y›c›l›k durumu gi- bi endojen nedenlerden kaynaklanabilece¤i gibi endoskop y›kama ve sterilizasyonunda kullan›- lan s›v›lar›n kontaminasyonu gibi ekzojen kay- nakl› da olabilir.
Rutin kullan›m s›ras›nda endoskoplar kan, vücut s›v›lar›, doku kal›nt›lar› ve mikroorganiz- malarla kontamine olurlar. Bulaflman›n ana ne- denleri yetersiz temizleme, dekontaminas- yon/dezenfeksiyon prosedürlerine uymama, otomatik y›kay›c›larda endoskop kontaminas- yonu olarak görülmüfltür. Uygun prosedürlerin uygulanmas›na ra¤men kompleks kanal ve valf sistemleri dekontaminasyonda (dizayna veya üretim hatalar›na ba¤l› nedenlerle) baflar›s›zl›¤a yolaçabilir. Kontaminant mikroorganizman›n say›s›, virulans›, dirençli olup olmamas›, endos- kop temizli¤inde hasta materyalinin kal›p kal- mamas› gibi faktörler de infeksiyon geliflip ge- liflmeyece¤ini belirler. Kontaminasyon ve bulafl- lar›n önlenmesinde dezenfeksiyon rehberlerinin kat› uygulanmas›, otomatik y›kay›c›lar›n moni- törizasyonu ve endoskop dizaynlar›n›n geliflti- rilmesi önemlidir(46,59).
Önerilen prosedürlere uyulmama neden- leri aras›nda s›ras›yla; birim yönetimlerinin ilgi- sizli¤i, yetersiz say›da endoskop, infeksiyon kontrol prosedür standartlar›n›n net olmamas›, hasta aralar›ndaki endoskop haz›rlama zaman›- n›n k›salt›lmas› için bask› ve ekipman›n karma- fl›kl›¤› gibi nedenler say›lmaktad›r(22). Endosko- pik ifllemlerin infeksiyon bulaflt›r›c›l›¤›nda a. kul- lan›lan cihazlar›n nozokomiyal infeksiyona yol açma potansiyellerine göre düzenlenmifl olan üç kategori (Tablo 1), b. sterilizasyon ve üç dü- zeyde uygulanan dezenfeksiyon (Tablo 2) ve c. dezenfektanlar›n etki mekanizma ve etkinlik- leri önem tafl›r. M‹C’de kullan›lan aletler kritik ve yar›-kritik aletlerdir ve kullan›mdan önce ve sonra sterilizasyon veya yüksek düzey dezen- feksiyon (YDD) yap›lmas› gerekir. Bu yüzden
% 70 izopropil alkol, kuaterner amonyum bile- flikleri ve di¤er orta veya düflük düzey dezen- fektanlar kullan›lmamal›, % 2 gluteraldehid ve di¤er YDD sa¤layan dezenfektanlar kullan›lma- l›d›r.
Tablo 2’de görüldü¤ü gibi YDD endosko- pu kontamine edebilecek tüm patojenlere (Mycobacterium tuberculosis, atipik mikobakteri- ler, Clostridium difficile ve Bacillus anthracis gibi sporlu çomaklar) etkilidir(43). Sterilizasyonun mümkün olmad›¤› veya ›s›ya duyarl› materyal durumlar›nda YDD uygulanmal›d›r. Endoskop- lar ›s›ya duyarl› materyaller içerdi¤i için sterili- zasyon yerine YDD ifllemi uygulan›r(4).
Yeni dezenfektan üretimi yo¤un oldu¤un- dan dezenfektan seçiminde bilimsel veriler gö-
Tablo 1: T›bbi aletlerin s›n›fland›r›lmas›(2).
S›n›f Kritik alet Yar›-kritik alet Kritik olmayan alet
Tan›m
Steril dokuya veya damar içine giren, kemik veya kanla temas eden
Mukoza ile temas eden
Direkt temas› olmayan veya sadece deriye temas eden
Örnek
Implantlar, kardiyak kateterler, biyopsi forsepsleri, vb.
G‹S endoskoplar›, bronkoskop, sistoskop, laringoskop, vb.
Stetoskop, tansiyon aleti k›l›f›, duvar, yer, vb.
Tablo 2: Sterilizasyon ve dezenfeksiyonda tan›m ve s›n›fland›r- ma(2).
