Soru 1: Baz› yeni do¤anlarda menenjit te- davi süresini tamamlad›ktan sonra BOS fle- keri hala bir miktar düflük (30-35 mg/dL civar›) geliyor. Bu normal midir?
Dr. Nurcan Bulur, Bursa
Soru 2: Bakteriyel menenjit tan›s›nda ye- nido¤an ve prematüre bebeklerde BOS fleker ve protein bulgular›n›n de¤erlendirilmesi di-
¤er bebek veya çocuklardan prensip olarak farkl› m›d›r?
Dr. Meryem Çetin, Bursa Yan›t: Dr. Mustafa Hac›mustafao¤lu Bakteriyel menenjiti (BM) hayati risk tafl›yan ciddi enfeksiyonlardand›r. Tan› ve tedavideki k›- sa süreli bile olsa gecikmeler, tedavi baflar›s›zl›-
¤›, komplikasyon ve sekel oran›nda önemli art›fl ve mortalite riskinin artmas›na yol açar. Bu du- rum özellikle yenido¤an ve prematüre bebekler- de daha önemlidir. BM tan›s›nda klinik de¤erlen- dirme ve laboratuar tetkiklerinin önemli yeri var- d›r. Ancak menenjitin tan› ve ay›r›c› tan›s›nda en önemli olan yaklafl›m Lumbal ponksiyon (LP) ya- p›lmas› ve BOS örne¤inin hücre, biyokimyasal (fleker, protein gibi), Gram boyama ve kültür aç›- s›ndan de¤erlendirilmesidir. Baz› olgularda bü- tün BOS bulgular› (hücre say›s› hücre tipi, fleker, protein gibi) tipik BM bulgular›n› göstermez, bu gibi durumlarda her bir de¤eri ayr› ayr› de¤erlen- dirmek yan›nda karfl›l›kl› iliflkilerini de dikkate alarak ve di¤er klinik ve genel laboratuar bulgu- lar›yla birlikte de¤erlendirerek tan›ya gitmek ge- rekir. Yenido¤an ve özellikle prematürelerde BM tan›s›nda BOS de¤erlendirmesi büyük bebek ve çocuklardan farkl›d›r; normalde yenido¤an ve prematurelerde daha fazla hücre, daha yüksek polimorf nüveli lökosit yan›t›, daha düflük fleker, daha yüksek protein, daha yüksek BOS/kan fle- ker oranlar› gözlenir, BOS ta daha fazla say›da bakteri bulunabildi¤i için kültürde üretme ihtima- li artar (sadece Listeria monositogenes bakteri- sinde di¤er BM lere göre BOS ta daha az say›- da bakteri bulunur).
Yenido¤an ve prematürelerdeki normal BOS ve BM de beklenen BOS bulgular› tabloda özet- lenmifltir.
Bir BM etkeni olmas›na ra¤men L. monocy- togenes bakteriyel menenjitinde mononükleer hücre art›fl› görülür (1,2). Yenido¤anda bazen et- kene göre BOS hücre say›s›nda farkl›l›klar olabi- lir. Yenido¤anlardaki gram negatif menenjitlerde grup B streptokok menenjitlerine göre daha faz- la say›da hücre gözlenmifltir (s›ras›yla >2000 hücre ve <100 hücre) (3). Yenido¤anda BM komplikasyonu olarak ventrikülit geliflebilir, ta- kipte bu aç›dan izlenmelidir. BOS sterilizasyo- nunda gecikme ventrikülit riskini ciddi oranda artt›r›r. Ventrikül s›v›s›nda >100 hücre ve/veya ventrikül s›v›s›nda kültürde üreme olmas› ventri- külit düflündürür (4,5).
Büyük bebek, çocuk ve adölesanlarda BOS ta birden fazla polimorf nüveli lökosit saptanma- s› normal kabul edilmez, halbuki yenido¤an ve prematurelerde normalde BOS hücre say›s›n›n
%60 a kadar bölümü polimorf nüveli lökosit ola- bilir. Normalde yenido¤an ve prematürelerde BOS ta mm3 te 30 a kadar hücre olabilece¤i dikkate al›n›rsa BM tan›s› koyarken dikkatli ol- mak gerekti¤i aç›kt›r. L. monositogenez menen- jitlerinde bazen de yeni do¤anlarda gram nega- tif menenjitlerinde BOS ta lenfosit hakimiyeti (>%50) rastlanabilir (1,5-7).
