SUMMARY
Inverted papilloma and new surgical approaches Inverted papilloma is a benign tumor of the nasal cavity and paranasal sinuses. Its recurrence rate is frequently evaluated in literature and new surgical approaches are performed to decrease this rate. In this paper, two patients (2 males) with inverted papilloma are presented. Their ages are 67 and 57 years. We performed medial maxillectomy and anterior poste- rior ethmoidectomy by lateral rhinotomy and midfacial deglo- ving approaches due to wide extension of the tumor. No recur- rences were detected in the regular clinical and radiological controls.
Key words:Inverted papilloma, surgical approach Anahtar kelimeler:‹nverted papillom, cerrahi yaklafl›m
‹nverted papillom burun ve paranazal sinüslerin nadir görülen selim bir tümörüdür (1,2). ‹nverted papillom te- rimi, histolojik olarak burun ve paranazal sinüs epiteli- nin alt›ndaki stromaya do¤ru invazyonunu tan›mlar (3-
6). Histolojik olarak selim tümör olmas›na ra¤men lokal agresifli¤i, nüks e¤ilimi ve habisleflme potansiyeli mev- cuttur. Hastal›¤›n nüks riski tümörün cerrahi olarak tam eksize edilmemesine ba¤l›d›r (3,6).
‹nverted papillom ço¤unlukla lateral nazal duvardan kaynaklan›r. Etmoid sinüs, maksiller sinüs ve septum di¤er geliflim yerleridir (1-4,6,7). ‹nverted papilom genel- de tek tarafl› görülür, ancak literatürde % 4 iki tarafl› ol- gu sunulmufltur. Lezyonun iki tarafl› ve çok merkezli olmas›, komflu mukozaya yapt›¤› metaplazi ve yay›l›m›- na ba¤l›d›r (3).
‹nverted papillomlu hastalarda en s›k izlenen flikayet tek tarafl› burun t›kan›kl›¤›d›r. Bununla birlikte, hastalarda burun kanamas›, burun ak›nt›s›, proptosis, infra orbital
hipoestezi, yüzde ödem ve epifora izlenir (1,3,5,7-9). Bü- tün yafl gruplar›nda görülmesine ra¤men en s›k 5-7 de- kadlar aras›ndad›r. Erkeklerde kad›nlardan 3 ile 5 kat daha s›kt›r (1,4). Etiyolojisinde kronik inflamasyon, aler- ji, viral infeksiyon ve çevresel karsinojenlerin yer ald›¤›
düflünülür. Ancak, bu faktörlerle kesin iliflkisi saptan- mam›flt›r (1,6,7,9).
‹nverted papillom klinikte nazal poliplerle kar›fl›r. Tek tarafl› görülen nazal poliplerde inverted papillom ay›r›c›
tan›da düflünülmelidir. Makroskopik olarak poliplere göre daha vasküler düzgün s›n›rl› translusent olmayan polipoid kitlelerdir. Mikroskopik olaraksa neoplastik epitelin içeriye do¤ru yay›ld›¤› görülür. Poliplerde epi- tel d›flar›ya do¤ru yay›lm›flt›r ve mikroskopilerinde gö- rülen eozinofiliyle stromal ödem inverted papillomda görülmez (1).
Klini¤imizde inverted papillom tan›s› ile opere etti¤imiz iki olguyu sunduk.
OLGULAR
Olgu 1: 57 yafl›nda erkek hasta, sol burun pasaj t›kan›kl›¤› ve zaman zaman tekrarlayan yüz ve frontal bafl a¤r›lar› flikayele- riyle poliklini¤imize baflvurdu. Yap›lan muayanede, sol lateral nazal duvardan köken alan ve kaviteyi dolduran pembe poli- poid kitle tespit edildi. Endoskopi yolla al›nan biyopsi inver- ted papillom olarak bildirildi. Paranazal sinüs tomografisinde sfenoid sinüs hariç sol nazal kaviteyi doldurup maksiller ve etmoid sinüslere uzanan kitle saptand› (Resim 1). Hastaya ge- nel anestezi alt›nda lateral rinotomi yoluyla medial maksillek- tomi ve anterior posterior etmoidektomi yap›ld›. Cerrahi son- ras› kitlenin yeniden histopatolojik de¤erlendirilmesi ile inver- ted papillom tan›s› bir kez daha do¤ruland›. Postoperatif geli- flen fasial ödem 1 hafta, nazal krutlanmaysa 2 ay içerisinde düzeldi. 3 y›ll›k takiplerde klinik ve radyolojik olarak rekür- rense rastlanmad›.
