Akut miyokard infarktüsünün sa¤ ventrikül fonksiyonlar› üzerine etkisi

Bu çal›flma Avrupa Kardiyoloji Derne¤i’nin Ekokardiyografi Çal›flma Grubu taraf›ndan düzenlenen Euroecho-5 Toplant›s›’nda poster olarak (5-8 Aral›k, 2001, Nice, Fransa) ve XVII. Ulusal Kardiyoloji Kongresi’nde sözlü bildiri olarak sunulmufltur (13-16 Ekim 2001, ‹zmir).

Gelifl tarihi: 01.02.2006 Kabul tarihi: 25.04.2006

Yaz›flma adresi: Dr. Hülya Akhan Kafl›kc›o¤lu. Reflitpafla Cad., Salk›m Sok., No: 2/5, 34840 Avc›lar, ‹stanbul.

Tel: 0216 - 340 53 16 Faks: 0216- 340 53 16 e-posta: [email protected]

Akut miyokard infarktüsünün sa¤ ventrikül fonksiyonlar› üzerine etkisi

The effect of acute myocardial infarction on right ventricular functions

Dr. Hülya Akhan Kaflıkcıo¤lu, Dr. Mehmet Eren, Dr. Nevzat Uslu, Dr. Zeynep Tartan, Dr. Zekeriya Nurkalem, Dr. Tuna Tezel

Dr. Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, ‹stanbul

Objectives: We investigated the effect of acute myocar- dial infarction (AMI) on right ventricular functions.

Study design: The study consisted of 39 patients with ST-segment elevation AMI. The patients were divided into two groups according to the localization. Inferior and ante- rior AMI groups included 21 patients (1 female, 20 males;

mean age 56 years) and 18 patients (2 females, 16 males;

mean age 56 years), respectively. Nine patients with infe- rior AMI were assessed as a subgroup with right ventricu- lar AMI. The control group included 22 subjects who were found to have normal coronary angiography, electrocar- diography, and echocardiography findings.

Results: Compared to controls, myocardial performance indices (MPI) of the left and right ventricles were signifi- cantly higher in both inferior and anterior AMI groups (p<0.001). Similarly, the right ventricle MPI differed signifi- cantly between patients with or without right ventricle involvement (p=0.023). In multivariate regression analysis, the left ventricle MPI (`=0.450, p=0.001) and right ventric- ular isovolumetric relaxation time (`=0.507, p<0.001) showed independent relationship with the right ventricle MPI. There were significant differences between patients with (n=13) or without (n=13) successful thrombolytic ther- apy with regard to the right ventricle MPI (p=0.001) and right ventricular isovolumetric relaxation time (p=0.040).

Conclusion: Regardless of the localization of AMI, impair- ment in left ventricle functions is accompanied by deteriora- tion in right ventricle functions, which is apparent in diastolic function of the right ventricle with no adverse effect on sys- tolic function. Moreover, impairment in diastolic function is more prominent with right ventricle involvement. Successful thrombolytic therapy not only improves left ventricle func- tions but also diastolic function of the right ventricle.

Key words: Echocardiography, Doppler; myocardial infarction/

complications; ventricular dysfunction, right; thrombolytic therapy.

Amaç: Akut miyokard infarktüsünde (AM‹) sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n nas›l etkilendi¤i araflt›r›ld›.

Çal›flma plan›: Çal›flmaya, ST-segment yüksekli¤i olan AM‹ tan›s›yla yat›r›lan 39 hasta al›nd›. Hastalar AM‹ yerleflimine göre iki gruba ayr›ld›: ‹nferior AM‹

grubunda 21 hasta (1 kad›n, 20 erkek; ort. yafl 56), anterior AM‹ grubunda 18 hasta (2 kad›n, 16 erkek;

ort. yafl 56) vard›. ‹nferior AM‹ grubundaki dokuz has- tayla sa¤ ventrikül AM‹ altgrubu oluflturuldu. Kontrol grubu, koroner anjiyografi, elektrokardiyografi ve eko- kardiyografi bulgular› normal olan 22 kifliden olufltu- ruldu.

Bulgular: ‹nferior ve anterior AM‹ gruplar›nda sol ve sa¤

ventrikül miyokard performans indeksleri (MP‹) kontrol grubundan daha yüksek bulundu (p<0.001). Sa¤ ventri- kül MP‹, sa¤ ventrikül tutulumu olan hastalarda olma- yanlara göre daha yüksekti (p=0.023). Çokde¤iflkenli li- neer regresyon analizinde, sol ventrikül MP‹ (`=0.450, p=0.001) ve sa¤ ventrikül izovolümetrik gevfleme zama- n› (`=0.507, p<0.001) sa¤ ventrikül MP‹ ile ba¤›ms›z iliflki gösteren de¤iflkenlerdi. Trombolitik tedavinin bafla- r›l› oldu¤u (n=13) ve olmad›¤› (n=13) hastalar aras›nda, sa¤ ventrikül MP‹ (p=0.001) ve sa¤ ventrikül izovolü- metrik gevfleme zaman› (p=0.040) aç›s›ndan anlaml›

fark bulundu.

Sonuç: Geçirilen AM‹’nin yerleflimi ne olursa olsun, sol ventrikülün yan› s›ra sa¤ ventrikül fonksiyonlar› da bozul- maktad›r. Bu bozulma diyastolik fonksiyonlarda gözlen- mifl, sistolik fonksiyonlarda bozuklu¤a rastlanmam›flt›r.

Sa¤ ventrikülün de tutuldu¤u durumlarda diyastolik fonksi- yon bozuklu¤u daha fazla olmaktad›r. Baflar›l› trombolitik tedavi sol ventrikül fonksiyonlar› yan› s›ra sa¤ ventrikül di- yastolik fonksiyonlar›n› da düzeltmektedir.

Anahtar sözcükler: Ekokardiyografi, Doppler; miyokard infarktü-

sü; ventrikül disfonksiyonu, sa¤; trombolitik tedavi.

