A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 03.03.2003 KKaabbuull TTaarriihhii:: 21.07.2003 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yrd. Doç. Dr. H. Cevdet Alt›nyazar, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› 67600 Kozlu – Zonguldak, Tel: (372) 2610169, Fax: (372) 2610155, e-Posta: altinyazar@karaelmas.edu.tr
Verruka Plantaris Olgular›n›n ‹ntralezyonel
‹nterferon ile Tedavisinde Anestezinin Önemi
Hilmi Cevdet Alt›nyazar*, Cengiz Bekir Demirel**
Rafet Koca*, Nilgün Solak Tekin*
* Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›
** Zonguldak Karaelmas Üniversitesi T›p Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal›
Özet
Verruka plantaris s›k görülen, a¤r› ve görünüm bozuklu¤una sebep olabilen viral bir hastal›kt›r. Derin yerleflimli olmas› nedeniyle topikal tedavilerle genellikle yeterli sonuç al›namaz. ‹ntralezyonel interferon, te-davi seçeneklerinden birisidir. Fakat uygulama yayg›n lezyonlarda a¤r›l› olabilmektedir.
Bu yaz›da interferon ile tedavi etti¤miz bir verruka plantaris olgusu sunulmaktad›r. ‹ntralezyonel interferon te-davisi planlanan olgumuza müdahale esnas›nda oluflabilecek fliddetli a¤r› sebebiyle tedavi öncesi anestezi konsultasyonu istendi. Hastaya, intralezyonel enjeksiyonlar s›ras›nda epidural anestezi uyguland›. ‹fllem gü-nafl›r› olacak flekilde 5 kez tekrarland›. Tedavi bitiminden 1 ay sonra hastan›n tüm lezyonlar› düzeldi. Üçüncü ay›n sonunda nüks yoktu.
Anahtar Kelimeler: Verruka plantaris, interferon, epidural anestezi
Alt›nyazar HC, Demirel CB, Koca R, Tekin NS. Verruka plantaris olgular›n›n intralezyonel interferon ile te-davisinde anestezinin önemi. TÜRKDERM 2004; 38: 297-299
Summary
Verruca plantaris is a common viral disease that may be painful and cosmetically unacceptable. Because of their depth of penetration, topical treatment of the lesions is often unsuccessful. Intralesional interferon is one of the treatment choices. Unfortunately pain could be observed during this type of treatment.
We present a case of verruca plantaris treated with intralesional interferon. The patient who was prepared to treat with intralesional interferon and consulted to the department of anesthesiology for pain that may occur during treatment. Epidural anesthesia was applied to the patient during intralesional injections. Procedure was repeated for 5 times every other day. All lesions disappeared 1 month after the treatment and there was no recurrence at the end of 3 months of follow up.
Key Words: Verruca plantaris, interferon, epidural anesthesia
Alt›nyazar HC, Demirel CB, Koca R, Tekin NS. Importance of anesthesia in the intralesional interferon treat-ment of verruca plantaris. TÜRKDERM 2004; 38: 297-299
Ayak taban›na yerleflmifl si¤illere verruka plantaris denilmektedir. Etken verruka vul-gariste oldu¤u gibi human papiloma virüs-tür. Spontan iyileflme olsa da, lezyonlar y›l-larca kalabilir. Verruka plantarisde lezyon-lar soliter olabilece¤i gibi, birden fazla lez-yonun bir araya gelmesi mozaik verru ola-rak isimlendirilen tabloyu da oluflturabilir. Soliter lezyonlar bas›ya maruz kalmazlarsa hipertrofik görünüm kazanabilirler1,2. A¤r›
ve görünüm bozuklu¤u tedavi endikasyo-nudur. Verruka plantarisin tedavisi, verruka vulgaris kadar kolay de¤ildir.
Burada tedaviye dirençli bir plantar verru ol-gusunun intralezyonel interferon tedavisine
verdi¤i cevap ve tedavi s›ras›nda uygulanan anestezinin önemi anlat›lmaktad›r.
