H
astane infeksiyonlar›, bir anlamda yatakl› te- davi kurumlar›n›n hizmet kalitesinin göster- gesi olup gerek maliyeti gerekse epidemiyolojik özellikleri nedeni ile uzun süredir dünyan›n ilgi oda¤› konumundad›r. 2000 y›l›na yaklaflt›¤›m›z günümüzde infeksiyon kontrolü yaln›z bir bilim ve ifl kolu de¤il ayn› zamanda sanat dal› olarak de¤erlendirilmektedir (1).Ülkemizde de özellikle son 10 y›lda ilgimizi çeken bu alan giderek artan say›da araflt›rman›n konusunu oluflturmaktad›r. Konu ile ilgili yasal dayanaklar ele al›nd›¤›nda ise iki kaynak saptan- maktad›r (2,3). Tababet Uzmanl›k Yönetmeli¤i (Tablo 1) ve Yatakl› Tedavi Kurumlar› ‹flletme Yönetmeli¤i (Tablo 2) s›ras› ile 1974 ve 1983 y›- l›ndaki yasal düzenlemeleri yans›tmaktad›r. Bu- gün ülkemizde infeksiyon hastal›klar› uzman›
doktor kadrosu dahi olmayan hastanelerimiz bu- lundu¤u da düflünüldü¤ünde Yatakl› Tedavi Ku- rumlar› ‹flletme Yönetmeli¤i’nin, baz› güncel ol- mayan ve ayr›nt›s›z içeri¤ine ra¤men, önemli bir dayanak oldu¤u ortaya ç›kmaktad›r. Di¤er yan- dan Tababet Uzmanl›k Yönetmeli¤i hastane in- feksiyonlar›n›n kontrolünü yasal bir zorunluluk olarak ortaya koymaktad›r. Konu ile ilgili ilk ya-
sal düzenlemelerden yaklafl›k 15 y›l sonra ülke- mizde hastane infeksiyon kontrol komiteleri ku- rulmaya bafllam›flt›r. Günümüzde hastane infek- siyonlar› ve kontrolü konusunda yol alm›fl mer- kezlerin çal›flmalar› yeni kurulan veya konunun çerçevesini henüz çizebilmifl merkezlere ›fl›k tut- maktad›r (4,7). 1996 y›l›nda Hacettepe Üniversi- tesi taraf›ndan oluflturulan “NosoLINE Projesi“
ise yolun bafl›ndaki pek çok merkez için lokomo- tif olmufltur (8).
Bu yaz›n›n ana kaynaklar› yazar taraf›ndan ha- z›rlanan formlar ve her hastanedeki ilgili kifliler- ce bu formlara aktar›lan yerel verilerdir. Formlar
“NosoLINE Projesi” listesinde yer alan 43 (ve ay- r›ca proje listesinde yer almay›p infeksiyon kontrolüne yönelik çal›flmalar› oldu¤u sözel ola- rak ifade edilen 2) merkeze gönderilmifl, toplam 28 merkezden sonuç al›nm›flt›r. Bu merkezlerin sekizi yaln›z uzmanl›k e¤itimi vermekte olup di-
¤er hastanelerde ö¤renci e¤itimi de sürdürül- mektedir (Tablo 3).
‹NFEKS‹YON KONTROL KOM‹TELER‹ ve ÇALIfiMALARI
‹nfeksiyon Kontrol Komitesi iyi bir infeksiyon kontrolü için en gerekli unsurdur. Çeflitli hastane servislerinde anahtar personel komitede yer al- mal› ve komitenin etkin bir flekilde çal›flmas›na özen gösterilmelidir. Amac›; infeksiyon kontrol uygulamas› gelifltirmek ve s›k s›k uygulamalar›
gözden geçirerek uygun yeni politikalar üret- mektir (9). Komitenin vazgeçilmez üç eleman›
vard›r: ‹nfeksiyon kontrol doktoru, infeksiyon
Türkiye’de Hastane ‹nfeksiyonu Kontrolüne Yönelik Çal›flmalar
Dr. Dilek ARMAN*
* Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara.
İnf eksiyonları
kontrol hemfliresi ve hastane idarecisi. Ancak, her hastanenin çal›flma koflullar›na ve gereksi- nimlerine uygun olarak çeflitli bilim dallar› ve destek hizmet birimi temsilcileri ile geniflletile- bilir (10,12).
Otuz merkezden gelen bilgiler ›fl›¤›nda ‹nfek- siyon Kontrol Komiteleri (‹KK)’nin kurulmas› ve komitelerin ana faaliyetlerinden olan sürveyans çal›flmalar›n›n bafllamas› esas al›narak ülkemiz- deki çal›flmalar› üç grupta toplamak mümkün- dür:
1. ‹KK 1996/1997 y›l›nda kurulan ve sürveyans ça- l›flmalar›na henüz bafllayan merkezler: Yedi merkez- den bu grupta olduklar›na dair bilgi al›nm›flt›r (iki merkez yaln›z ‹KK kuruluflunu belirtmifltir).
2. Daha önceki y›llarda ‹KK kurulan ancak sürve- yans çal›flmalar›na 1996-1997’de bafllayan merkezler:
Yedi merkezden de bu grupta olduklar›na dair bilgi al›nm›flt›r.
