Hastane infeksiyonlar nda antimikrobiyal tedavi. Hastane nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi lkeleri. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3:

(1)

H

astane infeksiyonlar›nda antimikrobiyal tedavi ilkelerinin saptanmas› ve uygulanmas›

oldukça güçtür. Bu güçlü¤ün çeﬂitli nedenleri vard›r: Hastane infeksiyonu etkenlerinin hastane d›ﬂ› infeksiyon etkenlerinden çok farkl› olmas›;

bu farkl›l›¤›n hastaneden hastaneye ve klinikten klini¤e de¤iflkenlik göstermesi; antibiyotik duyarl›l›klar›ndaki farkl›l›klar gibi. Hastane infeksiyonunun tan›m›nda ve tan›s›nda bile güçlükler vard›r ve bu güçlük, hastanelerde gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullan›m›n›n bafll›ca nedenidir. Bu nedenle bu yaz›da, önce hastanede yatmakta iken atefli yükselen bir hastada ateflin infeksiyöz ve noninfeksiyöz sebepleri üzerinde durulacak ve ay›r›c› tan›ya yard›mc› olabilecek baz› ipuçlar› verilecektir. Daha sonra nozokomiyal pnömoni, cerrahi yara infeksiyonu, üriner infeksiyon gibi en s›k görülen hastane infeksiyonlar›n›n tan›s› ve empirik tedavisi ayr›nt›l› olarak ele al›nacakt›r. Bu bilgilerin ›fl›¤› alt›nda, son olarak, hastanede kullan›lacak antibiyotikler ve nozokomiyal infeksiyonlarda empirik antibiyotik seçimi irdelenecektir.

Hastaneye yatt›¤› s›rada atefli olmayan bir hastada yatt›ktan sonra atefl yükselirse, do¤al olarak önce nozokomiyal bir infeksiyon akla gelir. Hasta bir ameliyat geçirmiflse, solunum ayg›- t›na ba¤l› veya kateterleri varsa ya da benzer bir giriflim yap›lm›flsa nozokomiyal bir infeksiyonun düflünülmesi çok do¤ald›r. Hastan›n yo¤un ba- k›m biriminde yat›yor olmas› bu olas›l›¤› daha da güçlendirir. Ancak, hastanede yatarken ortaya ç›- kan her ateflin infeksiyon lehine yorumlanmas›

hem infeksiyon d›fl› nedenlerin gözden kaç›r›l- mas›na, hem de gereksiz ve uygun olmayan anti- biyotiklerin kullan›lmas›na yol açacakt›r. ‹nfeksiyon d›fl› atefl sebepleri aras›nda nörolojik ne- denler (konvülziyon, serebrovasküler atak, se- rebral kanama...) habis hastal›klar (özellikle ka- raci¤er, böbrek ve kolon tümörleri; lenfoma ve lösemi gibi kan hastal›klar›), hematom, miyokard infarktüsü, ilaç atefli ve travmatik giriflimlere ba¤l› geçici atefl yükselmeleri say›labilir (1). ‹lke olarak, bu hastalarda kesin bir infeksiyon varl›¤›

gösterilmedikçe veya hastan›n klinik durumunda giderek kötüleflme e¤ilimi olmad›kça, gözü kapal› bir antibiyoti¤e bafllanmamal›d›r. Hasta- da atefl d›fl›nda bir bulgu yoksa, yak›n gözlem al- t›nda tutularak infeksiyona iliflkin baflka belirti- lerin de ortaya ç›kmas› için beklenebilir. Ancak ço¤u kez, bu “yak›ndan izleme” yöntemi, izleyen hekim için çok yorucu ve “rahats›z edici” oldu-

¤undan gözard› edilir ve hekim “geniﬂ spektrumlu bir antibiyotik vermenin dayan›lmaz hafifli¤i- ne” kendini b›rak›verir. Bu durumda klinik tablo

Hastane ‹nfeksiyonlar›nda Antimikrobiyal Tedavi ‹lkeleri

Dr. Semra ÇALANGU*

* ‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve

‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹stanbul.

neİ_nf eksiyonları

(2)

iyice kar›fl›r; atefl düflmezse ne yap›laca¤›na karar verilemez. Üstelik ilaç yan etkileri ortaya ç›- kabilir, kültürler negatif kal›r ve antibiyotik direncinin geliflmesi de kolaylafl›r.

Genel olarak ateflin tek bir kez ve k›sa süreli yükselmesi durumunda dikkatli bir fizik muaye- ne d›fl›nda hiçbir fley yapmadan beklenmelidir.

Ateflin sürmesine ek olarak lökositoz, hipotansi- yon, taflikardi, takipne gibi bulgular›n da ortaya ç›kmas› infeksiyonu daha çok düflündürmelidir.