Olgu
Olgumuz 21 yafl›nda askerlik hizmetini yapmakta olan bir erkek idi. Sa¤ ayak ta-ban› ve ayak parmaklar›na yay›lm›fl si¤il-lerle poliklini¤imize baflvurdu (fiekil 1). Öyküsünden lezyonlar›n 2 y›ld›r mevcut oldu¤u, keratolitik tedaviler ve elektroko-terizasyona cevap al›namad›¤› ö¤renildi. Plantar verrusu d›fl›nda sa¤l›kl› olan has-taya intralezyonel interferon-α planland›. Ayak parmak uçlar›na ve plantar bölge-deki intralezyonel enjeksiyonlar›n a¤r›l›
ol-T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
mas› nedeniyle anesteziyoloji bölümünden konsül-tasyon istendi. Anesteziyoloji bölümü gün afl›r› uy-gulanacak interferon tedavisi için epidural kateter tak›lmas›n› ve ifllem s›ras›nda epidural anestezi ya-p›lmas›n› önerdi. Anesteziyoloji bölümü taraf›ndan ameliyathane koflullar›nda Lumbar 4-5 (L4-5)
aral›-¤›ndan epidural kateter (EK) yerlefltirildi. Hastaya damar yolu aç›ld›, gerekli monitörizasyonlar (TA, EKG, SpO2) yap›ld› ve epidural anestezinin neden olaca¤› sempatik blo¤a ba¤l› hipotansiyon gelifl-mesini önlemek için 1000 mL Ringer Laktat solüs-yonu 15 dk içinde verildi. Oturur durumda epidural aral›¤a s›v› ile direnç kayb› yöntemi kullan›larak epi-dural kateter (EpiStar Maxi-Set®; Rüsch, Willy
Rüsch AG, Krenen, Germany) yerlefltirildi ve kate-ter 7-8 cm kraniyale do¤ru cilt alt›ndan tünelize edilerek tespit edildi. Test dozu ile kateterin epidu-ralde oldu¤u kan›tland›ktan sonra 15 ml %2’lik li-dokain verildi. Anestezi derinli¤inin yeterlili¤i i¤ne bat›rma testi ile s›nand›. Onbefl dakika sonra yeter-li anestezi derinyeter-li¤i sa¤lanamad›¤› için 5 ml %2’yeter-lik lidokain daha verildi. Yirmi dakika sonra yeterli anestezi derinli¤i sa¤land› ve 4,5 MIU interferon-α serum fizyolojik ile dilüe edilerek ayak taban›ndaki ve parmaklardaki küçük lezyonlara 0,5 MIU ve bafl parmaktaki lezyona 2MIU ve di¤er parmaktaki lez-yona 1 MIU olacak flekilde tüm lezyonlara multipl noktadan uyguland›. ‹fllem günafl›r› 5 kez tekrarlan-d›. Gün afl›r› pansuman› yap›lan epidural kateter 9 gün tak›l› kald›. ‹fllemler s›ras›nda hasta a¤r› duy-mad› ve anesteziye ba¤l› herhangi bir komplikas-yon geliflmedi. Giriflim tamamland›ktan sonra olgu ameliyat sonras› anestezi derlenme odas›nda 1 sa-at gözlem alt›nda tutuldu. Hemodinamik paramet-releri stabil olan hasta servisine gönderildi. Daha sonraki ard›fl›k giriflimler anestezi derlenme
oda-s›nda, monitörizasyon alt›nda (TA, EKG, SpO2), ‹V
1000 mL s›v› yüklemesinden sonra gerçeklefltirildi. EK’den 20 ml %2’lik lidokain verilmesi 15-20 dk içinde yeterli anestezi derinli¤i sa¤lad› ve herhangi bir anestezi komplikasyonu geliflmedi.. Her den önce EK’in pansuman› yap›ld› ve son giriflim-den sonra EK ç›kart›ld›. ‹lk gün görülen ve parase-temol ile kontrol alt›na al›nan interferona ba¤l› grip benzeri bulgular d›fl›nda tüm müdahaleler mükem-mel hasta uyumu ile komplikasyonsuz gerçekleflti. Tedavi bitiminden 1 ay sonra hastan›n tüm lezyon-lar› kayboldu. Üçüncü ay sonunda da nüks gözlen-medi (fiekil 2).
