Olgu Sunumu
Case Report
Asitretin ile Baflar›l› fiekilde Tedavi Edilen
‹nfantil Püstüler Psoriasis Olgusu
An Infantile Pustular Psoriasis Case Successfully Treated with Acitretin
Fatma fiule Afflar, Malik Ergin*, Gülden Diniz*, Rag›p Ortaç*
Dr. Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar› Klini¤i, ‹zmir *Dr. Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Laboratuvar›, ‹zmir, Türkiye
32
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Fatma fiule Afflar, Dr. Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar› Klini¤i, ‹zmir, Türkiye Tel.: +90 232 463 94 98 E-posta: [email protected]
G
Geelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 21.11.2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 30.12.2009
Özet
Jeneralize püstüler psoriasis (JPP) atefl, titreme ve deride küçük steril püstül formasyonu ile karakterize olup, çocukluk döneminde nadir görülen bir dermatozdur. Burada, tipik klinik ve histopatolojik bulgulara dayan›larak JPP tan›s› alm›fl 20 ayl›k bir erkek çocuk sunulmaktad›r. Hasta 2,5 ayl›k oral asitretin tedavisinin ard›ndan tamamen iyileflmifltir. (Türkderm 2010; 44: 32-4)
Anahtar Kelimeler: ‹nfant, jeneralize püstüler psoriasis, asitretin
Summary
Generalized pustular psoriasis (GPP), which is characterized by fever, chills, rigors, and tiny sterile pustule formation on skin, is a rarely seen dermatose in childhood. Herein, we present a 20-months-old boy diagnosed with GPP based on the typical clinical and histopathological findings. The patient completely recovered after 2.5 months of oral acitretin therapy.
(Turkderm 2010; 44: 32-4)
Key Words: Infant, generalized pustular psoriasis, acitretin
Girifl
Jeneralize püstüler psoriasis (JPP), psoriasisin kolayl›kla ay›rt edilebilen akut bir varyant› olup, birkaç gün süren atefl ve 2-3 mm çap›nda steril püstüllerin jeneralize erüp-siyonu ile karakterizedir. Püstüller genellikle eritematöz deri üzerinde ilk olarak yamalar halinde ortaya ç›kar, da-ha sonra da-hastal›k fliddetlendikçe birleflik da-hale gelir. T›r-nak yataklar› ve palmoplantar bölgeler tutulabilir1.
fiiddetli püstüler psoriasisin kontrolü güç olabilir ve potent tedavi rejimlerini uygulamak gerekebilir. Oral retinoidler, metotreksat, siklosporin ve oral glukokor-tikosteroidler tedavide baflvurulan ajanlard›r1,2,3,4.
Ço-cukluk ça¤›nda çok nadir görülmesi ve asitretin teda-visine tam yan›t vermesi nedeniyle bir infantil JPP ol-gusu sunulmufltur.
Olgu
Yirmi ayl›k erkek hasta, iki ayl›k iken bafllayan, zaman zaman alevlenmeler ile seyreden ve topikal
kortikos-teroidler ile tedavi edilen, ancak hiçbir zaman tam iyi-leflme göstermeyen yayg›n erüpsiyon ve tekrarlayan atefl nedeniyle baflvurdu.
Dermatolojik muayenesinde yüz dahil tüm deri alanla-r›nda göze çarpan, özellikle gövde üst k›s›mlar ve kolla-r›n proksimal bölgelerinde birleflik hale gelmifl eritema-töz plaklar ve üzerlerinde küçük püstüller ve sar› krutlar saptand› (Resim 1-2). Fizik muayenesi normal olan hasta-n›n kiflisel ve aile öyküsü özellikli de¤ildi. Tam kan say›-m›, serum biyokimyas›, tam idrar tetkiki normal s›n›rlar-da olan hastan›n eritrosit sedimentasyon oran› hafif yük-sek olarak bulundu (22 mm/h). ASO ve CRP de¤erleri ile hepatit belirteçleri negatif olan hastan›n bo¤az ve deri lezyonlar›ndan yap›lan sürüntü kültürlerinde patojen bakteri üremedi. Hastan›n sa¤ üst kolundan yap›lan in-sizyonel deri biopsisinin histopatolojik incelemesinde yü-zeyde parakeratoz ve mikroabse odaklar› (Munro mik-roabsesi), epidermisde spongioform püstül formasyonu (Kogoj absesi), epidermal uzant›larda düzenli akantoz, papiller dermisde kapiller dilatasyon ve perivasküler
kro-Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing. All rights reserved.