Nozokomiyal infeksiyon düﬂündüren her hastada empirik antibiyotik verilmeden önce kan kül- türü, idrar kültürü (varsa yara, balgam vb. kültü- rü) al›nmal›, tam kan say›m›, periferik formül ve idrar tahlili istenmelidir (1). Hastaya mekanik ventilasyon uygulan›yorsa mutlaka akci¤er filmi çekilmelidir.

Buna karfl›l›k, az da olsa, infeksiyona ra¤men atefli yükselmeyen, hatta hipotermik olan hasta- lar da vard›r. Çok yafll›, genifl yan›klar› olan, he- mofiltrasyon uygulanan, antipiretik veya antiinf- lamatuvar ilaç verilen hastalarda atefl yükselme- yebilir ve infeksiyon gözden kaçabilir. Hastane infeksiyonlar›n›n tan›mlanmas› özellikle bu hastalarda çok önemlidir (2). Ayr›ca hastanede yatmakta olan bir hastada aç›klanamayan hipotan- siyon, taflikardi, solunum güçlü¤ü, asidoz, oligü- ri, aç›klanamayan lökositoz veya lökopeni, trom- bositoz veya trombopeni a¤›r bir sepsisin haber- cisi olabilir ve hemen empirik antibiyotik tedavisine bafllanmas›n› gerektirebilir (3).

Hastane infeksiyonu düflünülen hastada, infeksiyon oda¤› saptans›n-saptanmas›n, kan kül- türünde üreme olmas› tan› yönünden çok önem- lidir. Burada kontaminasyon olmamas› için örnek al›rken özen göstermek gerekir. Fakat kontaminasyon olmas›n diye kan örne¤ini besiyerine ekerken i¤neyi de¤ifltirmek gereksizdir (4). Bu- nun yerine, 10 dakika arayla iki farkl› venden kan al›nmas› önerilebilir. Örneklerden birinde üre- me olurken di¤erinde olmamas› kontaminasyo- nu düflündürür (3). Mümkünse kan örne¤i venöz kateter içinden de¤il, do¤rudan periferik venden al›nmal›d›r; mutlaka kateter içinden al›na- caksa, kolonizasyon olas›l›¤› nedeniyle, en son yerlefltirilmifl olan kateter seçilmelidir. Kan kül- türünün 24 saat içinde tekrarlanmas› da kontaminasyon-infeksiyon ay›r›m›na yard›mc› olabilir.

Hastane infeksiyonlar›nda empirik antibiyotik seçimi, hastan›n yatt›¤› birimin özelliklerine, bu birimdeki infeksiyon etkenlerinin s›kl›¤›na ve

direnç durumuna göre yap›l›r. Do¤ru antibiyotik seçimi için bu verilerin önceden bilinmesi ﬂart- t›r. Bu verilerin elde edilmesi de, ancak, antibiyotik verilmeden önce her hastadan uygun kül- tür örneklerinin al›nmas› ile mümkündür. Böyle- ce o hastanenin tüm birimlerindeki infeksiyon etyolojisini ve direnç durumunu gösteren bir di- renç haritas› ç›kar›labilir; her yeni infeksiyonda etken olabildi¤ince do¤ru tahmin edilerek do¤ru antibiyotik seçilebilir. Dinamik olan bu harita sa- yesinde etyolojideki ve direnç durumundaki de-

¤iﬂmeler yak›ndan izlenebilir.

Hastane infeksiyonlar› aras›nda en s›k görüle- ni üriner infeksiyonlard›r. Hastane infeksiyonla- r›n›n %40 kadar›n› oluﬂtururlar. E¤er hastada idrar sondas› varsa, hemen her zaman akla önce sondaya ba¤l› infeksiyon gelir. Oysa, sondas›

olan hastada idrar kültüründe üreyen bakteriyel ve fungal patojenler, ço¤unlukla infeksiyonu de-

¤il, kolonizasyonu düflündürür. E¤er atefle ek olarak piyüri varsa ve idrar kültüründe üreme ol- muflsa, o zaman sonda çekilmeli ve uygun antibiyoti¤e bafllanmal›d›r (5). Piyüri yoksa, ya da idrar kültürü sonucu ile kan kültürü sonucu birbi- riyle ba¤daflm›yorsa, atefli nozokomiyal üriner infeksiyonla aç›klamak çok zordur.

Üriner infeksiyonlarda etken ço¤unlukla gram negatif çomaklard›r. En s›k görülen etkenler E.

coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Proteus türleri, ko- agülaz negatif stafilokoklar ve Candida albicans’t›r.

‹drar kültürü al›nd›ktan sonra empirik tedaviye 3. kuflak bir sefalosporin (seftriakson, sefotaksim, seftazidim...), veya bir aminoglikozid (netil- misin, amikasin) ya da bir kinolon (siprofloksa- sin, ofloksasin...) ile bafllanabilir. Pseudomonas ae- ruginosa infeksiyonlar›n›n s›k görüldü¤ü birimler- de tedaviye antipsödomonal etkinli¤i olan iki antibiyotik (örne¤in seftazidim veya piperasilin ile birlikte amikasin) ile bafllamak, kültür sonucu Pseudomonas’› ekarte ederse antibiyograma uygun olarak tek bir antibiyoti¤e geçmek do¤ru olur.