Akut miyokard infarktüsü (AM‹) sonras›nda sol ventrikülün (SV) hem sistolik hem de diyastolik fonksiyonlar›n›n bozuldu¤u ve SV fonksiyonlar›n›n AM‹ sonras› mortalite ve morbiditenin en önemli be- lirleyicilerinden biri oldu¤u bilinmektedir.

Her iki ventrikülün baz› bölgelerinin ayn› koroner arterden beslenmesi, ortak bir septuma sahip olmalar› ve her ikisinin de perikardla örtülmesi birbirlerinin fonksi- yonlar›n› etkilemelerine yol açar.

Ayr›ca, AM‹ son- ras›ndaki sa¤ ventrikül fonksiyon bozuklu¤u da, da- ha önce düflük sistolik SV fonksiyonu olan hastalar- da kalp yetersizli¤i gelifliminin ve mortalitenin ba-

¤›ms›z bir belirleyicisidir.

Bu nedenle, AM‹ geçir- mifl olan hastalarda sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n bi- linmesi önemlidir.

Ekokardiyografi, iskemik kalp hastal›¤›nda vent- riküllerin sistolik ve diyastolik fonksiyonlar›n›n ve duvar hareketlerinin de¤erlendirilmesinde önemli bir inceleme yöntemidir. Üçboyutlu ve kompleks anato- mik yap›s›, ventrikül endokard›n›n net seçilememesi, trabekülasyonlar›n varl›¤› gibi faktörler sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n ikiboyutlu ekokardiyografiyle de-

¤erlendirilmesini güçlefltirmektedir.

Bu zorlu¤u aflmak için yeni Doppler ekokardiyografi yöntemleri gelifltirilmifltir. Bunlardan biri olan miyokard perfor- mans indeksi (MP‹) sol ve sa¤ ventriküllerin geomet- risine ba¤l› olmaks›z›n kolayca uygulanabilen, kalp h›z› ve ardyükten etkilenmeyen ve ventrikülün hem sistolik hem de diyastolik fonksiyonlar›n› gösteren bir parametredir.

Pulsed dalga doku Doppler (PDDD) ekokardiyografi ventriküllerin global ve bölgesel, sistolik ve diyastolik fonksiyonlar›n›n de-

¤erlendirilmesinde kullan›lan di¤er önemli bir tek- niktir.

Çal›flmam›zda AM‹ geçiren hastalarda sa¤ ventri- kül fonksiyonlar›n›n nas›l etkilendi¤ini yeni Doppler ekokardiyografi yöntemlerini kullanarak de¤erlen- dirmeyi amaçlad›k.

HASTALAR VE YÖNTEMLER

Hasta grubu. Çal›flmaya, koroner yo¤un bak›m ünitesine ST segment yüksekli¤i olan AM‹ tan›s›yla yat›r›lan 39 hasta al›nd›. Hastalar AM‹ yerleflimine göre iki gruba ayr›ld›: ‹nferior AM‹ grubunda 21 hasta (1 kad›n, 20 erkek; ort. yafl 56), anterior AM‹

grubunda 18 hasta (2 kad›n, 16 erkek; ort. yafl 56) vard›.

Kontrol grubu olarak, angina nedeniyle yap›lan ve pozitif kabul edilen efor testinden sonraki koroner anjiyografide normal koroner arterlere sahip oldu¤u görülen, klini¤i, elektrokardiyografi ve ekokardiyog-

rafi bulgular› normal olan 22 birey al›nd›. ‹nferior AM‹ grubundaki hastalardan, elektrokardiyografide sa¤ gö¤üs derivasyonlar›ndan V3R-V5R’de 1 mm’- den fazla ST segment yükselmesi olan dokuz hasta sa¤ ventrikül AM‹ altgrubunu oluflturdu.

Akut miyokard infarktüsü tan›s› daha önce tan›m- lanm›fl olan ölçütlere göre kondu.

D›fllama ölçütle- rine flunlar al›nd›: Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›, daha önceden geçirilmifl miyokard infarktüsü, hiper- tansiyon veya diyabetes mellitus tan›lar›, kardiyomi- yopati, orta-ileri derecede kapak yetersizli¤i veya darl›¤›, erken at›m haricinde ritim bozuklu¤u veya dal bloku, do¤ufltan kalp hastal›¤› ve yetersiz ekokar- diyografi görüntüsü.

Yirmi alt› hastaya trombolitik tedavi olarak strep- tokinaz uyguland›. Baflar›l› trombolitik tedavi karar›

daha önce tan›mlanm›fl olan noninvaziv de¤erlendir- me ölçütlerine göre verildi.

Ekokardiyografik muayene. Transtorasik ekokar- diyografi, yat›fl›n 5-9. günleri aras›nda, HP SONOS 1500 ekokardiyografi cihaz› ve 2.5 MHz “phased array” transduser kullan›larak yap›ld›. Ölçümler, hasta sol yan›na s›rtüstü yatar pozisyonda iken ve elektrokardiyografi kay›tlar› eflli¤inde gerçekleflti- rildi. Tüm Doppler parametreleri, ak›m örnekleri- nin solunumdan etkilenmemesi ve daha stabil ol- mas› nedeniyle ekspirasyonun sonunda, hastan›n nefes almas› engellenerek kaydedildi ve ard›fl›k üç ölçümün ortalamas› al›nd›. Pulsed dalga doku Doppler h›zlar›n›n ölçümü, ekokardiyografi aleti- nin kazanç ve filtre ayar› en düflük, kompres ve re- jekt ayar› en yüksek konumda iken, h›z ayar› genel- likle –30 ve +30 cm/sn aras›nda ve örnekleme vo- lüm geniflli¤i 5 mm olacak flekilde yap›ld›.

Sol ventrikülün sistolik fonksiyon göstergesi ola- rak ejeksiyon fraksiyonu, global fonksiyon gösterge- si olarak da SV’ye ait MP‹ al›nd›. Sa¤ ventrikülün sistolik fonksiyon göstergesi olarak sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve triküspid annuler sistolik PDDD h›z› (St); diyastolik fonksiyon için triküspid ak›m›n›n erken ve geç diyastolik h›zlar›n›n oran›

(E/A), E dalgas›n›n azalma zaman›, izovolümetrik gevfleme zaman› ve triküspid annuler diyastolik PDDD h›zlar›n›n oran› (Et/At); global fonksiyon için de sa¤ ventriküle ait MP‹ al›nd›.