Sterilizasyon
• Bakteri sporlar› dahil bütün mikroorganizmalar› or- tadan kald›r›r
• Kritik aletlerde kullan›l›r
• Örnek: bas›nçl› buhar, etilen oksid, hidrojen peroksid plazma
• ‹ndikatör olarak sporlu bakteriler kullan›l›r Yüksek düzey dezenfeksiyon
• Sporosidal (s›n›rl›), tüberkülosidal, bakterisidal, viru- sidal, fungisidal
• Uzun süreli kullan›mda sporlu bakterilerin tümüne etki edebilir
• Yar›-kritik aletlerde kullan›l›r
• Örnek: % 2 gluteraldehid, % 7.5 hidrojen peroksid, % 0.2 perasetik asit
• ‹ndikatör olarak mikobakteriler kullan›l›r Orta düzey dezenfeksiyon
• Tüberkülosidal,virusidal (lipid içerenlerin hepsi, li- pid içermeyen ve küçüklerin ço¤u), fungisidal, bakte- risidal
• Sporosidal etkisi yoktur
• Örnek: % 70 etil alkol, iodoforlar, fenol ve konsantre quaterner amonyum bileflikleri
• Kritik olmayan aletler ve yüzey temizli¤inde kullan›-
• YDD veya sterilizasyondan önceki alet temizli¤indel›r kullan›labilirler
• ‹ndikatör olarak mikobakteri veya viruslar kullan›la- bilir
Düflük düzey dezenfeksiyon
• Lipid içeren ve orta büyüklükte viruslar, vejetatif bakteriler, baz› sporlu mantarlar
• Sporosidal veya tüberkülosidal de¤ildirler
• Örnek: suland›r›lm›fl quaterner amonyum bileflikleri
• Kritik olmayan aletler ve yüzey temizli¤inde (tüber- külosidal olarak de¤il) kullan›l›r
• YDD veya sterilizasyondan önceki alet temizli¤inde kullan›labilirler.
zönüne al›nmal›d›r.
Endoskop dekontaminasyonunda s›ras›y- la ön temizleme, s›zd›rma testi, temizleme, s›v›
dezenfektana tamamen sokularak yap›lan YDD,
% 70 alkol ve bas›nçl› hava ile kurutma ve sak- lama aflamalar› vard›r ve herbiri için bildirilmifl olan kurallara kat› flekilde uymak infeksiyon ge- çifllerini önlemede önemlidir(58).
Endoskop yüzey, valf ve kanallar›n›n me- kanik temizli¤i bulaflmalar›n önlenmesinde en önemli ad›mlardand›r ve sekresyonlar›n kuru- mas›n› ve biyofilm oluflmas›n› önlemek için her ifllemden sonra uygulanmal›d›r. Aksi takdirde dezenfektan etkisi azalaca¤› gibi, gluteraldehid kan ve müküs kal›nt›lar›na fiksatif etkisi de ya- pabilir(5).
Dezenfeksiyon endoskop ve tüm iç kanal- lar temas edecek flekilde % 2 gluteraldehidle 20 dk yap›lmal›d›r. Gece boyunca geliflecek bakteri üremesini önlemek için kanallar % 70 alkolle y›- kanmal›, bas›nçl› hava ile kurutulmal› ve as›l›
pozisyonda saklanmal›d›r(5). Yetersiz kurulan- m›fl veya ›slak endoskoplar su kaynakl› veya nozokomiyal infeksiyonlara yol açar. Endos- koplar›n kurulanmas› ile ilgili çeflitli rehberler- de farkl› görüfller vard›r. Baz› rehberler günbo- yunca her dezenfeksiyondan sonra kurulamay›
önerirken, baz›lar› sadece günün sonunda sak- lama iflleminden önce önerir. Baz› rehberler gü- nün ilk hastas›ndan hemen önce bunu önerir- ler(44).
Otomatik y›kama aletleri manual temizle- meyi ekarte ettirmemelidir. Bu aletlerde de ko- lonizasyon geliflebilece¤i için periyodik kültür- lerinin yap›lmas› gereklidir. Otomatik dezen- feksiyon makinelerinden kaynaklanan salg›nlar bildirilmifltir. Endoskoplar›n yetersiz kurutul- mas›ndan(1) ve deterjan ve su tanklar›nda olu- flan biyofilmdeki üremeden kaynaklanan P.ae- ruginosa(3)infeksiyonlar› bildirilmifltir.
Mukoza ile temas eden biopsi forsepsi gibi k›s›mlar mekanik temizlikden sonra otoklavlan- mal›d›r(5).
‹mplantlar, biyopsi forsepsleri, kardiyak kateterler gibi kritik aletlerin sterilizasyonunda genellikle buhar sterilizasyonu tercih edilmekle birlikte ›s›ya duyarl› materyallerde etilen oksit kullan›labilir(22).
Endoskoplarda en s›k kullan›lan yüksek düzey dezenfektan % 2 gluteraldehiddir. En- doskopun d›fl ve iç yüzeyleri ve kanallar› bu de- zenfektanla en az 20 dk karfl›laflmal›d›r. Deri, göz ve nazal mukoza için iritan olma dezavan- taj› vard›r. Bu nedenle özel olarak havaland›r›- l›r. Gluteraldehide alternatif ortofitaldehiddir.
Kokusuz, iritan olmayan ve kullan›mdan önce aktive edilmesi gerekmeyen bir dezenfektan- d›r(53).
