169
H
astane infeksiyonlar› (sa¤l›k hizmetine ba¤l›infeksiyonlar) uzun zamandan bu yana sa¤- l›k hizmetleri kalitesinde kritik bir faktör olarak kabul edilmekte ve sa¤l›k hizmetlerinde al›nan sonuçlar›n olumsuz etkilenmesinde önemli rol oynamaktad›r. Bugün, hastane infeksiyonlar›n›n y›lda 2 milyon hastada, 8 milyon hastanede ek yat›fl gününe, 88 bin ölüme ve 4.5 milyar Amerikan dolar›na mal oldu¤u bilinmektedir. Bu infeksiyonlar›n %70’i de dirençli organizmalarla geliflmektedir.
“The Joint Commision on Accreditation of Hospitals (JCOAH)” 1986 y›l›nda yay›nlad›¤›
“Agenda for Change” döküman›nda sa¤l›k hiz- meti veren kurulufllar›n verdikleri hizmetlerin ol- mas› gereken kalitesi ile halihaz›rda olduklar›
yerin de¤erlendirilmesinin yap›lmas›n› amaç olarak belirtmifltir. Böylece ifllevleri de¤erlendir- meden, sonuçlar› de¤erlendirmeye yönelik en önemli ad›m› atm›fllard›r. Kurulufllar›n de¤erlen- dirilmesinde bir kalite indikatörü olarak kullan›l- mas› belirlenen bir parametre de hastane infek- siyonlar› görülme h›z›d›r.
Sa¤l›k hizmetlerinde son y›llarda en fazla tar- t›fl›lan konu kaliteli hizmetin daha az maliyetle verilmesidir. Sa¤l›k hizmetlerine ba¤l› infeksi- yonlar hem klinik sonuçlar› hem de maliyetleri aç›s›ndan kalite iyilefltirme ile u¤raflanlar›n en önemli gündem maddesi olmufltur. “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”›n 1974 y›l›nda bafllat›p, 1985 y›l›nda yay›nlam›fl oldu¤u
“The Study of the Efficacy of Nosocomial Infecti- on Control (SENIC)” projesinin sonuçlar›, etkili önlemler al›nd›¤› taktirde hastane infeksiyonla- r›n›n üçte birinin önlenebilece¤ini göstermifltir.
Bu çal›flma, kalite iyilefltirme program› olarak gösterilebilecek en iyi örneklerden birisidir.
“Kalite indikatörü tan›m› nedir?” E¤er birfleyi ölçebiliyor iseniz, iyilefltirebilirsiniz. Kalitenin de¤erlendirilmesinde de bu kavram geçerlidir.
‹ndikatör, ilgilenilen sonuçla direkt iliflkisi olan ifllemlere göre seçilmelidir. De¤iflik kalite indi- katörleri tan›mlanm›flt›r.
1. Topluma yönelik indikatörler; örne¤in, dü- flük do¤um a¤›rl›kl› bebeklerin oran›, tüberkü- lozlu hasta say›s›, akut miyokard infarktüsü h›z›, obezite veya sigara içen prevalans› gibi indika- törlerdir.
2. Sa¤l›k sistemine yönelik indikatörler; ko- ruyucu hekimlik hizmetleri verilerini esas alan indikatörler, afl›lanma oranlar›, meme kanseri ta- rama testi olarak mamografi yap›lma s›kl›¤›, as- t›m hastal›k yönetimi program› uygulamalar›n›n acil servise baflvuruya etkileri gibi indikatörler,
Kalite Göstergesi Olarak Hastane ‹nfeksiyonlar›
Dr. H. Erdal AKALIN*
* Pfizer ‹laçlar› Afi, ‹stanbul.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 169-171
Hasta neİnf
eksiyonları
3. Hastaneye yönelik indikatörler; bunlar da farkl› bafll›klarda incelenebilir:
• Yap›sal indikatörler: Organizasyonel yap›
ile ilgili,
• Hizmet kalite indikatörleri: Hasta memnu- niyeti, hizmete ulafl›m,
• Verilen hizmetin uygunlu¤u ile ilgili indika- törler: Sezeryanla do¤um s›kl›¤›, kardiyak kate- terizasyonda normal sonuç oranlar› gibi,
• Temel klinik indikatörler: Mortalite, majör komplikasyonlar›n görülme s›kl›¤›,
• Sofistike klinik indikatörler: Hastane infek- siyon h›z›, tekrar hastaneye yat›fl h›z› gibi.
