Derleme
Review
Malassezia spp. ve Dermatoloji’deki Yeri
‹lgen Ertam, Derya Aytimur
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
7
Malassezia (M) türlerinin baflta pitiriazis versikolor (P.versikolor) olmak üzere çeflitli dermatolojik hasta-l›klardan sorumlu olduklar› bilinmektedir. Malasse-zia'n›n farkl› formlar›, hastal›¤a neden olma
kapasite-lerini etkileyen antigenik farkl›l›klar göstermektedir1.
Son çal›flmalarda Malassezia'n›n yedi türü tan›mlan-m›flt›r. Bunlar; M.furfur, M.globosa, M.restricta, M.ob-tusa, M.sloofiae, M.sympodalis and
M.pachyderma-tis'tir2,3,4. Bunlardan M.pachydermatis lipidden
ba¤›m-s›zken di¤er türler lipid-ba¤›ml›d›r3.
Kolonizasyonlar› özellikle saçl› deri, gövdenin üst bö-lümleri ve fleksural bölgelerdedir. Malassezia spp. saç,t›rnak ve mukoz membranlar› enfekte etmez. Mik-roskopik olarak M.furfur görülen skuamlar›n lipidden zengin ortamda inoküle edildi¤i zaman sferik mayala-ra dönüflece¤i ve M.furfur'un normal flomayala-ra mayas› olan P.orbiculare'nin miçelial faz›n› gösterdi¤i
günü-müzde iyi bilinmektedir1,5,6.
P.versikolor, Malassezia spp. taraf›ndan oluflturulan
kronik, benin, asemptomatik bir infeksiyondur1,3.
Özel-likle gövdenin üst bölümlerinde yo¤unlaflan üzeri sku-aml› beyaz, kahverengi ya da aç›k kahverengi renk
de-¤ifliklikleri ya da depigmentasyonla karakterizedir7.
Hindistan'da yap›lan bir çal›flmada P.versikolor’da, M.globosa di¤er türlere göre daha s›k olarak
saptan›r-ken2, Maeda ve ark. taraf›ndan P.versikolor rubra'da
M.sympodialis izole edilmifltir3.
Erchiga ve ark. 43 P.versikolor'lu hastan›n 16's›nda sa¤l›kl› deri alanlar›ndan M.sympodialis izole
ettikleri-ni bildirmifllerdir8. Ayr›ca M.sympodialis'in köpek9,
ke-di10ve normal insan derisinden11de izole edildi¤ini
bil-diren yay›nlar mevcuttur.
Birçok olguda, P.versikolor'da, insan ve yerleflik maya floras› aras›ndaki iliflkide bir de¤iflim oldu¤u konusun-da flüphe yoktur. Bu de¤iflikli¤i oluflturan faktörler çok say›dad›r. Herediter faktörler, hiperhidroz, ya¤l› deri,
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Uzm.Dr. ‹lgen Ertam, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› 35100 Bornova-‹zmir Tel: 0232 3903831 Faks: 0232 3399702 AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 17.05.2004 KKaabbuull ttaarriihhii:: 07.12.2004
www.turkderm.org.tr
Özet
Dermatolojide mantar hastal›klar› içinde pitiriazis versikolor s›k görülen bir yüzeyel mantar enfeksiyonudur. Klinik olarak, pig-mente, akromik, rubra ve trikromik tipleri bulunmaktad›r. Etkeni Malassezia spp. olarak isimlendirilen ve yedi türü bulunan Malessezia türleridir. Bu etkenler, pitiriazis versikolor d›fl›nda farkl› dermatolojik hastal›klardan da sorumludur. Bu hastal›klar, seboreik dermatit, pitirosporum folliküliti, sebopsoriasis, Gougerot-Carteaud sendromu fleklinde s›ralanabilir. Burada derma-tolojide Malassezia spp'nin sorumlu oldu¤u hastal›klar gözden geçirilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Pitiriazis versikolor, malassezia, dermatoloji
Ertam ‹, Aytimur D. Malassezia spp. ve dermatolojideki yeri. Türkderm 2006;40(1):7-10
Summary
Pityriasis versicolor is a frequently seen superficial infection. It's clinical types are pigmented, achromic, rubra and trichromic. The agent of this disease is called Malessezia spp. which has seven types. Malassezia spp. are also responsible in different der-matologic diseases except pityriasis versicolor. These diseases can be listed as follows: seborrheic dermatitis, pityrosporum fol-liculitis, sebopsoriasis, Gougerout-Carteaud syndrome. Diseases which are caused by Malassezia spp. is reviewed in this article.