Endoskoplar›n d›fl yüzey, hava-su ve alet kanallar›n›n tümü hasta sekresyon ve di¤er kontaminantlar› ile iliflkidedir. GIS endoskopisi sonucu infeksiyon bulaflma riski 1/1.8 milyon olgu olarak bildirilmifltir. Bu oran yetersiz sür- veyans, yetersiz raporlama, asemptomatik in- feksiyonlar veya uzun inkübasyon dönemli in- feksiyon hastal›klar› nedeniyle az bildirilmifl ol- sa dahi endoskop arac›l› infeksiyon oranlar› dü- flüktür(46).
Endoskoplarda kullan›ma veya yap›m ha- tas›na ba¤l› olarak geliflebilen d›fl/iç yüzeylerde ve eklem yerlerinde düzensizlikler, delik, çizik ve çatlaklar gibi çeflitli defektler de hasta mater- yalinin buralarda kalmas›na, t›kanmalara ve de- kontaminasyon ifllemlerinde baflar›s›zl›k ve mikroorganizma kolonizasyonuna yol açabi- lir(59).
Endoskopide kar›n bofllu¤unu fliflirmek için kullan›lan gaz (genellikle CO2) kayna¤› tek kullan›ml›k hidrofobik filtre ile filtrelenmifl ol- mal›d›r. Bu gerek kaynaktan vücut bofllu¤una gerekse bunun tersine ak›m› dolay›s› ile de çap- raz kontaminasyonu önler. Gaz silindirindeki kontamine s›v›n›n ak›m›, gaz azald›kça artar. Bu nedenle gaz miktar› düflük seviyeye gelmeden yerine konmal›d›r. Sadece t›bbi (medical grade) CO2 kullan›lmal›, operasyon süresince gaz ba- s›nc› izlenmeli ve gaz›n vücuda verilme ifllemi, gaz kanülü endoskoptan ç›kar›ld›ktan sonra ke- silmelidir. Aksi takdirde vücut s›v›lar›n›n ters ak›m ile silindiri kontamine etme riski vard›r(4). Son y›llarda tek kullan›ml›k baz› t›bbi ge- reçlerin tekrar kullan›m› gündeme gelmifltir.
Burada aletlerin mekanik özellik ve fonksiyon kayb›na u¤ramam›fl olmas› ve sterilizasyon/de- zenfeksiyona uygunlu¤u önem kazanmaktad›r.
FDA tek kullan›ml›k gereçlerin tekrar ifllemden
geçirilmesi ile ilgili kurallar yay›nlam›flt›r(20). Endoskobik geçifli olan veya olabilece¤i düflünülen mikroorganizmalar:
Dezenfeksiyona en dirençli mikroorganiz- malar sporlu bakterilerdir (Bacillus ve Clostridi- um spp). Bunu artan duyarl›l›k oranlar›yla mi- kobakteriler, lipid içermeyen viruslar (poliovi- rus, hepatitis A virus gibi), vejetatif bakteri ve mantarlar ve lipid içeren viruslar (HBV, HIV, HCV gibi) izler. Dolay›s›yla sporlu bakterileri etkileyen yöntemler di¤er mikroorganizmalar›
da etkiler(59).
Sporlu bakteriler dezenfektanlara en di- rençli mikroorganizmalar olmakla birlikte, stan- dart dekontaminasyon prosedürleri ile bu bak- terilerin ortadan kald›r›ld›¤› ve bunlarla endos- kopik bulafl geliflmedi¤i bildirilmifltir.
C.difficile kolon floras›nda bulunur. Bugü- ne kadar bildirilmemifl olmakla birlikte, feçes ile kontamine herhangi bir arac›n bakterinin spor- lar›n› tafl›yabilme ve bulafla yolaçma olas›l›¤›
vard›r(37).
Salmonella infeksiyonlar›: Salmonella’la- r›n akut infeksiyon veya kronik tafl›y›c›l›¤› en- doskop kontaminasyonuna yol açabilir. Birçok dezenfektan (gluteraldehid, fenol ve iodoforlar gibi) Salmonella’lara etkilidir. Bir çok Salmonella türü için (Salmonella agona, Salmonella kedougou, Salmonella newport, Salmonella oranienburg, Sal- monella oslo, Salmonella typhi, Salmonella typhimu- rium) gastrointestinal endoskopi arac›l› bulaflma ve bunlara ba¤l› septisemi ve ölümle sonuçla- nan infeksiyonlar bildirilmifltir(6,14,18,19,27,48,54). Olgular›n ço¤unda endoskop dekontaminasyo- nunda Salmonella’lara görece daha az etkili (heksaklorofen, setrimid, klorheksidin veya ku- arterner amonyum bileflikleri) dezenfektanlar›n kullan›ld›¤› görülmüfltür. Bir salg›nda kolon bi- opsi forsepslerinin yetersiz dezenfekte edildi¤i bildirilmifltir(19).