nik yang› tespit edildi (Resim 3). Direkt immunfloresan incele-mede immunglobulin ve kompleman birikimi izlenmedi. Klinik ve histopatolojik bulgulara dayan›larak hastaya JPP ta-n›s› kondu. A¤›rl›¤› 14 kg olan hastaya 10 mg/gün (0,7 mg/kg/gün) oral asitretin baflland›. Bir ayl›k tedavinin so-nunda lezyonlar›n yer yer hafif eritem d›fl›nda tamamen kay-boldu¤u (Resim 4-5) saptand›. Tedaviye bir buçuk ay daha 10 mg/gün oral asitretin ile devam edildi ve bu sürenin sonun-da hasta tamamen iyileflti. Hastaya her ay düzenli olarak di-rekt diz grafileri çektirildi ve epifizleri aç›k olarak saptand›. Tedavi nedeniyle meydana gelen yan etkiler hafif deri kuru-lu¤u ve total kolesterol düzeyinin hafif yükselmesi (192 mg/dl, referans aral›¤›: 70-175 mg/dl) idi. Tedavi sonland›r›ld›ktan bir buçuk ay sonraki kontrolde lezyonlar›n çok seyrek olarak ve hafif fliddette nüksetti¤i görüldü. Kontrol amaçl› çekilen di-rekt diz grafisinde epifizler aç›k, total kolesterol ve trigliserid de dahil olmak üzere rutin biyokimyasal tetkikler normal s›-n›rlarda bulundu. Topikal kortikosteroid (mometazon furoat %0,1) bafllanan hastan›n lezyonlar› kontrol alt›na al›nd›.
Afflar ve ark. Asitretinle Tedavi Edilen ‹nfantil Püstüler Psoriasis Türkderm
2010; 44: 32-4
33
www.turkderm.org.tr
Resim 1. Gövde üst k›s›mlarda ve üst kolda birleflik eritem-atöz plaklar ve üzerlerinde püstüller ve sar› krutlar
Resim 2. Uyluk üzerinde çok say›da eritematöz plaklar ve üzerlerinde püstüller ve sar› krutlar
Resim 4. Tedavinin birinci ay›nda kol ve gövde derisinde gözlemlenen yer yer hafif eritem ve deri kurulu¤u d›fl›nda tamamen iyileflme
Resim 5. Tedavinin birinci ay›nda bacak bölgesinde gözlem-lenen iyileflme
Resim 3. Histopatolojik incelemede yüzeyde parakeratoz ve mikroabse odaklar›, epidermisde spongioform püstül for-masyonu, epidermal uzant›larda düzenli akantoz, papiller dermisde kapiller dilatasyon ve perivasküler kronik yang› görünümü (Hematoksilen-eozin x 200)
Tart›flma
Predominant özelli¤i püstül formasyonu olan JPP çocukluk döneminde çok nadir görülüp, çocukluk ça¤› psoriasis olgula-r›n›n %1,1’ini oluflturmaktad›r5,6. K›sa sürede parlak
eritema-töz zemin üzerinde püstül gruplar› geliflen hastal›¤a sistemik toksisite ve yüksek atefl efllik eder. Psoriasisin ilk prezentasyo-nu olabilir ve birkaç hafta içinde spontan olarak gerileyebilir. Ancak, genellikle tekrarlama e¤ilimindedir ve tipik psoriasis ile sonlanabilir3. JPP bakteriyel süperinfeksiyonlar, sepsis ve
dehidratasyon, karaci¤er tutulumu ve böbrek yetmezli¤i gibi hayat› tehdit eden komplikasyonlar ile birlikte olabilir7,8. JPP’li
çocuklarda s›v›-elektrolit dengesi ve sekonder infeksiyon bul-gular› yak›ndan takip edilmelidir3.