Key Words: Pityriasis versicolor, malassezia, dermatology
sebumun kimyasal bileflimi ve s›cak ve nemli bir iklimin
hasta-l›¤›n oluflmas›nda rolü bulunmaktad›r5.
Kan ba¤› olan kiflilerde P. versikolor daha s›k olarak görül-mektedir, fakat bunun konak-hassasiyet faktörü ile mi yoksa P.orbiculare'nin artm›fl kolonizasyonu ile mi ilgili oldu¤u aç›k-l›¤a kavuflmam›flt›r. Efllerde de enfeksiyon bir arada görülebi-lir, baz› durumlarda enfeksiyon kiflinin kendi deri floras›ndan
de¤il baflka bir hastadan geçifl yoluyla da olabilmektedir1.
Malessezia spp. ve floran›n di¤er üyeleri aras›ndaki iliflki tam anlafl›lamam›flt›r. Çevresel faktörler ve konak-hassasiyet fak-törünün enfeksiyon gelifliminde rol oynad›¤› düflünülmekte-dir. Hastal›k her iki cinste eflit olarak görülmektedir ancak farkl› yafllarda hassasiyet de¤iflmektedir. Il›man iklimlerde hastal›k çocukluk ça¤›nda nadirdir, fakat erken 20'li yafllarda pik yapmaktad›r. ‹leri yafllarda enfeksiyon nadirdir. Tüm
›rk-larda görülmektedir1,7,12,13. Tropikal iklimlerde hastal›k ›l›man
iklimlere göre daha s›k görülür ve populasyonun %40'›nda enfeksiyon görülebilir. Daha so¤uk iklimlerde prevalans
%1'den azd›r1. Arca ve ark. taraf›ndan yap›lan araflt›rmada,
Erzincan ve çevresinde 12.148 hastan›n %24.48'inde
pitiros-porum enfeksiyonu saptanm›flt›r14. Ingordo ve ark. ‹talya'da
1024 denizcide yapt›klar› taramada %2.1 oran›nda
P.versiko-lor saptam›fllard›r5. Ellabib ve ark. 2224 hastan›n %27.8'inde
P.versikolor saptam›fllard›r15. Güleç ve ark. taraf›ndan 102
re-nal transplant hastas›nda, P.ovale %36.3 oran›nda bulunmufl-tur16.
P.versikolor çeflitli hastal›k evrelerinde artm›fl s›kl›kta görülür an-cak sadece Cushing sendromunda spontan ve iyatrojeniktir. Ay-r›ca malnütrisyonda s›k görülebilir. Oral kontraseptif kullan›m›n-da ve gebelikte kesin veri olmasa kullan›m›n-da artm›fl bir e¤ilim bulunmak-tad›r. AIDS'de P.versikolor'un daha s›k görülmedi¤i bildirilmek-tedir. Fiziksel ve biokimyasal anomalilere dayanarak yatk›nl›¤›n nedeni bulunmaya çal›fl›lm›fl ancak sonuç al›namam›flt›r. Deriye topikal olarak ya¤l› bilefliklerin uygulanmas› da P.versikolor'a
e¤ilim oluflturabilir ancak henüz ispatlanmam›flt›r1.
P.versikolor olmayan olgularda Malessezia spp. türlerine
kar-fl› antikor oldu¤una dair bir çok kan›t bulunmaktad›r1.
P.versi-kolor'lu hastalarda Malessezia spp'e karfl› antikor düzeyleri çok yüksek de¤ildir. Ayr›ca, bu hastalarda spesifik fungal an-tigene karfl› zay›f hücresel immun cevap ile ilgili kan›tlar bu-lunmaktad›r. Periferik kandaki reaktif T hücrelerinin say›ca azalmas› da bu gözlemleri aç›klamaktad›r. Bir çal›flmada, P. versikolor'u olan hastalarda aktif hastal›k s›ras›nda Malessezia miçelial formuna karfl› hücresel immunite cevab›nda kontrol
grubuna göre azalma saptanm›flt›r1,17.