Tart›flma
Plantar verru hem kozmetik olarak, hem de olufltur-du¤u a¤r› nedeniyle hasta için rahats›zl›k yaratabi-len bir durumdur. Tedavilere direnci yüksektir. Te-davi seçenekleri aras›nda salisilik asit, gluteral-dehid, formalgluteral-dehid, podofilin, bleomisin, kanthari-den, retinoik asit, imiquimod, krioterapi, laser, in-terferon ve cerrahi yaklafl›m say›labilir.
Verru tedavisinde interferonun, standart bir tedavi protokolüne yoktur. ‹nterferon tedavisi genital verru-larda gerek sistemik gerekse intralezyonel olarak kullan›lm›fl ve intralezyonel uygulamalarda daha ba-flar›l› sonuçlar elde edilmifltir3,4
. Yap›lan plasebo kontrollü çal›flmalarda her bir lezyona 0,25 MIU ile 1 MIU aras›nda de¤iflen dozlarda interferon baflar› ile uygulanm›flt›r.Haftada 2 veya 3 kez tekrarlanan en-jeksiyonlar 3 ile 12 hafta sürdürülmüfltür5. Plantar
verrulu olgularda yap›lan az say›daki çal›flmalarda intralezyonel interferonun uygulamas›n›n baflar›l› ol-du¤u bildirilmifltir. Vance ve arkadafllar›n›n genital ve
T Ü R K D E R M
2004; 38: (4)
298
fi
plantar verrulu bir grup hastada yapm›fl olduklar› plasebo kontrollü bir çal›flmada her bir verru için haftada üç kez 0,1MIU veya 1MIU interferon toplam üç hafta intralezyonel uygulanm›fl ve en iyi sonuç 1MIU interferon uygulamada elde edilmifltir4
. Pueyo ve arkadafllar› dirençli verruko vulgaris tan›s› konul-mufl 9 hastada tek doz intralezyonel interferon uy-gulam›fllar ve 7 hastada tam tedavi sa¤lam›fllard›r6.
Brodell’in yapt›¤› bir baflka çal›flmada ise, jet enjek-tör kullan›larak haftada 2 kez interferon uygulanan 21 hastan›n ortalama 11 haftal›k tedavi sonras›nda 17’sinin tam düzeldi¤i rapor edilmifltir7.
Hastam›zda, verrular üzerindeki yo¤un hiperkeratoz nedeniyle jet enjektör kullan›m›n›n baflar›l› olamaya-ca¤› düflünüldü ve intralezyonel enjeksiyon tercih edildi. Yukar›da belirtildi¤i gibi plantar verrulu hasta-larda interferon tedavisinde doz ve süre aç›s›ndan de¤iflik literatür bilgileri mevcuttur. Olgumuzda top-lam 5 kez, her bir lezyona, lezyonun büyüklü¤üne göre 0,5 ile 2 MIU interferon uyguland›. Anesteziyo-loji bölümünce önerilen epidural anestezi, güncel anestezi prati¤inde rutin kullan›lan bir yöntemdir. Ol-gumuzda sterilizasyon, monitorizasyon ve s›v› yükle-mesi gibi gerekli önlemler al›nd›ktan sonra epidural kateterin tak›lmas› ve anestezinin sa¤lanmas› komp-likasyonsuz olarak gerçekleflmifltir.
Epidural anestezi, do¤um baflta olmak üzere alt ekstremite ve bat›n cerrahisinde, postoperatif veya kansere ba¤l› a¤r›lar›n giderilmesinde baflar›yla kullan›lan bir yöntemdir8
. Verilen lokal anestezik maddenin etki süresine ba¤l› olarak 2-4 saat için-de hasta anestezinin etkisiniçin-den ç›kmaktad›r. Olgu-muzda lokal anestezik olarak, ifllem k›sa sürece¤i için lidokaini tercih ettik. Hastam›z interferon uygu-lamalar› s›ras›nda tamamen uyan›k idi ve anestezi nedeniyle kaybolan alt ekstremite motor aktivitesi 3-4 saat sonra geri dönmüfltür.
