Soru: Respiratuvar sinsityal virus gibi viral enfeksiyonlar›n ülkemizdeki s›kl›¤› nedir?
Akut bronfliyolit klini¤i olan bir bebekte akci¤erde krepitasyon saptanmas› durumun- da bronkopnömoni ek tan›s›yla antibiyotik bafllanabilir mi?
Respiratuvar sinsityal virus gibi viral en- feksiyonlar›n tan›s›nda h›zl› antijen testleri- nin güvenilirli¤i nas›ld›r?
Akut bronfliyolit ile yatan bir hasta di¤er hastalarla ayn› odada kalabilir mi?
Birden çok doktorun sorusu özetlenerek verilmifltir.
Yan›t: Dr. Mustafa Hac›mustafao¤lu Respiratuvar sinsityal virus (RSV) özellikle küçük bebeklerde bronfliyolit ve pnömoni gibi alt solunum yolu infeksiyonlar›n›n (ASYE) majör nedenidir. Bir hekim alt solunum yolu infeksiyo- nu olan herhangi bir yafltaki kiflide ay›r›c› tan›da RSV’yi düflünmelidir. Geliflmifl ülkelerde RSV akut bronfliyolitlerin yar›dan fazlas›n› oluflturur.
‹ngiltere’de <2yafl tüm yat›fllar›n %14ünün RSV ye %3 ünün influenza virusa ba¤l› bulunmufltur (1). Asya, Güney Amerika ve Afrika’daki birçok geliflmekte olan ülkede yap›lan çal›flmalarda, akut bronfliyolit saptanan çocuklar›n %33- 64’ünde RSV izole edilmifltir (2,3). Türkiye’de ‹s- tanbul’da yap›lan ve iki aflamada yürütülen ça- l›flmada akut bronfliyolitli bebeklerde nazofaren- geal salg›larda RSV %35 ve %39 oran›nda sap- tanm›flt›r (4). Bursa’da yap›lan bir çal›flmada ilk 6 ay içindeki akut bronfliyolitli olgular›n yar›s›nda etken olarak RSV saptanm›flt›r (5). Ankara’da yap›lan çok merkezli bir çal›flmada, 24 ay alt›n- da ve ASYE bulgular›yla yat›r›lan riskli bebekler- de (gebelik yafl› <35 hafta ve <6 ay bebekler ve- ya bronkopulmoner displazi ve/veya konjenital kalp hastal›¤› olan <24 ay bebekler) %29.5 RSV saptanm›flt›r (7). Bu çerçevede bak›ld›¤›nda ül- kemizde akut bronfliyolitlerde %50ye yak›n RSV etkeni saptanm›flt›r. Ankara’da yap›lan bir çal›fl- mada Ocak-Mart aylar›nda, çocuklarda üst so- lunum yolu enfeksiyonlar›nda beflte birinden fazlas›nda (influenzadan daha çok) RSV saptan- m›flt›r (6). Bu nedenle k›fl aylar›ndaki üst solu-
num yolu enfeksiyonu olan olgularda da RSV saptanma olas›l›¤› az de¤ildir. Bu olgular›n bu- laflt›r›c› olduklar› ve RSV de tüm yaflam boyu olabilen tekrarlay›c› enfeksiyonlar›n olmas› dik- kate al›nd›¤›nda ülkemiz için de RSV nin önemli bir hastal›k yükü oluflturabilece¤i aç›kt›r. Akut bronfliyolit genellikle iyi huylu bir hastal›kt›r s›k- l›kla sorunsuz ve ayaktan düzelir, ancak enfeksi- yon s›k görülür. Geliflmifl ülkelerde tüm alt solu- num yolu hastal›¤› iliflkili yat›fllar›n %40’a yak›n›- n›n in akut bronfliyolite ba¤l› oldu¤u belirlenmifl- tir (8). RSV infeksiyonlar›nda mevsimsel özellik önemlidir. RSV ile iliflkili kuzey yar›mküre epide- mileri Ekim-Haziran aylar› aras›nda oluflur. Ülke- mizde de ‹stanbul’da yap›lan çal›flmada akut bronfliyolitli olgular›n %88’i Kas›m-Nisan aylar›
aras›nda klini¤e baflvurmufltur (4). Bursa’da ya- p›lan bir çal›flmada RSV’ye ba¤l› akut bronfliyo- lit olgular›n›n %92’sinin Ekim-Nisan aylar› ara- s›nda baflvurdu¤u, mevcut epideminin yaklafl›k 7 ay kadar sürdü¤ü gözlenmifltir (5).
Pediatri prati¤inde birçok olguda akut bron- fliyolit+bronkopnömoni tan›s›yla bebe¤in yat›r›- l›p antibiyotik tedavisi alabildi¤ini görüyoruz.