Ço¤ul dirençli bakteri infeksiyonlar›n›n s›k oldu-

¤u birimlerde, örne¤in cerrahi yo¤un bak›m birimlerinde empirik tedavi için bir karbapenem (imipenem veya meropenem) seçilebilir. Tedavi s›ras›nda idrar kültürü tekrarlanmal›, üreme olmasa bile antibiyotik tedavisine 14-21 gün devam edilmelidir. Nozokomiyal üriner infeksiyonlarda ard›fl›k tedavi uygulanabilir; yani parente- ral yoldan bafllanan antibiyotik tedavisine atefl ve di¤er semptomlar gerileyince oral yoldan de-

(3)

vam edilebilir. Kinolonlar, özellikle ard›ﬂ›k tedavi için uygun antibiyotiklerdir.

Gram pozitif koklara ba¤l› nozokomiyal üriner infeksiyonlar, daha seyrek olmakla birlikte, hastane d›fl› üriner infeksiyonlardan daha s›k görü- lür. Buna ra¤men enterokok veya stafilokok infeksiyonlar›na yönelik bir empirik tedavi yaklafl›- m›, üriner infeksiyonlarda önerilmez. Kal›c› idrar sondas› olan hastalarda s›k yap›lan yanl›fll›klar- dan biri de, hastaya profilaksi amac›yla antibiyotik vermektir. Antibiyotik profilaksisi dirençli mikroorganizmalarla infeksiyonu önlemedi¤i gibi, tersine, kolonizasyonu da kolaylaflt›rabilir.

Özellikle 30 günü aﬂan, uzun süreli kal›c› sonda- s› olanlarda antibiyotik profilaksisinin yeri yoktur. Mesane kateteri olan hastada bakteriüri beklenen bir durumdur ve bakteremi riski olma- d›kça tedavi edilmesi gerekmez.

Nozokomiyal pnömoni, hastane infeksiyonla- r› aras›nda s›kl›k bak›m›ndan ikinci s›ray› al›r. Yo-

¤un bak›m birimlerinde ise ilk s›radad›r. Yapay solunum uygulanan bir hastada endotrakeal sek- resyonda veya trakeostomi aspirat›nda üreme olmas› hemen her zaman “nozokomiyal pnömo- ni” ile efl anlaml› say›lmakta ve genifl spektrumlu bir antibiyotik tedavisine bafllanmaktad›r. Oy- sa bu gibi durumlarda pnömoni tan›s› koymak zordur ve bu durum, yo¤un bak›m birimlerinde gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullan›m›n›n bafll›ca nedenidir. Üreyen bakteri, genellikle hastane floras› ile ayn›d›r ve endotrakeal tüpü veya trakeostomi tüpünü kolonize etmifltir. Ko- lonizasyon ile infeksiyonu birbirinden ay›rmak için çeflitli yöntemler önerilmifltir (6-8). Ancak, genellikle bu sofistike yöntemlere baflvurmadan da empirik antibiyotik tedavisine bafllamak gerekir. Çünkü özellikle “a¤›r pönomoni”de mortalite hayli yüksektir.

Hastanede yatmakta iken atefli yükselen bir hastada pnömoni düflünmek için ya klinik bulgular›na ral veya matite gibi yeni bir bulgu eklen- meli, ya da akci¤er filminde yeni bir infiltrat, konsolidasyon, plevral s›v› vb. geliflmelidir. Bu yeni bulgular, özellikle yo¤un bak›mdaki hastalarda infeksiyon d›fl› nedenlere (s›v› yüklenmesi, pulmoner emboli vb.) de ba¤l› olabilece¤i için, pnömoni tan›s› koymak yetmez. Ek olarak, hasta balgam ç›karmal› veya balgam›n niteli¤i de¤ifl- meli; sadece balgamda veya solunum salg›lar›n- da de¤il, kan kültüründen de etken izole edil- meli; ya da etken biyopsi, korunmufl f›rça veya

transtrakeal aspirasyon ile al›nan örnekten anlaml› düzeyde üretilmiﬂ olmal›d›r. Türk Toraks Derne¤i taraf›ndan haz›rlanan “Hastane Kökenli Pnömoni Tan› ve Tedavi Rehberi”nde tan› yön- temleri ve tedavi ilkeleri ayr›nt›l› olarak ele al›n- m›ﬂt›r (9). Empirik tedavide en iyi yol gösterici, o birimin mikrobiyolojik floras›d›r. Ayr›ca seçile- cek antibiyoti¤in solunum salg›lar›na iyi penetre olmas›, bakterisidal olmas› ve mutlaka parente- ral uygulanmas› gerekir.