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, apikal dört

boflluk görüntüsünden sol ventrikül diyastolik ve sis-

tolik volümleri ölçüldükten sonra modifiye Simpson

yöntemiyle hesapland›.

Sa¤ ventrikül ejeksiyon

fraksiyonu, daha önce tarif edilmifl olan ellipsoidal

volümleri kullan›larak hesapland›.

Apikal dört boflluk görüntülerde pulsed dalga spektral Doppler kullan›larak, daha önce tan›mland›-

¤› flekilde, sa¤ ventriküle ait erken diyastolik ak›m h›z› (E), geç diyastolik ak›m h›z› (A), E dalgas›n›n azalma zaman› ve izovolümetrik gevfleme zaman› öl- çüldü.

Mitral ve triküspid kapaklardan elde edilen Dopp- ler ak›m örneklerinde, geç diyastolik dalgan›n bitifli ile takip eden trasedeki erken diyastolik dalgan›n bafllang›c› aras›ndaki süre “a”, ventriküllerin ç›k›fl yolu ak›m›ndan elde edilen trasenin bafllang›c› ile bi- tifli aras›ndaki süre (ventriküllerin ejeksiyon zaman›)

“b” olarak tan›mland› ve sol ve sa¤ MP‹ (a-b)/b for- mülüyle hesapland›.

Apikal dört boflluk görüntüde PDDD örnekleme volümü triküspid annulusunun lateraline yerlefltirile- rek, daha önce tan›mland›¤› flekilde, erken diyastolik (Et), geç diyastolik (At) ve sistolik dalga (St) h›zlar›

elde edildi.

‹statistiksel yöntem. Say›sal de¤erler ortalama ± 1 standart sapma, say›sal olmayan de¤iflkenler yüzde (%) fleklinde verildi. Normal da¤›l›m gösteren iki grubun karfl›laflt›r›lmas›nda, ortalamalar için efllen- memifl Student t-testi, oranlar için ki-kare testi kulla- n›ld›. Normal da¤›l›m göstermeyen gruplar›n (baflar›- l›-baflar›s›z trombolitik tedavi ve sa¤ ventrikül tutulu- mu olan-olmayan inferior AM‹) karfl›laflt›r›lmas›nda,

ki-kare testi kullan›ld›. Üçlü grup karfl›laflt›rmalar›n- da, ortalamalar için tek yönlü ANOVA, gruplar aras›

karfl›laflt›rmada post Hoc Tukey testi, oranlar için 3x2 çapraz tablo ve ki-kare testi kullan›ld›. Yafla göre ayarlama için yap›lan karfl›laflt›rmalarda, kovaryant olarak yafl al›narak iki yönlü ANOVA analizi yap›ld›.

Sa¤ MP‹ ile di¤er parametreler aras›ndaki tekde¤ifl- kenli iliflkiler basit lineer regresyon analizi, çokde-

¤iflkenli iliflkiler ise stepwise lineer regresyon analizi ile araflt›r›ld›. P de¤erinin istatistiksel anlaml›¤› için

<0.05 al›nd›. Bütün istatistiksel ifllemler bilgisayar ortam›nda SPSS 10.0 for Windows program› kullan›- larak yap›ld›.

BULGULAR

Gruplar›n karfl›laflt›r›lmas›. Kontrol grubunda hasta gruplar›na göre yafl daha düflük (p=0.001), kad›n say›s› daha fazla (p=0.002) olmas›na karfl›n, inferior ve anterior hasta gruplar› aras›nda anlaml› bir fark sap- tanmad›. Hasta gruplar›nda SV ejeksiyon fraksiyonu kontrol grubuna göre düflük, sol ventrikül MP‹ ise da- ha yüksek bulundu (Tablo 1).

Sa¤ ventrikülün sistolik fonksiyonunu gösteren ejeksiyon fraksiyonu ve St h›z› gruplarda benzer- lik gösterirken, diyastolik fonksiyon göstergeleri olan sa¤ ventrikül izovolümetrik gevfleme zaman›

(p=0.004) ve Et/At oran› (p=0.007) kontrol grubu- na göre her iki hasta grubunda bozulmufltu. Hasta gruplar›nda bulunan sa¤ ventrikül MP‹ kontrol

Tablo 1. Çal›flma gruplar› aras›ndaki karfl›laflt›rmalar

Kontrol Anterior AM‹ ‹nferior AM‹ p**

(n=22) (n=18) (n=21)

Yafl 44±9 57±11* 60±11* 0.001

Kad›n hasta say›s› 9 (%40.9) 1 (%5.6)* 1 (%4.8)* 0.002

Risk faktörü say›s› 0.7±0.8 1.9±0.9* 1.8±1.1* <0.001

Sol ventrikül diyastol sonu volümü (cm

) 87±20 102±21* 121±44* 0.003

Sol ventrikül sistol sonu volümü (cm

) 34±10 57±15* 72±33* <0.001

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 61±5 44±9* 43±9* <0.001

Sol ventrikül miyokard performans indeksi 0.45±0.07 0.67±0.20* 0.66±0.14* <0.001

Sa¤ ventrikül diyastolik volüm (cm

) 58±18 73±19 60±21 0.047

Sa¤ ventrikül sistolik volüm (cm

) 27±10 38±12 32±14 0.032

Sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 53±7 48±12 46±16 >0.05

Sa¤ triküspid ak›m erken ve geç diyastolik h›zlar›n oran› 1.3±0.3 1.2±0.3 1.1±0.3 >0.05 Sa¤ triküspid erken diyastolik ak›m azalma zaman› (msn) 211±27 232±59 259±52 >0.05

Sa¤ ventriküle ait izovolümetrik gevfleme zaman› (msn) 61±20 84±22* 75±22* 0.004

Sa¤ ventriküle ait miyokard performans indeksi 0.37±0.10 0.64±0.19* 0.62±0.14* <0.001

Triküspid annuler sistolik doku Doppler h›z› (cm/s) 15±3 15±2 14±3 >0.05

Triküspid annuler erken ve geç diyastolik doku Doppler

h›zlar›n›n oran› 1.3±0.2 0.8±0.3* 0.8±0.4* 0.007

*Post hoc Tukey testi ile yap›lan karfl›laflt›rmalarda kontrol grubuna göre hasta gruplar›nda farkl›l›k gösteren de¤iflkenler (p<0.05).