Pseudomonas infeksiyonlar›: Nemli or- tamlarda kolayl›kla ço¤alan Pseudomonas aeru- ginosa tipik olarak solunum yolu ekipmanlar›, lavabo ve su kaplar›nda ürer. ‹nfeksiyonlar›
genellikle nozokomiyaldir. Sa¤l›kl› bireylerin üst / alt solunum yolu ve d›flk› örneklerinde kolonize olabilir. Yatan hasta ve KOAH’l›larda
kolonizasyon oranlar› daha yüksektir. Bu ne- denlerle endoskop kontaminasyonu çevreden, infekte veya kolonize hastalardan olabilir(60). Salmonella’lar gibi psödomonaslar da gluteral- dehid, fenol ve iodofor dezenfektanlara duyar- l›d›r.
Endoskopi sonras› geliflen psödomonas in- feksiyonlar› bakteriyemi ve ölümle sonuçlana- bilir. Bildirilen olgularda az etkili dezenfektan seçimi, iç kanallar›n kontaminasyonu ve yeter- siz kurutma en s›k görülen kontaminasyon ne- denleridir. Gluteraldehidin kullan›ld›¤› ve pro- sedürlere uyularak yap›lm›fl olmas›na ra¤men geliflmifl bir Pseudomonas salg›n› ancak endos- koplar›n de¤ifltirilmesiyle ortadan kald›r›labil- mifltir(17).
Mikobakteriler
Mycobacterium avium-intracellulare komp- leks, Mycobacterium chelonae ve Mycobacterium fortuitum gibi çevrede yayg›n bulunan mikobak- teri infeksiyonlar› giderek yayg›nlaflmaktad›r.
Mikobakterilerin dezenfektanlara duyarl›l›klar›
ile ilgili çal›flma sonuçlar› birbiri ile çeliflebil- mekle birlikte, setrimid, klorhekzidin ve iodo- forlar genel olarak düflük etkili olarak kabul edi- lirler.
Bronkoskoplar›n özellikle valflerine yerle- flen mikobakteriler sert y›kama ifllemlerine ra¤- men buralarda kalabilmektedirler. Endoskop bulafllar›nda en s›k M.chelonae izole edilmekte- dir. 72 hastan›n çeflitli alt solunum yolu örnekle- rinden bakterinin izole edildi¤i bir salg›nda iki hastada infeksiyon geliflmifl ve bir hasta da öl- müfltür. Gluteraldehid dezenfeksiyonundan eti- lenoksid sterilizasyonuna geçilmesine ra¤men salg›n iki bronkoskopun kanallar›nda deliklerin bulunmas›na kadar devam etmifltir(49).
Bir baflka bronkoskop ba¤lant›l› Mycobac- terium tuberculosis salg›n›nda bronkoskopun d›fl k›l›f›nda delik saptanm›fl, s›z›nt› testinin bu kli- nikte rutin olarak yap›lmad›¤› anlafl›lm›flt›r(52). Yine laporoskopi sonras› geliflen M.chelonae sal- g›n›nda, kayna¤›n endoskop y›kama suyu oldu-
¤u ve bakterinin su kaplar›n›n taban›ndaki bi- yofilm tabakas›ndan izole edildi¤i bildirilmifl- tir(63).
Hepatit B virusu
Hepatit B virusu (HBV) ile kontamine ge- reçlerin uygunsuz temizlik ve dezenfeksiyo- nunda, virusun 1 haftaya kadar bulaflt›r›c›l›¤›n›
korudu¤u gösterilmifltir(9). Bununla birlikte yayg›n kullan›lan birçok dezenfektan ve sterili- zasyon yöntemi HBV’u inaktive eder(32,33).
HBV’nun endoskoplarla bulaflma potansi- yeli çeflitli çal›flmalarda gösterilmifltir. Dört HBsAg pozitif hastada kullan›lan endoskoplar- da iodofor-izopropil alkol ile yap›lan bir çal›fl- mada virus endoskop yüzeyinden uzaklaflt›r›l- m›fl fakat sitoloji f›rçalar› ve biopsi forsepslerin- de saptanm›flt›r(10). Di¤er bir çal›flmada iod-125 iflaretli HBsAg içeren mide salg›s›nda 15 dk bekletilen biopsi forsepslerine klorhekzidin ve setrimidle 15-20 dk dezenfeksiyon uygulanma- s›na ra¤men HBsAg giderilememifltir(55).
HBV’nun endoskopik bulafl› hastalar üze- rinde de bildirilmifltir(8). HBsAg ve HBeAg po- zitif bir hastaya uygulanan endoskopiden sonra 21 saat gluteraldehid uygulanm›fl, su ve hava ile, ba¤lant› tüpleri % 70 etil alkol ile temizlen- mifl ve endoskop 78 yafl›nda gastrointestinal ka- namal› bayan hastada kullan›lm›flt›r. 96 gün sonra sar›l›k geliflen hastada HBsAg ve HBeAg pozitifli¤i saptanm›flt›r. Araflt›rmac›lar dezen- fektan kullan›lmayan hava ve su kanallar›n›n kaynak oldu¤unu düflünmüfllerdir.