3. Önceki y›llardan itibaren ‹KK kurulmufl olup de- vaml› veya aral›kl› sürveyans çal›flmalar› süren merkezler:
Bu grupta yer alan 11’i üniversite hastanesi ol- mak üzere 16 merkezden süregelen çal›flmalar›- n›n sonuçlar› al›nm›flt›r.
Bu konuda bilgi al›nabilen 27 merkezde ku- rulmufl olan ‹KK’de Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfek- siyon Hastal›klar›, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikro- biyoloji bölümlerinden en az birer üye, 24’ünde Genel Cerrahi, 23’ünde ‹ç Hastal›klar› bölümün- den bir üye, 24’ünde yönetim temsilcisi, 9‘unda
Halk Sa¤l›¤› bölümünden bir üye, 7’sinde ameli- yathane sorumlusu, 6’s›nda eczane sorumlusu, 4’ünde ev idaresi sorumlusu ve 18’inde hemflire- lik iflleri temsilcisi yer almaktad›r. Bilgi edinile- bilen merkezlerin büyük bir k›sm›n›n 500-1000 yatakl› tedavi kurumlar› olmas›n›n do¤al sonucu olarak genifl Hastane ‹nfeksiyon Kontrol Komite- si (H‹KK) yap›lanmas› hastanelerimizde ço¤un- luktad›r.
Hastane epidemiyolo¤u tak›m›n beyni olarak kabul edilebilir ve modern anlamda endemik ve epidemik hastane infeksiyonlar›n›n kontrolü, ilaç kullan›m›n›n optimalizasyonu, kalite kontrol ve personel sa¤l›¤› konusu ile bafla ç›kabilir bil- gi ve deneyime sahip kifli olarak tan›mlanabilir (13). Onbefl merkezde komite üyelerinden birisi hastane epidemiyolo¤u olarak çal›flmaktad›r.
Bunun d›fl›nda kalan merkezler laboratuvara da- yal› sürveyans uygulayan merkezlerdir.
Sadece nicel bilgilerin soruldu¤u form bilgi- lerine göre yirmiyedi merkezden 4 tanesinde in- feksiyon kontrol hemfliresi (‹KH) mevcut de¤il iken iki merkezde bu amaçla poliklinik hemflire- lerinden yararlan›lmaktad›r. Çal›flma yo¤unlu¤u- nu de¤erlendirmek üzere yap›lan kaba bir hesap ile 21 merkezdeki her bir ‹KH için saptanan ya- tak say›s› Tablo 4’te gösterilmifltir. Bilindi¤i gibi infeksiyon kontrol programlar›n›n etkin olabil- mesi için her 250 yatak için tam gün çal›flan bir
‹KH gereklidir (14). Ülkemizdeki hastaneler için ortaya ç›kan rakamlar ise konunun hastane yöne- T
Taabblloo 11.. Türkiye’de Hastane ‹nfeksiyon Kontrolü ile ‹liflkili Yasal Düzenlemeler I.
TABABET UZMANLIK YÖNETMEL‹⁄‹
‹nfeksiyon Komitesi:
Madde 17. Genel tedavi kurumlar›nda ‹nfeksiyon Komitesi, kurum amir yard›mc›s› baflkanl›¤›nda biri iç hastal›klar› veya yan dallar›, biri genel flirurji (çocuk flirurjisi, gö¤üs kalp ve damar flirurjisi, plastik ve re- konstrüktif flirurji, kulak burun bo¤az, ortopedi ve travmatoloji, kad›n hastal›klar› ve do¤um, üroloji de ola- bilir) biri bakteriyoloji ve infeksiyon hastal›klar› uzman›, birisi de baflhemflire olmak üzere 5 kifliden oluflur.
Özel dal tedavi kurumlar›nda ise kurum amiri yard›mc›s› baflkanl›¤›nda biri özel dal uzman›, biri bakte- riyoloji ve infeksiyon hastal›klar› uzman› ve biri de baflhemflire olmak üzere dört kifliden oluflur.
Gerekti¤inde anesteziyoloji ve reanimasyon uzman›, eczac›, hastane müdürü, diyetçi, çamafl›rhane so- rumlusu ve di¤er k›s›mlar temsilcileri de toplant›lara ça¤r›l›rlar.
Kararlar, karar defterine geçirilir, komite baflkan› taraf›ndan yürütülür.
Komitenin Görevleri:
Madde 18. ‹nfeksiyon Komitesi kurum içinde infekte personel, ziyaretçi, yiyecek, içecek, haflere, vek- tör, hava arac›l›¤› ile aseptik koflullar›n sa¤lanmad›¤› araç gereç ve baflka nedenlerle meydana gelebile- cek infeksiyon ve yay›lmas›n› önlemek için gerekli tüm tedbirleri al›r.
timlerince de öneminin daha iyi anlafl›lmas› ge- re¤ine iflaret eder niteliktedir.