**Gruplar›n tek yönlü ANOVA ve ki-kare testleri ile yap›lan karfl›laflt›rmalar›na ait p de¤erleri.

grubuna göre yüksekti (p<0.001). Anterior ve infe- rior AM‹ gruplar› aras›nda yafl, sol ve sa¤ ventri- küllerin fonksiyon parametreleri yönünden fark yoktu (Tablo 1).

Anterior ve inferior AM‹ gruplar› aras›nda eko- kardiyografik muayenenin yap›ld›¤› gün (s›ras›yla, 7±3 ve 7±2 gün) ve trombolitik tedavi verilme oranlar› (%78 ve %65) aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k yoktu (p>0.05). Trombolitik tedavi gören anterior AM‹’li 13 hastada baflar›l› trombolitik tedavi oran›

(%38) inferior AM‹ grubundan (%61) düflük olma- s›na karfl›n, bu fark istatistiksel olarak anlaml› de-

¤ildi (p=0.11).

Sa¤ ventrikül tutulumu olan ve olmayan inferior AM‹’li hasta altgruplar›n›n karfl›laflt›r›lmas›. ‹nfe- rior AM‹ grubunda sa¤ ventrikül AM‹’nin efllik etti-

¤i dokuz hastada sol ventrikül MP‹, sa¤ ventrikül

ejeksiyon fraksiyonu ve St h›z› sa¤ ventrikül tutulu- mu olmayan 12 hasta ile benzerlik göstermekteydi (p>0.05, Tablo 2). Sa¤ ventrikül AM‹’li altgrupta sa¤

ventrikül MP‹ (p=0.023), sa¤ ventrikül izovolümet- rik gevfleme zaman› (p=0.016) ve Et/At oran›

(p=0.032) sa¤ ventrikül tutulumu olmayanlara göre daha fazla bozulmufltu (Tablo 2).

Akut miyokard infarktüsünde sa¤ ventrikül fonk- siyonu ile ilgili de¤iflkenler. Tekde¤iflkenli lineer reg- resyon analizinde, sa¤ ventrikül MP‹ ile baflar›l› trom- bolitik tedavi (r=-0.410, p=0.021), SV ejeksiyon frak- siyonu (r=-0.465, p=0.003), sol ventrikül MP‹

(r=0.464, p=0.003) (fiekil 1), sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (r=-0.324, p=0.048), triküspid diyastolik ak›m E/A oran› (r=-0.422, p=0.022) ve sa¤ ventrikül izovolümetrik gevfleme zaman› (r=0.508, p=0.002) aras›nda anlaml› iliflki vard› (Tablo 3). Çokde¤iflkenli

Tablo 2. ‹nferior AM‹’li hastalarda sa¤ ventrikül tutulumu (AM‹) olan ve olmayanlar›n karfl›laflt›r›lmas›

Sa¤ ventrikül Sa¤ ventrikül p tutulumu var (n=9) tutulumu yok (n=12)

Yafl 61±11 53±16 >0.05

Kad›n hasta say›s› 0 (%0) 1 (%8.3) >0.05

Miyokard infarktüsü günü 8±3 7±2 >0.05

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 40±8 45±10 >0.05

Sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 41±15 50±15 >0.05

Sol miyokard performans indeksi 0.68±0.15 0.63±0.04 >0.05

Sa¤ miyokard performans indeksi 0.70±0.12 0.57±0.90 0.023

Sa¤ triküspid ak›m erken ve geç diyastolik h›zlar›n oran› 1.1±0.3 1.1±0.2 >0.05

Sa¤ triküspid erken diyastolik ak›m azalma zaman› (msn) 257±49 260±57 >0.05

Sa¤ ventriküle ait izovolümetrik gevfleme zaman› (msn) 88±21 66±17 0.016

Triküspid annuler sistolik doku Doppler h›z› (cm/s) 13±2 14±1 >0.05

Triküspid annuler erken ve geç diyastolik doku Doppler h›zlar›n›n oran› 0.6±0.3 1±0.4 0.032

Tablo 3. Akut miyokard infarktüsünde sa¤ ventrikül miyokard performans indeksi ile de¤iflkenler aras›ndaki iliflki Tekde¤iflkenli regresyon Çokde¤iflkenli regresyon

De¤iflkenler r katsay›s›* p ` katsay›s›** p

Yafl 0.360 0.028

Cinsiyet 0.134 >0.05

Anterior AM‹ varl›¤› 0.100 >0.05

‹nferior AM‹ varl›¤› -0.100 >0.05

Trombolitik tedavi kullan›m› -0.025 >0.05

Baflar›l› trombolitik tedavi -0.410 0.021

Miyokard infarktüsü günü -0.093 >0.05

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu -0.465 0.003

Sol miyokard performans indeksi 0.464 0.003 0.450 0.001

Sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu -0.324 0.048

Sa¤ triküspid ak›m erken ve geç diyastolik h›zlar›n oran› -0.422 0.022 Sa¤ triküspid erken diyastolik ak›m azalma zaman› -0.189 >0.05

Sa¤ ventriküle ait izovolümetrik gevfleme zaman› 0.508 0.002 0.507 <0.001

Triküspid annuler sistolik doku Doppler h›z› -0.212 >0.05 Triküspid annuler erken ve geç diyastolik doku Doppler

h›zlar›n›n oran› -0.227 >0.05

lineer regresyon analizinde ise bu de¤iflkenlerden SV MP‹ (`=0.450, p=0.001) ve sa¤ ventrikül izovolümet- rik gevfleme zaman› (`=0.507, p<0.001) sa¤ ventrikül MP‹ ile ba¤›ms›z iliflki göstermekteydi.