Bu bildirilerin tersine, HBsAg pozitif has- talarda kullan›lan endoskoplar›n tekrar kulla- n›m kurallar›na uyularak kullan›ld›¤›nda infek- siyonun geliflmedi¤inin gözlendi¤i bildiriler de vard›r(12,13,34).
Hepatit C virusu
Endoskopide hepatit C virusu (HCV) bu- laflt›¤›na iliflkin olgular bildirilmifl(11,36), olmak- la birlikte endoskop arac›l› HCV bulafl›n›n san›l- d›¤› kadar mümkün olamayaca¤›, bildirilen ol- gularda di¤er bulafl yollar›n›n yeterince sorgu- lanmad›¤› ve asl›nda di¤er yollarla gerçekleflen bulaflman›n endoskop kullan›m›na atfedildi¤i ileri sürülmüfltür(47).
Buna örnek olarak verilen ve HCV pozitif- li¤inin % 71 oldu¤u bir karaci¤er hastal›klar›
merkezinde yap›lan çal›flmada endoskopi yap›- lan ve bafllang›çta anti-HCV negatif olan 149 ki-
flide seropozitivite izlenmifl ve 4 kiflide serokon- versiyon geliflmifltir. Bulgular ilk ve ikinci se- rum örneklerinin HCV-RNA PCR sonuçlar› ile birlikte de¤erlendirildi¤inde ikisinin seronega- tif dönemde (endoskopi öncesi) HCV-RNA po- zitif oldu¤u, di¤er iki pozitifli¤in ise do¤rulama test sonuçlar›n›n negatif kalmas› (yanl›fl pozitif- lik) nedeniyle endoskop arac›l›¤›n›n bulunma- d›¤› sonucuna var›lm›flt›r(42).
HCV pozitif 912 hastada sonradan yap›lan G‹S endoskopilerinin hiçbirinde bulafl›n saptan- mad›¤› bir çal›flma da bildirilmifltir(15).
HIV
Bu güne kadar endoskop arac›l› HIV bula- fl› gösterilmemifltir.
‹nfekte hastalar›n çok çeflitli salg›lar›nda saptanm›fl olmas›na ra¤men HIV bulafl› sadece kan ve ejakulatta gösterilebilmifltir. Rutinde kullan›lan birçok dezenfektan düflük konsan- trasyonlarda dahi HIV’e etkilidir. HIV ile konta- mine endoskoplarla ilgili çal›flmalar bildirilmifl- tir. Yüksek titrasyonda virus içeren suspansiyo- nun iki endoskobun hava ve alet kanallar›na inoküle edilip 20 dk beklenildi¤i ve endoskop- lardan birinin izotonik tuzlu su, di¤erinin glute- raldehid ile 60°C’da 30 dk y›kand›¤› çal›flmada tuzlu su ile y›kanan›n aksine gluteraldehidle ifl- lem yap›lan endoskopdan HIV izole edileme- mifltir(16).
Endoskoplar›n hava ve su kanallar›n›n HIV ile kontamine edildi¤i baflka bir çal›flmada gluteraldehidle 10 dk dezenfeksiyon sonras› vi- rus saptanmam›flt›r(24).
AIDS hastalar›nda kullan›lan bronkoskop- larda yap›lan dezenfeksiyonun da alete bulaflan virusu ortadan kald›rmada etkili oldu¤u bildi- rilmifltir(23).
Endoskop arac›l›¤› ile bulafl› bildirilen di-
¤er patojenler aras›nda Klebsiella spp, Escherichia coli(51), Serratia marcescens(22), Pseudomonas pseu- domallei(39), Staphylococcus epidermidis(51), Tricho- sporon beigelli(57), Strongyloides stercoralis(38) ve Helicobacter pylori(35,61) say›labilir. Bulafllar ge- nellikle yetersiz endoskop temizli¤i veya konta- mine s›v›lar nedeniyle geliflmifltir.
Prion ve di¤er bulafl›c› spongiyoform en-
sefalopatilerin (Creutzfeldt-Jakob hastal›¤›, ku- ru ve s›¤›r spongiyoform ensefalopatisi) endos- kopik geçiflleri olabilece¤i akla gelse de bildiri- len olgu yoktur.
M‹C s›ras›nda geliflebilecek infeksiyonlar endoskop arac›l›¤› ile olabilece¤i gibi di¤er cerra- hi alan infeksiyonu etkenleri ile de geliflebilir. Bu nedenle S.aureus, KNS, Gram negatif çomaklar, enterokok, Gram pozitif çomaklar, Streptococcus spp., Candida spp. gibi aerop/anaerop deri veya barsak floras› üyelerinin infeksiyonlar›, giriflimin yap›ld›¤› bölgeye ba¤l› olarak beklenebilir.