ANT‹B‹YOT‹K KONTROL KOM‹TELER‹
Hastanelerde yo¤un antibiyotik kullan›m› te- davi maliyetini artt›rd›¤› gibi dirençli bakterile- rin seçilerek hastane ortam›na yay›lmas›na ne- den olmaktad›r (15,16). Dirençli bakteri sufllar›- n›n popülasyon içinde artmas›ndan, antibiyotik sat›fllar›n›n s›n›rlanmam›fl oldu¤u ülkelerde anti- biyotiklerin kontrol edilmeyen kötü kullan›m›
sorumludur (9). Tüm bu bilgiler infeksiyon kont- rol programlar›na bir antibiyotik politikas›n›n ko- nulmas› gereklili¤ini göstermektedir. Böyle bir
politika; antibiyotiklerin düflünülerek kullan›l- mas›n›, mali koflullar›n daha iyi de¤erlendirile- bilmesini, çoklu direnç gösteren bakterilerin or- taya ç›k›fl›n›n gecikmesini ve uygun tedavi pro- tokollerinin gelifltirilmesi sonucu genç hekimle- rin e¤itimini sa¤layacakt›r.
Gereksiz veya hatal› antibiyotik kullan›m›n›n önlenmesi, baflka bir deyifl ile rasyonel antibiyo- tik kullan›m›n›n sa¤lanmas›; bafll›ca sorunun bo- yutlar›n›n belirlenmesi ve al›flkanl›klar›n de¤iflti- rilmesi ile sa¤lanabilir (17). Al›flkanl›klar›n de¤ifl- tirilmesi için ise sürekli e¤itim ve baflta hastane formüleri oluflturmak üzere k›s›tlama yöntemle- T
Taabblloo 22 .. Türkiye’de Hastane ‹nfeksiyon Kontrolü ile ‹liflkili Yasal Düzenlemeler II.
YATAKLI TEDAV‹ KURUMLARI ‹fiLETME YÖNETMEL‹⁄‹
Yatakl› Tedavi Kurumlar› ‹çi ‹nfeksiyonlardan Korunma Hizmetleri:
Madde 30. Yatakl› tedavi kurumlar› içerisinde bulafl›c› hastal›klar›n personele ve hastalara yay›lmama- s› ve steril bölgelerin infekte edilmemesi için afla¤›daki tedbirler al›n›r:
a. Yatan hastalar›n bulafl›c› hastal›klar bak›m›ndan iyi kontrolü ve uygun bir flekilde ay›r›m› sa¤lan›r.
b. Personelden bulafl›c› hastal›¤a yakalanan veya yakaland›¤›ndan flüphe edilenler ifle bafllat›l›rken portörlük bak›m›ndan gerekli kontrol yap›larak, icap eden tedbirler al›n›r.
c. Bulafl›c› bir hastal›¤› bulundu¤u bilinen veya flüphe edilen kimselerin hastalar› ziyaretine müsaade edilmez.
ç. Hasta ve ziyaretçilerin kendiliklerinden yar› steril ve steril bölgelere veya civar›na girmeleri ve bu- ralarda hasta ziyaretleri yasaklan›r.
d. Her türlü haflere ile uygun bir flekilde mücadele edilir.
e. Yatakl› tedavi kurumu personelinin tüberküloz yönünden periyodik kontrolleri yapt›r›l›r. Ayr›ca özellikle yemek piflirilmesi, da¤›t›lmas› ve bulafl›k y›kanmas› ile ilgili personel baflta olmak üzere, çal›flanla- r›n barsak parazitleri, barsak infeksiyonlar›, hepatit, beta-hemolitik streptokok, Staphylococcus aureus, klebsiella gibi sair infeksiyonlar›n portörlü¤ü bak›m›ndan düzenli olarak tetkikler yapt›r›l›r. Portörlü¤ü sapta- nanlar için gerekli bilimsel önlemler al›n›r.
MADDE 31. Ameliyathane infeksiyonlar›n› önlemek için ilave olarak afla¤›daki tedbirler al›n›r:
a. Hasta ile infeksiyon: Ameliyathane infeksiyonlar›n›n önlenmesi için gerekli t›bbi önlemler al›n›r.
b. Personel ile infeksiyon: Ameliyata girecek personel y›kama tekni¤ine uygun olarak temizlenir. El- divenlerin delik olmamas›na, ameliyat gömleklerinin steril olmas›na, ter ve sair ile ›slanarak bulaflmamas›- na dikkat edilir.
c. Hava ile infeksiyon: Fenni olmayan havaland›rma hava infeksiyonuna sebep olur. Personelin mas- ke takmas›na ve maskenin ›slanmamas›na dikkat edilmesi gerekir.
Hava infeksiyonu en çok sokak k›yafeti ile ameliyathaneye girilmesinden oldu¤u için çok acele hal- lerde bile ameliyathaneye giriflte gömlek giyilmesi gerekir.
d. Aletlerle ve di¤er malzeme ile infeksiyon: Aletler, eldivenler, dikifl materyali, solüsyonlar ve di¤er malzeme ile infeksiyon geçmesine mani olmak için çok emin bir sterilizasyon sistemi uygulan›r. En az ay- da bir bakteriyolojik olarak sterilizasyon denetimi yap›l›r.
Her ameliyat gününden sonra ameliyathanede etkili bir dezenfeksiyon yap›l›r.
rinin uygulanmas› gerekir. Bu görevi, Antibiyotik Kontrol Komitesi (AKK) yürütebilir. Hastane for- müleri oluflturulmas› için mikrobiyoloji laboratu- var› ve ‹KK ile AKK’nin s›k› iflbirli¤ine gerek var- d›r. Ülkemizdeki 28 merkezden 14’ünde AKK bu-
lunmakta ya da ‹KK içinde etkin olmaktad›r. Bu komitelerin etkinlikleri Tablo 5’te gösterilmifltir.
