CERRAH‹ ‹NFEKS‹YONLARDA CERRAH-‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI UZMANI ‹ﬁB‹RL‹⁄‹

(1)

ÖZET

Cerrahi infeksiyonlar›n baflar›yla tedavisi, erken tan›, gerekli cerrahi giriflim ve uygun antibiyotik tedavinin erken bafl- lanmas›na ba¤l›d›r. Gerek toplum, gerekse hastanede edinilen cerrahi infeksiyonlar›n yönetimi genellikle birkaç disiplinden uzmanl›k alan›n›n katk› sa¤lamas›na ihtiyaç duyar. Hastanelerde çok ilaca dirençli mikroorganizmalar›n çeflit ve oran›n›n giderek artmas› yan›nda, toplumda edinilen infeksiyonlarda da son y›llarda dirençli kökenlerin etken oldu¤u görülmektedir. Çok ilaca dirençli kökenlerle oluflan infeksiyonlar›n tedavisinde yaflanan güçlükler yan›nda, al›nmas› gereken korunma ve kontrol önlemleri de infeksiyon hastal›klar› uzmanl›k alan›yla sürekli iliflkiyi gerektirmektedir. Ayr›ca etik ve hukuk sorumluluk gere¤i multidisipliner yaklafl›m modeli sorunlu cerrahi infeksiyonlar için vazgeçilmez bir ihtiyaçt›r.

Anahtar sözcükler: cerrah, cerrahi infeksiyonlar, infeksiyon hastal›klar› uzman›, konsültasyon SUMMARY

Collaboration between Surgeons and Infectious Disease Specialists in the Fight against Surgical Infections The successful treatment of surgical infections depends on early diagnosis, surgical intervention and timely administration of appropriate antibiotics. The management of community-acquired or nosocomial surgical infections usually requires a multidisciplinary approach. In addition to the growing numbers and types of multi-drug resistant microorganisms encoun- tered in the hospital, community-acquired infections with resistant microorganisms have been increasing in recent years. Not only infections with multidrug resistant microorganisms require administration of appropriate antibiotics but also the im- plementation of infection prevention and control practices that requires close collaboration with infectious disease specialists.

This multidisciplinary approach to the problematic surgical infections is also an indispensible need required by ethical and le- gal principles.

Keywords: consultation, infectious disease specialist, surgeon, surgical infection

CERRAH‹ ‹NFEKS‹YONLARDA

CERRAH-‹NFEKS‹YON HASTALIKLARI UZMANI ‹fiB‹RL‹⁄‹

Recep ÖZTÜRK

‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹STANBUL

[email protected]

Toplum ve özellikle hastane kökenli cerrahi infeksiyonlarda, tan› zorlu¤u nedeniyle teda- vide gecikme ve etkenlerde giderek artan direnç nedeniyle uygun olmayan tedaviler uygulana- bilmektedir. Özellikle son y›llarda özel konak- larda (transplant hastas›, nötropenik hasta, pro- tez tak›lan hasta, diabetik hasta…) geliflen infeksiyonlar›n idaresi ciddi bir tecrübe gerektirmektedir^(2,4).

Bütün bu zorluklar yan›nda çok h›zla artan t›p bilgisini takip edip özümsemenin zorlu-

¤u, t›bbi, deontolojik ve hukuki aç›dan konsül- tasyona ihtiyac› art›rmaktad›r^(5,14).

Gerek etkenlerin çeflitlili¤i ve antimikro-

biklere karfl› baflta hastaneler olmak üzere toplumda da artan direnç, tan› ve ay›r›c› tan›daki zorluklar, hastanelerde görülen salg›nlar, cerrahi infeksiyonlarda hastayla ilgili t›p disiplinlerinin yak›n iflbirli¤ini gerektirmektedir^(2-4). Ör- nek olarak nekrotizan fasiit veya septik artritli hastay› kabul eden bir infeksiyoncu debritman ve gerekli di¤er müdahaleler için ilgili cerrah›n yard›m›n› almak zorundad›r. Bunun gibi bunlar ve di¤er infeksiyonlar› izleyen cerrah erken klinik ve laboratuvar tan›, birimin veya bölgenin verilerini temel alan ak›lc› ampirik antimikrobik tedavi veya hedefe yönelen tedavi, uygun cerrahi profilaksi, gerekli hallerde izolasyon ve di¤er

204 ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):204-207

(2)

korunma önlemlerini almak için infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji uzman›n›n kon- sültasyonuna ihtiyaç duyar^(1-4,7). Sadece cerrahi alanlarda de¤il, her uzmanl›k alan› ihtiyaç ha- linde disiplinler aras› iflbirli¤ini sa¤lamak duru- mundad›r.