‹ndikatörler çok iyi tan›mlanm›fl, objektif, ha- kiki kaliteyi ölçebilen, bir sorun oldu¤unu çok az say›da hasta bile olsa ortaya ç›karabilecek flekil- de belirlenmelidir. ‹ndikatörler güvenilir, flek- sibl, tekrarlanabilen ve aç›k kavramlar olmal›d›r.
‹ndikatör seçimi s›ras›nda önem verilmesi gere- ken noktalar aras›nda; s›k görülen bir hastal›k veya s›k uygulanan bir ifllemle ilgili olmalar›, topluma yükü belli bir düzeyde olan hastal›klar›
de¤erlendirmeleri (kalp yetmezli¤i, pnömoni gi- bi), uygulamalarda önemli farkl›l›klar bulunan ifl- lemlerle ilgili olmalar›, sezeryanla do¤um, koro- ner arter cerrahisi gibi, bulunmaktad›r. ‹ndika- törlerin de¤erleri çok aç›kt›r; kalite iyilefltirme süreçlerine odaklanmay› sa¤larlar.
“Hastane infeksiyonlar› görülme h›z› iyi bir kalite indikatörü müdür?” Halen JCOAH ve
“Maryland Hospital Association Quality Indicator Project (MHAQIP)” hastane infeksiyon h›z›n› kali- te indikatörü olarak kabul etmektedirler. Bunu destekleyen en önemli bilimsel veriler “The Na- tional Nosocomial Infection Surveillance System (NNISS)” taraf›ndan, 1969 y›l›ndan beri toplan- maktad›r. NNISS, gerek sürveyansta gerekse hastane infeksiyonlar›n›n tan›mlar›nda belli standartlar› benimsemekte ve bu prensiplerle elde edilen verileri de¤erlendirmektedir. Bu yöntem belli bir yere kadar kalite indikatörü ta- n›m›na uymaktad›r.
Hastane infeksiyonlar›n›n indikatör olarak ka- bul edilmelerinde 2 önemli faktör vard›r: Birinci- si sürveyanst›r. NNISS hastane infeksiyonlar›n›n sürveyans› ile ilgili oldukça önemli parametreler koymufltur. Bugün hastane infeksiyonlar› ile cid- di bir flekilde ilgilenen kurumlar bu k›lavuzlara uygun olarak sürveyans çal›flmalar›n› yapmakta-
d›r. Ancak, özellikle hastaneler aras›nda k›yasla- ma yap›l›rken kullan›lan sürveyans yöntemleri çok önem kazanmaktad›r. K›yaslaman›n yap›la- bilmesi için ayn› yöntemlerin kullan›lmas›na ge- rek duyulmaktad›r. ‹kinci önemli nokta ise kulla- n›lan tan›mlard›r. CDC hastane infeksiyonlar›n›n tan›mlar›n› yapm›fl ve pekçok kurum taraf›ndan kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bu tan›mlar›n hastane infeksiyonu ile ilgili veri toplayan ve iyilefltirme programlar› gelifltiren her kurum taraf›ndan kul- lan›lmas›nda yarar vard›r.
Hastane infeksiyonlar›n›n saptanmas›nda kullan›lan yöntemler de çok önemlidir. Sürve- yans yöntemleri ve tan›mlar ayn› olmakla birlik- te, gerek insan kaynaklar›n›n, laboratuvar tetkik- lerinin ve imkanlar›n›n gerekse bilginin yetersiz- li¤i hastane infeksiyonlar›n›n saptanmas›nda önemli eksikliklere ve yanl›fllara neden olabilir.