Hastane formüleri oluflturulmas›nda etkin oldu-
¤u belirtilen merkezlerin 3’ü bu etkinli¤i “k›s- men etkili” olarak ifade etmifllerdir. Bu hastane- ye al›nacak ilaçlar›n k›s›tlanmas›nda etkin olun- mad›¤› fleklinde yorumlanabilir.
‹NFEKS‹YON KONTROLÜNE YÖNEL‹K ÖN- LEMLER
Hastane infeksiyonlar›n›n oluflmas› için; mik- roorganizma kayna¤›, duyarl› konak ve mikroor- ganizman›n duyarl› kona¤a temas, damlac›k, ha- va, ortak kaynak veya vektörler yolu ile tafl›nma- s› gereklidir. ‹nfeksiyonlar›n önlenmesi de ancak bu üç faktöre yönelik çal›flmalarla sa¤lanabilir (18). Bilgi formlar›nda kan yolu ile bulaflabilecek infeksiyonlar›n kontrolü için üniversal önlemle- rin, hasta izolasyonu, personel taramalar› ve per- sonel afl›lamas› yap›l›p yap›lmad›¤› ve hastane personeline yönelik e¤itim programlar› s›kl›¤›
sorulmufltur. Yirmi sekiz merkezden birinde kontrole yönelik önlemlerin hiçbirisi uygulanma- maktad›r. Di¤er merkezlerden elde edilen veri- ler Tablo 6’da gösterilmifltir. Personel taramas›
üç merkezde hiç yap›lamamaktad›r. Asl›nda has- tane personelinin rutin olarak mikrobiyolojik yönden incelenmesi önerilmemektedir. Ancak epidemi varl›¤›nda özellikle hasta ile yak›n ilifl- kisi olan personel infeksiyon/kolonizasyon yö- nünden de¤erlendirilmelidir (19). Yirmi yedi merkezden 19’unda personel cilt S. aureus tafl›y›- c›l›¤› yönünden araflt›r›lmaktad›r. Bu merkezler- den ikisinde araflt›rma peryodik olarak, kalan›n- da ise epidemi halinde yap›lmaktad›r. 12 mer- kezde g›da elleyicileri barsak patojenleri ve pa- razitleri yönünden araflt›r›lmaktad›r. Sa¤l›k çal›- flanlar› iki merkezde A grubu beta-hemolitik streptokok, 12 merkezde Hepatit B virus, 5 mer- kezde Hepatit C virus tafl›y›c›l›¤› ve 3 merkezde T
Taabblloo 33.. Türkiye’de Hastane ‹nfeksiyon Kontrol Komitelerinin Kuruluflu.
1984 - Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi 1985 - ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi 1989 - Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi
‹zmir Atatürk E¤itim Hastanesi 1991 - Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Haydarpafla Numune Hastanesi 1993 - Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi
Dr. Zekai Tahir Burak Kad›n Hastanesi Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Gülhane Askeri T›p Akademisi
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Ankara Numune Hastanesi
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla T›p Fakültesi
1994 - ‹nönü Üniversitesi, Turgut Özal T›p Merkezi
Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi 1995 - Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
fiiflli Etfal Hastanesi
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi 1996 - Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Ankara Hastanesi
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi 1997 - Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi
T
Taabblloo 44.. Türkiye’deki Hastanelerde ‹nfeksiyon Kontrol Hemfliresi - Takip Edilen Hasta Yata¤›
Say›s› ‹liflkisi.
Hemflire bafl›na Merkez say›s›
düflen yatak say›s›
< 250 7
250-400 4
400-1000 7
>1000 3
pulmoner tüberküloz yönünden taranmaktad›r.
Bir merkezde ise yo¤un bak›m, ameliyathane ve yenido¤an ünitesi çal›flanlar›n›n ellerinde Candi- da taramas› araflt›r›lmaktad›r.
Sa¤l›k personelinin k›zam›k, kabakulak, k›za- m›kç›k, çocuk felci, difteri, hepatit B ve tetanoz için afl›lanmas› önerilmektedir (9). Ülkemizdeki hastanelerde bir merkez d›fl›nda tüm merkezler- de çal›flanlara hepatit B afl›s›, iki merkezde ise influenza afl›s› uygulanmaktad›r.
Yaln›z iki merkezde sa¤l›k çal›flanlar› için in- feksiyon kontrolüne yönelik e¤itim verilmemek- tedir. E¤itim programlar› yirmialt› merkezin 4’ün- de y›lda bir kez, 13 merkezde 2-4 kez, 4 merkez- de daha fazla say›da düzenlenmektedir. Befl merkez ise de¤iflken aral›klarla e¤itim çal›flmala- r›n› sürdürmektedir.
