70 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(1):70-72 Coronary embolization from left atrial myxomas is a rare and mortal complication when it occured. Seventy-five year old man, after four months of a successful percuta-neous transluminal coronary angioplasty intervention to the lesion having thrombus on his left anterior descending coronary artery; was readmitted with the symptoms of embolization to the central nervous system, left atrial myx-oma was detected. Myxmyx-oma was extirpated succesfully sur-gical resection. Diagnosis of the myxoma was confirmed by pathological assessment. It was concluded that, embolization to coronary artery system and after that cen-tral nervous system was resulted from tumoral tissue itself or formation of thrombi on this tumoral tissue.
Key words: Coronary angiography; coronary disease/diagnosis/eti-ology; echocardiography; embolism; heart neoplasms/complica-tions/pathology; myxoma/complications.
Koroner arter hastal›¤›n› taklit eden sol atriyal miksoma: Olgu sunumu
Tekin Y›ld›r›m,1Hakan K›n›kl›o¤lu,2Orhan F›nd›k,2Fatma Mine Öz,3Nuri Kurto¤lu,4Ahmet Rag›p Hamulu2
Göztepe fiafak Hastanesi, 1
Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 3
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, 3
Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul; 2
Maltepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Sol atriyal miksomalardan koroner arter sistemine emboli-zasyon oldukça nadirdir fakat oldu¤u zamanda ölümcül bir komplikasyondur. Sol ön inen koroner arterinde, tombüslü lezyon saptanarak, baflar›l› perkütanöz transluminal koroner anjiyoplasti giriflimi yap›lan fakat dört ay sonra, merkezi si-nir sistemine embolizasyon belirtileriyle baflvuran 75 yafl›n-daki erkek hastada, sol atriyal miksoma belirlendi. Sol atri-yal miksoma, cerrahi olarak, baflar›l› bir flekilde ç›kar›ld›. Patolojik inceleme sonucu miksoma tan›s›n› do¤ruland›. Sol atriyal miksomadan veya bu tümöral dokunun üzerinde olu-flabilen trombüsten koroner arter sistemine ve sonras›nda merkezi sinir sistemine embolizasyon geliflmifl oldu¤u dü-flünüldü.
Anahtar sözcükler: Koroner anjiyografi; koroner hastal›¤›/ta-n›/etyoloji; ekokardiyografi; embolizasyon; kardiyak tü-mör/komplikasyon/patoloji; miksoma/komplikasyon.
Miksomalar kalpte en s›k görülen selim tümörlerdir ve ço¤unluka sol atriyumda yerlefliktir. Klinik olarak, mitral darl›¤›na benzer semptomlar ya da sistemik em-bolizasyon fleklinde ortaya ç›kar. Sol atriyal miksoma-dan sistemik embolizasyon majör komplikasyonlarmiksoma-dan biridir ve ameliyat öncesi s›kl›¤› %25 ile %50 aras›nda bildirilmifltir.[1]
Bu embolizasyonlar ço¤unlukla merkezi sinir siste-mine, nadiren di¤er organlara ve koroner arterlere ol-maktad›r.[2]Koroner arter sistemine embolizasyon
genel-likle akut miyokard infarktüsüyle sonuçlanmaktad›r.[3]
OLGU SUNUMU
Yetmifl befl yafl›nda erkek hasta, dinlenme s›ras›nda gelen gö¤üs a¤r›s› yak›nmas›yla baflvurdu. Hastan›n ya-fl›, yeni bafllam›fl gö¤üs a¤r›s› ve 30 y›ldan daha fazla si-gara içme öyküsü nedeniyle ön tan› olarak koroner arter hastal›¤› düflünüldü. Elektrokardiyografide (EKG) pre-kordiyal derivasyonlarda ST depresyonu görüldü, hasta sinüs ritmindeydi. Gö¤üs a¤r›s› t›bbi tedaviye cevap
ver-meyen hasta için hemen anjiyografik de¤erlendirme ka-rar› al›nd›. Koroner anjiyografide; sol ön inen koroner arterin (LAD) proksimal bölümünde, ciddi trombüslü lezyon belirlendi. Sol sirkumfleks ve sa¤ koroner arter-ler tamamen normaldi (fiekil 1, 2). Sol ön inen koroner artere primer percutaneous transluminal coronary angio-plasty (PTCA) giriflimi yap›ld›. Hasta sorunsuz taburcu edildi. Yaklafl›k dört ay sonra; hasta, sa¤ hemiparezi ve afazi klinik tablosunda hastanemize getirildi. Birkaç sa-at sonra, bu nörolojik tablo tamamen düzeldi. Beyin to-mografisi ve iki tarafl› karotis doppler sonografisinde herhangi bir patolojik bulgu yoktu. Hasta sinüs ritmin-deydi. Transtorasik ekokardiyografik incelemede; inte-ratriyal septumdan köken alan sol atriyal miksoma belir-lendi. Kontrol koroner anjiyografisi, daha önce PTCA yap›lan LAD dahil, tamamen normaldi (fiekil 3). Fizik muayene ve EKG’de herhangi bir patolojik bulgu yoktu. Hasta aç›k kalp ameliyat›na al›nd›. Aortik ve bikaval ka-nülasyon yap›larak, kardiyopulmoner bypass’a girildi, orta derecede sistemik hipotermi (28 °C) sa¤land›.