Nozokomiyal pnömoninin en s›k sebebi gram negatif enterik çomaklard›r. Etken P. aeruginosa veya Acinetobacter spp. gibi nonfermentatif bir gram negatif çomak ise mortalite %70’e varabilir (10). Hastan›n hastanede uzun süreden beri yatmakta oluflu, mekanik ventilasyon veya trakeostomi uygulanmas›, önceden antibiyotik kullan- m›fl olmas› pnömoninin bu ço¤ul dirençli bakte- rilere ba¤l› olma olas›l›¤›n› artt›r›r (10,11). Buna karfl›l›k hastaneye yatt›ktan sonra ilk 5 gün için- de ortaya ç›kan erken pnömonilerde pnömokok, H. influenzae, Klebsiella spp., metisiline duyarl› sta- filokok gibi nisbeten daha kolay tedavi edilebilir mikroorganizmalar›n etken olma flans› daha yüksektir. Bu nedenle “erken” pnömonilerde empirik tedavi olarak ampisilin-sulbaktam, sefu- roksim gibi bir 2. kuflak sefalosporin, sefotaksim veya seftriakson gibi bir 3. kuflak sefalosporin seçilebilir (12). E¤er birimde metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) endemik olarak bu- lunuyorsa empirik tedavi içine vankomisin de eklemek, kültür sonuçlar› ile MRSA ekarte edildikten sonra vankomisini kesmek do¤ru olur (12- 14).

‹lk 5 gün içinde geliflse bile yo¤un bak›m biriminde izlenmesi gereken veya yo¤un bak›m biriminde ortaya ç›kan, mekanik ventilasyon al- t›nda geliflen her pnömonide olas› etkenler ara- s›nda P. aeruginosa’y› öncelikle düflünmek gere- kir. Hasta önceden antibiyotik ve/veya kortikos- teroid kullanm›flsa bu olas›l›k daha da artar (11).

Bu durumda empirik tedaviye antipsödomonal etkinli¤i olan ikili bir kombinasyonla baﬂlanmal›- d›r. En çok kullan›lan, bir antipsödomonal beta- laktam ile aminoglikozid kombinasyonudur. Ör- ne¤in bir antipsödomonal penisilin (piperasilin veya piperasilin-tazobaktam, mezlosilin, tikarsilin-klavulanat) veya bir antipsödomonal sefalosporin (seftazidim, sefoperazon-sulbaktam, sefepim), aztreonam ya da bir karbapenem (imipenem, meropenem) bir aminoglikozid ile kombi-

(4)

ne edilir. Hangi aminoglikozidin veya hangi beta-laktam antibiyoti¤in seçilece¤i, o birimin di- renç verilerine göre belirlenir. Örne¤in meropenem en güçlü antipsödomonal antibiyotiklerden biri oldu¤u halde, P. aeruginosa suﬂlar›nda mero- penem direnci hastaneden hastaneye çok büyük farkl›l›k göstermekte, kimi hastanede %1.4 gibi çok düﬂük oranda iken, kimi kliniklerde %47 gibi ürkütücü boyutlara varabilmektedir (15).

Kinolonlar akci¤er parankimine çok iyi geçtik- leri ve solunum salg›lar›nda yüksek konsantras- yonlara ulaflt›klar› için, özellikle aminoglikozid verilemeyen hastalarda antipsödomonal beta- laktamlarla kombine edilebilirler. Pseudomonas veya Acinetobacter gibi çok dirençli gram negatif çomaklar›n s›k görülmedi¤i birimlerde, nozokomiyal pnömoninin empirik tedavisi tek bafl›na bir kinolon (ofloksasin, siprofloksasin, trovaflok- sasin) ile de yap›labilir. Ayr›ca kinolonlar, ard›fl›k tedavi için de çok uygun antibiyotiklerdir.

MRSA’n›n endemik oldu¤u hastane birimlerinde empirik tedaviye mutlaka vankomisin de dahil edilmelidir (12-14,16). MRSA s›kl›¤›n›n yüksek olmad›¤› birimlerde ise, geliﬂigüzel vankomisin veya teikoplanin kullanmaktan kaç›nmak ve bu antibiyotikleri empirik tedavide kullanmamak gerekir.

Empirik tedaviye 2-3 gün devam edildikten sonra hastan›n klinik durumu, kan ve balgam (trakeal aspirat...) kültürleri de¤erlendirilir ve gerekli de¤ifliklik varsa yap›l›r (12,13). Ventila- törle iliflkili, a¤›r pnömonilerde tedaviye h›zl› ya- n›t al›nmas› beklenmemelidir; kültürler negatif- leflse bile klinik düzelme daha yavafl olacakt›r (17). Hastan›n durumu daha da kötülefliyorsa hem kültürler tekrarlanmal›, hem de empirik te- davi spektrumu geniflletilmelidir. Örne¤in Legi- onella gibi atipik pnömoni etkenlerine yönelik olarak bir makrolid veya kinolon tedaviye ekle- nebilir. Bu arada, pnömoni d›fl›nda bir baflka infeksiyon oda¤› da dikkatle araflt›r›lmal›, toraks ve abdominal BT gibi görüntüleme yöntemleri- ne baflvurulmal›d›r (17).