Trombolitik tedavinin baflar›l› ve baflar›s›z oldu-

¤u gruplar›n karfl›laflt›r›lmas›. Trombolitik tedavi uygulanan 26 hasta incelendi¤inde tedavinin baflar›l›

kabul edildi¤i 13 hastan›n baflar›l› olmayanlara göre SV ejeksiyon fraksiyonu (p=0.030), SV MP‹

(p=0.002) (fiekil 2), sa¤ ventrikül MP‹ (p=0.001) (fiekil 2) ve sa¤ ventrikül izovolümetrik gevfleme za- man› (p=0.040) de¤erleri aras›nda anlaml› fark göz- lenirken, sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve St h›zlar› anlaml› fark göstermedi (p>0.05) (Tablo 4).

TARTIfiMA

Çal›flmam›z, yerleflimi ne olursa olsun AM‹’de SV’nin yan› s›ra sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonlar›- n›n da bozuldu¤unu gösterdi; ancak, saptanabilen bir sa¤ ventrikül sistolik disfonksiyon bulgusu yoktu. ‹nfe- rior AM‹’li hastalarda sa¤ ventrikülün de tutulmas› ha- linde sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonlar› daha da bo- zulmakta; ancak, sistolik fonksiyonlarda bozulma ol- mamaktad›r. Akut miyokard infarktüsünde sa¤ ventri- kül fonksiyonlar› en fazla SV fonksiyonlar› ile iliflkide- dir ve baflar›l› trombolitik tedavi SV’nin yan› s›ra sa¤

ventrikül fonksiyonlar›n› da düzeltmektedir. Ancak, baflar›l› trombolitik tedaviden etkilenen yine sadece sa¤

ventrikül diyastolik fonksiyonlar›d›r.

Miyokard performans indeksi sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› birlikte gösteren bir yöntemdir.

‹ske-

p=0.002

p=0.001

fiekil 2. Trombolitik tedavinin baflar›l› ve baflar›s›z oldu¤u olgu- larda sol ve sa¤ ventrikül miyokard performans indeksleri (MP‹).

120

100

80

60

40

20

n=13 n=13

Baflar›s›z trombolitik tedavi

Baflar›l› trombolitik tedavi Sa¤ MP‹

Tablo 4. Trombolitik tedavinin baflar›l› oldu¤u ve olmad›¤› hasta gruplar›n›n karfl›laflt›r›lmas›

Baflar›l› trombolitik Baflar›s›z trombolitik p tedavi (n=13) tedavi (n=13)

Yafl 54±10 56±13 >0.05

Kad›n hasta say›s› 0 (%0) 1 (%7.7) >0.05

Anterior AM‹ (say›) 5 (%38.5) 8 (%61.5) >0.05

‹nferior AM‹ (say›) 8 (%61.5) 5 (%38.5) >0.05

Sa¤ ventrikül AM‹ (say›) 4 (%30.8) 2 (%15.4) >0.05

Miyokard infarktüsü günü 7±2 7±3 >0.05

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 48±7 40±9 0.030

Sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%) 48±12 46±17 >0.05

Sol miyokard performans indeksi 0.57±0.14 0.72±0.06 0.002

Sa¤ miyokard performans indeksi 0.49±0.16 0.70±0.12 0.001

Sa¤ triküspid ak›m erken ve geç diyastolik h›zlar›n oran› 1.2±0.3 1.2±0.3 >0.05

Sa¤ triküspid erken diyastolik ak›m azalma zaman› (msn) 252±44 254±68 >0.05

Sa¤ ventriküle ait izovolümetrik gevfleme zaman› (msn) 69±17 84±23 0.040

Triküspid annuler sistolik doku Doppler h›z› (cm/s) 15±3 14±2 >0.05

Triküspid annuler erken ve geç diyastolik doku Doppler

h›zlar›n›n oran› 0.9±0.4 0.7±0.1 >0.05

90 80

70

y=0.38x+038 r=0.464 p=0.003 60

50 40

30

20 40 60 80 100 120 140

Sa¤ MP‹

Sol MP‹

fiekil 1. Sa¤ ve sol ventrikül miyokard performans indeksleri

(MP‹) aras›ndaki iliflkiyi gösteren lineer regresyon e¤risi.

mide kardiyak fonksiyonlarda ilk görülen de¤iflikli¤in, SV diyastolik fonksiyonlar›nda bozulma oldu¤u bilin- mektedir.

Kalbin izovolümetrik kas›lma ve gevfleme zamanlar› enerji gerektiren süreçlerdir ve akut iskemiy- le birlikte geliflen kontraktür sonucu bu süreler uza- maktad›r.

Akut miyokard infarktüslü olgularda SV MP‹’nin yan› s›ra sa¤ ventrikül MP‹’nin de artt›¤› bil- dirilmifltir.

Sa¤ ventrikül tutulumu olmayan AM‹’de bile sa¤ ventrikül fonksiyon bozuklu¤u geliflti¤i ve özellikle SV sistolik fonksiyon bozuklu¤u olan olgular- da sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n AM‹ sonras› mortali- te ve morbidite ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir.

Çal›fl- mam›zda da SV MP‹’nin yan› s›ra sa¤ ventrikül MP‹

de bütün hasta gruplar›nda kontrol grubuna göre yük- sek saptanm›flt›r. Sa¤ ventrikül MP‹’deki bozulma aca- ba sa¤ ventrikülün sistolik veya diyastolik fonksiyonla- r›n›n hangisinden kaynaklanmaktad›r? Bu konuyu ay- d›nlatmada, sa¤ ventrikül geometrisinden ba¤›ms›z olarak sistolik ve diyastolik fonksiyonlar hakk›nda bil- gi veren PDDD ile triküspid annulusundan al›nan h›z- lar yard›mc› olabilir.