SÜRVEYANS ÇALIfiMALARI
‹nfeksiyon kontrol uygulamalar›n›n etkin ola- bilmesi için hastane infeksiyonlar›n›n saptanma- s› gereklidir (9). Sürveyans bir toplulukta bir has- tal›¤›n ve bu hastal›¤›n oluflma riskini art›ran ve azaltan koflullar›n görülüflü ve s›kl›¤›n› belirle- meye yönelik olarak sistematik, aktif ve sürekli olarak yap›lan gözlemler olarak tan›mlanmakta-
d›r (14). ‹nfeksiyon hakk›nda rutin bilgi toplama, bu bilgilerin analizi ve sonuçlar›n tekrar hastane personeline bildirilmesi aflamalar›n› içerir (9).
Amaçlar› aras›nda endemik hastane infeksiyon h›zlar›n› saptamak, epidemileri belirlemek, in- feksiyon kontrol yöntemlerinin etkinli¤ini de¤er- lendirmek, risk faktörlerinin de¤erlendirilmesi, kontrol önlemlerinin gereklili¤i ve uygulanmas›
konusunda ikna etmek ve esas olarak hastane infeksiyon h›zlar›n› azaltmak olarak say›labilir (14).
Sürveyans çal›flmalar›na bafllam›fl olan 26 merkezden ço¤unlu¤u laboratuvar ve hastaya dayal› çal›flma yapmaktad›r (Tablo 7). Üç merkez yaln›z hastaya dayal›, 4 merkez ise yaln›z labora- tuvara dayal› çal›flma yap›ld›¤›n› belirtmektedir.
Bu merkezlerden 6’s› d›fl›nda sürveyans tüm hastanede çal›fl›lmakta; pilot bölge üzerinde ça- l›flan merkezlerin 5/6’s›nda Genel Cerrahi, Nöro- flirurji ve Ortopedi yer almak üzere ortalama 8.7 (2-16) bölüm çal›flma kapsam›na al›nmaktad›r.
Bu merkezlerde geçti¤imiz iki y›lda saptanan infeksiyon h›zlar› Tablo 8’de gösterilmifltir. Üst s›ralarda daha yüksek h›z›n saptand›¤› hastane- ler yer almaktad›r. Bunlar ayn› zamanda ö¤renci e¤itiminin de sürdü¤ü üniversite hastaneleridir.
T
Taabblloo 55.. Türkiye’de Antibiyotik Kontrol Komitelerinin Etkinli¤i (n=14).
Komite etkinli¤i Etkin merkez say›s›
Duyarl›l›k testlerinde denenecek antibiyotiklerin belirlenmesinde etkili 12
Antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar› k›s›tl› bildiriliyor 12
Hastane formüleri oluflturulmas›nda etkili 10
Hastane eczanesinin d›fl›na ç›kan reçeteler kontrol ediliyor 4
T
Taabblloo 66.. Türkiye’deki Hastanelerde Hastane ‹nfeksiyonlar› Kontrolüne Yönelik Önlemlerden Baz›lar›n›n Uygulanma Oranlar› (n=28).
Hastane Say›s›
Yeterli uygulama* Yetersiz uygulama Hiç uygulanm›yor
Üniversal önlemler 17 7 4
Hasta izolasyonu 5 19 4
Personel taramalar›** 19 - 3
Personel afl›lamas› 26 - 2
E¤itim programlar› 25 1 2
* Uygulaman›n yeterlili¤i merkezlerin sorumlular›n›n yorumu ile de¤erlendirilmifltir.
** Toplam 22 merkezden bu konuda bilgi al›nm›flt›r.
Bilindi¤i gibi hastanenin büyüklü¤ü ve e¤itim hastanesi olup olmamas›na ba¤l› olarak infeksi- yon h›z› farkl›l›k gösterebilmektedir (20).
Di¤er yandan çal›flma yöntemindeki farkl›l›k- lar da merkezler-hastaneler aras›nda saptanan oldukça farkl› infeksiyon h›zlar›n›n aç›klamas›
olabilir. Örne¤in; laboratuvara dayal› sürveyans çal›fl›lan Ankara Yüksek ‹htisas Hastanesi’nde el- de edilen sonuç laboratuvar ve hastaya dayal›
sürveyans sonucu veren merkezlerden oldukça düflük orandad›r. Hastane infeksiyonlar›n› sapta- mada kaynaklar karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hastaya da- yal› sürveyans programlar›ndan pasif yani hasta-
y› izleyen hekimin bildirimi ile infeksiyonlar›n
%14-34’ü saptanabilirken, infeksiyon kontrol ko- mitesinde görevli kiflinin düzenli servis vizitleri ile yani aktif sürveyans ile bu oran %58-90’a ulafl- maktad›r. Laboratuvara dayal› sürveyans prog- ramlar›nda ise belirli mikroorganizmalar gözönü- ne al›nd›¤›nda ve tüm mikroorganizmalar gözö- nüne al›nd›¤›nda s›ras› ile %30-48 ve %59-70 ora- n›nda infeksiyon tespit edilebilmektedir (9). Pa- sif sürveyans verilerinin güvenilir olmad›¤› aç›k- t›r. Bu yöntemler prospektif veya retrospektif uyguland›klar›nda tan›m kriterleri efl al›n›rsa du- yarl›l›k fark› görülmemektedir (21). Laboratuvara dayal› sürveyans›n etkinli¤i ancak laboratuvar kalitesinin yeterli oldu¤u ve gereken zamanda antibiyotik kullan›m›ndan önce kültür için al›nan merkezlerde yüksek olabilmektedir (14). Labo- ratuvar ve hastaya dayal› sürveyans en duyarl›
yöntem oldu¤u gibi zaman kazand›r›c› bir uygu- T
Taabblloo 77.. Türkiye’de 26 Merkezde Sürdürülen Sürveyans Çal›flmalar› Yöntemleri.