M‹C uygulanan pectus excavatus olgu- sunda Clostridium clostridiforme’ye ba¤l› yara in- feksiyonu bildirilmifltir(56).
Ayr›ca cerrahi ifllem s›ras›ndaki kompli- kasyonlar da di¤er bir infeksiyon nedenidir.
M‹C tekniklerinden olan transvajinal hidrolapa- roskopi s›ras›nda geliflen rektum perforasyonu olgular› bildirilmifltir(62). Yara infeksiyonlar› s›k görülen cerrahi komplikasyonlardand›r ve özel- likle transabdominal insizyondan kaç›n›lmas›
halinde deri floras›ndan kaynaklanan postope- ratif infeksiyonlarda azalma olaca¤› ileri sürül- müfltür(40). Deri yerine vücudun do¤al giriflleri- nin kullan›larak vücut boflluklar›na geçifl yap›- lan minimal invazif yöntemler (The Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery Ap- proach=NOTES) son y›llarda gelifltirilmeye bafl- lanm›fl ve özellikle domuzlarda yap›lan karaci-
¤er biopsisi(29), fallop tüpü ligasyonu(28), oofe- rektomi(64), gastrojejunostomi(31), kolesistekto- mi(50), splenektomi(30)vb. çal›flmalar›ndan son- ra insan olgular› da sunulmaya bafllanm›fl- t›r(7,25,26,65).
Yöntemde boflluklara girifl kolon, mide, mesane, vajina gibi do¤al girifller kullan›larak ve komfluluklardan yap›lan minik kesilerden en- doskopik aletlerin sokulmas› ile yap›lmaktad›r.
‹nsanda mideden geçilerek yap›lan ifllemde bat›- na mikroorganizma geçifli oldu¤u fakat bunun gerek mikroorganizma türü, gerekse say›s› aç›- s›ndan infeksiyon riski oluflturmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r(45). ‹nfeksiyon gelifliminin yüksek ol- du¤u bildiriler de vard›r(41). Bu tekniklerin in- sanlardaki gerek cerrahi sonuçlar›n›n gerekse in- feksiyon geliflimine etkisinin de¤erlendirilebil- mesi için çal›flmalar›n artmas› gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Allen JI, Allen MO, Olson MM et al: Pseudomo- nas infection of the biliary system resulting from use of a contaminated endoscope, Gastroentero- logy 1987;92(3):759-63.
2. Alvarado CJ, Reichelderfer M: APIC guideline for infection prevention and control in flexible endos- copy. Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, Am J Infect Control 2000;28(2):138-55.
3. Alvarado CJ, Stolz SM, Maki DG: Nosocomial in- fections from contaminated endoscopes: a flawed automatic endoscope washer. An investigation using molecular epidemiology, Am J Med 1991;91(3B):272-80.
4. AORN Recommended Practices Committee: Re- commended Practices for Endoscopic: Minimally Invasive Surgery, AORN 2005;81(3):643-6.
5. Axon AT: Working Party report to the World Congresses. Disinfection and endoscopy: sum- mary and recommendations, J Gastroenterol He- patol 1991;6(1):23-4.
6. Beecham HJ, Cohen ML, Parkin WE: Salmonella typhimurium. Transmission by fiberoptic upper gastrointestinal endoscopy, JAMA 19799;241(10):
1013-5.
7. Bessler M, Stevens P, Milone L, Parikh M, Fowler D: Transvaginal laparoscopically assisted endos- copic cholecystectomy: a hybrid approach to na- tural orifice surgery, Gastrointest Endosc 2007;66(6):1243-5.
8. Birnie GG, Quigley EM, Clements GB, Follet EA, Watkinson G: Endoscopic transmission of hepati- tis B virus, Gut 1983;24(2):171-4.
9. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE: Survival of hepatitis B vi- rus after drying and storage for one week, Lancet 1981;1(8219):550-1.
10. Bond WW, Moncada RE: Viral hepatitis B infecti- on risk in flexible fiberoptic endoscopy, Gastroin- test Endosc 1978;24(5):225-32.
11. Bronowicki JP, Vernard V, Botté C, Monhoven N, Gastin I, Choné L et al: Patient-to–patient trans- mission of hepatitis C virus during colonoscopy, N Engl J Med 1997;337(4):237-40.
12. Carsauw H, Debacker N: Recall of lot of Cidex di- sinfection solution in Belgian hospitals, 5th Inter- national Conference of the Hospital Infection So- ciety, P7.16, Edinburgh (2002).
13. Chiaramonte M, Farini R, Fruseia D et al: Risk of hepatitis B virus infection following upper gastro-
intestinal endoscopy: a prospective study in an endemic area, Hepatogastroenterology 1983;
30(5):189-91.
14. Chmel H, Armstrong D: Salmonella oslo. A focal outibreak in a hospital, Am J Med 1976;60(2):203- 8.
15. Ciancio A, Manzini P, Castagno F et al: Digestive endoscopy is not a major risk factor for transmit- ting hepatitis C virus, Ann Intern Med 2005;
142(11):903-9.
