Sa¤ Ventrikül Sistolik Fonksiyonunun
Belirlenmesinde Doku Doppler Yönteminin De¤eri
Amaç:Sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonlar›n›n iki boyutlu (2D) ekokardiografi ile belirlenmesindeki güçlük nedeniy-le noninvazif, pratik ve düflük maliyetli bir yönteme ihtiyaç vard›r. Doku Doppnedeniy-ler (DD) tekni¤i, örneknedeniy-leme volümü-nün konuldu¤u dokuya ait sistolik ve diyastolik h›zlar›n spektral Doppler trasesinde görüntülenmesine olanak tan›-maktad›r. Bu çal›flmada DD ile kaydedilen triküspit annulus h›zlar›n›n sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonuyla iliflkisini araflt›rmay› amaçlad›k.
Yöntem:Bu amaçla 38 hastada (23 dilate kardiyomiyopatili, 15 mitral darl›kl›, tümü sinüs ritiminde) ve 15 sa¤l›k-l› gönüllüde PW Doppler örnekleme volümü triküspit annulusu-sa¤ ventrikül serbest duvar› bileflkesine konarak sis-tolik (S), erken diyassis-tolik (E) ve geç diyassis-tolik (A) dalgalar› görüntülendi. S dalgas› ‘time velocity integral’leri (TVI), zirve h›z› ve izovolümik kontraksiyon süreleri (IZKS) ile 2D ekokardiyografik ‘hemieliptic shell’ metoduyla hesapla-nan sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (RVEF), triküspit regürjitan ak›m›n›n zirve h›z› ve bu ak›m trasesinden hesap-lanan sa¤ ventrikül dP/dt de¤erleri karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular:RVEF ile S zirve h›z›, S TVI ve IZKS aras›nda anlaml› ba¤›nt› tespit edildi (s›ras›yla r: 0.76, p<0.001, r: 0.82, p<0.0001 ve r: -0.85, p<0,0001). S zirve h›z›<12 cm/sn, S TVI<2 cm ve IZKS>75 msn olmas› s›ras›yla %76, %84, %92 duyarl›l›k ve %84, %84, %80 özgüllükle RVEF < %40 olan hastalar› tahmin ettirdi. Triküspit regürjitan ak›m› net olarak gösterilebilen 19 hastada sa¤ ventrikül dP/dt de¤erleri ile S zirve h›z› aras›nda güçlü bir ba¤›nt› saptand› (r: 0.88, p<0,0001).
Sonuç:DD tekni¤i ile elde edilen triküspit annulus dalgalar›n›n analizi sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonunu belirle-mede kullan›labilecek pratik bir yöntemdir. (Ana Kar Der, 2001; 1: 85-89)
Anahtar Kelimeler:Sa¤ ventrikül, sistolik fonksiyon, doku Doppler görüntüleme
Dr.Bahad›r Da¤deviren, Dr.Mehmet Eren, Dr.fievket Görgülü, Dr. Özer Soylu Dr.Nihat Özer, Dr.Ayd›n Y›ld›r›m, Dr.Tuna Tezel
Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi, ‹stanbul
Girifl
Sa¤ ventrikül yap›s› ve fonksiyonlar› üzerine sol ventriküle göre daha az çal›fl›lm›fl olmakla birlikte sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (RVEF) kalp yeter-sizli¤i ve kalp kapak hastal›¤›nda egzersiz kapasitesi ve prognozu tahmin ettirebilen ba¤›ms›z bir belirleyi-ci oldu¤u bildirilmifltir (1-4).
Bafll›ca, girifl yolu, trabeküllü apikal segment ve ç›-k›fl yolu olmak üzere üç bölümden oluflan kompleks anatomik yap›s› nedeniyle sa¤ ventrikül volümü ve sistolik fonksiyonunu iki boyutlu (2D)
ekokardiyogra-fi ile belirlemek güçleflmektedir (5). Alt›n standart olarak kabul edilen manyetik rezonans görüntüleme-ye (6) alternatif olabilecek radyonüklid ventrikülogra-fi (7), üç boyutlu ekokardiyograventrikülogra-fi (8) ve kontrast eko-kardiyografinin (9) yüksek maliyeti ve yayg›n olmay›-fl› yan› s›ra daha önce tarif edilen 2D ekokardiyogra-fik yöntemlerin günlük uygulama için pratik olmay›fl› nedeniyle yeni, noninvazif ve pratik bir yönteme ihti-yaç vard›r. Doku Doppler (DD) tekni¤i, kalp siklusu boyunca, örnekleme volümünün konmufl oldu¤u do-kunun kas›lma ve gevfleme h›zlar›n› yüksek ‘tempo-ral’ ve ‘spatial’ çözünürlükte görüntülenmesine ola-nak tan›maktad›r.