Histoloji ve Patogenez
Sellüler yan›t oluflturan hastalarda, hiperkeratoz, parakera-toz, üst dermiste orta derecede inflamatuar infiltrat ile birlik-te hafif akantoz karakbirlik-teristik histopatolojik bulgulard›r. En-feksiyona neden olan organizma, stratum korneumun üst ta-bakalar›nda ve elektron mikroskobisinde ise, keratinize hüc-relerin hem içinde hem aralar›nda gözlenmektedir, dermiste herhangi bir inflamatuar reaksiyon gözlenmez. ‹nfiltrat›n im-munofenotiplemesinde, haf›za T lenfositlerin, makrofajlar›n yo¤unlukta oldu¤u, B lenfositlerin azalm›fl oldu¤u görülür. Epidermiste belirgin Langerhans hücreleri ve supresör T
lenfo-sit varl›¤› gösterilmifltir1,8. Enfekte deride artm›fl hücre
turno-ver› saptanm›flt›r. Depigmentasyonun Malessezia spp. taraf›n-dan üretilen ve tirozinaz ile yar›flma yoluyla inhibisyona giren
azelaik asit gibi dikarboksilik asitler taraf›ndan ve belki de hi-peraktif melanositlere karfl› direk sitotoksik etki nedeniyle ol-du¤u bildirilmifltir. Bununla birlikte bu asitlerin doku kültürle-rinde normal hücrelere karfl› sitotoksik etkisi yoktur. Di¤er bir olas›l›k da skuam›n bronzlaflmay› engellemesidir. Aç›k renkli kiflilerde görülen hiperpigmentasyon için aç›klama hiperpig-mente lezyonlarda elektron mikroskopi ile genifl melanozom-lar görülmesine ve hipopigmente lezyonmelanozom-larda normal mela-nozomdan daha küçük melanozomlar›n görülmesine ra¤men hala net de¤ildir1,4.
‹nflamatuar cevab›n melanosit stimulasyonuna yol açmas›n›n da, hiperpigmente lezyonlar›n nedeni olabilece¤i düflünül-mektedir4.
Klinik Bulgular
Hastalar genellikle deri renginde de¤ifliklik ile doktora baflvu-rurlar ve asemptomatiktirler. Ço¤unlukla kozmetik amaçl› olarak tedavi olmak istemektedirler. Lezyonlar genellikle yü-zeyeldir fakat bazen orta derecede irritasyon olabilir,
k›zar›k-l›k ve kafl›nt› gözlenebilir8. Primer lezyon, keskin s›n›rl› bir
ma-küldür, bazen hafif derecede eritemli, ince pitiriazik skuamla karakterizedir. Lezyonlar tipik olarak birleflerek genifl alanla-ra yay›l›r, da¤›n›k oval plaklar ve lezyonlar›n periferinde ma-küller gözlenir. Konveks kenarl› lezyonlar›n enfeksiyondan
et-kilenmifl bölgeleri lezyonun iç k›s›mlar›d›r18.
Pigmente ve akromik olmak üzere iki klinik tipi klasik olarak bilinmektedir. Son y›llarda tan›mlanan di¤er bir klinik tipi ise
P.versikolor rubrad›r6. Bazen trikromik pigmentasyon paterni
de görülebilmektedir4.
Skuam belirsiz oldu¤u zaman bistüri ile kaz›ma yoluyla skuam ortaya ç›kar›labilir (latent deskuamasyon). En s›k gövdenin üst k›s›mlar›nda görülmekle birlikte, s›kl›kla kollara, boyuna ve kar›na da yay›labilmektedir. Aksiller bölge ve inguinal bölge-de, femoral ve genital bölgelerde de lezyonlar görülebilir. El dorsumu ve popliteal fossaya kadar lezyonlar yay›labilir. Tro-pikal bölgelerde yüz ve saçl› deri yerleflimi s›k olarak görülür ve baz› olgularda sadece bu alanlar tutulmufltur. Tropikal böl-gelerde palmar lezyonlar da bildirilmifltir, ›l›man iklimlerde ise
bu lokalizasyon nadirdir1. Yüz lezyonlar› daha çok infantlarda
ve immunsuprese hastalarda ortaya ç›kmaktad›r.