Akut bronfliyolit akci¤erlerde fizik muayene bul- gusu olarak olgular›n yar›s›ndan fazlas›nda loka- lize veya daha yayg›n krepitasyon veya sub kre- pitasyon saptanabilir (9). RSV ile efl zamanl›
baflka bakteriyel enfeksiyon saptanma oran› çok düflüktür (%5 ve alt›). Ayr›ca RSV enfeksiyonu bronfliyolit d›fl›nda özellikle küçük bebeklerin vi- ral pnömonilerinde de en önemli etkenlerdendir.
Bu nedenle bakteriyel enfeksiyonu destekleyen anlaml› bulgular›n olmamas› durumunda, sade- ce krepitasyon saptanmas›yla bakteriyel pnö- moni tan›s›yla antibiyotik tedavisinin bafllanmas›
ak›lc› antibiyotik kullan›m› ile çeliflir.
RSV tan›s›nda alt›n standart viral etkenin so- lunum yolu sekresyonlar›ndan al›nan kültürde üretilmesidir. PCR da son zamanlarda kullan›l- maya bafllayan bir yöntemdir. Çift serum örne-
¤inde RSV spesifik-IgG titresinde art›fl (2-4 kat) gösterilmesi veya tek serum örne¤inde RSV spesifik-IgM gösterilmesi tan›da yard›mc› olabi- lir. Ancak, özellikle küçük bebeklerde olmak üzere enfeksiyon daima serokonversiyonla bir- likte de¤ildir. RSV enfeksiyonlar›nda IgM antikor sonuçlar› güvenilir olmaktan uzakt›r ve duyarl›l›-
Yaz›flma Adresi Correspondence Address Dr. Mustafa
Hac›mustafao¤lu Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤›
ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›
16059 Görükle, Bursa, Türkiye
Tel.: +90 224 442 87 29 Faks: +90 224 442 87 49 E-posta:
mkemal@uludag.edu.tr
S
So orru u--Y Ya an n››tt // Q Qu ue es sttiio on ns s a an nd d A An ns sw we errs s 128
Haz›rlayan: Mustafa Hac›mustafao¤lu
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Bilim Dal›, Bursa, Türkiye
¤› de¤iflik çal›flmalara göre de¤iflkenlik göstermektedir, ayr›ca küçük bebeklerde yanl›fl negatiflik oran› yüksektir (10,11). Klinik ve radyolojik olarak akut bronfliyolit düflü- nülen bir bebekte etkenin gösterilmesi için serolojik ve vi- ral kültür yap›lmas› önerilmez (12). Nazal salg›larda ELISA veya immünofloresan yöntemiyle RSV antijeni bak›labilir ve h›zl› tan› testleri olarak kabul edilir. Kültüre göre sensi- tivite ve spesifiteleri yüksektir (>%80) (13,14). Günümüz- de ELISA yöntemiyle nazofarengeal sekresyonda RSV antijeni bak›lmas› en yayg›n kullan›lan, h›zl› sonuç veren ve güvenilir bir yöntemdir. RSV enfeksiyonunun geç dö- nemine ba¤l› olarak canl› olmayan viral kal›nt› antijenleri- nin de bu teknikle saptanabilmesi de hücre kültürüne kar- fl› bir avantajd›r. Bu testler ülkemizde de ticari olarak mevcut olup çok pahal› olmayan testlerdir.
RSV ve RSV iliflkili bronfliyolit bulafl›c› bir hastal›kt›r, yatan olgularda hastane kaynakl› enfeksiyon ve epidemi- lere yol açabilir. Akut bronfliyolitli bir hastada RSV günler- ce yüksek titrelerde at›l›r, bu s›ralarda bulafl riski en fazla- d›r. Bulaflma büyük damlac›k veya daha önemli olarak olarak enfekte sekresyonlarla kontamine yüzeylere do- kunmakla olur. RSV ile iliflkili epidemiyolojik çal›flmalarda en düflük atak h›z› %17 ile eriflkinlerde, en yüksek atak, h›z› ise % 98 ile yo¤un bak›m ünitelerinde yatan ve daha önce infekte olmam›fl bebeklerde bulunmufltur. RSV’nin aile içinde sekonder atak h›z› yafllara göre de¤iflir, <1 yafl- ta %45 kadarken, 1-17 yafl aras›nda %16-21 kadard›r (15,16). RSV epidemisi s›ras›nda baflka sebeplerle hasta- neye yatan bebeklerin (özellikle riskli bebekler) yat›fltan bir hafta sonra %45’i, 1 ay süresince ise %100’ü infekte olur (17). Hastanede di¤er hastalara ve personele infeksi- yonun geçmemesi aç›s›ndan gereken önlemler al›nmal›- d›r. Çocuktan çocu¤a konta¤›n s›n›rlanmas›, ellerin dik- katle y›kanmas›, eldiven ve önlük giyilmesi ile RSV infek- siyonunun hastane içi yay›l›m› dramatik bir flekilde azalt›- labilir(18). Akut bronfliyolitli bir bebek hastaneye yatt›¤›n- da akis ispat edilene kadar RSV kabul edilmeli ve temas izolasyon önlemleri (tek kiflilik oda, el y›kama, önlük, eldi- ven, mümkünse ayn› personelin bak›m vermesi gibi) uy- gulanmal›d›r.