Bu çal›flmam›zda triküspit annulus DD dalgalar›-n›n sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonlar›yla iliflkisini araflt›rmay› ve sa¤ ventrikül sistolik fonksiyon bozuk-lu¤u olan hastalar› tespit etmede klinikte kullan›labi-lirli¤ini belirlemeyi amaçlad›k.
(*) Bu çal›flmaya ait ön sonuçlar EuroEcho 3 - Viyana, 1999 kongresinde sunulmufltur.
Yöntemler
Çal›flma grubu: Hasta grubu, 23’ü dilate kardiyo-miyopatili (6 kad›n, yafl ortalamas› 45±11 y›l), 15’i mitral darl›kl› (8 kad›n, yafl ortalamas› 42±10 y›l), sol ventrikül sistolik disfonksiyonu veya mitral kapak hastal›¤› nedeniyle çeflitli düzeylerde sa¤ ventrikül di-latasyonu ve/veya sistolik disfonksiyonu olan ve tü-mü sinüzal ritimde 38 hastadan olufltu. Yafl ve cinsi-yet da¤›l›m› yönünden benzer 15 sa¤l›kl› gönüllü (7 kad›n, yafl ortalamas› 42 ±15) kontrol grubunu olufl-turdu. Dal blo¤u ve ciddi ritim bozuklu¤u olan hasta-lar çal›flmaya dahil edilmedi.
Ekokardiyografik çal›flma: Tüm olgular sol
late-ral dekubitis pozisyonda HP SONOS 1500 ekokardi-yografi cihaz› ve 3.5 MHz elektronik transdüser kul-lan›larak standart parasternal ve apikal yaklafl›mla in-celendi.
Sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonlar›n› belirlemek amac›yla RVEF, triküspit regürjitan (TR) ak›m›n›n zirve h›z› ve sa¤ ventrikül dP/dt de¤erleri ölçüldü. RVEF
öl-çümünde daha önce tarif edilmifl olan ‘ellipsoidal shell’ modele göre hesaplanan diyastol-sonu ve sistol-sonu volümler kullan›ld› (5). Bu yönteme göre apikal 4 boflluk görüntüden ölçülen sa¤ ventrikül alan›n›n (A 4bofl) 2/3’ü ile subkostal sagital kesitten ölçülen sa¤ ventrikül ayças› (sa¤ ventrikül serbest duvar›-triküspit kapak bileflkesi ile ç›k›fl yolu-pulmoner kapak birleflimi aras›) çap›n›n (D) çarp›m› sa¤ ventrikül volümünü (V) vermektedir (V = 2/3 x A 4boflx D) (fiekil 1). EKG tra-sesinde R dalgas› tepesi diyastol-sonu T dalgas› inen baca¤› sistol-sonu kabul edilerek yukar›daki formüle göre hesaplanan volümlerden bilinen yöntemle RVEF’si belirlendi [EF = (Vdiast- Vsist) x 100 / Vdias]. Ayr›-ca, TR ak›m trasesi CW Doppler ile net olarak görün-tülenebilen hastalarda zirve ak›m h›z› ve bu traseden hesaplanan dP/dt de¤erleri de sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonu belirleyicisi olarak kabul edildi. Sa¤ ventri-kül dP/dt de¤erleri, regürjitan ak›m trasesinde h›z›n 0.5 m/sn den 1.5 m/sn ye ulaflmas› için geçen süre-ye (T) Bernoulli eflitli¤ine göre (P=4v2
) bu ak›m h›zla-r›na denk gelen bas›nç fark› (9 mmHg – 1 mmHg = 8 mmHg) bölünerek hesapland› (10) (fiekil 2).