Çal›flmam›zda, sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonunu gösteren St h›z› her iki AM‹ gru- bunda kontrol grubundan farkl› de¤ilken, diyastolik fonksiyonun göstergesi olan Et/At oran› AM‹ grupla- r›nda anlaml› derecede düflük bulundu. Ayr›ca, sa¤

ventriküle ait izovolümetrik gevfleme zaman›n›n AM‹

gruplar›nda uzam›fl oldu¤u gözlenirken, ikiboyutlu ekokardiyografiyle elde edilen sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu kontrol grubuyla benzer bulunmufltur. Sa¤

ventrikül sistolik fonksiyonunun AM‹’den sonraki bir hafta içinde düzeldi¤i bildirilmifltir;

çal›flmam›zda da ekokardiyografik incelemenin bu iyileflme dönemine rastlamas›, sistolik fonksiyon aç›s›ndan hasta ve kont- rol gruplar›nda görülen benzerli¤i aç›klayabilir. Bir ça- l›flmada ise, AM‹’den sonra sa¤ ventrikül MP‹’nin üçüncü aya kadar düzelme gösterdi¤i ve üçüncü ay›n sonunda sa¤l›kl› bireylerdeki de¤erlere geldi¤i bildiril- mifltir.

Bu bulgular, hastalar›m›zda sa¤ ventrikül MP‹’de görülen bozulman›n sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonundaki bozulmadan kaynakland›¤›n› göster- mektedir. Ancak, AM‹ sonras› sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonunun seyri hakk›nda bilgimiz olmas›na ra¤- men, diyastolik fonksiyon hakk›nda yeterli veri yoktur.

Akut miyokard infarktüsünün ilk gününde bozuk olan sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonunun üçüncü ayda düzeldi¤i bildirilmesine ra¤men,

bu düzelmenin ne zaman bafllay›p nas›l seyretti¤i bilinmemektedir. Bu konuyu ayd›nlatmak için yeni çal›flmalara ihtiyaç var- d›r.

‹nferior AM‹’li hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda sa¤

ventrikül serbest duvar› da tutulmaktad›r.

Çal›flma-

m›zda inferior AM‹ grubunda sa¤ ventrikül tutulumu olan ve olmayan hastalar›n sa¤ ventrikül fonksiyon- lar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda sistolik fonksiyon benzer bu- lunmufl, diyastolik fonksiyon ve sa¤ ventrikül MP‹’nin ise sa¤ ventrikül tutulumu olanlarda daha fazla bozuldu¤u görülmüfltür. Özdemir ve ark.

semptomlar›n bafllang›c›ndan sonraki ilk iki günde bak›lan, sistolik fonksiyonu gösteren sa¤ ventrikül serbest duvar›na ait St h›z›n›, inferior AM‹ ile birlik- te sa¤ ventrikül tutulumu olan olgularda sa¤ ventrikül tutulumu olmayanlara göre daha düflük bulmufllard›r.

St h›z›ndaki bu düflüflün sa¤ ventrikül tutulumlu AM‹

tan›s›nda kullan›labilece¤i bildirilmifltir. Çal›flmam›- z›n bulgular›yla çeliflen bu durum, ciddi sa¤ ventrikül serbest duvar kas›lma bozuklu¤u olan hastalarda bile AM‹ sonras› sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonunun ilk haftada h›zla toparlanmas› gerçe¤i ile uyuflmakta- d›r.

Burada interventriküler septumun aktif rolü vard›r.

Bu yüzden, sa¤ ventrikül serbest duvar› tu- tulsun veya tutulmas›n, her iki durumda da intervent- riküler septumun kas›lmas›yla, zamanla sa¤ ventrikü- lün global sistolik fonksiyonu düzelir. Gerek sa¤

ventrikül diyastolik fonksiyonunun, gerekse MP‹’nin sa¤ ventrikül tutulumlu AM‹ varl›¤›nda daha fazla bozulmas›, sa¤ ventrikül serbest duvar›n›n da bunlar üzerinde etkili olabilece¤ini akla getirmektedir. An- cak, bu ayd›nlat›lmas› gereken bir noktad›r.

Çal›flmam›zda, AM‹ sonras› sa¤ ventrikül fonksi- yonu ile ilgili en önemli iliflkinin SV fonksiyonu ile oldu¤u gözlenmifltir. Bu iliflki baflka çal›flmalarda da bildirilmifltir.

Bu iliflki birkaç mekanizmayla aç›k- lanabilir. Birincisi, sa¤ ventrikül ardyük de¤ifliklikle- rine önemli ölçüde duyarl›d›r ve ardyükün esas belir- leyicisi sol atriyal bas›nçt›r.

Dolay›s›yla, bozulan SV fonksiyonu sol atriyum bas›nc›nda art›fla ve sa¤

ventrikül fonksiyonunda bozulmaya yol açacakt›r.

Bir di¤er mekanizma, sabit perikard bofllu¤unda yer alan iki ventrikülden birinin fonksiyonundaki bozul- man›n di¤erinin fonksiyonunu da etkilemesidir.

Baflka bir mekanizmada ise interventriküler septum rol oynar. ‹nterventriküler septum, kalbin %29’unu oluflturur, her iki ventrikül taraf›ndan paylafl›lmakta- d›r ve kütlesi yaklafl›k olarak sa¤ ventrikül serbest duvar kütlesine eflittir.

Bu nedenle, sa¤ ventrikül kas›lma fonksiyonlar›na önemli katk›s› vard›r. Ayr›- ca, interventriküler septum kontraksiyonu kaviteler içindeki bas›nc›n geliflimine aktif olarak yard›mc›

olur ve her iki ventrikülün sistolik ve diyastolik fonk- siyonlar›n›n sürdürülmesinde önemli rol oynar.

Öte yandan, interventriküler septum dolafl›m›n›n

%80’i sol ön inen arterin dallar›, geri kalan k›sm› ise

n›r.

