Octogenarian’larda Koroner Bypass Cerrahisi
Kalp cerrahisinin erken dönemlerinde ileri yafl re-latif bir kontrendikasyon olarak kabul edilirdi. Ancak popülasyonda ortalama yafl artt›kça, ileri yafllarda kalp cerrahisi gündeme geldi. Do¤um kontrolü ve ya-flam süresinin artmas› ile birlikte özellikle endüstriyel ülkelerde gelecek iki dekatta ileri yafltaki popülasyon oran› daha da artacakt›r. Önümüzdeki 50 y›l içinde 75 yafl üzerindeki hasta popülasyonunda %300 ora-n›nda bir art›fl beklenmektedir. Ülkemizde D‹E 2000 y›l› ortas› nüfus projeksiyonundan yap›lan hesapla-malara göre 75 + yafl: 1.023.000 (Kad›n 582.000, Er-kek: 441.000) olarak bildirilmektedir. Ancak bu yafl grubunda koroner arter hastal›¤› ve CABG insidans› bilinmemektedir. Amerika’da 80 yafl›n üzerindeki hasta popülasyonu %6,2 olarak bildirilmektedir. 1990 y›l›nda Amerika’da 80 yafl›n üzerindeki 7.4 mil-yon kiflinin yaklafl›k %40’n›n semptomatik kardiyo-vasküler hastal›¤› mevcuttu (1).
Arbatl› ve arkadafllar› (2) 80 yafl›n üzerindeki (orta-lama yafl 82.7) 55 hastay› retrospektif olarak de¤er-lendirmifllerdir. Preoperatif dönemde unstable angina %49.1, diabet %16.3, hipertansiyon %40, hiperlipide-mi %50.9, kronik böbrek yetmezli¤i %12.7, MI %45.4, orta derecede ventrikül fonksiyon bozuklu¤u %78.14, üç damar hastal›¤› %72.7, acil ameliyat ora-n› ise %36.3’tür. Vakalar›nda antegrad ve retrograd izotermik kan kardiyoplejisi kullan›lm›fl, kross-klemp konmas› mümkün olmayan vakalarda (%7.2) off-pump tekni¤i uygulam›fllard›r. IMA greft kullan›m ora-n› %58’dir. 30 günlük (hastane) mortalite %7.2, 5 y›l-l›k survival % 83’tür. Postoperatif dönemde en s›k ola-rak atriyal fibrilasyon (%21.8) görülmüfltür. Böbrek yetmezli¤i %16.3, uzam›fl ventilasyon deste¤i %10.9, geçici strok %1.8, peroperatuvar MI %1.8 oran›nda ortaya ç›km›flt›r. IABP ihtiyac› olmam›flt›r. Ortalama hastanede kal›fl süreleri ise 13 gündür.
‹leri yafllarda en önemli ameliyat endikasyonu uns-table anginad›r. Hayat› tehdit eden iskemilerde cerra-hi flartt›r. Sol ana koroner lezyonu ve üç damar hasta-l›¤› da son derece önem tafl›r. Ancak cerrahi adaylar› belirleyecek absolut bir cevap yoktur (3). Acil cerrahi ve IABP veya inotropik ajan deste¤i gerektiren octoge-narian’larda t›bbi tedavi ön plana ç›kmal›d›r.
Yafll› hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkile-yen bafll›ca üç neden vard›r (4):
Yafll› hastalarda nonkardiyak kökenli medikal has-tal›klar›n (pnömoni, böbrek yetmezli¤i, demans gibi) oluflu.
Kardiyovasküler sistem ile ilgili hipertansiyon, di-abet, periferik damar hastal›¤› ve serebrovasküler problemlerin oluflu.
Yafll› hastalar›n primer kardiyak risklerinin fazla oluflu (üç damar hastal›¤›, sol ana koroner hastal›¤› veya equivalent’› sol ventrikül disfonksiyonunun da-ha a¤›r oluflu gibi durumlar dada-ha s›kt›r.)
Preperatif dönemde; sol ventrikül fonksiyonlar›, renal yetmezlik, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, diabet ve kad›n hastalar önemli risk faktörleridir. Ar-batl› ve ark. bu serisinde hastalar›n %70.9’u erkek, %29.1’i kad›nd›r.Kad›nlarda ameliyat riski daha faz-lad›r. Periperatif MI ve küçük çapl› damarlar› nedeniy-le inkompnedeniy-let revaskülarizasyon oran› daha yüksektir. Yine ameliyat sonras› dönemde anjina ve sol ventri-kül fonksiyonlar›nda düzelme, graft patency rate ka-d›nlarda daha düflüktür.