Cihaz ayarlar› yüksek frekans,düflük genlikli doku h›zlar›n› en net kaydedecek flekilde ayarland›ktan sonra tüm olgularda 0.5 cm genifllikte PW Doppler örnekleme volümü sa¤ ventrikül serbest duvar-tri-küspit annulus bileflkesine konularak sistolik (S) ve diyastolik (E ve A) dalgalar› kaydedildi. Kay›tlar s›ra-s›nda solunumsal de¤iflkenli¤i olabildi¤ince önlemek amac›yla hastalardan 30 sn süreyle olabildi¤ince yü-zeyel soluk almalar› istendi. ‘A’ dalgas› sonu ile ‘S’ dalgas› bafl› aras› ‘izovolumik kontraksiyon süresi’ (IZKS) olarak tan›mland› (fiekil 3). Her bir hastada S zirve h›z›, S ‘time volocity integral’(TVI) ve IZKS öl-çümleri ard›fl›k üç vurudan yap›larak ayr› ayr› ortala-malar› hesapland›.
fiekil-1: ‘Ellipsoidal shell’ modele göre sa¤ ventrikül volümünün (V) hesaplanmas›. Üstte subkostal k›sa eksen kesitte sa¤ ventrikül ayças›n›n çap› (D), altta apikal dört boflluk görüntüden sa¤ ventrikül alan (A 4bofl) ölçümü flematize edilmekte. Bu modelde ‘V=2/3 D x A4bofl’ formülüyle hesaplanan diyastol sonu ve sistol sonu volümler kullan›larak sa¤ ventrikül ejeksi-yon fraksiejeksi-yonu hesapland›. RV. Sa¤ ventrikül, PV. Pul-moner kapak, TV. Triküspit kapak, AV. Aort kapak, RVOT. Sa¤ventrikül ç›k›fl yolu.
‹statistik: Sonuçlar ortalama ± 1 standart sapma
olarak ifade edildi. Çal›flma ve kontrol gruplar› aras›n-da say›sal de¤iflkenlerin karfl›laflt›rmas› çoklu ANOVA varyans analizi testi, kategorik de¤iflkenlerin karfl›lafl-t›rmas› ki-kare testi kullan›larak yap›ld›. RVEF, zirve TR h›z› ve dP/dt de¤erleriyle DD de¤iflkenleri aras›n-daki ba¤›nt› ‘lineer regresyon’ analiziyle araflt›r›ld›. p < 0.05 olmas› istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi. DD de¤iflkenlerinin RVEF<%40 olan hastalar› tahmin etme duyarl›l›k ve özgüllüklerini belirleyebilmek için RVEF>%40 olan grubun %95 güven aral›¤› alt (S zir-ve, S TVI) veya üst (IZKS) s›n›rlar› kesim de¤erleri ola-rak kullan›ld›. Duyarl›l›k ve özgüllük bilinen yöntemle hesapland›. Hesaplamalar SPSS bilgisayar program› kullan›larak yap›ld›.
Bulgular
Hasta grubu RVEF de¤eri %40’›n alt›nda (n=14) ve üstünde (n=24) olmak üzere iki alt grupta incelen-di. Kontrol grubu ile alt gruplar›n demografik ve eko-kardiyografik bulgular› Tablo 1’ de gösterilmektedir. RVEF<%40 olan grubun S zirve h›z› ve S TVI
de¤erle-ri kontrol grubu ve RVEF>%40 olan gruba göre an-laml› olarak düflükken IZKS leri uzun bulundu. Her üç grupta yafl ortalamalar› benzerdi. Ayr›ca, TR net ola-rak gösterilebilen 19 hastan›n sekizi RVEF<%40, on-biri RVEF>%40 grubundayd›. Bu hastalar›n zirve TR ak›m h›zlar› aras›nda istatistiksel anlaml› bir fark göz-lenmezken dP/dt de¤erleri RVEF<%40 grubunda an-laml› derecede düflük bulundu.
Hasta grubunun RVEF de¤erleri ve DD de¤iflken-lerinin lineer regresyon analizi fiekil 4’te gösterilmifl-tir. RVEF ile S zirve h›z› ve S TVI aras›nda güçlü ve is-tatistiksel anlaml› pozitif bir ba¤›nt› saptan›rken IZKS ile negatif güçlü ba¤›nt› tespit edilmifltir. S zirve h›z› için 12 cm/sn kesim de¤erinin alt›ndaki annuler h›z-lar (RVEF>%40 grubun %95 güven aral›¤›n›n alt s›n›-r›) %76 duyarl›l›k ve %84 özgüllükle RVEF<%40 olan hastalar› tahmin ettirdi. S TVI için benzer yöntemle hesaplanan 2 cm kesim de¤erinin alt› %84 duyarl›l›k ve %84 özgüllükle, IZKS için ise 75 msn kesim de¤e-rinin üzeri %92 duyarl›l›k ve % 80 özgüllükle RVEF <%40 olan hastalar› tahmin ettirdi.