Dolay›s›yla, gerek anterior gerekse inferior AM‹ hastalar›nda septal iskemi olacakt›r. ‹zole septal iskemiyi izleyen ilk bulgu ise sa¤ ventrikül fonksi- yonlar›n›n bozulmas›d›r.

Popescu ve ark.

AM‹

sonras› seri ekokardiyografik takipler sonucunda, sa¤

ventrikül fonksiyonundaki düzelmenin interventrikü- ler septum hareketlerindeki düzelme ile eflzamanl›

oldu¤unu göstermifllerdir.

Çal›flmam›zda, AM‹ sonras› sa¤ ventrikül fonksi- yonunun iliflkide oldu¤u di¤er bir parametrenin trom- bolitik tedavi oldu¤u görülmüfltür. Akut miyokard in- farktüsü tedavisinde farmakolojik veya mekanik re- perfüzyon tedavilerinin SV fonksiyon bozuklu¤u ge- liflimini azaltarak AM‹ sonras› mortalite ve morbidi- teyi düflürdü¤ü bilinmektedir.

Bowers ve ark.

in- ferior AM‹ ile birlikte sa¤ ventrikül tutulumu olan ol- gularda, baflar›l› primer perkütan koroner giriflimler ile tam revaskülarizasyonun sa¤ ventrikül fonksiyon- lar›n› düzeltti¤ini ve hastane içi mortaliteyi azaltt›¤›- n› göstermifllerdir. Çal›flmam›zda, trombolitik tedavi- nin baflar›l› olmad›¤› olgularla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, te- davinin baflar›l› kabul edildi¤i 13 hastada SV MP‹ ve SV ejeksiyon fraksiyonu de¤erleri yan› s›ra sa¤ vent- rikül MP‹ de¤erlerinin de daha iyi oldu¤u saptanm›fl- t›r. Sa¤ ventrikül fonksiyonundaki bu düzelme, trom- bolitik tedavinin do¤rudan sa¤ ventriküle etkisinden ziyade, SV fonksiyonunundaki düzelmeyle meydana gelmifl olabilir. Baz› çal›flmalarda sa¤ ventrikül fonk- siyonlar›n›n yaln›zca baflar›l› reperfüzyonla düzele- ce¤i ileri sürülmesine karfl›n, baz›lar›nda, infarkttan sorumlu arterin t›kal› olmas› halinde bile sa¤ ventri- kül fonksiyonlar›nda zaman içinde düzelme olabile- ce¤i bildirilmifltir.

Bu olgularda sa¤ ventrikül fonksiyonlar›ndaki düzelmenin yavafl oldu¤u bildiril- mifl, hatta baz› hastalarda tam bir düzelme gösterile- memifltir.

Ancak, etki mekanizmas› ve AM‹ yer- leflimi ne olursa olsun, baflar›l› reperfüzyonun sa¤

ventrikül fonksiyonlar›nda düzeltme yapt›¤› aç›kt›r.

Ayr›ca, çal›flmam›zda baflar›l› trombolitik tedavi alan hastalarda sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonu ve MP‹ de¤eri daha iyi olmas›na karfl›n sistolik fonksi- yonda fark görülmemesi, trombolitik tedavinin bafla- r›l› olup olmad›¤›ndan etkilenmeksizin, sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonunun bir hafta içinde düzeldi¤i ger- çe¤i ile aç›klanabilir.

Çal›flmay› s›n›rlayan faktörler. Kontrol grubu- muzun hasta gruplar›na göre genç oluflu çal›flma so- nuçlar›n› yorumlamada bir k›s›tlama oluflturabilir.

Ancak, yafla göre yap›lan ayarlama sonras›ndaki kar- fl›laflt›rmalarda da benzer bulgular›n elde edilmesi,

Ayr›ca, kad›n hasta say›s›n›n az olmas› da bulgular›- m›z›n genel nüfusa uyarlanabilmesi aç›s›ndan s›n›rla- y›c› bir faktördür. Ekokardiyografik de¤erlendirme- nin hastalar›n hastaneden ç›k›fl zaman›nda (ort. 7±2 gün) yap›lm›fl olmas›, baz› olgularda sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n bu dönemde düzelmifl olabilece¤ini akla getirmektedir. Trombolitik tedavi baflar›s›n›n in- vaziv olmayan parametrelerle de¤erlendirilmifl olma- s› da çal›flmam›z› s›n›rlayan di¤er bir faktördür.

Sonuç olarak, geçirilen AM‹’nin yerleflimi ne olursa olsun, SV fonksiyonlar› yan› s›ra sa¤ ventrikül fonksiyonlar› da bozulmaktad›r. Bu bozulma esas olarak sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonlar›nda göz- lenmektedir. Sa¤ ventrikül tutulumu olan olgularda diyastolik fonksiyonlardaki bozulma daha fazla ol- maktad›r. Akut miyokard infarktüsünde sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n en fazla SV fonksiyonlar› ile iliflki- de oldu¤u görülmektedir. Baflar›l› trombolitik tedavi her iki ventrikül fonksiyonlar›n› da olumlu etkile- mekte, sa¤ ventrikül diyastolik fonksiyonlar›nda be- lirgin derecede düzelme gözlenmektedir.

KAYNAKLAR

1. Gaudron P, Eilles C, Kugler I, Ertl G. Progressive left ventricular dysfunction and remodeling after myocar- dial infarction. Potential mechanisms and early predic- tors. Circulation 1993;87:755-63.

2. Risk stratification and survival after myocardial infarc- tion. N Engl J Med 1983;309:331-6.

3. White HD, Norris RM, Brown MA, Brandt PW, Whitlock RM, Wild CJ. Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction. Circulation 1987;76:44-51.

4. Fixler DE, Monroe GA, Wheeler JM. Hemodynamic alterations during septal or right ventricular ischemia in dogs. Am Heart J 1977;93:210-5.

5. Zornoff LA, Skali H, Pfeffer MA, St John Sutton M, Rouleau JL, Lamas GA, et al. Right ventricular dys- function and risk of heart failure and mortality after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:

1450-5.