Tablo 1'de cerrahi infeksiyonlarda konsül- tasyon gereklilikleri sunulmufltur.

Toplumdan kazan›lan cerrahi infeksiyonlar aras›nda appendisit, kolanjit, kolesistit, kar›n içi apse, peritonit (spontan bakteriyel, sekonder), karaci¤er apsesi, divertikülit, nekrotizan fassiit, diyabetik ayak infeksiyonu önde yer al›r ve etken olarak tablo 2'de yer alanlar en s›kl›kla saptan›r.

Hastanelerde oldu¤u gibi toplumda anti- biyotiklerin yayg›n kullan›m› sonucu kinolonla- ra ve di¤er antibiyotiklere karfl› toplum köken- lerinde direnç anlaml› flekilde yükselmifl, genifl- lemifl spektrumlu beta-laktamaz yapan Escheric- hia coli ve Klebsiella pneumoniae kökenleri toplu- mumuzda % 20'ye varan oranlarda etken olarak saptanmaya bafllanm›flt›r. Toplum kökenli infeksiyonlarda stafilokoklarda metisilin direnci ülkemizde henüz sorun de¤ildir.

Hastane kökenli infeksiyonlar›n % 60-71'i cerrahi infeksiyonlard›r. Bunlar›n % 40'› cerrahi yara alan› infeksiyonlar›, % 42'si üriner sistem infeksiyonlar›, % 14'u solunum yolu infeksiyonlar›, % 4'ü kan ak›m› infeksiyonlar›d›r. Cerrahi yo¤un bak›m birimlerinde nozokomiyal pnö- moniler en s›k sorundur. Kan transfüzyonlar›

ile bulaflan infeksiyonlar da cerrahide önemli yer tutar⁽⁴⁾.

Hastane kökenli infeksiyonlarda etken olarak metisiline dirençli S.aureus (MRSA) (son y›llarda glikopeptitlere dirençli S.aureus infeksiyonlar› bildirilmifltir) ve metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis (MRSE), vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), çok ilaca dirençli Enterobacteriaceae (GSBL ve IBL yapan veya di-

¤er direnç fenotiplerine sahip kökenler), ç o k ilaca dirençli Pseudomonas spp. ve Candida (albicans veya non-albicans; azollere direnç oran› ar- t›yor) cerrahi infeksiyonlarda etken olarak sap- tanmaktad›r. Organ transplantasyonu yap›lan hastalarda f›rsatç› patojenler de etken olabil- mektedir(1,4,6,9,10,12,13).

Her hastanede veya hastanenin farkl› birimlerinde bu veya di¤er sorun mikroorganizmalar›n s›kl›¤›, direnç durumu de¤iflebilmekte- dir. Bu kökenlerle oluflan infeksiyonlar›n gerek tedavisi, gerekse korunma ve kontrol önlemleri için infeksiyon hastal›klar› kontrol komitesinin di¤er üyeleriyle birlikte infeksiyon hastal›klar›

uzman›n›n katk›s› önemlidir. ‹nfeksiyon hasta- l›klar› konsültasyonu hastane infeksiyonlar›n›n erken tan› ve uygun antimikrobiklerle baflar›l›

tedavisi yan›nda kontrolünde de katk› sa¤lay›p maliyetleri olumlu yönde etkilemektedir^(2,3,7,8). Cerrah› hakl› olarak endiflelendiren ve gereksiz antibiyotik kullan›m›na sebep olan postoperatif ateflli hastada klinik ve laboratuvar›n etkin fle-

Tablo 1: Cerrahi infeksiyonlarda konsültasyon gereksinim neden- leri(1,3,5,7,8,13,14).

Klinik tan›

Erken laboratuvar tan›s› ve etkenin duyarl›¤›n› belirleme Ak›lc› ampirik antimikrobik tedavi

Hedefe yönelen uygun tedavi (antibiyogram sonucuna göre) Uygun cerrahi profilaksi

Hastane infeksiyonlar› sürveyans›; korunma ve kontrol önlem- lerini sa¤lamak

Deontolojik kurallar Hukuki sorunlar

Tablo 2: Toplum kökenli cerrahi infeksiyonlarda etkenler.

‹nfeksiyon Deri infeksiyonu

‹nfekte deri ülseri

Kolanjit, kolesistit

Peritonit

Kar›n içi apse

Diabetik ayak

Nekrotizan fasiit Etken

Staphylococcus aureus, beta-hemolitik streptokok

S.aureus, beta-hemolitik streptokok, Ente- robacteriaceae, anaeroplar, Pseudomonas Enterobacteriaceae, enterokoklar, polimikrobik

Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae (sekonder peritonit), polimikrobik, anaeroplar

Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., anaeroplar

S.aureus, B ve D grubu streptokoklar; E.coli, Klebsiella, Enterobacter aerogenes, Prote- us mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Bac- teroides fragilis, peptostreptokoklar, Clos- tridium spp.