‹mmunsup-rese hastalarda penil lezyonlara da rastlanmaktad›r18. Baz›
ol-gularda s›rt çantas› kay›fl› gibi oklüzyon ve bas›nç alanlar›nda da lezyonlar olabilir. Skuam›n rengi aç›k sar› renkten sütlü kahverengiye kadar de¤iflebilir. Aç›k tenli kiflilerde etkilenen alanlar daha koyudur ve ›fl›k temas›na karfl› reaksiyon vermez, bronzlaflm›fl kiflide özellikle koyu ›rktan olan kiflilerde ise etki-lenen alan daha aç›kt›r. “Pitiriazis versikolor alba” ve “ akro-mia parasitika” bu olgular için kullan›lmaktad›r. Baz› olgular-da reziduel pigmentasyon skuam olmaks›z›n aylarca kalabil-mektedir. Wood lambas› ile skuaml› alanlar aç›k
sar›-kahve-rengi pigmentasyon göstermektedir1,18.
Ay›r›c› Tan›
Vitiligo ve kloazma, skuam›n olmay›fl› ile kolayca ay›rt edilir. Seboreik dermatit, pityriazis rosea, sekonder sifiliz, pinta, ti-nea korporis, P. versikolordan daha fazla inflamatuar de¤iflik-likler gösterirler. Eritrazma, P. versikolora pigmentasyonu ve skuam›n oluflu ile benzer ancak satellit lezyonlar nadirdir ve Wood lambas› alt›nda pembe florasan kurald›r. Her iki
hasta-Ertam ve ark.
Malassezia spp. ve Dermatoloji’deki Yeri 2006;40(1):7-10Türkderm
8
l›k bazen birlikte de görülebilir1. Pitiriazis rosea'dan akut
bafl-lang›çl› olmamas› ile ay›rt edilir8. Ayr›ca, literatürde Pitiriazis
rotunda'y› taklit eden P.versikolor olgusuna da rastlanm›flt›r. Her iki hastal›¤›n ay›r›c› tan›s› mikolojik tetkik ile mümkün
ol-maktad›r19. P.alba ve Gougerot-Carteaud ay›r›c› tan›
gerekti-ren di¤er hastal›klard›r20,21.
Laboratuvar Tan›
%15 KOH ile yap›lan direk mikolojik bak›da, k›sa, kal›n fungal hifler ve çok say›da de¤iflken büyüklükte sporlar gözlenir. Bu miçeller ve sporlar›n görünümü “köfte-spagetti” olarak
ad-land›r›l›r18. Mantar›n kültürde üretilmesi tan› için pratik bir
yöntem olmay›p gerekli de¤ildir8,18.
Tedavi
Çok çeflitli tedavi metodlar› bulunmaktad›r. Il›man ve tropikal iklimlerde özellikle yayg›n olarak kullan›lan yöntem %2.5 se-lenyum sülfid flampuan uygulamas›d›r. Bütün etkilenen alana uygulanmas› ve bir gece bekletilmesi önerilir. Likid sar› renkli-dir ve yatarken uygulanmal› ve sabah y›kanmal›d›r. ‹ki hafta süre ile gün afl›r› uygulanmas› önerilir. Selenyum sülfid, yüz ve genital bölgeye uyguland›¤›nda irritan olabilmektedir. Yatak
ve giysileri boyamas› da bir dezavantajd›r1.
P.versikolor'da ideal sistemik tedavi k›sa süreli ve düflük doz gerektiren ve ayn› zamanda yüksek klinik-mikolojik kür ve
dü-flük nüks oranlar›na sahip olan yöntemlerdir22. Yap›lan bir
ça-l›flmada topikal tedavilerin sistemik tedaviler kadar etkili ol-du¤u yan etki insidans›n›n az ve maliyet aç›s›ndan daha ucuz oldu¤u için tercih edilmesi gerekti¤i, sistemik tedavinin ise, s›k rekürrens gösteren ve yayg›n lezyonu olan hastalarda tercih edilmesi gerekti¤i bildirilmifltir23.
Azol antifungaller P. versikolor tedavisinde s›k olarak kullan›-lan ve etkili bilefliklerdir. Tedavi için gereken süre 2-3 haftad›r. Itrakonazol, triazol grubu antifungal bir ilaçt›r ve sitokrom p450'ye ba¤l› olarak ergosterol sentezini inhibe eder. Fazla li-pofilik oldu¤u için tedavi kesildikten sonra bile stratum
kor-neumda bulunur24.