TR ak›m trasesi net olarak görüntülenen 19 has-tada zirve ak›m h›z› ile, zirve S, S TVI ve IZKS aras›n-da anlaml› ba¤›nt› saptanmazken dP/dt ile zirve S aras›nda güçlü bir ba¤›nt› tespit edildi (r: 0.88, p<0,0001). TR ak›m trasesi kayd› az say›da hastada yap›labildi¤i ve dP/dt için düflük-normal s›n›r› belirsiz oldu¤u için DD de¤iflkenlerinin kesim de¤erleri ana-lizleri yap›lmad›.
Tart›flma
Bu çal›flmada triküspit annulusu-sa¤ ventrikül ser-best duvar bileflkesinden DD tekni¤iyle kaydedilen S dalgas› zirve h›z› ve TVI de¤erleri azald›kça RVEF ve dP/dt de¤erlerinin azald›¤› buna karfl›n geç diyasto-lik A dalgas› ile sistodiyasto-lik S aras› olarak tan›mlanan IZKS azald›kça bu de¤erlerin artt›¤› gösterilmifltir. Ayr›ca fiekil-3: Triküspit annulus doku Doppler trasesinde
sis-tolik (S), erken diyassis-tolik (E) ve geç diyassis-tolik (A) dal-galar› ve izovolümik kontraksiyon süresi (IZKS) ölçümü.
Kontrol EF>%40 EF <%40 p (N=15) (N=24) (N=14) Yafl (y›l) 41,3 ± 10,7 46,4 ± 12 50,8 ± 11,9 AD RVEF (%) 66,50 ± 9,24 55,5 ± 11,8 34,2 ± 8,5 <0,0001 S zirve (cm/sn) 18,4 ± 1,9 15,1 ± 2,3 11,9 ± 2,2 <0,0001 S TVI (cm) 2,9 ± 0,24 2,5 ± 0,4 1,8 ± 0,3 <0,0001 IZKS (msn) 47,2 ± 9,4 57,8 ± 12,4 80,2 ± 9,6 <0,0001 TR zirve (cm/sn) - 3,1 ± 0,25 3,2 ± 0,30 AD dP/dt (mmHg/sn) - 308 ±72 200 ± 51 <0,001
Tablo-1: Kontrol ve çal›flma hastalar›n›n demografik ve ekokardiografik verileri.
DD de¤iflkenleri için hesaplanan kesim de¤erlerinin yüksek duyarl›l›k ve özgüllükle RVEF si düflük olan hastalar› tahmin ettirdi¤i ortaya konmufltur.
DD tekni¤i örnekleme volümünün yerlefltirildi¤i bölgenin siklus boyunca hareket h›zlar›n› net olarak spektral Doppler trasesinde gösterebilmesi, 2D gö-rüntünün yetersiz oldu¤u durumlarda bile yüksek çö-zünürlü¤ünü korumas› ve gerçek zamanl› (online) öl-çüm yap›lmas›na olanak tan›yan pratikli¤i nedeniyle klinik uygulamalar› gelecek vaat eden bir yöntemdir. Bu teknikle gerçeklefltirilen ilk çal›flmalar, bölgesel sistolik ve diyastolik fonksiyonlar›n belirlenmesi, mi-yokard iskemisinin araflt›r›lmas›, konstriktif perikardit-restriktif kardiyomiyopati ayr›m› yap›lmas› üzerinedir (11-16). Bunun yan› s›ra, mitral annulus DD dalgala-r›n›n incelenmesiyle sol ventrikül global sistolik ve di-yastolik fonksiyonlar› ile ilgili önemli veriler elde edil-di¤i gösterilmifltir (17-19). Ancak sa¤ ventrikül global sistolik fonksiyonlar› ile triküspit annulus DD dalgala-r› aras›ndaki iliflkinin çal›fl›ld›¤› ve bulguladalgala-r›m›z› karfl›-laflt›rabilece¤imiz araflt›rma say›s› oldukça s›n›rl›d›r. Alam ve ark.(20) sa¤ ventrikül tutulumu olan inferi-or miyokard enfarktüslü hastalar›n S zirve h›z›n›, sa¤ ventrikül tutulumu olmayanlar ve kontrol hastalar›na göre anlaml› derecede düflük bulmufltur. Meluzin ve ark. yeni yay›nlanan çal›flmas›nda (21) ‘first-pass’ rad-yonüklid ventrikülografiyle belirlenen RVEF
