Asitretin ile Tedavi Edilen Bir Akrokeratozis Verrüsiformis Olgusu

Y

Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Ebru Güler, Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Kayseri, Türkiye E-posta: drebruguler@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 01.12.2006 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 02.04.2007

Özet

Akrokeratozis verrüsiformis, nadir görülen otozomal dominant geçifl gösteren bir genodermatozdur. Lezyonlar, tipik olarak el ile ayak s›rtlar›nda, diz ve dirseklerde yerleflim gösteren küçük, verrüköz, düz papüllerdir. Burada asitretin ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilen akrokeratozis verrüsiformisli sporadik bir olgu sunulup, ilgili literatür gözden geçirildi. (Türkderm 2009; 43: 35-7)

Anahtar Kelimeler: Akrokeratozis verrüsiformis, asitretin

Summary

Acrokeratosis Verruciformis is a rare autosomal dominant genodermatosis. Typically, the lesions are small, verrucous, flat papules on the dorsal aspects of the hands and feet, elbows and knees. Herein, we report a sporodic case of acrokeratosis verruciformis, succesfully treated with acitretin, and review of the literatures. (Turkderm 2009; 43: 35-7)

Key Words: Acrokeratosis verruciformis, acitretin

Asitretin ile Tedavi Edilen

Bir Akrokeratozis Verrüsiformis Olgusu

A Case of Acrokeratosis Verruciformis Treated with Acitretin

Ebru Güler, Ayten Ferahbafl, Serap Utafl, Olgun Kontafl*

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji ve *Patoloji Anabilim Dal›, Kayseri, Türkiye

Olgu Sunumu

Case Report

35

Girifl

Akrokeratozis verrüsiformis (AKV), etyolojisi bilinme-yen, nadir görülen lokalize bir keratinizasyon bozuklu-¤udur. Otozomal dominant tipte kal›tsal geçifl gösterir. El ve ayak s›rt›, diz ve dirseklerde çok say›da verrüköz papüllerle karakterize bu durum genellikle çocukluk ça-¤›nda bafllamaktad›r1-3_.

Histopatolojisinde hiperkeratoz, papillamatoz, akantoz ve diskeratoz bulunurken sivri epidermal ç›k›nt›lar›n var-l›¤› tan›y› kolaylaflt›rmaktad›r4_.

AKV tedavisinde eksizyon ve lokal destrüktif yöntemler tercih edilmektedir1_{. Darier hastal›¤› baflta olmak üzere}

çok say›da keratinizasyon bozukluklar›nda kullan›lan oral retinoidler, AKV tedavisinde alternatif bir yöntem olarak tercih edilebilir5-7_.

Burada, sporadik olarak ortaya ç›kan, klinik ve histopatolo-jik olarak AKV tan›s› alan ve Türk literatüründe ilk kez asit-retin ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilen olgu ele al›nd›.

Olgu

Dokuz yafl›nda k›z hasta, do¤ufltan beri var olan kol ve bacaklar›nda döküntü flikayetiyle pediatrik dermatoloji

poliklini¤imize baflvurdu. Hastan›n daha önceden nem-lendiriciler haricinde herhangi bir tedavi uygulamad›¤› ö¤renildi. Dermatolojik muayenesinde her iki ön kolda, sol uylukta ve sa¤ dizde lineer yerleflim gösteren deri renginde ve yer yer hipopigmente keratozik, verrüköz papüller mevcuttu (Resim 1,2,3,4). Hastan›n t›rnak ve mukoza muayenesi ile sistemik fizik muayenesi normal olarak saptand›. Rutin hematolojik ve biyokimyasal öl-çümleri normal s›n›rlar içindeydi. Hastan›n baflka bir has-tal›¤› ve ailede benzer hastal›k öyküsü yoktu. Lezyon-dan al›nan deri biyopsisinin histopatolojik incelemesin-de; hiperkeratoz, hipergranüloz, retelerde düzensiz uzama ve yer yer diskeratotik hücreler mevcuttu. Epi-dermiste baz› alanlarda ‘kilise kulesi’ni and›ran sivri pa-piller ç›k›nt›lar izlenmekteydi. Dermiste belirgin bir de-¤ifliklik izlenmedi (Resim 5,6). Mevcut bulgularla AKV tan›s› alan hastam›za lezyonlar›n›n yayg›n olmas› ve lo-kal tedavilerin yeterli olamayaca¤› düflüncesiyle, 0,5 mg/kg/gün dozda oral asitretin baflland›. ‹ki ayl›k tedavi sonras› hastan›n lezyonlar›n›n tamamen geriledi¤i ve postinflamatuar hiperpigmentasyon kald›¤› gözlendi (Resim 7,8).

Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

Resim 1. Sa¤ diz ve sol uyluktaki keratozik papüllerin görünümü

Resim 5. Biyopsinin küçük büyütmede görünümü. Epidermiste hiperkeratoz ve sivri uçlu papillomatöz geliflimler izlenmekte-dir. Dermis normal görünümdedir (H-E, x100)

Resim 6. Hastaya ait biyopsinin yak›ndan görünümü. Sivri uçlu papillomatöz epidermal uzant›lar dikkati çekmektedir. Yüzeyel dermiste minimal perivasküler lenfoid hücre mev-cuttur (H-E, x200)

Resim 7. ‹ki ayl›k tedaviden sonra sa¤ diz ve sol uylukta hipopigmente maküllerin görünümü

Resim 2. Sol el s›rt›ndan ön kola uzanan lineer yerleflim gösteren keratozik papüllerin görünümü

Resim 3. Sol kola uzanan lineer yerleflim gösteren keratozik papüllerin görünümü

Resim 4. Sa¤ el s›rt›ndan ön kola uzanan lineer yerleflim gösteren keratozik papüllerin görünümü

Güler ve ark.

Akrokeratozis Verrüsiformiste Asitretin Tedavisi

Türkderm 2009; 43: 35-7

36

Tart›flma

Akrokeratozis verrüsiformis, etyolojisi bilinmeyen ve nadir görü-len bir genodermatozdur. Otozomal dominant geçiflli olmas›na ra¤men sporadik olgular da bildirilmifltir. Ailede benzer hastal›k öyküsü bulunmad›¤›ndan bizim olgumuz da sporadik olarak ka-bul edildi. Cinsiyet ay›r›m› yapmayan hastal›k, genellikle çocuk-luk ça¤›nda bafllamaktad›r1-3_.

AKV ile Darier hastal›¤› aras›ndaki ba¤lant› tart›flmal› bir konu-dur. Tamamen farkl› hastal›klar olduklar›n› ileri sürenler oldu¤u gibi8_{ayn› hastal›¤›n farkl› klinik yans›malar› olduklar›n› düflünen}

araflt›rmac›lar9-12_{da vard›r. Yap›lan bir genetik çal›flma, AKV ile}

Darier hastal›¤›n›n allelik hastal›klar oldu¤unu göstermifltir13_.

Lezyonlar, en çok el ve ayak s›rtlar›nda olmak üzere kol ve ba-cak d›fl yüzde yerleflen pembe veya deri renginde, hiperkerato-zik, verrüköz, küçük papüllerdir1,8,14_{. Yüz, saçl› deri, seboreik ve}

fleksural bölgeler ile oral mukozada lezyon görülmemektedir8,12_.

Tutulum bölgesiyle Darier hastal›¤›ndan farkl›l›k göstermekte-dir. Bu nedenle ekstremitelerin d›fl yüzeyinde verrüköz lezyonla-r› olan olgumuzda klinik olarak Darier hastal›¤› düflünülmedi. AKV’in ay›r›c› tan›s›nda düflünülmesi gereken di¤er hastal›klar; verrü plana, epidermodisplazya verrüsiformis, akrokeratoelasto-idozis ve varyantlar› olmal›d›r1_.

Hastal›¤›n kesin tan›s› için histopatolojik inceleme gereklidir. AKV’in histopatolojik incelemesinde hiperkeratoz, granüler ta-bakada kal›nlaflma, akantozis ve papillomatozis saptan›rken va-kuolizasyon ve parakeratoz görülmez. AKV için tipik olan epi-dermisteki lokalize sivri ç›k›nt›lar da ‘kilise kulesi’ olarak adlan-d›r›lmaktad›r4_.