Renal disfonksiyonu olan hastalarda anjiografiyi minimal kontrastla yapmak, hidrasyon, diürezin art›-r›lmas› ve renal doz dopamine hydrochloride morbi-dite ve mortaliteyi azaltan yöntemlerdir (5). Renal yetmezli¤i olanlar›n ilk 30 günde mortalite oran› ol-mayanlara göre 4 misli fazlad›r.
Sternal enfeksiyon hastane mortalitesinde önem-li rol oynar. Yafll› hastalar›n sternumunun zay›f olma-s›na karfl›n IMA’lar› iyi geliflmifltir. Ciddi hiperlipidemi, diabet ve amfizemli yafll› hastalarda IMA kullan›m› tart›flmal›d›r (5, 6). Arbatl› ve ark. serisinde IMA kul-lan›m onar› %58.1’dir.
Bütün yafl gruplar›nda oldu¤u gibi özellikle yafll› hastalarda elektif ameliyat ile urgent veya emergent ameliyatlar farkl› mortalite ile sonuçlan›rlar. Literatür-de 75 yafl ve üzerinLiteratür-deki hastalarda elektif CABG mor-talitesi %2.3 ile %10.8 aras›nda de¤iflmektedir (7-10). Emergent ameliyatlarda ise mortalite, elektif gruba göre üç misli fazlad›r (7) ve %35’lere varan mortaliteler bildirilmifltir. Bu nedenle yafll› hastalar› mümkün olan en k›sa zamanda ancak stabil flartlar-da ameliyata almak gerekir. Arbatl› ve ark. serisinde acil ameliyat oran› %36.3’tür ve bu grup hastalarda mortalite oran› ise %14.2 gibi düflük bir de¤erdir.
Yaz›flma Adresi: Prof. Dr. Metin Demircin, Prof. Dr. ‹lhan Paflao¤lu - Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Ankara
164
165
Demircin ve ark. Octogenarian’larda Koroner Bypass Cerrahisi Ana Kar Der
2001;1:164-165
Strok, octogenarian’lar›n en önemli sorunlar›n-dan biridir. Çeflitli serilerde %5-6 kadard›r (7, 9). Bir baflka seride delirium, konfüzyon, strok gibi nörolojik komplikasyonlar %14 oran›ndad›r ve bu komplikas-yonlara ba¤l› ölüm oran› ise %9’dur (8). Arbatl› ve ark. makalesinde bu oran %1.8’dir. Kalp ameliyat›na giden hastalarda assandan aortada önemli ateroma-töz hastal›k görülme insidans› %14-29 aras›nda de-¤iflmektedir. Hastal›kl› bir assandan aortadan atero-emboli riskini azaltmak için single-clamp tekni¤i, sa-fen ven proksimalinin aorta yerine IMA veya innomi-nate artere anastomozu, tam arteryel revaskülarizas-yon, hipotermik fibrillatuar arrest, assandan aort rep-lasman›, aortik endarterektomi, patch aortoplasti, ar-teryel kanülasyon için axillar ya da femoral arter kul-lan›lmas› gibi yöntemler say›labilir (11). Preoperatif dönemde karotid Doppler çal›flmas› rutin olarak yap›l-mal›d›r.
Arbatl› ve ark. postoperatif dönemde en çok atri-yal fibrilasyon (%21.8) ile karfl›laflm›fllard›r. Atriatri-yal fib-rilasyon hastanede kal›fl süresini uzatan ve tekrar has-taneye yatmay› gerektirebilen önemli bir komplikas-yondur. Alt› y›ll›k periyodda, 4 y›ldan beri kalsiyum antagonistleri kullanmalar›na ra¤men bu oran olduk-ça yüksek, ancak hastalar›n hastanede kalma süresi ortalama 13 gündür.