Oral itrakonazol ile gösterildi¤i gibi, azollere temastan sonra organizmalar›n h›zla öldü¤ü, ancak kal›nlaflm›fl Malessezia spp. hücre duvar›n›n epidermisten h›zl› bir flekilde temizlen-medi¤i ve persistan bir enfeksiyon gibi izlenim verdi¤i
göste-rilmifltir1. Ketokonazolde önerilen doz flemalar› de¤ifliktir.
Ba-z› olgular tek doz 400mg ketokonazole cevap verirken baBa-z› olgular daha uzun süre tedavi gerektirmektedir. Itrakonazol total doz 800-1000mg olmak üzere toplam 5 gün süre ile
kul-lan›m› önerilir1. Bir çal›flmada itrakonazol 400mg tek doz ile P.
versikolorda iyi sonuç al›nd›¤› bildirilmifltir25. Oral flukonazol
300mg tek doz ve ya 150 mg/hafta 2 hafta kullan›m› da etkili
bulunmufltur26. Sistemik flukonazol ile itrakonazol etkinli¤inin
karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda, istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanamam›flt›r26,27.
Tedavi olmayan lezyonlar yay›l›r ve y›llar boyunca devam
ede-bilir8. Hastal›kta relaps s›kt›r, primer tedavi ne olursa olsun her
epizod s›ras›nda tedavi, uzun süreli supresif tedaviye göre
ter-cih edilir1. Giysilerin reinfeksiyonun önlenmesi aç›s›ndan
kay-nat›lmas› önerilmektedir8.
Hastalar tedavi sonras›nda hipo ve hiperpigmentasyonun geç-mesinin zaman alaca¤› ve bunun yetersiz tedavi belirtisi olma-d›¤› konusunda uyar›lmal›d›r. E¤er profilaktik tedavi
yap›l-mazsa relapslar 2-12 ay sonra gözlenebilmektedir. Predispoze olduklar› dönemde hastalar›n her 30-60 günde bir selenyum sülfid, ketokonazol ya da ekonazol flampuan uygulamas›n›n
nüksleri önleyebilece¤i bildirilmektedir18.
Malessezia spp ile Oluflturan
Di¤er Kutanöz Enfeksiyonlar
Malessezia spp. lipofilik mayalar›, normal floran›n bir eleman› oldu¤u için deri hastal›klar›n›n patogenezinde direkt ya da in-direkt olarak rol oynar.
Uzun zamandan beri Malessezia spp.'nin seboreik dermatitte saçl› deri veya baflka alanlardaki skuamlarda fazla miktarda bulundu¤u bilinmektedir. Bu durumun epidermisin prolife-rasyonuna ba¤l› oldu¤u, organizmalar›n bu alanlarda sadece kolonize oldu¤u bildirilmifltir1,28.
Seboreik dermatit ya da saçl› deride kepek sorunu olan kifliler-de azol flampuanlar›n mayalar›n kaybolmas›yla birlikte etkili oldu¤u, relapslarda ise organizmalar›n tekrar görüldü¤ü bi-linmektedir. Seboreik dermatitli hastalarda bu organizmalara karfl› artm›fl antikor düzeyleri saptanm›flt›r, ancak antijenik ekstraktlara karfl› kontakt sensitizasyon gözlenmemifltir. Di¤er ilgi çeken bir konu da seboreik dermatitin AIDS'te en erken
görülen ve sabit bir bulgu olmas›d›r29. Bütün bu gözlemler
Malessezia spp.'nin eriflkin tip seboreik dermatit ile direk ilifl-kili oldu¤unu göstermektedir. ‹nfant seboreik dermatiti ile bu organizmalar›n iliflkisi tam aç›kl›¤a kavuflmam›flt›r. Deri de¤i-flikliklerinin mekanizmas› bilinmemekle birlikte direkt lipaz aktivitesi ya da antikor arac›l› epidermal hasar düflünülmekte-dir. Tipik seboreik dermatitli baz› hastalar›n azol antifungalle-re yan›t vermedi¤i bilinmektedir ancak mekanizma aç›k de¤il-dir. Bu durum farkl› uyaranlar›n bu hastal›¤› bafllatabilece¤i ve bu uyaranlardan da en s›k görüleninin Malessezia spp. ol-du¤u fleklinde aç›klanmaktad›r.
Bafl ve boyun bölgesini tutan ekzemalarda bazen topikal uy-gulanan azol antifungallere yan›t al›nmaktad›r ve ayr›ca piti-rosporum ekstraktlar›na karfl› akut tip hipersensitivite geliflti-¤i bildirilmifltir. Bu hastalar genellikle kad›nd›r ve ailesel veya
çocukluk ça¤›nda atopi hikayeleri vard›1.