Streptococcus pyogenses, Clostridium per- fringens

205

(3)

kilde kullan›lmas›nda cerrah ve infeksiyon uzman›n›n iflbirli¤i önemlidir⁽²⁾.

Cerrahi infeksiyonlarda infeksiyon hasta- l›klar› uzman› ve ilgili cerrahi dal uzman›n›n iflbirli¤i yapmas›n›n önemine de¤iflik yay›nlarda iflaret edilmifltir. Örne¤in diyabetik ayak infeksiyonlar›nda uygun kültürlerin al›nmas›, uygun bir antimikrobik tedaviyi klinik durumu dikkate alarak belli bir zaman için uygulama medikal baflar› oran›n› art›rm›fl, gereksiz amputasyonla- r› önlemifltir⁽¹⁶⁾. S.aureus bakteremisi tedavisinde infeksiyon hastal›klar› uzman› konsültasyo- nunun yarar› gösterilmifltir⁽⁸⁾.

Hastanelerde ço¤ul dirençli kökenler ya- n›nda panrezistan kökenlerle infeksiyonlar gün- demdedir. Bu tip bakterilerle oluflan infeksiyonlar›n antimikrobik tedavisi bazen sinerji çal›fl- malar›n›, farmakokinetik özelliklere göre uygulama de¤iflikliklerini (örne¤in bolus uygulama yerine süreki infüzyon) gerektirebilir. Bu tip sorunlu bakterilerle oluflan infeksiyonlar›n tedavisi, korunma ve kontrolü için infeksiyon hasta- l›klar› uzman›n›n katk›s› gereklidir(1-3,6-13,19).

‹flbirli¤i gerektiren di¤er bir konu cerrahi antimikrobik profilaksidir. Ulusal ve uluslar aras›

rehberler ve hastane verileri dikkate al›narak infeksiyon hastal›klar› kontrol komitesi ve cerrahi birimler kurumsal cerrahi profilaksi protokolle- rini haz›rlay›p güncellemekle yükümlüdür^(6,12). T›bbi deontoloji kurallar› yan›nda hukuki sorumluluk aç›s›ndan da konsültasyon gerekir.

Uygun olmayan cerrahi profilaksi, postoperatif dönem infeksiyonlar›n› erken tan›mamak ve/veya uygun antimikrobik tedaviyi erken bafllamamak hekime sorumluluk yükler. Ayr›ca hastane infeksiyon kontrol önlemlerine ameli- yat öncesi, an› ve sonras›nda uyuldu¤una dair hasta dosyas›nda bilgi olmal›d›r. Her birim, hastane infeksiyonlar›n›n ulusal ve uluslararas›

ortalama de¤erlerden anlaml› yüksek olmas›

durumunda sorumlu olur. Bu ba¤lamda yap›l- mas› gerekenler hastane infeksiyon kontrol komitesi ve infeksiyon hastal›klar› ve kinik mikrobiyoloji uzmanlar›nca yönetilmesi gerekir(2,5,7,14,18-20).

Gerek t›p ö¤rencili¤i, gerekse uzmanl›k e¤itimi döneminde infeksiyon hastal›klar›yla yeterli iliflki kurman›n henüz kurumsal olarak

sa¤lanamad›¤› ülkemizde zaman zaman sorunlar yaflanabilecektir. Bunu aflman›n yolu kiflisel iliflkilerin ötesinde hastanelerde infeksiyon hastal›klar› tan›, tedavi ve kontrolünde ilgili dalla- r›n bir ekip ruhu içinde iflbirli¤i yapmas›d›r. Di-

¤er hastane infeksiyonlar› gibi, cerrahi infeksiyonlar›nda da sadece tedaviyi de¤il, tan›, ay›r›c›

tan›, tedavi, korunma ve kontrolünü de içeren, farkl› t›p disiplinlerinin görev ald›¤› bir “yöne- tim” gereklidir^(2,12,19).