BOS fleker de¤erlendirmesi: BM de kaide olarak BOS flekeri düflüktür. BOS/kan flekeri oran›; normalde >0.5 olup, bu de¤er yenido¤an ve prematurelerde >0.6 (0.74-96 aras›nda de-
¤iflir) d›r (1). BM kriteri olarak büyük bebek e çocuklarda <0.4, yenido¤an ve prematürelerde ise <0.5 kabul edilir. Sa¤l›kl› yenido¤anlarda BOS flekeri daha büyük bebeklere göre daha
Yaz›flma Adresi Correspondence Address Dr. Mustafa
Hac›mustafao¤lu Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤›
ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›
16059 Görükle, Bursa, Türkiye
Tel.: +90 224 442 87 29 Faks: +90 224 442 87 49 E-posta:
mkemal@uludag.edu.tr
S
So orru u--Y Ya an n››tt // Q Qu ue es sttiio on ns s a an nd d A An ns sw we errs s 76
Haz›rlayan: Mustafa Hac›mustafao¤lu
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, Bursa, Türkiye
Tablo. Çocuklarda de¤iflik yafl gruplar›nda normal ve anormal/BM BOS bulgular› (Referans 1 den de¤ifltirerek)
Y
Yeenniiddoo¤¤aann Bebek ve çocuk N
Noorrmmaall AAnnoorrmmaall Normal Anormal BK (hücre/ul) <<3300 >>110000 <10 >1000 PNL % <<6600 >>8800 <10 >60-80 Protein (mg/dl) <<117700 >>220000 <40 >100 fieker (mg/ml)
BOS/Kan fleker >>00..66 <<00..55 >0.5 <0.4
düflük seyreder, BOS flekeri 30-34mg/dl, prematüreler- de ise 20-24mg/dl aras›nda olabilir (1,2,4). Bu nedenle soru 1’in yan›t›; di¤er klinik ve laboratuvar bulgular› dü- zeldiyse, bu seviyedeki BOS flekerinin normal oldu¤u fleklindedir.
BOS protein de¤erlendirmesi: Normalde BOS proteini genellikle <40 mg /dl d›r. BM de BOS proteini yükselir, bebek ve çocuklarda genellikle >100mg/dl saptan›r (1).
Yenido¤an ve prematurelerde proteinin normalde de yük- sek olabilece¤i (170 mg/dl ye kadar), genellikle ortalama 90mg/dl civar›nda olabilece¤i hat›rda tutulmal›d›r. Mia- d›nda bebeklerde BOS normaldeki yüksek protein düzey- leri genellikle 3 aya kadar normal düzey olan <40 mg/dl düzeylerine düfler, prematüre ve düflük do¤um a¤›rl›kl›
bebeklerde bu süre biraz daha uzayabilir (4).
Özetle yenido¤an ve prematürelerdeBM de¤erlendir- mesi büyük bebek, çocuk ve eriflkinlere göre farkl›l›klar gösterir. Sadece tek kritere dayan›ld›¤›nda ve genel kri- terler dikkate al›nd›¤›nda tan› hatalar› ortaya ç›kabilir, bu
nedenle tan›da birden çok kriter ortak bir çerçevede dik- kate al›nmal›d›r.
Kaynaklar
1. Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM. Infection of the central ner- vous system. 3rd Edition. Philadelphia, LWW, 2004, pp1-30.
2. Xavier Saez-Llorens, Mc Cracken GH. Meningitis. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz S (eds.). Krugman Infectious Diseases of Children. 11th ed. Philadelphia, Mosby, 2004. pp373-90.
3. Sarf LD, McCracken GH. Cerebrospinal fluid evaluation in ne- onates: comparison of high risk infants with and without me- ningitis. J Pediatr 1976; 88: 473-8.
4. Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ. Infectious di- seases of fetus and newborn infant. 6th edition. Philadelphia, Elevier, 2006, pp: 247-95.
5. Hac›mustafao¤lu M. Bakteriyel menenjitlerde tan› ve tan›da so- runlar. ANKEM Derg 2008; 22 (Ek2): 166-70.
6. Bonadiao WA. Acute bacterial meningitis: cerebrospinal fluid differential count. Clin Pediatr 1988; 27: 445-7.
7. Michelow IC, Nicol M, Tiemesen C et al. Value of cerebrosip- nal fluid leukocyte affregarion in distinguishing the causes of meningitis in children. Pediatr Infect dis j; 2000; 19: 6-72.
Mustafa Hac›mustafao¤lu Soru-Yan›t Çocuk Enf Derg 2008; 2: 76-7
J Pediatr Inf 2008; 2: 76-7