Laboratuvara dayal› Hastaya dayal› Laboratuvar ve hastaya dayal›
Pilot Bölge 3* 2** 5
Tüm hastane 4*** 1 11*
* 2 merkezde pasif prospektif.
** 1 merkezde pasif prospektif.
*** 1 merkezde retrospektif.
T
Taabblloo 88.. 1995 - 1996 Y›llar›nda Türkiye’deki 15 Merkezde Belirlenen Hastane ‹nfeksiyon H›zlar›.
Merkez 1995 1996
‹.Ü.Çapa T›p Fakültesi 16.5 -
Hacettepe Üniversitesi 9.4 7.4
GATA 7.1 7.6
Marmara Üniversitesi 6.9 8.6
Uluda¤ Üniversitesi - 7.6
Akdeniz Üniversitesi 4.9 6.7
‹bn-i Sina Hastanesi 6.4 5.9
A.Ü Cebeci Hastanesi 3.1 3.5
Cumhuriyet Üniversitesi 4.0 5.1
Selçuk Üniversitesi - 5.0
Zekai Tahir Burak K. Hastanesi 6.0 2.0 Ank. Yüksek ‹htisas Hastanesi 3.5 1.0
Ank. Numune Hastanesi 3.9 3.8
Baflkent Üniversitesi - 3.7
fiiflli Etfal Hastanesi - 2.1
‹nönü Üniversitesi - 2.0
T
Taabblloo 99.. Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n Bölümler Aras›nda Da¤›l›m› (%) .
Da¤›l›m ‹nfeksiyon H›z›
Cerrahi Bölümler 21-60 0.06 - 6.93 Dahili Bölümler 22-43 1.0 - 14.7 Yo¤un Bak›m Üniteleri 7-43 9.03 - 17.18 Yenido¤an Üniteleri 5-40 9.2 - 22.3
T
Taabblloo 1100.. Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n ‹nfeksiyon Bölgelerine Göre Da¤›l›m›.
Üriner ‹nfeksiyon 6-32
Cerrahi Alan ‹nfeksiyonu 10-60 Solunum Sistemi ‹nfeksiyonu 5-30
Bakteremi 7-36.3
Di¤er * 7-23
* Cilt, Santral Sinir Sistemi, Gastrointestinal Sistem.
lama olmaktad›r (22). Sonuçlar›n infeksiyon h›z›
veya infeksiyon dansitesi fleklinde ifade edilme- si de özellikle yo¤un bak›m birimleri, hematolo- ji servisleri gibi infeksiyon riski yüksek ve uzun hastane yat›fllar›n›n sözkonusu oldu¤u birimler- de önemli fark oluflturmaktad›r (6). Bu birimler- de infeksiyon h›z›n›n yüksekli¤i Tablo 9’da belir- gin olarak görülmektedir.
‹nfeksiyonlar›n sistemler aras›ndaki da¤›l›m›
da do¤al olarak hastanenin veya pilot bölgeler içinde yer alan birimlerin özellikleri ile de¤iflik- lik gösterebilmektedir (Tablo 10).
Hastane infeksiyon etkenleri de hastanelere ve bölümlere göre bölgesel farkl›l›k göstermek- tedir. Ayn› hastane içinde de zamanla iliflkili ola- rak farkl›l›klar olabilmektedir. Di¤er yandan in- feksiyonun anatomik lokalizasyonuna göre de etkenlerin farkl› olmas›, s›k görülen infeksiyon bölgesine göre etken farkl›l›¤›na neden olabilir (23). Tablo 11’de 1996 y›l›nda 15 merkezde belir- lenen hastane infeksiyonu etkeni mikroorganiz- malar gösterilmifltir. Yine merkezler aras›nda önemli farkl›l›klar olmakla birlikte 8 merkezde Staphylococcus aureus, 3 merkezde Pseudomonas ae- ruginosa en s›k izole edilen patojenler olmufllar- d›r. S. aureus sufllar› aras›nda metisilin direnci
%37-71 aras›nda bulunmufltur. Metisilin dirençli S. aureus sufllar› ço¤ul antibiyotik dirençleri ne- deni ile hastane infeksiyonu ve kontrolü için problem yaratmaktad›r. Orta Avrupa’daki hasta- neleri kapsayan bir çal›flmada nozokomiyal S.au- reus sufllar› aras›nda metisilin direnci 1990 y›l›n- da %1.7 iken 1995’te %8.5 olarak belirlenmifltir.
Moleküler tiplendirme yöntemleri ile bu art›fl›n hem epidemik sufllar›n bölgeler aras›nda yay›l- mas› ve hem de daha önce metisilin duyarl› ol- du¤u bilinen sufllarda mecA geninin eklenmesi- ne ba¤l› oldu¤u ortaya ç›kar›lm›flt›r (24).
T
Taabblloo 1111.. Türkiye’deki 15 Merkezde Saptanan Hastane ‹nfeksiyonu Etkenleri -1996 (%).
