Dobutamin Stres Ekokardiyografi
ve Dinamik Sol Ventrikül Ç›k›fl Yolu Gradiyenti
Yüksek doz dobutamin infüzyonuna ba¤l› olarak kardiyak debide art›fl, sistemik vasküler rezistansta düflüfl, sol ventrikül çaplar›nda azalma, mitral A ve-lositesinde art›fl, mitral E/A velosite oranlar›nda azal-ma ve izovolümik relaksasyon zaazal-man›nda k›salazal-ma saptan›r. Sol ventrikülde kavite obliterasyonu gözle-nebilmektedir. Pellikka ve ark. dobutamin stres eko-kardiyografik (DSE) tetkik s›ras›nda dinamik intra-ventriküler gradiyentin geliflti¤ini ilk kez tan›mlam›fl-lard›r (1). Bu çal›flmada olgular›n tümünde sol vent-rikül ç›k›fl yolu ve/veya midkaviter gradiyentin artt›¤›-n› saptarken bu olgular›n %21'inde bunun obliteras-yon ile sonuçland›¤›n› belirtmifllerdir. DSE s›ras›nda geliflen dinamik intraventriküler gradiyent art›fl› son-raki çal›flmalarda da gösterilmifl, s›kl›¤› %13 - %23 (1-5) olarak belirtilmifltir. Pellikka ve ark. anlaml› gradi-yent art›fl›n› bazal ç›k›fl yolu velositesini en az 1 m/sn aflan, geç pik yapan Doppler velositesi olarak tan›m-lam›fllar ve bunun nedeni olarak geliflen dinamik int-rakaviter obstrüksiyonu göstermifllerdir. Hashimoto ve ark bu obstrüksiyonun artm›fl kontraktilite ile be-raber karakteristik olarak dar, küçük sol ventrikül ge-ometrisi olanlarda geliflti¤ini ortaya koymufllard›r (3). Khanal ve ark. 568 olguyu içeren çal›flmalar›nda int-rakaviter obstrüksiyonun kad›nlar, küçük sol ventri-kül kavitesi olan, sol ventriventri-kül hipertrofisi bulunan, is-tirahat sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu yüksek olan olgularda daha s›k izlendi¤ini belirtmifllerdir (6). Ayn› araflt›rmac›n›n di¤er bir çal›flmas›nda da yafll›, DSE öncesi yüksek bazal sistolik kan bas›nc› olan ve diüre-tik veya ACE inhibitörü kullanan olgularda daha s›k izlendi¤i bildirilmifltir (7). Luria ve ark. 394 hastan›n %17.5'unda gradiyent art›fl› saptarken bu art›fl›n ne-denini %87 olguda papiller adale seviyesinde geliflen dinamik obstrüksiyon ve %13 olguda ise mitral kapa-¤›n "sistolik anterior motion" (SAM) hareketine ba¤-lam›fllard›r (4). Henein ve ark. ise gradiyent art›fl›n› SAM ile iliflkilendirmifllerdir (5). Ueda ve ark. ise do-butamin infüzyonunun papiller adale hareketini
art-t›rd›¤›n› ve bunun sistolde midkaviter obstrüksiyon ile sonuçland›¤›n› belirtmifllerdir (8). Artan yaflla beraber aort kökü ile proksimal interventriküler septum ara-s›ndaki aç›lanma artmakta ve sigmoid septum ortaya ç›kmaktad›r. Bu istirahatte ç›k›fl yolunda gradiyente neden olmamaktad›r. Araflt›rmalarda ventrikül kont-raksiyonunda art›fl ile sigmoid septumu olanlarda obstrüksiyon geliflebilece¤i gösterilmifltir (5). Dergi-nin bu say›s›nda yay›nlanan araflt›rmada ise geliflen gradiyent art›fl› SAM ile iliflkili bulunurken, sigmoid septum varl›¤› önemsiz bulunmufltur. Bu görüflü des-tekler veriler de mevcuttur (4). Bu araflt›rmada orta-ya konan, di¤er önemli bir nokta literatürde daha önce vurgulanmam›fl olan septal aç›d›r. Parasternal uzun eksen kesitte aort ön duvar› ile interventriküler septum sa¤ ventrikül yüzü aras›ndaki aç› septal aç› olarak tan›mlanm›fl ve bu aç›n›n artmas› gradiyent ar-t›fl› ile iliflkili olarak bulunmufltur.