Nozokomiyal infeksiyonlar aras›nda tan›m- lanmas› en zor olanlardan biri cerrahi yara infeksiyonlar›d›r. Ço¤u kez cerrah ile infeksiyoncu aras›nda postoperatif yara infeksiyonunun var olup olmad›¤› konusunda uzlaﬂma sa¤lanamaz.

Bir cerrahi yaradan pürülan ak›nt› varsa, ak›nt›- dan yap›lan kültürde üreme olmasa bile, bu yara infektedir. Ak›nt› olmad›¤› halde çevresinde

inflamasyon belirtisi olan, veya sadece seröz ak›nt› oldu¤u halde kültürde üreme saptanan yaralar da infekte olarak kabul edilir. Temiz ope- rasyonlar› izleyen infeksiyonlardan genellikle ekzojen, temiz-kontamine veya kontamine yara- lardan ise hemen her zaman endojen mikroorganizmalar sorumludur. Empirik tedavi de buna göre yönlendirilmelidir. Derin dokulara ulaflma- yan selülit gibi yüzeyel deri-yumuflak doku infeksiyonlar›nda streptokok ve stafilokoklara yö- nelik bir beta-laktam/beta-laktamaz kombinasyonu (örne¤in ampisilin-sulbaktam) empirik tedavi için iyi bir seçimdir. Daha derin dokular› il- gilendiren ve ak›nt›s› olan cerrahi yaralarda ak›n- t› örne¤inin Gram ile boyanm›fl preparat› da empirik tedavide yol göstericidir. Gram preparat›n- da mikroorganizmalar›n görülmesine karfl›n kül- türde ürememesi, anaerob infeksiyonu düflün- dürür. Böyle durumlarda empirik tedavi için se- çilen antibiyotik antibiyograma uygun olsa bile, hem anaerob kültür al›nmal›, hem de antiana- erob bir ajan (metronidazol, klindamisin) empirik tedaviye eklenmelidir.

Hastane infeksiyonlar›n›n en önemli kaynaklar›ndan biri de intravasküler i¤ne, kanül ve ka- teterlerdir. Genel olarak katetere ba¤l› infeksiyon riski, kateterin kal›ﬂ süresi ile do¤ru orant›l›- d›r ve santral kateterlerde periferik kanüllere oranla daha yüksektir. Etken, genellikle hastan›n kendi deri floras›n› oluﬂturan stafilokoklard›r. E.

coli, Klebsiella gibi enterik bakteriler ve mantarlar ise daha çok hematojen yay›lma ile kateteri ko- lonize ederler. ‹nfüzyon s›v›lar› arac›l›¤› ile Pse- udomonas ve Enterobacter cinsi bakteriler de infek- siyona yol açabilirler (18). Katetere ba¤l› infeksiyon tan›s› koymak için infeksiyonun klinik bulgular› yan›nda kateter ucunun semikantitatif kültü- rü pozitif (agar besiyerinde en az 15 koloni) olmal›d›r. Lokal ya da sistemik bir infeksiyon bul- gusu olmaks›z›n kateter içinden al›nan kan kül- türünde üreme olmas›, buna karﬂ›l›k periferik kan kültüründe üreme olmamas› sadece kateterin kolonize oldu¤unu düﬂündürür. Hem kateter- den hem de periferik venden al›nan kan kültür- lerinde ayn› mikroorganizman›n üremesi ise katetere ba¤l› bakteremi tan›s›n› koydurur.

Tedavide ilk yaklaﬂ›m, kateterin çekilmesidir.

Tek bafl›na bu ifllem bile ateflin düflmesi için ye- terli olabilir. Klinik olarak katetere ba¤l› sepsis düflünülen hastalarda empirik tedaviye vankomisin + aminoglikozid kombinasyonu ile baflla-

(5)

n›r (18). Hickman veya Broviac gibi kal›c› kateter- lerin tünel infeksiyonlar›nda, ya da Pseudomonas infeksiyonunun s›k görüldü¤ü kliniklerde bu kombinasyona antipsödomonal bir penisilin (piperasilin, mezlosilin, tikarsilin) veya sefalosporin (seftazidim, sefepim) veya karbapenem (imipenem, meropenem) eklenmelidir. Genellikle empirik bir antifungal tedavi gerekmez. Kan kül- türlerinde üreme olmas› veya baﬂka örnekler- den mantar üretilmesi durumunda tedaviye antifungal bir ajan eklenir. Fungemi olas›l›¤›, pa- renteral nutrisyon kateterlerinde daha yüksektir.