Gram pozitif bakteriler 18-58
S. aureus 6-46.9*
Koagülaz Negatif Stafilokok 3-20
Di¤er 2.5-9
Gram negatif bakteriler 30-72
E. coli 7-29.5
Klebsiella spp. 0-20
Enterobacter spp. 2.1-24
Enterobacteriaceae’nin di¤er üyeleri 2.5-23
Pseudomonas spp. 2-27.5
Nonfermentatif basil 0-26**
Candida spp. 0-11.4
* %37-71’ini MRSA oluflturmaktad›r.
** Di¤er merkezlerde en yüksek oran %12.2 iken bir merkezde saptanan infeksiyonlar›n %26’s›n›n etkeni Acinetobacter baumanni olarak belirlenmifltir.
T
Taabblloo 1122.. Hastane ‹nfeksiyonlar› Kontrolünde Karfl›lafl›lan Güçlükler.
Sorun Karfl›laflan Hastane Say›s›
Sorun yok 1
Mali kaynak sa¤lanam›yor / k›s›tl› 21
‹nfeksiyon kontrol hemfliresi yok / yetersiz / s›k de¤ifliyor 9
‹KK içinde fikir ve iflbirli¤i sa¤lanam›yor 4
Yönetim ile iflbirli¤i sa¤lanam›yor 9
Disiplinler aras›nda iflbirli¤i sa¤lanam›yor 17
Destek hizmet birimleri ile iflbirli¤i sa¤lanam›yor 6
Laboratuvar ile iflbirli¤i sa¤lanam›yor 3
Di¤er: - Birden fazla laboratuvar varl›¤› 1
- Bilgisayar program› olmamas› 1
- E¤itim ve altyap› eksikli¤ine ba¤l› iflbirli¤i güçlü¤ü 1
‹NFEKS‹YON KONTROLÜNE YÖNEL‹K ÇA- LIfiMALARDA KARfiILAfiILAN GÜÇLÜKLER
Elde edilen bilgiler konu ile ilgili çal›flan her- kesin zaman zaman, bazen birden fazla güçlükle karfl›laflmas›n›n kaç›n›lmaz oldu¤u fikrini veriyor.
‹letiflim kurulabilen merkezlerden yaln›z bir ta- nesi hiçbir sorun ile karfl›laflmad›klar›n› belirt- mifllerdir. En s›k karfl›lafl›lan sorunlar 14 merke- zin ifade etti¤i mali kaynak sa¤lanamamas› ve 11 merkezin ifade etti¤i disiplinler aras› iflbirli¤inin sa¤lanamamas›d›r. Disiplinler aras› iflbirli¤i güç- lü¤ünün özellikle cerrahi dallarla yafland›¤› be- lirtilmektedir. Ayr›ca ‹KH bulunmayan 3 merkez- den baflka 3 merkezde ‹KH say›s› yetersizdir ve- ya çok s›k de¤iflmektedir. Yedi merkez yönetim ile, 4 merkez ‹KK içinde, 3 merkez destek hiz- metleri birimleri ile iki merkez ise laboratuvarla iflbirli¤i sa¤lama konusunda güçlükle karfl›laflt›k- lar›n› belirtmifllerdir. Bunlardan baflka ayn› has- tane içinde birden fazla laboratuvar bulunmas›
nedeni ile kar›fl›kl›k olmas›, bilgisayar program›
olmamas› da yaflanabilen güçlükler aras›nda bu- lunmaktad›r.
TEfiEKKÜR
Bu verilerin toplanmas› için emeklerini esirgemeyen Prof.
Dr. Kurtulufl TÖREC‹, Prof. Dr. Kemal YÜCE, Prof. Dr. ‹s- mail H. DÜNDAR, Prof. Dr. Ayfle WILLKE, Prof. Dr. Hasan ÇOLAK, Prof. Dr. fiengül DERBENTL‹, Prof. Dr. Latife MA- MIKO⁄LU, Doç. Dr. Firdevs AKTAfi, Doç. Dr. Murat HAY- RAN, Doç. Dr. Volkan KORTEN, Doç.Dr. M. Ali ÖZ‹NEL, Doç. Dr. Mehmet BAKIR, Doç. Dr. Pafla GÖKTAfi, Doç. Dr.
Güler YAYLI, Doç. Dr. Beril ÖZBAKKALO⁄LU, Doç. Dr.
Bengül DURMAZ, Doç. Dr. Celal AYAZ, Doç. Dr. Hüseyin TURGUT, Doç. Dr. Onur URAL, Doç. Dr. Duygu FINDIK, Doç. Dr. Fehmi TABAK, Doç. Dr. Recep ÖZTÜRK, Yrd. Doç.
Dr. Halis AKALIN, Dr. Engin SEBER, Dr. Metin TÜRKER, Dr. Sami KINIKLI, Dr. Baflak DOKUZO⁄UZ, Dr. Mehmet KARAHAN, Dr. Diler COfiKUN, Dr. Serpil ÜNLÜ, Dr.
Mehmet AYDIN, Dr. Hande ARSLAN, Dr. Cüneyt ÖZAKIN, Dr. Yeflim ÇET‹NKAYA ve T¤. Hem. Fatma TABAK ve ayr›- ca NosoLINE kat›l›m listelerine ulaflmam› sa¤layan Prof. Dr.