de¤erle-riyle triküspit annulus S zirve h›zlar› aras›nda bizim çal›flmam›zla uyumlu olarak anlaml› bir ba¤›nt› tespit ederken 11,5 cm/sn nin alt›ndaki h›zlar›n RVEF<%45 olan hastalar› %90 duyarl›l›k ve % 85 özgüllükle tah-min ettirdi¤ini bildirmifltir. Bizim çal›flmam›zda TR zir-ve h›zlar›yla S zirzir-ve h›z› aras›nda anlaml› bir ba¤›nt› gösterilemezken bu çal›flmada S zirve h›zlar› ile pul-moner arter bas›nçlar› aras›nda negatif yönde zay›f ancak istatistiksel anlaml› ba¤›nt› bildirilmifltir (r: -0.35, p<0.05). Bu farkl›l›k, temel olarak ayn› türden verilerin karfl›laflt›r›lmamas› (kateterle ölçülen bas›nç-la Doppler ile belirlenen ak›m h›z›) yan› s›ra hasta gruplar›n›n özelli¤inden kaynaklanabilir. Bizim hasta grubumuz içerisinde sol kalp yetersizli¤i olan hastala-ra ek olahastala-rak mithastala-ral kapak hastal›¤›na sekonder sa¤ ventrikül yetersizli¤i olan hastalar da mevcuttur. Ay-r›ca, az say›da hastada hesaplanabilmifl olmas›na ra¤men, bizim çal›flmam›zda, sa¤ ventrikül sistolik performans›n› RVEF den daha do¤ru yans›tabilen dP/dt ile S zirve h›z› aras›nda güçlü bir ba¤›nt› oldu-¤u gösterilmifltir. Son olarak IZKS süreleri ile RVEF aras›nda negatif güçlü ba¤›nt› gözlenmesi özellikle ‘spatial’ keskinli¤in bozuldu¤u durumlarda DD trase-sinden sa¤ ventrikül fonksiyonlar›n›n tahmininde kul-lan›labilecek ek bir bulgu olmas› nedeniyle önemlidir.
Çal›flmada göz önünde bulundurulmas› gereken baz› s›n›rlamalar mevcuttur. Öncelikle RVEF belirleme-fiekil-4: Sa¤ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (RVEF) ve dP/dt ile doku Doppler de¤iflkenleri da¤›l›m›n› gösteren lineer regresyon analizi.
de alt›n standart olan manyetik rezonans görüntüle-me yerine 2D ekokardiyografi kullan›lm›flt›r. Bununla birlikte ‘ellipsoidal shell’ modele göre hesaplanan sa¤ ventrikül volümleri ile manyetik rezonans görüntüle-me yöntemiyle bulunan völümlerin çok yak›n olmas› (5) nedeniyle (r: 0.97) bu durumun sonuçlar›m›z üze-rine önemli bir etkisi olmad›¤›n› düflünmekteyiz. Ayr›-ca, longütüdinal annuler hareketlerin kalbin rotasyon ve solunuma ba¤l› transilasyon hareketlerinden mini-mal de olsa etkilenmifl olabilmesi mümkündür.
Sonuç olarak DD tekni¤iyle görüntülenen triküs-pit annulus sistolik hareket h›zlar›yla RVEF ve sa¤ ventrikül dP/dt si olarak ifade edilen sa¤ ventrikül sis-tolik fonksiyonlar› aras›nda yak›n iliflki mevcuttur. Tri-küspit annulus DD dalgalar›n›n analizi yüksek duyar-l›l›k ve özgüllükle sa¤ ventrikül sistolik fonksiyonlar› bozulmufl hastalar› ay›rt edebilen pratik bir yöntem-dir. Bununla birlikte bu sonuçlar›n klinik önemine yö-nelik daha genifl say›da hasta gruplar›yla yap›lacak araflt›rmalara ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. Di Salvo TG, Mathier M, Semigran MJ, William Dec G. Preserved right ventricular ejection fraction predicts exercise capacity and survival in advanced heart failu-re. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1143–53.