Koagülaz negatif stafilokok infeksiyonlar›nda kateteri ç›karmaya gerek kalmaks›z›n antistafilokoksik tedaviyle infeksiyonu yenmek mümkün olabilir. Etken S. aureus ise kateter mutlaka ç›ka- r›lmal› ve antistafilokoksik tedavi verilmelidir.

Hastane infeksiyonlar›n›n empirik tedavisinde kullan›lan antibiyotikler genellikle geniﬂ spektrumlu penisilinler veya sefalosporinler, karbapenemler, glikopeptidler, aminoglikozid- ler ve kinolonlard›r. Özellikle beta-laktam antibiyotikler ya tek baﬂlar›na, ya da kombinasyon- lara girerek empirik tedavide mutlaka yer al›rlar.

Ancak hastane infeksiyonlar›n›n önde gelen etkenleri olan gram negatif çomaklar beta-laktamaz oluﬂturarak tedavide büyük bir sorun yara- t›rlar. Beta-laktam direncinin bilinmedi¤i veya gözard› edildi¤i kliniklerde beta-laktam antibi- yotiklerle empirik tedaviye karar vermek, heki- me daha da büyük sorumluluk yükler. Ülkemiz- de bildirilen hastane infeksiyonlar›nda, penisi- linleri, sefalosporinleri ve aztreonam› parçalayan kromozomal indüklenebilir beta-laktamazlara çok s›k rastlanmaktad›r. Hastane infeksiyonu et- kenleri aras›nda özellikle Enterobacter türlerinde, Serratia, Citrobacter, Acinetobacter ve P. aeruginosa’da bulunan grup 1 Amp C türü bu enzimler, sulbaktam, klavulanik asit veya tazobaktam gibi beta- laktamaz inhibitörleri ile inhibe olmazlar ve klinik mikrobiyoloji laboratuvar›nda, basit olarak,

“sefoksitin direnci” ile kendilerini belli ederler.

‹flin tehlikeli yan› flu ki, Amp C türü enzim üret- tikleri için beta-laktamlara “do¤al dirençli” olan bu bakterilerde “direnç düzeyi” düflüktür; bu yüzden antibiyogramda penisilinlere ve sefalosporinlere “duyarl›” gibi gözükebilirler. E¤er kli- nisyen eline gelen antibiyograma güvenerek bir Enterobacter infeksiyonunda bir 3. kuflak sefalos- porin, örne¤in seftazidim kullan›rsa, bakterinin beta-laktamaz üretimi “indüklenir”. ‹nfeksiyon,

antibiyograma göre uygun antibiyotik verildi¤i halde tedavi edilemez. Bakteri, duyarl› gözüktü-

¤ü antibiyoti¤e, tedavi s›ras›nda dirençli hale gelir. Bu nedenle Enterobacter türlerinin etken ol- du¤u hastane infeksiyonlar›nda, antibiyogramda duyarl› gözükse bile, sefalosporin, penisilin ve monobaktam grubu antibiyotikler kullan›lmama- l›d›r. Tedavide kinolon veya karbapenem grubu antibiyotikler seçilmelidir.

P. aeruginosa ve Acinetobacter de, ayn› flekilde, tedavi s›ras›nda penisilinlere, sefalosporinlere ve monobaktamlara direnç gelifltirebilirler. Sa- dece bunlarla kalmay›p tedavi s›ras›nda karba- penemlere ve kinolonlara da dirençli hale gele- bilirler. Bu nedenle antibiyograma bakarak tedavide ikili bir kombinasyon seçilmelidir: antipsö- domonal penisilin + aminoglikozid, antipsödo- monal sefalosporin + kinolon gibi. Tedavi s›ra- s›nda da kültürler tekrarlanarak infeksiyonun kontrol alt›na al›n›p al›nmad›¤› ve üreme varsa direnç durumu izlenmelidir. Sulbaktam, beta- laktamaz inhibisyonu d›fl›nda, Acinetobacter üzeri- ne bakterisidal etki de gösterir. Bu yüzden, etke- nin Acinetobacter oldu¤u hastane infeksiyonlar›n- da ampisilin-sulbaktam veya sefoperazon-sulbaktam kullan›m› tercih edilmelidir (19).

Genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar (ESBL) ülkemizdeki hastane infeksiyonlar›nda daha büyük sorun yarat›rlar (20). Çünkü ESBL ya- p›m›n› kodlayan direnç genleri plazmidler ve transpozonlar arac›l›¤› ile bakteriden bakteriye nakledilebilir ve salg›nlara yol açabilir. En çok Klebsiella ve Acinetobacter türlerinde görülen bu tip beta-laktamazlar tedavi s›ras›nda indüklenmez- ler ve klavulanik asit, sulbaktam, tazobaktam ile inhibe olurlar. Ancak, yo¤un 3. kuflak sefalosporin kullan›m›n›n ESBL yapan bakterilerle oluflan hastane infeksiyonlar›na yol açt›¤› gösterilmifltir (21,22). ESBL yapan Klebsiella türleri, e¤er duyarl›

ise, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri ile tedavi edilebilir. P. aeruginosa ve Acinetobacter için durum biraz farkl›d›r. Bu iki bakteri zaten kromozomal indüklenebilir direnç gelifltirmekte, buna ayr›ca plazmid arac›l›¤› ile ESBL oluflumu da ek- lenince tedavi iyice güçleflmektedir. Bu durumda bakteri, tüm beta-laktamlara dirençli hale gelir; fakat antibiyogramda sefepime duyarl› gözü- kebilir. Bir P. aeruginosa suflu seftazidime dirençli ise, sefepime duyarl› bile olsa bu antibiyotikle tedavi edilmemelidir (23). Acinetobacter infeksi- yonlar›n›n tedavisinde ise, yukar›da belirtildi¤i

(6)

gibi, sulbaktam içeren kombinasyonlar kullan›labilir.

Görülüyor ki, hastane infeksiyonlar›nda etke- nin belirlenmesi ve duyarl›l›k testlerinin al›nma- s› ile sorun çözümlenmiyor. Klinik mikrobiyoloji laboratuvar›n›n baz› antibiyotikleri duyarl› gö- züktü¤ü halde dirençli bildirmesi veya en az›n- dan tehlikeyi önceden görüp klinisyeni uyarma- s› gerekiyor. Bunun mümkün olmad›¤› durumlarda klinisyene baz› ipuçlar› verilebilir mi? Klinik mikrobiyoloji laboratuvar› bir gram negatif enterik bakterinin ESBL yap›p yapmad›¤›n› klinisyene bildirmesi çok gerekli midir? Ya da seftazidim duyarl›l›¤›n›n azald›¤›n› belirterek klinisyeni uyarmal› m›d›r? Bu konuda tam bir görüfl birli¤i yoktur (23). Ço¤u hastane laboratuvarlar›nda etken tür düzeyine, hatta bazen cins düzeyine kadar isimlendirilememekte, “gram negatif çomak üredi” fleklinde rapor edilebilmektedir. Bu durumda, antibiyogram› de¤erlendirirken klinisye- nin özellikle sefoksitin ve seftazidim direncine bakmas›, bunlara direnç varsa tedaviye do¤rudan imipenem veya meropenem, ya da kinolon- larla bafllamas› önerilebilir. Sefoksitine dirençli bir bakteri, Enterobacter gibi yorumlanmal› ve em- pirik tedavide beta-laktamlar da, beta-laktamaz inhibitörleri de kullan›lmamal›d›r. Sefoksitine duyarl› bir enterik çomak Klebsiella gibi yorumla- nabilir; duyarl› bulundu¤u beta-laktamlardan bi- riyle veya beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü ile tedavi edilebilir. Pseudomonas olas›l›¤› safd›fl›

edilmedikçe empirik tedavi iki antipsödomonal antibiyotik kombinasyonu ile yap›lmal›d›r.

Sonuç olarak, hastane infeksiyonlar›nda empirik tedavi ilkeleri ﬂöyle s›ralanabilir:

• Tedaviye en olas› etkenleri kapsayan, geniﬂ spektrumlu bir antibiyotikle veya antibiyotik kombinasyonu ile baﬂlanmal›d›r (24).

• Olas› etkenleri saptayabilmek ve önceden tahmin edebilmek için, empirik tedaviye baﬂla- madan önce uygun kültür örnekleri al›nmal›d›r.

• Mikrobiyolojik veriler, hem antibiyotik duyarl›l›klar› hem de o birimde s›k kullan›lan antibiyotikler aç›s›ndan de¤erlendirilmeli ve sürekli izlenmelidir. Bu veriler belli zaman aral›klar›yla yay›nlanmal› ve o klinikte ortaya ç›kabilecek nozokomiyal infeksiyonlara karﬂ› ilk kullan›lacak empirik antibiyotikler önceden saptanmal›d›r.

• Empirik antibiyotik tedavisi 48-72 saat sonra tekrar irdelenerek, gelen kültür sonuçlar›na

göre gerekiyorsa de¤ifltirilmeli ve mümkünse spektrumu daralt›lmal›d›r. Bu aflamada hastan›n klinik gidifli, laboratuvar verilerinden daha de-

¤erlidir. Çünkü kültürde üreyen bakteriler kontaminasyon veya kolonizasyon etkeni de olabilir- ler.