16. Classen M, Dancygier H, Gurtler L, Deinhart F:
Risk of transmitting HIV by endoscopes, Endos- copy 1988:20(3):128.
17. Cryan EM, Falkiner FR, Mulvihill TE, Keane CT, Keeling PW: Pseudomonas aeruginosa cross-in- fection following endoscopic retrograde cholangi- opancreatography, J Hosp Infect 1984;5(4):371-6.
18. Dean AG, Transmission of Salmonella typhi by fi- beroptic endoscopy, Lancet 1977;2(8029):134.
19. Dwyer DM, Klein EG, Istre GR, Robinson MG, Neumann DA, McCoy GA: Salmonella newport infections transmitted by fiberoptic colonoscopy, Gastrointest Endosc 1987;33(2):84-7.
20. Guidance for Industry and for FDA Staff: Enforce- ment priorities for single-use devices reprocessed by third parties and hospitals. United States De- partment of Health and Human Services, August (2000).
21. Gaynes RP, Culver DH, Horan TC, Edwards JR, Richards C, Tolson JS: Surgical site infection (SSI) rates in the United States, 1992–1998: the National Nosocomial Infections Surveillance System basic SSI risk index, Clin Infect Dis 2001;33(Suppl 2):S69.
22. Gorse GJ, Messner RL: Infection control practices in gastrointestinal endoscopy in the United States:
a national survey, Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12(5):289-96.
23. Hanson PJ, Gor D, Clark JR et al: Recovery of the human immunodeficiency virus from fibreoptic bronchoscopes, Thorax 1991;46(6):410-2.
24. Hanson PJ, Gor D, Jeffries DJ, Collins JV: Elimina- tion of high titre HIV from fibreoptic endoscopes, Gut 1990;31(6):657-9.
25. Hazey JW, Narula VK, Renton DB et al: Natural- orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial, Surg Endosc 2008;22(1):16-20
26. Hochberger J, Lamadé W: Transgastric surgery in the abdomen: the dawn of a new era ? Gastroin- test Endosc 2005;62(2):293-6.
27. Holmberg SD, Osterholm MT, Senger KA, Cohen ML: Drug resistant salmonella from animals fed
antimicrobials, N EngI J Med 1984;311(10):617-22.
28. Jagannath SB, Kantsevoy SV, Vaughn CA et al:
Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopi- an tubes with long-term survival in a porcine mo- del, Gastrointest Endosc 2005;61(3):449-53.
29. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB et al: Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity, Gastrointest Endosc 2004;
60(1):114-7.
30. Kantsevoy SV, Hu B, Jagannath SB et al: Trans- gastric endoscopic splenectomy: is it possible?
Surg Endosc 2006;20(3):522-5.
31. Kantsevoy SV, Jagannath SB, Niiyama H et al: En- doscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model, Gastrointest Endosc 2005;62(2):
287-92.
32. Kobayashi H, Takabashi Y, Tsuzuki M, Yoshihara N, Toyama FL: Sterilization of hepatitis B surface antigen-contaminated materials, Med Instrum 1978:12(3):171-3.
33. Kobayashi H, Tsuzuki M, Koshimizu K et al: Sus- ceptibility of hepatitis B virus to disinfectants or heat, J Clin Mictobiol 1984:20(2):214-6.
34. Kok AS, Lai CL, Hui WM et al: Absence of trans- mission of hepatitis B by fibreoptic upper gastro- intestinal endoscopy, J Gastroenterol Hepatol 1987:2(2):175-80.
35. Langenberg W, Rauws EAJ, Oudbier JH, Tytgat GNJ: Patient to-patient transmission of Campylo- bacter pylori infection by fiberoptic gastroduode- noscopy and biopsy, J Infect Dis 1990;161(3):507- 11.
36. Le Pogam S, Gondeau A, Bacq Y: Nosocomial transmission of hepatitis C virus, Ann Intern Med 1999;131(10):794.
37. Leiss O, Bader L, Mielke M, Exner M: Five years of the Robert Koch Institute guidelines for repro- cessing of flexible endoscopes. A look back and a look forward, Bundesgesundheitsblatt Gesund- heitsforschung Gesundheitsschutz 2008;51(2):211- 20.
38. Mandelstam P, Sugawa C, Silvis SE, Nebel OT, Rogers BH: Complications associated with esop- hagogastroduodenoscopy and with esophageal dilation, Gastrointest Endosc 1976;23(1):16-9.
39. Markovitz A: Inoculation by bronchoscopy, West J Med 1979;131(6):550.
40. McGee MF, Rosen MJ, Marks J et al: A primer on natural orifice transluminal endoscopic surgery:
building a new paradigm, Surg Innov 2006;13(2):86-93.