6. Watanabe T, Katsume H, Matsukubo H, Furukawa K, Ijichi H. Estimation of right ventricular volume with two dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1982;

49:1946-53.

7. Denslow S, Wiles HB. Right ventricular volumes revis- ited: a simple model and simple formula for echocardio- graphic determination. J Am Soc Echocardiogr 1998;

11:864-73.

8. Lax JA, Bermann AM, Cianciulli TF, Morita LA,

Masoli O, Prezioso HA. Estimation of the ejection

fraction in patients with myocardial infarction obtained from the combined index of systolic and diastolic left ventricular function: a new method. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:116-23.

9. Tei C, Ling LH, Hodge DO, Bailey KR, Oh JK, Rodeheffer RJ, et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995;

26:357-66.

10. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, McGoon MD, Tajik AJ, et al. Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47.

11. Donovan CL, Armstrong WF, Bach DS. Quantitative Doppler tissue imaging of the left ventricular myocardi- um: validation in normal subjects. Am Heart J 1995;

130:100-4.

12. Oki T, Tabata T, Yamada H, Wakatsuki T, Shinohara H, Nishikado A, et al. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricular relaxation. Am J Cardiol 1997;79:921-8.

13. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP.

Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:

959-69.

14. Gersh BJ, Phil D, Chesebro JH. Acute myocardial infarction. B. Management and complications. In:

Giuliani ER, editor. Mayo Clinic practice of cardiolo- gy. St. Louis: Mosby-Year Book; 1996. p. 1288-9.

15. Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr 1989;2: 358-67.

16. Nishimura RA, Housmans PR, Hatle LK, Tajik AJ.

Assessment of diastolic function of the heart: back- ground and current applications of Doppler echocar- diography. Part I. Physiologic and pathophysiologic features. Mayo Clin Proc 1989;64:71-81.

17. Nishimura RA, Tajik AJ. Quantitative hemodynamics by Doppler echocardiography: a noninvasive alterna- tive to cardiac catheterization. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:309-42.

18. Eren M, Dagdeviren B, Bolca O, Polat M, Gurlertop Y, Norgaz T, et al. Comparison of isovolumetric relax- ation times of right and left ventricles by pulsed-wave Doppler echocardiographic and electrocardiographic methods. [Article in Turkish] Türk Kardiyol Dern Arfl 1999;27:352-8.

19. Moller JE, Sondergaard E, Poulsen SH, Appleton CP, Egstrup K. Serial Doppler echocardiographic assess-

ment of left and right ventricular performance after a first myocardial infarction. J Am Soc Echocardiogr 2001;

14:249-55.

20. Garcia-Fernandez MA, Azevedo J, Moreno M, Bermejo J, Perez-Castellano N, Puerta P, et al.

Regional diastolic function in ischaemic heart disease using pulsed wave Doppler tissue imaging. Eur Heart J 1999;20:496-505.

21. Popescu BA, Antonini-Canterin F, Temporelli PL, Giannuzzi P, Bosimini E, Gentile F, et al. Right ven- tricular functional recovery after acute myocardial infarction: relation with left ventricular function and interventricular septum motion. GISSI-3 echo sub- study. Heart 2005;91:484-8.

22. Ketikoglou DG, Karvounis HI, Papadopoulos CE, Zaglavara TA, Efthimiadis GK, Parharidis GE, et al.

Echocardiographic evaluation of spontaneous recovery of right ventricular systolic and diastolic function in patients with acute right ventricular infarction associ- ated with posterior wall left ventricular infarction. Am J Cardiol 2004;93:911-3.

23. Kinch JW, Ryan TJ. Right ventricular infarction. N Engl J Med 1994;330:1211-7.

24. Ozdemir K, Altunkeser BB, Icli A, Ozdil H, Gok H.

New parameters in identification of right ventricular myocardial infarction and proximal right coronary artery lesion. Chest 2003;124:219-26.

25. Laster SB, Shelton TJ, Barzilai B, Goldstein JA.

Determinants of the recovery of right ventricular per- formance following experimental chronic right coro- nary artery occlusion. Circulation 1993;88:696-708.

26. Nakamura S, Iwasaka T, Kimura Y, Ohkubo N, Sumimoto T, Tsuji H, et al. Right ventricular ejection fraction during exercise in patients with recent myocardial infarction: effect of the interventricular septum. Am Heart J 1994;127:49-55.

27. Rigolin VH, Robiolio PA, Wilson JS, Harrison JK, Bashore TM. The forgotten chamber: the importance of the right ventricle. Cathet Cardiovasc Diagn 1995;

35:18-28.

28. Lin SS, Reynertson SI, Louie EK, Levitsky S. Right ventricular volume overload results in depression of left ventricular ejection fraction. Implications for the surgical management of tricuspid valve disease.

Circulation 1994;90(5 Pt 2):II209-13.

29. Atherton JJ, Moore TD, Thomson HL, Frenneaux MP.

Restrictive left ventricular filling patterns are predic- tive of diastolic ventricular interaction in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1998;31:413-8.

30. Mikell FL, Asinger RW, Hodges M. Functional conse- quences of interventricular septal involvement in right ven- tricular infarction: echocardiographic, clinical, and hemo- dynamic observations. Am Heart J 1983;105:393-401.

31. Marino P, Destro G, Barbieri E, Bicego D. Reperfusion

of the infarct-related coronary artery limits left ven-

tricular expansion beyond myocardial salvage. Am

32. Bowers TR, O’Neill WW, Grines C, Pica MC, Safian RD, Goldstein JA. Effect of reperfusion on biventricu- lar function and survival after right ventricular infarc- tion. N Engl J Med 1998;338:933-40.

33. Yasuda T, Okada RD, Leinbach RC, Gold HK, Phillips H, McKusick KA, et al. Serial evaluation of right ven-

myocardial infarction. Am Heart J 1990;119:816-22.

34. Braat SH, Ramentol M, Halders S, Wellens HJ.

Reperfusion with streptokinase of an occluded right coronary artery: effects on early and late right and left ventricular ejection fraction. Am Heart J 1987;

113(2 Pt 1):257-60.