Olgu 2: 67 yafl›nda erkek hasta son 6 ayd›r burun t›kan›kl›¤›-
Inverted papillomda farkl› cerrahi yaklafl›mlar
Tanju GÖKÇEER (*), Adil ÇINAR AKKAYNAK (**), Sema ZER TOROS (***),
Hülya KAHVE NOSHAR‹ (****), At›lay YAYLACI (*****), Osman KARAASLAN (******)
Haydarpafla Numune Hastanesi II. KBB Klini¤i fief Yrd.*; Haydarpafla Numune Hastanesi Uzman› Op. Dr.**; Baflasistan›***; II: KBB Klini¤i Uzman›****; II. KBB Klini¤i Asist. Dr.***** II. KBB Klini¤i fiefi******
OLGU SUNUMU KBB
Göztepe T›p Dergisi 20: 113-115, 2005
113 ISSN 1300-526X
n›n artmas› koku almadaki güçlük ve tekrarlayan burun kana- malar› flikayetleriyle poliklini¤imize baflvurdu. Endoskopi al- t›nda kitlenin sa¤ lateral nazal duvardan geliflti¤i görüldü ve biyopsi al›nd›. Biyopsi sonucu inverted papillom geldi. Para- nazal sinüs tomografisinde sa¤ nazal kavitedeki kitle maksiller ve etmoid sinüslere uzan›m gösteriyordu (Resim 2). Hastaya midfasial degloving yöntemiyle medial maksillektomi ve an- terior posterior etmoidektomi yap›ld›. Kitlenin histopatolojik tetkikiyle inverted papillom tan›s› do¤ruland›. Postoperatif dö- nemde 2 ay süresince infraorbital bölgede parestezi ve 3 ay süren nazal krutlanma flikayetleri d›fl›nda komplikasyon görül-
medi. S›k irrigasyonlarla kavite temizli¤i yap›ld›. 18 ayl›k dü- zenli klinik takiplerde nüks saptanmad›.
TARTIfiMA
Cerrahi, inverted papillomda kabul gören tedavi seçene-
¤idir. Amaç, erken agresif cerrahiyle tümörün tamamen ç›kar›lmas›d›r (8). Tümörün genifl cerrahi s›n›rlar b›rak›- larak ç›kar›lmas› ve postoperatif incelemeler için uygun görüflün sa¤lanmas› önemlidir. Lateral nazal duvar›n bütün tekniklerde al›nmas› gereklidir (8).
Literatürde birçok yazar lateral rinotomi veya midfasial degloving yaklafl›mlar›yla tümörün blok halinde rezek- siyonunu önerir. Çünkü, tümör tek merkezli olmas›na ra¤men, yeterli ç›kar›lmazsa ve hastal›kl› mukoza b›ra- k›l›rsa çok merkezli hale dönüp nüks problemi yaflana- bilir. Ameliyat s›ras›nda oluflan kavite nüksleri erken saptamak amac›yla greft, flep veya dolgu malzemesiyle doldurulmaz (10). Baz› yazarlarsa konservatif cerrahinin yeterlili¤ini savunurlar. 1990 y›l›nda endoskoplar›n ge- liflmesiyle konservatif yaklafl›mlar önem kazanm›flt›r.
Burun içi yaklafl›mlar›n maksiller sinüs lateral duvar tu- tulumlar›, frontal sinüs tutulumlar› ve çok büyük tümör- ler hariç yap›labilece¤i belirtilmifltir. Bu flekilde opere edilen hastalarda cerrah›n yeterli deneyime sahip olmas›
önemlidir (11). Konservatif yaklafl›m düflünülen hastalar- da preoperatif endoskopi ve radyoloji önemlidir (1). Her iki olgumuzda da tümör lateral nazal duvardan kö- ken alm›fl olup, maksiller ve etmoid sinüslere yay›lm›fl- t›. Bundan dolay›, konservatif cerrahi düflünmeyerek bir olguya lateral rinotomi di¤erine midfasial degloving yöntemiyle medial maksillektomi ve anterior posterior ethmoidektomi uygulad›k. Oluflan kaviteye greft, flep gibi dolgu malzemesi uygulamad›k. Konservatif kalma- d›¤›m›z her iki olguda da 18 ay ve 3 y›ll›k takiplerde klinik ve radyolojik olarak nükse rastlamad›k.
Lateral rinotomi 3-4 cm’den büyük, frontal, maksiller sinüs yay›l›m› olan, rekürren ve habaset riski olan hasta- larda yap›l›r. Elde edilen görüfl transnazal yollara göre çok daha iyidir. Ayr›ca, maksiller sinüsün lateralinde el- de edilen görüntü midfasial degloving gibi aç›k cerrahi giriflimlerden de daha iyidir. Lateral rinotomi tekni¤inin dezavantaj› ise geliflen fasial skar dokular›d›r. Bu amaç- la midfasial degloving yöntemi gelifltirilmifltir. Midfasi- al degloving tekni¤i ideal olarak inverted papillom, anji- yofibrom gibi selim patolojik durumlar için uygundur
Resim 1. Preop paranazal sinüs tomografisi.