41. Merrifield BF, Wagh MS, Thompson CC: Peroral
transgastric organ resection: a feasibility study in pigs, Gastrointest Endosc 2006;63(4):693-7.
42. Mikhail NN, Lewis DL, Omar N et al: Prospective study of cross-infection from upper-GI endos- copy in a hepatitis C-prevalent population, Gas- trointestinal Endoscopy 2007;65(4):584-8.
43. Muscarella FL: High-level disinfection or ‘‘sterili- zation’’ of endoscopes? Infect Control Hosp Epi- demiol 1996;17(3):183-7.
44. Muscarella FL: Inconsistencies in endoscope-rep- rocessing and infection-control guidelines: The importance of endoscope drying, Am J Gastroen- terol 2006;101(9):2147-54.
45. Narula VK, Hazey JW, Renton DB et al: Transgas- tric instrumentation and bacterial contamination of the peritoneal cavit. Surg Endosc 2008;22(3):605-11.
46. Nelson DB, Barkun AN, Block KP et al: Techno- logy status evaluation report. Transmission of in- fection by gastrointestinal endoscopy. May 2001, Gastrointest Endosc 2001;54(6):824-8.
47. Nelson DB: Hepatitis C virus cross-infection du- ring endoscopy: is it the "tip of the iceberg" or the absence of ice? Gastrointest Endosc 2007;65(4):589-91.
48. O’Conner BH, Bennet JR, Alexander JF et al: Sal- monellosis infection transmitted by fibreoptic en- doscopes, Lancet 1982;2(8303):864-6.
49. Pappas SA, Sehaaff DM, DiCostanzo MB, King FW Jr , Sharp JT : Contamination of flexible fibe- roptic bronchoscopes, Am Rev Respir Dis 1983:127(3):391-2.
50. Park PO, Bergström M, Ikeda K, Fritscher-Ravens A, Swain P: Experimental studies of transgastric gallbladder surgery: cholecystectomy and cho- lecystogastric anastomosis (videos), Gastrointest Endosc 2005;61(4):601-6.
51. Parker HW, Geenen JE, Bjork JT, Stewart ET: A prospective analysis of fever and bacteremia fol- lowing ERCP, Gastrointest Endosc 1979;25(3):102- 3.
52. Ramsey AH, Oemig TV, Davis JP, Massey JP, Tö- rök TJ: An outbreak of bronchoscopy-related Mycobacterium tuberculosis infections due to lack of bronchoscope leak testing, Chest 2002;121(3):976-81.
53. Rutala WA: APIC guideline for selection and use of disinfectants, Am J Infect Control
1996;24(4):313-42.
54. Schliessler KH, Rozendaal B, Taal C, Meawissen SG: Outbreak of Salmonella aguna infection after upper intestinal fibreoptic endoscopy, Lancet 1980;2(8206):1246.
55. Schoutens-Serruys E, Rost F, Depre G et al: Hepa- titis B: absence of transmission by gastrointestinal endoscopy, Br Med J 1978;1(6104):23-4.
56. Shin S, Goretsky MJ, Kelly RE Jr, Gustin T, Nuss D: Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients, J Pediatr Surg 2007;42(1):87-92.
57. Singh S, Singh N, Kochhar R, Mehta SK, Talwar P:
Contamination of an endoscope due to Tricho- sporon beigelli, J Hosp Infect 1989;14(1):49-53.
58. Society of Gastroenterology Nurses and Associa- tes, Inc: Standards of infection control in reproces- sing of flexible gastrointestinal endoscopes, Gas- troenterol Nursing 2006;29(2):142-8.
59. Spach DH, Silverstein FE, Stamm WE: Transmis- sion of infection by gastrointestinal endoscopy and bronchoscopy, Ann Intern Med 1993;118(2):117-28.
60. Struelens MJ, Rost F, Deplano A et al: Pseudomo- nas aeruginosa and Enterobacteriaceae bacteremia after biliary endoscopy: An outbreak investigati- on using DNA macrorestriction analysis, Am J Med 1993:95(5);489-98.
61. Tytgat GN: Endoscopic transmission of Helico- bacter pylori, Aliment Pharmacol Ther 1995;9(Suppl 2):105-10.
62. Verhoeven HC, Brosens I: Transvaginal hydrola- paroscopy, its history and present indication, Mi- nim Invasive Ther Allied Technol 2005;14(3):175- 80.
63. Vijayaraghavan R, Chandrashekhar R, Sujatha Y, Belagavi CS: Hospital outbreak of atypical myco- bacterial infection of port sites after laparoscopic surgery, J Hosp Infect 2006;64(4):344-7.
64. Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC: Survival studies after endoscopic transgastric oophorec- tomy and tubectomy in a porcine model, Gastro- intest Endosc 2006;63(3):473-8.
65. Zorron R, Maggioni LC, Pombo L, Oliveira AL, Carvalho GL, Filgueiras M: NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application, Surg Endosc 2008;22(2):542-7.