2. De Groote P, Millaire A, Hossein CF et al. Right ventri-cular ejection fraction is an independent predictor of survival in patients with moderate heart failure. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 948 –54.
3. Burger W, Brinkies C, Illert S, Teupe C, Kneissl GD, Schrader R. Right ventricular function before and after percutaneous balloon mitral valvuloplasty. Int J Cardi-ol 1997 3; 58: 7-15.
4. Nagel E, Stuber M, Hess OM. Importance of the right ventricle in valvular heart disease. Eur Heart J 1996; 17: 829-36.
5. Denslow S, Wiles HB. Right ventricular volumes revisi-ted: a simple model and simple formula for echocardi-ographic determination. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 864-73.
6. Denslow S, Wiles HB, McKellar LF, Wright NA, Gillette PC. Right ventricular volume estimation with an ellip-soidal shell model and two-plane magnetic resonance imaging. Am Heart J 1995; 129: 782-90.
7. Nienaber CA, Spielmann RP, Wasmus G, Montz R, Mathey DG, Bleifeld W. Right ventricular ejection frac-tion from equilibrium krypton-81m blood pool scans: a noninvasive predictor of pulmonary arterial hypertensi-on. Eur Heart J 1987; 8: 297-307.
8. Heusch A, Koch JA, Krogmann ON, Korbmacher B, Bo-urgeois M. Volumetric analysis of the right and left ventricle in a porcine heart model: comparison of three-dimensional echocardiography, magnetic
reso-nance imaging and angiocardiography. Eur J Ultraso-und 1999; 9: 245-55.
9. Tokgozoglu SL, Caner B, Kabakci G, Kes S. Measure-ment of right ventricular ejection fraction by contrast echocardiography. Int J Cardiol 1997; 59: 71-4. 10. Pai RG, Bansal RC, Shah PM. Determinants of the rate
of right ventricular pressure rise by Doppler echocardi-ography: potential value in the assessment of right ventricular function. J Heart Valve Dis 1994; 3: 179-84. 11. Donovan CL, Armstrong WF, Bach DS. Quantitative Dopp-ler tissue imaging of the left ventricular myocardium: vali-dation in normal subjects. Am Heart J 1995; 130: 100–4. 12. Oki T, Tabata T, Mishiro Y, et al. Pulsed tissue Dopp-ler imaging of left ventricular systolic and diastolic wall motion velocities to evaluate differences between long and short axes in healthy subjects. J Am Soc Ec-hocardiogr 1999; 12: 308-13.
13. Derumeaux G, Ovize M, Loufoua J, et al. Doppler tis-sue imaging quantitates regional wall motion during myocardial ischemia and reperfusion. Circulation 1998; 97: 1970-7.
14. Da¤deviren B, Bolca O, Eren M, Terzi S, Gürlertop Y, Te-zel T. Görünürde sa¤l›kl› bireylerde ve koroner arter has-talar›nda nab›zl› doku doppleri ile sol ventrikül fonksi-yonlar›n›n bölgesel analizi. Türk Kardiyoloji Derne¤i Arfl 1998; 26: 469-74
15. Bach DS, Armstrong WF, Donovan CL, Mulle DWM. Quantitative Doppler tissue imaging for assessment of regional myocardial velocities during transient ische-mia and reperfusion. Am Heart J 1996; 132: 721-5. 16. Garcia MG, Rodriguez L, Ares M, Griffin BP, Thomas JD,
Klein AL. Differentiation of constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy: assessment of left ventricu-lar diastolic velocities in longitudinal axis by Doppler tis-sue imaging. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 108 –14. 17. Fukuda K, Oki T, Tabata T, Iuchi A, Ito S. Regional left
ventricular wall motion abnormalities in myocardial in-farction and mitral annular descent velocities studied with pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocar-diogr 1998; 11: 841-8.
18. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, Gorcsan J. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardi-ography as an index of global left ventricular function. Am J Cardiol 1996; 77: 979-84.
19. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al. Assessment of mitral annular velocity by Doppler tissue imaging in the eva-luation of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 474-80.
20. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlan-der R. Right ventricular function in patients with first inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid annular motion and tricuspid annular velocity. Am He-art J 2000; 139: 710-5.