Malessezia spp. ile ilgili di¤er bir tablo ise, s›rt ve omuz bölge-lerinde follikülit formudur. Puberte veya genç eriflkin döne-minde görülür. Diffüz olarak da¤›lm›fl kafl›nt›l› papül ve püs-tüllerle karakterlidir. Kafl›nt›n›n olmas› ve tipik yerleflim yerle-ri nedeniyle akne vulgayerle-risten ayr›l›r. Hastalar ço¤unlukla lez-yonlar›n yaz tatili sonras› geliflti¤ini ifade ederler. Oral keto-konazol ve ketoketo-konazol flampuana iyi cevap verir. Biyopside inflamatuar hücreler ile çevrili follikülde maya kümeleri görü-lür, bu hücrelerin görülmesi normal kiflilerde folliküler aç›kl›k-ta bulunan mayalardan ay›rt ettirir1,18,28,30.
Malessezia spp. türlerinin ayr›ca “confluent ve retikulate pa-pillomatozis”ten de sorumlu olabilece¤i düflünülmektedir. Ancak, bu tabloda Malessezia spp. varl›¤› de¤iflmez bir bulgu de¤ildir ve antifungallerle tedaviden sonra klinik deri lezyon-lar› de¤iflmeyebilir1,21.
Psoriasisin bir klinik varyant› olan ve baz› otörlerce “sebopso-riasis” olarak isimlendirilen klinik tabloda lipofilik mayalar›n etkili oldu¤u belirtilmektedir.
Son y›llarda Malessezia spp. sistemik invaziv enfeksiyonlardan sorumlu oldu¤u bildirilmektedir. Yenido¤anda, intralipid paren-teral nütrisyon tedavisi s›ras›nda mayan›n akci¤er damarlar›nda
hasar oluflturarak ölüme neden oldu¤u saptanm›flt›r1,31.
Ertam ve ark. Malassezia spp. ve Dermatoloji’deki Yeri Türkderm
2006;40(1):7-10
9
Kaynaklar
1. Hay RJ, Moore M: Mycology. Textbook of Dermatology. Ed. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnack JM. 6'›nc› bask›. London, Blackwell Sci.Pub.1998;1277-1376.
2. Dutta S, Bajaj AK, Basu S, Dikshit A:Pityriasis versicolor:socioeco-nomic and clinicomycologic study in India. Int J Dermatol 2002;41(11):823-24.
3. Maeda M, Makimura K, Yamaguchi H: Pityriasis versicolor rubra. Eur J Dermatol 2002;12:160-4.
4. Summerbell RC: Trichophyton, microsporum, epidermophyton and superficial mycoses agents. Manual of Clinical Microbiology. Ed. Murray PR, Baron EJO, Jargensen JH, Pfaller MA, Yolken RH. 8'inci bask›.Washington, ASM press 2003;1798-1819.
5. Ingordo V, Naldi L, Colecchia B, Licci N: Prevalence of pityriasis versicolor in young Italian sailors. Br J Dermatol 2003;149:1270-72.
6. Ritter SE, Bryan MG, Elston DM: Photo quiz. Trichrome tinea ver-sicolor. Cutis 2002;70(2):92-95.
7. Grigoriu D, Delacretaz S, Borelli D: Pityriasis versicolor. Medical Mycology. Toronto,Hans Huber Publ,1987;177-190.
8. Erchiga VC, Martos AO, Casano AV, Erchiga AC, Fajarda FS, Gueho E: Mycology of pityriasis versicolor. J Mycol Med 1999;9:143-8. 9. Raabe P, Mayser P, Weiss R: Demonstration of Malessezia furfur
and M.sympodialis together with M.pachydermatis in veterinary specimens. Mycoses 1998;4:493-500.
10. Crespo MJ, Abarca ML, Cabanes FJ: Otitis externa associated with Malassezia in two cats. J Clin Microbiol 2000;38:1263-6. 11. Aspiroz C, Moreno LA, Rezusta A, Rubio C: Differentiation of
three biotypes of Malassezia species on human normal skin. Cor-respondence with M.globosa, M.sympodialis and M.restricta. Mycopathologia 1999;145:69-74.