Hiçbir hasta do¤al olarak tek bafl›na kim- senin hastas› de¤ildir; ilgili hastal›k yönetimin- de gereken uzmanl›k alan katk›lar›n› alan hasta- n›n ana sorumlusu olan hekimdir ve aslolan hastan›n t›bbi hizmetten en fazla faydalanmas›- d›r. Bu nedenle zaman›nda uygun konsültas- yonlar›n istenmesi, konsültasyon an›nda ilgili hekimlerin hasta bafl›nda olup verilen kararlar›

uygulamaya sokmas› gerekir. De¤iflik çal›flma- larda infeksiyon konsültasyon önerilerine cerrahi alanlar›n uyumu % 50-80 aras›nda saptanm›fl- t›r(3,8,11,17). Ülkemizde konsültasyon önerilerine uyumun ne kadar oldu¤unu bilmiyoruz.

Özellikle infeksiyon ve çok ilaca dirençli infeksiyon riski yüksek hastalarda infeksiyon konsültasyonu daha önem kazan›r. Sadece hastan›n konsültasyonu de¤il, birimde ve kurumda ak›lc› antibiyotik uygulamalar›n› sa¤lamak, gereken hallerde belirlenmifl antibiyotikleri k›s›t- lamak gerekir. Uygunsuz antimikrobik kullan›- m› sadece hastan›n tedavi edilmemesine de¤il, neden oldu¤u seleksiyon sonucu hastane orta- m›na dirençli mikroorganizmalar›n yay›lmas›na da neden olacakt›r.

Cerrahi infeksiyonlar›n tan›, tedavi, profilaksi, korunma ve kontrol önlemleri ilgili cerrahi ekibin sorumlulu¤u kadar hastane infeksiyon kontrol komitelerini ve sorumlu infeksiyon hastal›klar› ve klinik mikrobiyoloji uzman›n› da il- gilendirir

KAYNAKLAR

1. Alp E: Cerrahi kliniklerde infeksiyon kontrolü, ANKEM Derg 2005;19(Ek 2):165-9.

2. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F et al: Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia, Clin Infect Dis 1999;29(1):60-6.

3. Classen DC, Burke JP, Wenzel RP: Infectious diseases

206

(4)

consultation: impact on outcomes for hospitalized patients and results of preliminary study, Clin Infect Dis 1997;24(3):468-70.

4. Cohen ML: Changing patterns of infectious disease, Na- ture 2000;406(6797):762-7.

5. Cooke EM: Litigation related to surgical infection, “Wil- liams JD, Taylor EW (eds): Infection in Surgical Practi- ce” kitab›nda s.55-8, Arnold, London (2003).

6. Dinçça¤ A: Cerrahide dirençli infeksiyonlara karfl› ön- lemler, ANKEM Derg 2004;18(Ek 2):222-8.

7. Fluckiger U, Zimmerli W, Sax H, Frei R, Widmer AF:

Clinical impact of an infectious disease service on the management of blood stream infection, Eur J Clin Mic- robiol Infect Dis 2000;19(7):493-500.

8. Fowler VG, Sanders LL, Sexton DJ et al: Outcome of Staphylococcus aureus bacteremia according to compli- ance with recommendations of infectious diseases specialists: experience with 244 patients, Clin Infect Dis 1998;27(3):478-86.

9. http://www.med.upenn.edu\bugdrug\antibiotic_ma- nual\table of contents.htm

10. http://www.tuhc.com/SpecSrvc.asp (eriflim tarihi:

8.3.2007).

11. Madariaga MG: Non-adherence to infectious disease consultations: are surgeons to blame? J Antimicrob Che-

mother 2006;57(5):1019-20.

12. Raymond DP, Kuehnert MJ, Sawyer RG: Preventing antimicrobial-resistant bacterial infections in surgical patients, Surg Infect (Larchmt) 2002;3(4):375-85.

13. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP: No- socomial infections in combined medical-surgical inten- sive care units in the United States, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(8):510-5.

14. Rubinstein E: Infectious diseases and litigation, J Hosp Infect 1999;43(Suppl):S165-7.

15. Scheckler WE: Surveillance, foundation for the future: A historical overview and evolution of methodologies, Am J Infect Control 1997;25(2):106-11.

16. Senneville E: Antimicrobial interventions for the management of diabetic foot infections, Expert Opin Pharma- cother 2005;6(2):263-73.

17. Tenenbaum MJ: Infectious diseases consultative recommendations: if heard, they can be listened to, Clin Infect Dis 2004;38(9):1219-21.

18. T›bbi Deontoloji Nizamnamesi: Resmi Gazete No.10436, 19.2. (1960).

19. Weed HG, Baddour LM: Postoperative fever, 2007 Up- ToDate® , www.uptodate.com (eriflim tarihi: 7.3.2007).

20. Yatakl› Tedavi Kurumlar› Enfeksiyon Kontrol Yönetme- li¤i: Resmi Gazete No.25903, 11.9. (2005).

207