Anestezi sa¤lamak için femoral, tibial ve peroneal si-nir bloklar› da uygulanabilir. Ancak bu yöntemler hem deneyim gerektirmekte ve hem de ard›fl›k uy-gulamalarda hasta için rahats›zl›k vermektedir. Fe-moral kemik üzerine yerlefltirilen bir turnikeden son-ra intson-ravenöz olason-rak lokal anestezik verilmesi (R‹VA; rejyonal intravenöz anestezi) ile de ayakta anestezi sa¤lamak mümkündür. Ancak alt ektremitelerde R‹-VA ile anestezi sa¤lamak için çok yüksek volümler-de lokal anestezi gereksinimi olmas› toksisite riskini
artt›rmaktad›r. Oysa epidural anestezi uygulamas› hem daha kolayd›r ve hem de tekrarlanan uygulama-lar›nda a¤r›l› bir giriflim olmaks›z›n ard›fl›k anestezi uygulamas›na izin verir. Yerlefltirilen bir kateterden ard›fl›k uygulamalar›n yap›l›yor olmas› ve her uygula-ma için yeni kateterin gerekli oluygula-mauygula-mas› anestezi uygula- ma-liyetini düflürmektedir. Bu yüzden anestezi yöntemi tercihimiz epidural anestezi yönünde olmufltur. Klasik tedavilere dirençli, tekrarlayan ve hasta için a¤r›ya sebep olan soliter, hipertrofik veya mozaik tip verruka plantarislerde intralezyonel interferon bir se-çenek olarak durmaktad›r. Fakat anestezi deste¤i ol-madan yapm›fl oldu¤umuz müdahalelerde oluflan a¤r›lar, bazen mevcut hastal›¤›n önüne geçmekte ve tedaviyi olanaks›z k›lmaktad›r. Hastan›n a¤r›ya da-yanma gibi bir zorunlulu¤u yoktur. A¤r›s›z yap›lacak her ifllemin hastay› olumlu etkileyece¤i aç›kt›r. Lokal anestezi uygulamalar› ile a¤r›n›n giderilmesi zor ise anesteziyoloji bölümünden yard›m istemek ve koor-dineli çal›flmak tedavisindeki baflar› aç›s›ndan olum-lu sonuçlara ulaflmam›za yard›mc› olacakt›r.
Kaynaklar
1. Buckley D: Cryosurgery treatment of plantar warts. Ir
Med J 2000;93:140-143.
2. Chen SL, Tsao YP, Lee JW, Sheu WC, Liu YT:
Cha-racterization and analysis of human papillomaviruses of skin warts. Arch Dermatol Res 1993;285:460-465.
3. Reichman RC, Oakes D, Bonnez W, Brown D, Mattison
HR, Bailey-Farchione: Treatment of condyloma acumi-natum with three different interferon-alpha preparations administered parenterally: a double-blind, placebo-cont-rolled trial. J Infect Dis 1990;162:1270-6.
4. Vance JC, Bart BJ, Hansen RC, Reichman RC, McE-wen C, Hatch KD: Intralesional recombinant alpha-2 interferon for the treatment of patients with condyloma acuminatum or verruca plantaris. Arch Dermatol 1986;122:272-7.
5. Gall SA: Human papillomavirus infection and therapy
with interferon. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1354-1359.
6. Pueyo S, Criscuolo M, Davidovich C, Zorzopulos J,
Pesce A, Diaz A: Treatment of recurrent common warts with one low dose of intralesional natural human leukocyte interferon alpha. J Biol Regul Homeost Agents 1990;4:47-50 (abstract).
7. Brodell RT, Bredle DL: The treatment of palmar and
plantar warts using natural alpha interferon and a ne-edleless injector. Dermatol Surg 1995;21:213-218.
8. Arakawa M, Aoyama Y, Ohe Y: The prediction of
ef-fect of lumbar epidural anesthesia. Can J Anaesth 2001;48:1168-1169.