Tart›fl›lan di¤er bir konu ise DSE s›ras›nda geliflen dinamik obstrüksiyonun klinikteki yeri ve önemidir. Pellikka ve ark, DSE s›ras›nda geliflen hipotansiyonun nedeni olarak ortaya ç›kan obstrüksiyonu göstermifl-lerdir (1). Ancak bu görüfl baflka araflt›rmac›lar tara-f›ndan kabul görmemifl, hipotansiyonun obstrüksi-yon geliflmeyen olgularda da ayn› s›kl›kta izlendi¤ini belirtmifller ve bunu dobutamine ba¤l› olarak geliflen sistemik vasküler rezistans›n düflmesine ba¤lam›fllar-d›r (2, 4). Yay›nlanan di¤er araflt›rmalarda özellikle ileri yaflta nefes darl›¤›, efor intolerans›, gö¤üs a¤r›s› yak›nmas› ile baflvuran olgular›n DSE tetkikinde dina-mik obstrüksiyonun geliflti¤i gözlenmifl ve bunun bu olgular›n yak›nmalar›ndan sorumlu olabilece¤i öne sürülmüfltür (5, 9, 10). Dergide yay›nlanan çal›flma-n›n verileri de (11) bu görüflü desteklemektedir. Bu-na karfl›n Heinle ve Luria geliflen diBu-namik gradiyentin klinikte izlenen yak›nmalar ile olan iliflkisini çal›flmala-r›nda sorgulam›fllard›r (2, 4). Araflt›rmalarda dobuta-minin etkileri egzersizin eflde¤eri olarak de¤erlendiril-mifltir. Ancak ventrikülün egzersize ve dobutamine verdi¤i cevap farkl›d›r: dobutamin miyokard kontrak-siyonunu artt›r›rken periferik vazodilatasyon
yapmak-Yaz›flma Adresi: Doç.Dr.Sanem Nalbantgil - Ege Üniv. T›p Fakültesi, Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Anabilimdal›, ‹zmir
146
147
S. Nalbantgil Ventrikül Gradiyentinde Dobutamin Ekokardiyografi Ana Kar Der
2001;1:146-147
tad›r. Bu iki mekanizma sol ventrikül volümünü azal-tarak ç›k›fl yolunda gradiyent art›fl›na neden olabil-mektedir. Oysa egzersizle katekolamin sal›n›m›n›n te-tikledi¤i periferik vazokonstriksiyon volüm azalmas›n› ve gradiyent geliflimini engelleyebilir. Dolay›s›yla bu yak›nmalarla baflvuran olgularda DSE' nin yan›s›ra eg-zersiz ekokardiyografi ile ç›k›fl yolu obstrüksiyonunun geliflip geliflmedi¤ini ortaya koyan çal›flmalara da ihti-yaç duyulmaktad›r.
Dr. Sanem Nalbantgil,
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi,
Gö¤üs,Kalp Damar Cerrahisi A.D.
Kaynaklar
1. Pellika PA, Oh JK, Bailey KR. Dynamic intraventricular obstruction during dobutamine stress echocardiog-raphy. A new observation. Circulation 1992; 86: 1429-32.
2. Heinle SK, Tice FD, Kisslo J. Hypotension during dobu-tamine stress echocardiography: is it related to dyna-mic intraventricular obstruction? Am Heart J 1995; 130: 314-7.
3. Hashimoto Y, Reid CL, Gardin JM. Left ventricular cavi-tary geometry and dynamic intracavicavi-tary left ventricu-lar obstruction during dobutamine stress echocardiog-raphy. Am J Card Imaging 1996; 10: 163-9.
4. Luria D, Klutstein MW, Rosenmann D et al. Prevalance and significance of left ventricular outflow gradient
during dobutamine echocardiography. Eur Heart J 1999; 20: 386-92.
5. Henein MY, O’Sullivan C, Sutton GC, et al. Stress-indu-ced left ventricular outflow tract obstruction: a new potential cause of dyspnea in the elderly. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1301-7.
6. Khanal S, Daggobati RB, Gaalla A et al. Left ventricular cavity obliteraton during dobutamine stress echocardiog-rapy is associated with female sex left venricular size and function. J Am Soc Echocadiogr 1998; 11: 957-60. 7. Khanal S, Daggubati RB, Pai RG. Effect of gender and
left ventricular dysfunction on the incidence of hypo-tension induced by dobutamine stress echocardiog-raphy. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 1134-8. 8. Ueda T, Mizushige K, Yukiiri K et al. Hypotension and
ventricular obstruction during dobutamine stress ec-hocardiography-two case reports. Angiology 2001; 52: 489-92.
9. Sorrentino MJ, Marcus RH, Lang RM. Left ventricular outflow tract obstruction as a cause for hypotension and symptoms during dobutamine stress echocardiog-raphy. Clin Cardiol. 1996; 19: 225-30.
10.Barletta G, Del Bene MR, Gallini C et al. The clinical im-pact of dynamic intraventricular obstruction during do-butamine stress echocardiography. Int J Cardiol 1999; 70: 179-89.