Serhat ÜNAL’a teflekkürü borç bilirim.
KAYNAKLAR
1. Wenzel RP. Health care reform and the hospital epidemiologist. Clin Infect Dis 1993;119:1144-5.
2. Yatakl› Tedavi Kurumlar› ‹flletme Yönetmeli¤i, T.C. Resmi Gazete, 13.1.1983.
3. Tababet Uzmanl›k Yönetmeli¤i, T.C. Resmi Gaze- te, 22.5.1974.
4. Çetin ET, Erbaydar S, Derbentli fi ve ark. Hastane
‹nfeksiyonu Kontrol Komitesi’nin örgütlenme ve iflleyifl modeli. 1.Türk Hastane ‹nfeksiyonlar›
Kongresi, ‹stanbul, 7-10 Ocak 1992, Özet Kitab›, 168.
5. Hayran M, Ifl›k F, Ak›nc› G, Ünal S, Akal›n HE. Ha- cettepe Üniversitesi T›p Fakültesi hastane infek- siyonlar›. Ankem Derg 1993;7:105.
6. Willke A, Kurnaz Köse T, Baskan S. Nosocomial in- fections in ‹bni Sina Hospital. The International Symposium and Workshop on Hospital Hygiene and Hospital Infection Control, 7-10 October 1996,
‹zmir, Turkey. Abstract Book, p:2.
7. Dinç G, Mam›ko¤lu L, Günseren F, Aktekin M. Ak- deniz Üniversitesi Hastanesi’nde hastane infeksi- yonlar›: Ön rapor. Mikrobiyol Bült 1994;28:235-9.
8. Ünal S. NosoLINE Projesi. Hastane ‹nfeksiyonlar›
Dergisi 1997;1:50-3.
9. ‹nfeksiyon Kontrolu Uluslararas› Federasyonu. ‹n- feksiyon Kontrolu için e¤itim program›. Temel kavramlar ve uygulamalar. Türk Mikrobiyoloji Ce- miyeti Yay›n› No:30, ‹stanbul, ‹.Ü. Bas›mevi ve Film Merkezi, 1997.
10. Çalangu S. Hastane ‹nfeksiyonlar› Kontrol Progra- m›. VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi, 6-10 Ekim 1997, Antalya.
Özet Kitab›, 143-5.
11. Ünal S. Hastane ‹nfeksiyon Kontrol Örgütlenmesi:
‹nfeksiyon Kontrol Komitelerinin Rolü. VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›
Kongresi, 6-10 Ekim 1997, Antalya. Özet Kitab›, 146-8.
12. Erbaydar S. ‹nfeksiyon kontrol komitesinin örgüt- lenme ve iflleyifli. Aktüel T›p 1996;1:407-10.
13. Wendt C, Wenzel RP. Value of hospital epidemi- ologist. Clin Microbiol Infect 1996;1(3):154-9.
14. Erbaydar S. Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n Sürveyans›.
Aktüel T›p 1996;1:433-7.
15. Çalangu S. Antibiyotik kontrol komitesi. Aktüel T›p 1996;1:438-40.
16. Hayran M, Gür D, Akova M, Ünal S. Hastane infek- siyonlar›nda antibiyotik kullan›m› direnç iliflkisi.
Ankem Derg 1995;9:131.
17. Akal›n HE. Hastane ‹nfeksiyonlar›nda Antibiyotik Tedavisi: Temel ‹lkeler. Hastane ‹nfeksiyonlar›, Akal›n HE(editör), Ankara, Günefl Kitabevi, 1993;
243-50.
18. Dokuzo¤uz B. ‹zolasyon Uygulamalar›. Hastane ‹n- feksiyonlar› Dergisi 1997;1:69-74.
19. Derbentli fi. Hastane infeksiyonu epidemilerinde mikrobiyoloji laboratuvar›n›n rolü. Aktüel T›p 1996;1:453-6.
20. Korten V. Hastane infeksiyonlar›n›n epidemiyolo- jisi ve genel risk faktörleri. Hastane ‹nfeksiyonla- r›, Akal›n HE (editör), Ankara, Günefl Kitabevi, 1993;34-44.
21. Haley RW, Schaberg DR, Mc Clish DK et al. The accuracy of retrospective chart review in measu- ring nosocomial infection rates. Am J Epidemiol 1980;111:516-33.
22. Glenister HM, Taylor LJ, Bartlett CLR et al. An eva- luation of surveillance methods for detecting hos- pital infections in hospital inpatients. J Hosp In- fect 1993;23:229-42.
23. Willke A. Hastane ‹nfeksiyonlar›n›n etkenleri ve antibiyotik duyarl›l›k durumlar›. Hastane ‹nfeksi- yonlar›, Akal›n HE(ed), Ankara, Günefl Kitabevi, 1993;45-53.
24. Witte W, Kresken M, Braulke C, Cuny C. Increasing incidence and widespread dissemination of met- hicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in hospitals in central Europe with special reference to German hospitals. Clin Microbiol Infect 1997;3 (4):414-22.
YAZIfiMA ADRES‹:
Doç. Dr. Dilek ARMAN Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
ANKARA