Befl y›ll›k survival ortalama %75-80 civar›ndad›r (2, 5). Genellikle ilk befl y›ll›k sürede genç yafll›larla karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda 5 y›ll›k survival ayn› gitmekte, ancak daha sonra octogenarian’larda survival süratle düflmektedir. ‹leri yafllarda özellikle tek damar hastal›¤› olan va-kalarda off-pump tekni¤i son derece yararl›d›r. Bu yafl grubunda off-pump tekni¤i kullan›ld›¤›nda mortalite %0-1 civar›ndad›r. ‹ki ya da üç damar hastal›¤›nda ise “hybrid prosedür” veya Guyton’un dedi¤i gibi “bas-tardized prosedür” uygulanabilir (12). Bu teknik ile CPB ve PTCA kombine edilmektedir.
Mali portreye bak›ld›¤›nda, asl›nda koroner arter hastal›¤› ileri yafllarda çok yayg›n olmas›na ra¤men bütün serilerde octogenarian’larda CABG küçük bir yüzdeyi oluflturmaktad›r (%1.5-2). Bu da bize klinis-yenlerin konservatif gitti¤ini ve cerrahiye çok az has-tan›n refere edildi¤ini göstermektedir. Ülkemizde aç›k kalp ameliyatlar›nda uygulanan paket program (mali aç›dan) nedeniyle, bu grup hastalar›n uzun sü-re hastanede yatt›¤› dikkate al›n›rsa ileri yafllarda CABG hastaneleri maddi yönden oldukça s›k›nt›da b›-rakaca¤› bir gerçektir.
Sonuç olarak; octogenarian’larda CABG, oldukça düflük mortalite ile yap›lmakta, iyi survival, düflük MI insidans› ve kaliteli bir hayat sa¤lamaktad›r. PTCA ve aterektomy gibi tekniklerin daha az extensive hasta-l›¤› olan genç yafll›larda giderek artan oranda
kullan›l-mas› ve yafll› popülasyonun giderek artkullan›l-mas› CABG gerektirecek diffüz koroner arter hastal›kl› yafll›lar›n say›s›n› relatif olarak daha da art›racakt›r. Daha ciddi bir semptomatoloji ile karfl›laflmadan hastaya erken ameliyat önerilmesi flartt›r. Sadece yafla bakarak ameliyattan kaç›nmamal›d›r. Uygun hasta seçimi ha-linde çok iyi sonuçlar al›nmaktad›r.
Dr. Metin Demircin
Dr. ‹lhan Paflao¤lu
Hacettepe Üniv. T›p Fak. - Ankara
Kaynaklar
1. Williams DB, Carrillo RG, Traad EA et al. Determinants of operative mortality in octogenarians undergoing co-ronary bypass. Ann Thorac Surg 1995; 60:1038-43. 2. Arbatl› H, Ünal M, Demirsoy E, ve ark. Dokuzuncu
de-katta koroner bypass cerrahisi. Ana Kar Der 2001; 1: 156-163
3. Weintraub WS. Coronary operations in octogenarians: Can we select the patients? Ann Thorac Surg 1995; 60:875-6.
4. Naunheim KS, Kern MJ, McBride LR et al. Coronary ar-tery bypass surgery in patients aged 80 years or older. Am J Cardiol 1987; 59:804-7.
5. Morris RJ, Strong MD, Grunewald KE et al. Internal thoracic artery grafting in octogenarians. Ann Thorac Surg 1996; 62:16-22.
6. Azariades M, Fessler CL, Floten S, Starr A. Five-year re-sults of coronary grafting for patients older than 70 ye-ars; Role of internal mammary artery. Ann Thorac Surg 1990:50; 940-5.
7. Craver JM, Puskas SD, Weintraub W et al. 601 octoge-nerians undergoing cardiac surgery; Outcome and comparison with younger age groups. Ann Thorac Surg 1999; 67:1104-10.
8. Cane ME, Chen C, Bailey BM et al. CABG in octogena-rians: Early and late events and actuarial survival in comparison with a matched population. Ann Thorac Surg 1995; 60:1033-7.
9. Weintraub W, Clements SD, Ware J et al. Coronary ar-tery surgery in octogenarians. Am J Cardiol 1991; 68:1530-4.
10. Fruitman DS, MacDougall CE, Ross DB. Cardiac surgery in octogenarians: Can elderly patients benefit? Quality of life after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1999; 68:2129-35.
11. Leyh RG, Bartels C, Nötzold A, Sievers H-H. Manage-ment of porcelain aorta during coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1999; 67:986-8.