12. Silva Lizama E: Tinea versicolor. Int J Dermatol 1995;34:611-16. 13. Back O, Faergemann J, Hornquist R: Pityrosporum folliculitis: A
common disease of the young and middle-aged. J Am Acad Der-matol 1985;12:56-61.
14. Arca E, Akar A, Gür AR: Erzincan ve çevresinde 1997-1999 y›lla-r›nda yüzeyel mantar hastal›klar›n›n retrospektif klinik incelen-mesi. T Klin Dermatoloji 2001;11:195-200.
15. Ellabib MS, Khalifa Z, Kavanagh K: Dermatophytes and other fungi associated with skin mycoses in Tripoli,Libya. Mycoses 2002;45(3-4):101-4.
16. Güleç T, Demirbilek M, Seçkin D, Can F, Saray Y, Sar›fakio¤lu E, Haberal M: Superficial fungal infections in 102 renal transplant recipients:A case-control study. J Am Acad Dermatol 2003;49:187-92.
17. Saadatzadeh R, Ashbee HR, Cunliffe WJ, Ingham E: Cell-medi-ated immunity to the mycelial phase of Malessezia. Br J Derma-tol 2001;144(1):77-84.
18. Odom RB, James WD, Berger TG: Diseases resulting from fungi and yeasts. Andrew's Diseases of the Skin. 9'uncu bask› ,London, WBSaunders, 2000;358-416.
19. Aste N, Pau M, Aste N, Biggio: Pityriasis versicolor mimicking Pity-riasis rotunda. Mycoses 2002;45(3-4):126-8.
20. Sunenshine PJ, Schwartz RA, Janniger CK:Tinea versicolor. Int J Dermatol 1998;37:648-655.
21. Gündüz K, Afflar fi, Köflk EE, Türel A: Gougerot-Carteaud Sendro-mu. Türkderm 1998;32:64-5.
22. Montero Gei F, Robles ME, Suchil P: Fluconazole vs. itraconazole in the treatment of tinea versicolor. Int J Dermatol 1999;38:601. 23. Özcan H, Kar›ncao¤lu Y, Kandi B, Eflrefo¤lu M: Tinea versikolor tedavisinde topikal ve topikal tedavi ile birlikte kullan›lan siste-mik antisiste-mikotiklerin etkinli¤inin de¤erlendirilmesi. T Klin Der-matoloji 2003;13:197-201.
24. Konnikov N: Oral antifungal agents. Dermatology in General Medicine. Ed.Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. 5'inci bask›. NewYork, McGraw Hill Inc,1999;2847-2852.
25. Kar›ncao¤lu Y, Do¤an G, Hazneci E, Özcan H: Tek doz itrakona-zol ile tinea versikolor tedavisi. Türkderm 2001;35:40-42. 26. Do¤an C, Saraço¤lu ZN, Ürer SM, Sabuncu ‹: Pitiriyazis
versikolor-da oral flukonazolun üç farkl› dozversikolor-da etkisinin araflt›r›lmas›. T Klin Dermatoloji 1999;9:137-142.
27. Çeflme M, Özarma¤an G: Pitiriazis versikolorda sistemik flukona-zol ve itrakonaflukona-zolün etkinli¤i:Karfl›laflt›rmal› çal›flma.Türkderm 2003;37:114-116.
28. Martin AG, Kobayashi GS: Pityrosporum infections of the skin:pa-pulosquamous tinea versicolor, Pityrosporum folliculitis,and in-verse tinea versicolor. Dermatology in General Medicine. Ed. Fitzpatrick TB, , Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF. 5'in-ci bask›. .NewYork, McGraw Hill Inc, 1999;1358-2371.
29. Groisser D, Bottone EJ, Lebwohl: Association of pityrosporum or-biculare (M.furfur) with seborrheic dermatitis in patients with ac-quired immunodeficiency syndrome (AIDS). J Am Acad Dermatol 1989;20:770-773.
30. Aytimur D, Ertam ‹, Erboz S: Pityrosporum follikülit'li dört has-ta:T›p Bilimleri Dergisi, 2002,22-4.
31. Danker WM, Spector SA, Fierer J, Davis CE: Malessezia fungemia in neonates and adults:complication of hyper alimentation. Rev. Infect Dis 1987;9:743-753.
Ertam ve ark.
Malassezia spp. ve Dermatoloji’deki Yeri 2006;40(1):7-10Türkderm