Histopatolojik olarak JPP’in karakteristik bulgular›ndan biri stratum korneum ve nekrotik keratinositlerin alt›nda nötrofil-lerin toplanmas›yla karakterize Kogoj’un spongioform püstü-lüdür. Ayr›ca, psoriasis vulgaris lezyonlar›nda görülen parake-ratotik hiperkeratozis, Munro’nun mikroabseleri, epidermal uzant›larda uzama, ödematöz papiller dermisde kapiller dila-tasyon ve üst dermisde mononükleer hücrelerin yüzeysel peri-vasküler infiltrasyonu mevcuttur. Genel olarak, JPP’de ödem ve hücre infiltrasyonu psoriasis vulgarisde gözlenenden daha yo¤undur4.
JPP’nin etyolojisi bilinmemekle birlikte infeksiyonlar, irritasyo-na yol açan topikal tedaviler ve oral kortikosteroidlerin kesil-mesi provoke eden ajanlard›r8. Sistemik kortikosteroidler
inflamasyonun potent supresörleri olup, püstül formasyonu steroidlerin kesilmesi s›ras›ndaki akut inflamatuvar sürecin so-nucu olarak oluflabilir. ‹nfeksiyonlar akut nötrofil aktivasyo-nunu bafllatabilir, ancak ayn› zamanda süperantijenlerin ara-c›l›k etti¤i immunolojik yan›t› da bafllatabilirler5,9.
‹laçlar da JPP’de tetikleyici faktör olabilirler10. Ancak JPP, yine
ilaçlara özellikle de antibiyotiklere ba¤l› olarak geliflen akut jeneralize ekzantematöz püstülozisden (AJEP) ay›rt edilmeli-dir. AJEP daha akut seyreden atefl ve püstülozis ile karakteri-ze olup, h›zl› spontan iyileflme gösterir11. Ay›r›c› tan›da AJEP’in
yan› s›ra stafilokoksik hafllanm›fl deri sendromu ve subkorneal püstüler dermatoz akla gelmelidir12. Her ne kadar hastam›za
ait anamnezde ilaç ve infeksiyon öyküsüne rastlanmasa ve fi-zik muayene ve laboratuvar sonuçlar› normal olsa da, iki ayl›k iken flikayetleri bafllayan hastan›n bize on sekiz ay gibi uzun bir süre sonra baflvurmas› bafllang›çtaki ilaç ve infeksiyon öy-küsü flüphelerini ekarte ettirmemektedir.
JPP’li çocuklar bafllang›çta topikal kortikosteroidler, kalsipot-riol, katran ve ditranol gibi lokal tedaviler ile daha ›l›ml› flekil-de tedavi edilmeliler ise flekil-de, JPP’flekil-de lokal tedavi yetersiz olup, sistemik tedavi gerekli olabilir2,13. fiiddetli olgularda
retinoid-ler, siklosporin ve metotreksat tedavi seçenekleridir2,3.
Eriflkin-lerdeki JPP’de tedaviye en iyi yan›t retinoidler ile al›nm›flt›r14.
Psoriasisde retinoidlerin etki mekanizmas› tam olarak bilin-memekle birlikte, keratinizasyonu ve epidermal hücre prolife-rasyonunu düzeltmede etkili olduklar› düflünülmektedir. Ayr›-ca retinoidlerin TNF-α, IL-1 ve IL-6’y› içeren proenflamatuar si-tokinlerin üretimini kontrol ettikleri bildirilmifltir4.
Etretinat›n hidrolizi sonucu oluflan asit metaboliti asitretin, vücuttan daha h›zl› elimine olan, ancak etretinata revers me-tabolize olabilmesi nedeniyle uzun dönemde teratojenite ris-kine sahip bir retinoiddir15,16. Tedavi s›ras›nda tam kan say›m›,
karaci¤er enzimleri, kolesterol ve trigliserid düzeylerini içeren
laboratuvar testleri yap›lmal›, retinoidlerin iskelet sistemi üze-rindeki potansiyel toksik etkileri (prematür epifiz füzyonu ve hiperostozis) nedeniyle radyolojik incelemeler yap›lmal›d›r2.
Yüksek teratojenik potansiyelin yan› s›ra keilitis, kserozis ve saç kayb› gibi mukokutanöz yan etkiler de görülür12.