Hastane infeksiyonlar›n›n kurum içi veya ku- rumlar aras› k›yaslanmas›nda en önemli konu va- ka kar›fl›m› kavram›d›r. Baz› servisler veya hasta- nelerde farkl› hasta gruplar›n›n yer almas›, vaka kar›fl›m› bilinmeden yap›lan k›yaslamalar›n ek- sik veya yanl›fl bilgi verebilece¤ini akla getir- mektedir. Hastane infeksiyonlar›n›n risk faktör- leri düflünülürse (yafl, cinsiyet, altta yatan hasta- l›k, antibiyotik kullan›m›, enstrümentasyon, mekanik ventilasyon, kateterizasyon gibi) bunlar göze al›nmadan yap›lan k›yaslamalar›n ne kadar do¤ru sonuçlar verece¤i flüphelidir.
Hastane infeksiyonlar› h›z›n›n bir indikatör olarak kullan›lmas› s›ras›nda, saptama, tan›m, sürveyans yöntemleri ve h›zlar›n hesaplanma- s›nda standardizasyon gibi konular›n farkl›l›klar yaratabilece¤inin ak›lda tutulmas› gerekir.
Bütün bunlara ra¤men “The Healthcare Cost and Utilization Project-2001 (HCUP)” seçti¤i 33 kalite indikatörü aras›na 3 önemli hastane infek- siyonunuda alm›fl bulunmaktad›r.
Yirmibirinci yüzy›l, sa¤l›k hizmetlerinde çok önemli bir de¤iflimi beraberinde getirmektedir.
Gelecek y›llarda sa¤l›k hizmetleri ile ilgili gelifl- meler tart›fl›l›rken en önemli olacak konular flun- lard›r: Küreselleflme, popülasyon demografisi, biyoteknoloji. Bu kavramlar sosyal yaflam›, ifl dünyas›n› ve devletlerin yönetim biçimlerini çok önemli bir flekilde etkileyecektir. Bu kavramlar›n sa¤l›k hizmetlerine yans›malar› da önemli de¤i- flikliklere neden olabilecektir. Önemli kavramlar aras›na sorumluluk, sa¤l›k hizmetlerinde kalite
Akal›n HE. Kalite Göstergesi Olarak Hastane ‹nfeksiyonlar›
170 Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
ve infeksiyon önleme yöntemleri ile medikal in- formatik girecektir ve de girmifltir. Bu geliflmele- rin ›fl›¤›nda CDC, “The Hospital Infections Prog- ram” bölümünün yap›s›n› de¤ifltirmifl ve “Divisi- on of Healthcare Quality Promotion” ad›n› ver- mifltir.
Yirmibirinci yüzy›lda sa¤l›k hizmetine ba¤l›
infeksiyonlar t›bbi hatalar›n bir parças› olarak ka- bul edilecek, bunlar›n önlenmesi kalite iyilefltir- me programlar›n›n çok önemli bir parças› olacak- t›r.
KAYNAKLAR
1. Gross PA. A primer on the healthcare quality imp- rovement movement. In: Mayhall CG (ed). Hospi- tal Epidemiology and Infection Control. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
2. Larson E, Oram LF, Hedrick E. Nosocomial infec- tion rate as an indicator of quality. Medical Care 1988;26:676-84.
3. The Quality Indicator Study Group. An approach to the evaluation of quality indicators of the out- come of care in hospitalized patients, with a focus on nosocomial infection indicators. A J Infect Control 1995;23:215-22 and Infect Cont Hosp Epi- demiol 1995;16:308-16.
4. Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections:
A fundamental ingredient for quality. Infect Cont Hosp Epidemiol 1997;18:475-8.
5. Gaynes RP, Richards C, Edwards J et al. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acqu- ired infections. Emerging Infectious Diseases 2001;7:295-8.
6. Monitoring hospital-acquired infections to pro- mote patient safety-United States, 1990-1999.
MMWR 2000;49:149-53.
7. Quality indicators from the Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP QIs). Agency for Health- care Research and Quality, 2001, www.ahrq.
gov/hcup.
8. Gerberding JL. Healthcare quality promotion through infection prevention: Beyond 2000.
Emerging Infectious Diseases 2001;7:363-6.
YAZIfiMA ADRES‹:
Dr. H. Erdal AKALIN Pfizer ‹laçlar› Afi Ortaköy-‹STANBUL
Akal›n HE.
Kalite Göstergesi Olarak Hastane ‹nfeksiyonlar›
171
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 3