Em-Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 22 Ekim 2004 Kabul tarihi: 17 fiubat 2005
Yaz›flma adresi: Dr. Tekin Y›ld›r›m. Göztepe fiafak Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Klini¤i, 34730 Göztepe, ‹stanbul. Tel: 0216 - 565 44 44 / 1156 e-posta: ty@ttnet.net.tr
bolizasyon riski nedeniyle bütün bu ifllemler çok dikkat-li yap›ld› ve kalbe herhangi bir manipülasyon yap›lma-d›. Antegrad izotermik kan kardiyoplejisiyle diyastolik arrest sa¤land›. Biatriyal yaklafl›mla, interatriyal sep-tumdan köken alan, 3x4x6 cm boyutlar›ndaki miksoma, tutundu¤u septum bölümü ve pedikülüyle birlikte ç›ka-r›ld›. ‹nteratriyal septumda oluflan küçük defekt primer onar›ld›. Mitral kapak normaldi. Di¤er kalp boflluklar› incelendi ve serum fizyolojikle irrige edildi.
Kardiyo-pulmoner bypass’tan sorunsuz ç›k›ld›. Herhangi bir so-runu olmayan hasta ameliyat sonras› alt›nc› gün taburcu edildi. Rezeke edilen tümöral dokunun patolojik incele-mesinde miksoma oldu¤u do¤ruland›.
TARTIfiMA
Primer kardiyak tümörlerin yaklafl›k %80’i selim tü-mörlerdir ve bunlar›n da yar›s›ndan fazlas›n› miksoma-lar oluflturur.[4] Ço¤unlukla sol atriyumda yerleflik olan
miksomalar, ya frajil olan tümöral dokunun kendisin-den ya da tümör dokusu üzerinde oluflabilen trombüs-ten, sistemik embolizasyon fleklinde, bir klinik tabloyla da ortaya ç›kabilmektedirler. Bu tür olgularda koroner arter sistemine embolizasyon oldukça nadirdir.[5]
Sun-du¤umuz bu yafll› hastada ilk önce koroner arter siste-mine, daha sonraki zaman dilimi içerisinde ise merkezi sinir sistemine embolizasyon oldu¤u düflünülmüfltür. ‹lk yap›lan koroner anjiyografisinde, sol atriyal bir tümör veya trombüse dair iflaret olabilecek, anormal sol atriyal neovaskülarizasyon gibi baflka bir bulgu belirlenmedi¤i için, LAD’de gözlenen trombüsün etyolojisinde mikso-ma akla gelmemifltir. Van Cleemput ve ark.[6]sol atriyal
miksomas› olan 19 hastan›n ancak yar›s›nda koroner anjiyografide anormal tümör neovaskülarizasyonu be-lirlemifllerdir. Sol ön inen koroner arterdeki trombüslü ciddi lezyona hemen baflar›l› primer PTCA giriflimi ya-p›lan, di¤er koroner arterleri ve LAD’nin distal yap›s›-n›n çok düzgün oldu¤u gözlenen bu hastada, koroner arter hastal›¤› aç›s›ndan, ileri yafl ve sigara d›fl›nda bafl-ka bir risk faktörü belirlenememifltir. Ancak dört ay sonra, merkezi sinir sistemine embolizasyon belirtileri gösteren hastada sol atriyal miksoma belirlenebilmifltir.
fiekil 1. Sol ön inen koroner arterdeki tombüslü lezyon görülüyor (beyaz ok).
fiekil 2. Ayn› hastan›n sa¤ koroner arter sisteminin tamamen nor-mal oldu¤u görülmektedir.
fiekil 3. Kontrol koroner anjiyografisinde, sol ön inen koroner ar-terin normal ve lümen yap›s›n›n çok düzgün oldu¤u izlenmektedir.
71 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2006;14(1):70-72
Hasta ilk kabul edildi¤i, invaziv kardiyolojik giriflim yap›ld›¤› dönemde, ekokardiyografik inceleme yap›l-mad›¤› için, miksoma tan›s› gecikmeli olarak konmufl-tur. Koroner arter sistemine sol atriyal miksomadan em-bolizasyon ço¤unlukla miyokard infarktüsüyle sonuç-lanmaktad›r.[3]
Bizim hastam›zda acil invaziv kardiyolo-jik giriflimle olas› bir miyokard infarktüsü önlenmifltir. Koroner arter hastal›¤› aç›s›ndan belirgin risk faktörleri tafl›mayan ve tek bir koroner arterinde trombüslü lezyon belirlenen hastalarda, nadir de olsa, bunun bir sol atri-yal miksomaya ba¤l› olabilece¤i akla gelmeli ve bu aç›-dan gerekli ek incelemeler yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Oto Ö, Okutan H, Çatalyürek H, Silistreli E, Sarıosmano¤lu N, Hazan E, et al. Strok ve miksoma. Türk Gö¤üs Kalp
Damar Cer Derg 1998;6:493-7.
2. Yavuz T, Peker O, Öcal A, ‹briflim E. Akut miyokard infark-tüsüne neden olan sol atriyal miksoma. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:243-5.
3. Hashimoto H, Takahashi H, Fujiwara Y, Joh T, Tomino T. Acute myocardial infarction due to coronary embolization from left atrial myxoma. Jpn Circ J 1993;57:1016-20. 4. Bhan A, Mehrotra R, Choudhary SK, Sharma R, Prabhakar
D, Airan B, et al. Surgical experience with intracardiac myx-omas: long-term follow-up. Ann Thorac Surg 1998;66:810-3.
5. Panos A, Kalangos A, Sztajzel J. Left atrial myxoma pre-senting with myocardial infarction. Case report and review of the literature. Int J Cardiol 1997;62:73-5.
6. Van Cleemput J, Daenen W, De Geest H. Coronary angiog-raphy in cardiac myxomas: findings in 19 consecutive cases and review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 29:217-20.
72 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2006;14(1):70-72