Asitretin, infantil JPP olgular›nda da baflar›l› ve güvenli bir fle-kilde kullan›lm›flt›r. Literatürde 6 haftal›k ve 2,5ayl›k JPP olgu-lar›nda etkili bir tedavi seçene¤i oldu¤u bildirilmifltir17,18. Bu
nedenle, on sekiz ay gibi uzun bir süre topikal kortikosteroid tedavisine yan›t vermemifl olan olgumuz için oral asitretin te-davisine bafllamaya karar verdik. Çocuklardaki püstüler psori-asisde önerilen asitretin dozu 0,3-1,0 mg/kg olup12, a¤›rl›¤› 14
kg olan 20 ayl›k olgumuza 10 mg/gün (0,7 mg/kg/gün) olarak baflland›. Doz, tedavi yan›t›na ve yan etki durumuna göre ka-demeli olarak azalt›labilir. Bizim 2,5ay boyunca sabit dozda asitretin uygulad›¤›m›z hastada tedaviye yan›t birinci ay›n so-nunda dramatik idi ve tedavi soso-nunda total kolesterol düzeyi-nin hafifçe yükselmesi ve hafif deri kurulu¤u d›fl›nda baflka bir yan etki gözlemlenmedi. Bu olgu, asitretinin nadir görülen fliddetli infantil JPP olgular›nda iyi tolere edilen baflar›l› bir te-davi ajan› oldu¤unu vurgulamak amac›yla sunuldu.
Kaynaklar
1. Gudjonsson JE, Elder JT: Psoriasis. Fitzpatrick’s Dermatology in Ge-neral Medicine. Ed. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. New York, McGraw Hill 2008;169-193. 2. Ceoviç R, Pasiç A, Lipozenciç J et al: Treatment of childhood
pso-riasis. Acta Dermatovenerol Croat 2006;14:261-4.
3. Rogers M: Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2002;14:404-9. 4. Umezawa Y, Ozawa A, Kawasima T et al: Therapeutic guidelines
for the treatment of generalized pustular psoriasis (GPP) based on a proposed classification of disease severity. Arch Dermatol Res 2003;295:53-4.
5. Iizuka H, Takahashi H, Ishida-Yamamoto A: Patophysiology of generalized pustular psoriasis. Arch Dermatol Res 2003;295:55-9. 6. Fan X, Xiao FL, Yang S et al: Childhood psoriasis: a study of 277
pa-tients from China. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:762-5. 7. Li SP, Tang WY, Lam WY et al: Renal failure and cholestatic
jaun-dice as unusual complications of childhood pustular psoriasis. Br J Dermatol 2000;143:1292-6.
8. Baker H, Ryan TJ: Generalized pustular psoriasis. A clinical and epidemiological study of 104 cases. Br J Dermatol 1968;80:771-93. 9. Leung DY, Travers JB, Norris DA: The role of superantigens in skin
disease. J Invest Dermatol 1995;105:37-42.
10. Kawamura A, Ochiai T: Candesartan cilexetil induced pustular psoriasis. Eur J Dermatol 2003;13:406-7.
11. Sar›fak›o¤lu E, Güleç T, Seçkin D: Penisiline ba¤l› olarak geliflen akut jeneralize ekzantematöz püstülozis: olgu sunumu. Türkderm 2002;36:213-6.
12. Benoit S, Hamm H: Childhood psoriasis. Clin Dermatol 2007;25:555-62.
13. Zelickson BD, Muller SA: Generalized pustular psoriasis in childhood. Report of thirteen cases. J Am Acad Dermatol 1991;24:186-94. 14. Ozawa A, Ohkido M, Haruki Y et al: Treatments of generalized
pustular psoriasis: a multicenter study in Japan. J Dermatol 1999;26:141-9.
15. West DP, Giuseppe M: Principles of paediatric dermatological the-rapy. Textbook of Pediatric Dermatology. Ed. Harper J, Oranje A, Prose N. Oxford, Blackwell Science Ltd, 2000:1731-42.
16. Geiger JM, Czarnetzki BM: Acitretin (Ro 10-1670, etretin): overall evaluation of clinical studies. Dermatologica 1988;176:182-90. 17. Chao PH, Cheng YW, Chung MY: Generalized pustular psoriasis in
a 6-week-old infant. Pediatr Dermatol 2009;26:352-4.
18. Ergin S, Ersoy-Evans S, Sahin S, et al. Acitretin is a safe treatment option for infantile pustular psoriasis. J Dermatolog Treat 2008;19:341-3.
Afflar ve ark.
Asitretinle Tedavi Edilen ‹nfantil Püstüler Psoriasis
Türkderm 2010; 44: 32-4