Resim 2. Preop paranazal sinüs tomografisi.
Göztepe T›p Dergisi 20: 113-115, 2005
114
(12). Lateral nazal duvar blok halinde ç›kar›larak maksil- ler antrum ile etmoid ve gerekirse sfenoid sinüslere mü- kemmel ulafl›m sa¤lan›r. Lateralleflme güçlü¤ü nedeniy- le orta hat lezyonlar›nda daha yayg›n olarak kullan›l›r.
Ayn› insizyonla her iki tarafta uygun görüfl sa¤lanmas›
nedeniyle iki tarafl› lezyonlarda ilk tercih olmal›d›r. En büyük avantaj› yüzde insizyon olmamas› ve skar doku- su geliflmemesidir. Erken dönemde hematom, ekimoz;
geç dönemdeyse nadiren vestibul stenozu komplikas- yonlar› geliflebilir (13). Ameliyattan sonra kavite tama- men epitelize oluncaya kadar krutlanma izlenir (14). ‹ki olgumuzda da krutlanma 3 ay süreyle devam etti. Epite- lizasyon olufluncaya dek aral›kl› irrigasyonlarla bu prob- lemi ortadan kald›rd›k.
KAYNAKLAR
1. Sanford R. Dolgin, Vijay D. Zaveri, Roy R. Casiano, Anthony J. Maniglia: Different Options for Treatment of Inverting Papilloma of the Nose and Paranasal Sinuses: A Report of 41 Cases Laryngosco- pe, 102:231-6, 1992.
2. Sefik A. Hosal, Jeremy L. Freeman: Bilateral lateral rhinotomy for resection of bilateral inverted papilloma, Otolaryngology Head And Neck Surgery, 114:103-5, 1996.
3. Joseph K. Han, Timothy L. Smith, Todd Loehrl, Robert J. Too- hill, Michelle M. Smith: An Evolution in the Management of Sino- nasal ‹nverting Papilloma, Laryngoscope, 111:1395-00, 2001.
4. Steven Bielamow›cz, Thomas C. Calcaterra, Deborah Watson:
Inverting papilloma of the head and neck. The UCLA update, Oto- laryngology-Head and Neck Surgery, 109:71-6, 1993.
5. F. Dammann, P. Pereira, M. Laniado, P. Plinkert, H. Löwenhe- im, C. D. Claussen: Inverted Papilloma of the Nasal Cavity and the Paranasal Sinuses, AJR, 172;543-8, 1999.
6. Eyal Raveh, Raphael Feinmesser, Thomas Shp›tzer, E›tan Ya- n›v, Karl Segal: Inverted Papilloma Of The Nose And Paranasal Si- nuses: A Study Of 56 Cases And rewiew Of The L›terature, Isr J Med Sci, 32:1163-7, 1996.
7. Oakley Smith, Patr›ck Gullane: Inverting papilloma of the nose : Analysis of 48 patients, The Journal of Otolaryngology, 16;154-6, 1987.
8. Thorsten Klimek, E Atai, M. Schubert, H. Glanz: Inverted Pa- pilloma of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses : Clinical Data , Surgical Strategy and Recurrence Rates, Acta Otolaryngol, 120:267- 72, 2000.
9. M. A. Thorp, M. F. Oyarzabal-Amigo, J. H. Du Plessis, S. L.
Sellars: Inverted Papilloma : A Review of 53 Cases, Laryngoscope, 111:1401-5, 2001.
10. Kaz›m Önal, Mustafa Zafer U¤uz, Hünkar Gökçe, Ali Deniz, Mine Tunakan: KBB ‹htisas Dergisi, 9(1):66-9, 2002.
11. Nesil Kelefl, Kemal De¤er: Inverted Papillom tedavisinde Endos- kopik Sinüs Cerrahisi, 25. Ulusal Türk Otorinoloji ve Bafl-Boyun Cer- rahisi Kongresi, Cilt:2 408-11, 1999.
12. M. T›naz, ‹. Aslan, B. Cevaflir, E. Üstünda¤, D. Mirata: Midfa- sial Degloving Tekni¤i, KBB ‹htisas Dergisi, 5:38-41, 1993.
13. John C. Price, Micheal J. Holl›day, David W. Kennedy, Mic- hael E. Johns, William J. Richtsmeier, Douglas E. Mattox: The Versatile Midface Degloving Approach, Laryngoscope, 98:291-5, 1998.
14. M. Önerci, T. Y›lmaz: Paranazal Sinüslere ve Kafa Kaidesine Midfasial Degloving Yaklafl›m›, KBB Postas›, Volum:3 Say›:2-3-4 97-100, 1994.
T. Gökçeer ve ark., Inverted papillomda farkl› cerrahi yaklafl›mlar
115