AKV’in tedavisinde yüzeyel ablazyon amaçlanmal›d›r14_{. Tedavi}

seçenekleri aras›nda retinoik asit uygulamalar›15_{, kriyoterapi,}

kü-retaj, eksizyon ve CO2 veya Nd:YAG gibi destrüktif laser uygula-malar› yer almaktad›r1,14_{. Etretinat ve asitretinden oluflan}

aro-matik retinoidler, Darier hastal›¤› baflta olmak üzere birçok ke-ratinizasyon bozuklu¤u ile iktiyoziform hastal›klarda kullan›l-maktad›r5-7_{. Oral retinoidlerin etki mekanizmas› tam olarak}

bilin-memekle beraber, keratinositlerde bulunan vitamin D için spe-sifik nükleer reseptörler üzerinden keratinositlerin farkl›laflmas›-n› engelledi¤i düflünülmektedir1,16_{. Topikal tedavi veya ablazyon}

ifllemlerinin uygulanmas›n›n güç oldu¤u yayg›n lezyonlarda sis-temik asitretin kullan›m› uygun olabilir. Bizim olgumuzda da 2 ayl›k 0.5mg/kg/gün asitretin tedavisi ile baflar›l› sonuç elde edil-mifltir. Rekürrens s›k görülmekle birlikte, skuamöz hücreli karsi-noma dönüflümü çok nadirdir8_{. Nevoid bazal hücreli karsinom}

sendromuyla birliktelik gösteren bir olgu da bildirilmifltir17_{. Bu}

olgu, AKV’in sporadik olarak ortaya ç›kabilece¤ine dikkati çek-mek ve tedavisinde alternatif bir yöntem olarak oral asitretinin kullan›labilece¤ini vurgulamak için sunulmufltur.

Kaynaklar

1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH et al: Dermatology. 2nd ed. Berlin, Springer-Verlag 2000;738-9.

2. Metin A, Delice ‹, Dilek H ve ark: Akrokeratozis Verrüsiformis olgusu. T Klin J Dermatol 2000;10:70-3.

3. Escasany TR, Gil LF, Millet UP: Hopf’s acrokeratosis Verruciformis. Communication of a non-familial case. Med Cutan Ibero Lat Am 1987;15:441-3.

4. Lever WF, Schaumburg-Levr G: Histopathology of the skin. 6th ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott 1983:83-4.

5. Katugampola RP, Finlay AY: Oral retinoid therapy for disorders of keratinization: single-centre retrospective 25 years’ experience on 23 patients. Br J Dermatol 2006;154:267-76. 6. Brecher AR, Orlow SJ: Oral retinoid therapy for dermatologic

conditions in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2003;49:171-82.

7. Blanchet-Bardon C, Nazzaro V, Rognin C et al: Acitretin in the treatment of severe disorders of keratinization. Results of an open study. J Am Acad Dermatol 1991;24:982-6.

8. Panja RK: Acrokeratosis verruciformis (Hopf)- a clinic entity? Br J Dermatol 1977;96:643-52.

9. Munro CS: The phenotype of Darier’s disease: penetrance and expressivity in adults and children. Br J Dermatol. 1992;127:126-30. 10. Piskin S, Sayg›n A, Doganay L et al: Coexistence of Darier’s

disease and acrokeratosis verruciformis of Hopf. Yonsei Med J 2004;45:956-9.

11. Hafner O, Vakilzadeh F: Acrokeratosis verruciformis-like changes in Darier disease. Hautarzt 1997;48:572-6.

12. Bukhari I: Acrokeratosis verruciformis of Hopf: a lokalized variant. J Drugs Dermatol 2004;3:687-8.

13. Dhitavat J, Macfarlane S, Dode L et al: Acrokeratosis verruciformis of Hopf is caused by mutation in ATP2A2: evidence that it is allelic to Darier’s disease. J Invest Dermatol. 2003;120:229-32. 14. Rallis E, Economidi A, Papadakis P et al: Acrokeratosis

verruciformis of Hopf (Hopf’s disease): case report and review of the literature. Dermatol Online J 2005;11:10.

15. Farro P, Zalaudek I, Ferrara G et al: Unusual assosiation between acrokeratosis verruciformis of Hopf and multiple keratoacantomas. Successful therapy with acitretin. J Dtsch Dermatol Ges 2004;2:440-2.

16. Fritsch PO: Retinoids in psoriasis and disorders of keratinization. J Am Acad Dermatol 1992;27:8-14.

17. Humbert P, Laurent R, Faivre B et al: Nevoid basal cell carcinoma syndrome and acrokeratosis verruciformis. Occurence of two rare inherited autosomal dominant condition in the same patient. Dermatologica 1990;180:169-70.

Güler ve ark. Akrokeratozis Verrüsiformiste Asitretin Tedavisi Türkderm

2009; 43: 35-7

37

www.turkderm.org.tr

Resim 8. ‹ki ayl›k tedaviden sonra sa¤ koldaki hipopigmente maküllerin görünümü

Resim 9. ‹ki ayl›k tedaviden sonra sa¤ koldaki hipopigmente maküllerin görünümü