• Kullan›lan her antibiyoti¤in, bir infeksiyonu tedavi ederken yeni direnç genlerinin oluﬂmas›- na ve yeni bir infeksiyonun geliﬂmesine katk›da bulunaca¤› unutulmamal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Cunha BA, Shea KW. Fever in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1996;10(1):185-209.

2. Uzun Ö. Hastane infeksiyonlar›n›n tan›mlar›. Hast

‹nfek Derg 1997;1:8-20.

3. O’Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Practice guidelines for evaluating new fever in critically ill adult patients. Clin Infect Dis 1998;26:1042-59.

4. Leisure MK, Moore DM, Schwartzman JD, Hayden GF, Donowitz LG. Changing the needle when ino- culating blood cultures. A no-benefit and high- risk procedure. JAMA 1990;264:2111-12.

5. Cunha BA. Postoperative fever: A diagnostic approach. Intern Med 1989;10:161.

6. Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA, et al. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diag- nosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Res- pir Crit Care Med 1995;153:1711-25.

7. Meduri GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med 1995;16:61-93.

8. K›l›nç O, Uçan ES. Hastane kökenli pnömoni (HKP)’lerde klinik ve tan›sal yaklaﬂ›m. Hast ‹nfek Derg 1998;2:71-6.

9. Bibero¤lu K, K›l›nç O, Çak›r N, et al. Hastane kö- kenli pnömoni, tan› ve tedavi rehberi. Toraks Bül- teni 1998;3(ek 1):15-25.

10. Fagon JY, Chastre J, Hance A, Montravers P, Nova- ra A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventila- ted patients: A cohort study evaluating attribu- table mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94:281-8.

11. Rello J, Ausina V, Ricart M, Castella J, Prats G. Im- pact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993;104:1230-5.

12. Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA, et al. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diag- nosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Res- pir Crit Care Med 1995;153:1711-25.

13. Niederman MS. An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia. Med Clin North Am 1994;78:1123-41.

14. Mandell LA, Marrie TJ, Niederman MS and the Ca- nadian Hospital Acquired Pneumonia Consensus

(7)

Group. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference re- port. Can J Infect Dis 1993;4:317-21.

15. Özyurt M, K›sa Ö, Albay A, Baﬂustao¤lu A, Gün H.

Meropenemin hastane infeksiyonlar›ndan izole edilen Pseudomonas aeruginosa suﬂlar›na in vitro et- kinli¤i. Flora 1998;3:178-82.

16. Özyurt M, Albay A, Y›ld›ran ﬁT, Saraçl› MA, K›sa Ö, Gün H. Hastane infeksiyonlar›ndan elde edilen MRSA suﬂlar›nda siprofloksasin ve çoklu antibiyotik direnci. Hast ‹nfek Derg 1999; 3:55-61.

17. McEachern R, Campbell GD. Hospital-acquired pneumonia: Epidemiology, etiology, and treatment. Infect Dis Clin North Am 1998;12:761-9.

18. Çakmakç› M. ‹ntravasküler kateterlere ba¤l› infeksiyonlar: Empirik tedavi yaklaﬂ›mlar›. Kanra G, Akal›n E (editörler). Empirik Antibiyotik Tedavisi Kitab›nda. Ankara: Güneﬂ Kitabevi, 1994:187-201.

19. Vahabo¤lu H. Beta-laktamazlar ve hastane infeksiyonlar›. Hast ‹nfek Derg 1998;2:147-9.

20. Vahabo¤lu H, Öztürk R, Aygen G, et al. Widespre- ad detection of PER-1-type extended-spectrum ß-lactamases among nosocomial Acinetobacter and Pseudomonas aeruginosa isolates in Turkey: A nation- wide multicenter study. Antimicrob Agents Che- mother 1997;41:2265-9.

21. Meyer KS, Urban C, Eagan JA, Berger BJ, Rahal JJ.

Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resis- tant to late generation cephalosporins. Ann Intern Med 1993;119:353-8.

22. Rice LB, Eckstein EC. DeVente J, Shlaes M. Cefta- zidime-resistant Klebsiella pneumoniae recovered at the Cleveland Department of Veterans Affairs Medical Center. Clin Infect Dis 1996;23:118-24.

23. Vahabo¤lu H. Beta-laktamaz tan› testlerinin rutin kullan›m› ve klinik önemi. Flora 1998;3:73-9.

24. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inade- quate antimicrobial treatment of infections: A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115:462-74.

YAZIﬁMA ADRES‹:

Prof. Dr. Semra ÇALANGU

‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve

‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›

Çapa - ‹STANBUL

ANKARA MİKROBİYOLOJİ DERNEĞİ

BİRİNCİ ULUSAL MOLEKÜLER

ve TANISAL MİKROBİYOLOJİ KONGRESİ

24-27 Nisan 2000

Kapadokya

İletişim Adresi Doç. Dr. Tan›l KOCAGÖZ Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi

Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›

06100 S›hhiye - ANKARA Tel: 0312 305 15 60