Kaynaklar
1. Ajay›-Obe EK, Coen PG, Hawrami K, Aitken C, McIntosh EDG, Booy R. Influenza A vand respiratory syncytial virus hospital burden in young children in East london. Epidemiol Infec 2000;
136: 1046-58.
2. Forgie IM, Campbell H, Lloyd-Evans N et al: Etiology of acute lower respiratory tract infections in children in a rural commu- nity in the Gambia, Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 466-73.
3. Vathanophas K, Sangchai R, Raktham S et al: A community-ba- sed study of acute respiratory tract infection in Thai children, Rev Infect Dis 1990; 12: 957-65.
4. Y›lmaz G, Uzel N, Ifl›k N, Baysal SU, Aslan S, Badur S: Viral lo- wer respiratory tract infections in children in ‹stanbul, Turkey, Ped Infect Dis J 1999; 18: 173.
5. Hacimustafaoglu M, Celebi S, Aynaci E et al: The progression of maternal RSV antibodies in the offspring, Arch Dis Child 2004; 89: 52-3.
6. Akin L, Surlu B, Bozkaya E, Aslan SS, Onal A, Badur S: Influen- za and respiratory syncytial virus morbidity among 0-19 aged group in Yunus Emre Health Center, Turk J Pediatr 2005; 47:
316-22.
7. Kanra G, Tezcan S, Y›lmaz G and Turkish National Respiratory Syncytial Virus (RSV) Team: Respiratory syncytial virus epide- miology in Turkey, Turk J Pediatr 2005; 47: 303-8.
8. Stang P, Barandenburg N, Carter B. The economic burden of res- piratory syncytial virus-associated bronchiolitis hospitalizations.
Archives of Pediatrics and Acolescent Medicine 2001, 155: 95-6.
9. Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i. Respiratuvar sinsityal vi- rus enfeksiyonlar› ve Akut bronfliyolit. Üst solunum yolu enfek- siyonlar› çal›flma grubu. Çocuk Enfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i yay›nlar›, Bursa, 2001; 32-43.
10. Behrendt CE, Decker MD, Burch DJ, Watson PH: International variation in the management of infants hospitalized with respi- ratory syncytial virus, International RSV Study Group, Eur J Pe- diatr 1998; 157: 215-20.
11. Welliver RC, Kaul TN, Putnam TI, Sun M, Riddlesberger K, Og- ra PL: The antibody response to primary and secondary infec- tion with respiratory syncytial virus: Kinetics of class-spesific responses, J Pediatrics 1980; 96: 808-13.
12. Çoku¤rafl H, Karada¤ B, Da¤l› E, Tanaç R, tan›r G. Toraks Der- ne¤i Akut bronfliyolit Tan› ve tedavi rehberi 2002.
13. Thomas EE, Book LE: Comparison of two rapid methods for de- tection of respiratory syncytial virus (RSV) (TestPack RSV and Ortho RSV ELISA) with direct immunofluorescence and virus isolation for the diagnosis of pediatric RSV infection, J Clin Mic- robiol 1991; 29: 632-5.
14. Miller H, Milk R, Diaz-Mitoma F: Comparison of the VIDAS RSV assay and the Abbott Testpack RSV with direct immunofluores- cence for detection of respiratory syncytial virus in nasophary- ngeal aspirates, J Clin Microbiol 1993; 31: 1336-8.
15. Hall BC: Respiratory syncytial virus, “Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 5 bask›” kitab›nda s. 2315-41, Saunders Company, Philadelphia (2004).
16. Hall CB, Geiman JM, Biggar R, Kotok DI, Hogan MP, Doglas GR Jr: Respiratory syncytial virus infections within families, N Engl J Med 1976; 294: 414-9.
17. Hall CB, Douglas RG Jr, Geiman JB, Messner MK: Nosocomial respiratory syncytial virus infections, N Engl J Med 1975; 293:
1343-6.
18. Isaacs D, Dickson H, O’Callagham C, Sheaves R, Winter A, Mo- xon ER: Handwashing and cohorting in prevention of hospital acquired infections with respiratory syncytial virus, Arch Dis Child 1991; 66: 227-31.
Hac›mustafao¤lu M.
Soru-Yan›t Çocuk Enf Derg 2008; 3: 128-9
J Pediatr Inf 2008; 3: 128-9
