A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 08.09.2003 KKaabbuull TTaarriihhii:: 08.01.2004 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç.Dr. P›nar Yüksel Baflak, Yayla Mah. ‹smetpafla Cad. Köfle Apt. K:1 D:2 32100 Isparta Tel: 0 246 232 63 61, Faks: 0 246 237 02 40, E-mail: pbasak@med.sdu.edu.tr
N
Noott:: XXVVII.. PPrrooff.. DDrr.. AA.. LLüüttffüü TTaatt SSiimmppoozzyyuummuu’’nnddaa ppoosstteerr oollaarraakk ssuunnuullmmuuflflttuurr.. ((3311 AA¤¤uussttooss--44 EEyyllüüll 22000033,, AAnnkkaarraa))
Dapsonla Tedavi Edilen Bir
Lupus Panniküliti Olgusu
P›nar Yüksel Baflak*, Ça¤nur Özcanl›*,
Vahide Baysal Akkaya*, Özden Çand›r**
* Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› ** Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›
Özet
Lupus panniküliti, lupus eritematozusun ya¤ dokusu inflamasyonu ile giden ve nadir görülen bir formudur. Sistemik kortikosteroid ve antimalaryallere yan›t vermeyen olgularda dapsonun baflar›yla kullan›m› bildirilmifl-tir. ‹ki y›l önce al›n, burun ve kulakta bafllay›p kollara yay›lan, asemptomatik, indure nodül ve plaklarla baflvu-ran 43 yafl›ndaki kad›n hastan›n deri biyopsisinde histopatolojik bulgular lupus panniküliti ile uyumlu bulun-du. Dört hafta 100mg/gün dapson kullanan hastan›n lezyonlar›nda düzelme izlenmesi üzerine 50mg/gün dozda 18 hafta süreyle tedavisine devam edildi. Olgumuz nadir görülmesi ve dapsona yan›t vermesi nede-niyle sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Lupus panniküliti, dapson
Baflak PY, Özcanl› Ç, Akkaya VB, Çand›r Ö. Dapsonla tedavi edilen bir lupus panniküliti olgusu. TÜRK-DERM 2005; 39: 267-270.
Summary
Lupus panniculitis is a rare and unusual form of lupus erythematosus with subcutaneous inflammation of adipose tissue. Successful use of dapsone in lupus panniculitis was reported in a few cases refractory to systemic corticosteroids and antimalarial agents. A 43-year-old female patient has been suffering from asymptomatic, erythematous, indurated plaques on the forehead, nose and ear started two years ago, which were followed by several subcutaneous nodules on the arms. Diagnosis of lupus panniculitis was confirmed by histopathological findings of the skin biopsy. Dapsone, 100mg/day was administered for 4 weeks and continued 50mg daily for another 18-week-period. This case is presented because of its rarity and responsi-vity to dapsone treatment.
Key Words: Lupus panniculitis, dapsone
Baflak PY, Özcanl› Ç, Akkaya VB, Çand›r Ö. A case of lupus panniculitis treated with dapsone. TÜRKDERM 2005; 39: 267-270.
T Ü R K D E R M
Olgu Bildirisi
Case Report
Kutanöz lupus eritematozusun nadir görü-len bir formu olan lupus panniküliti (LP), olgular›n %1-3’ünü oluflturmaktad›r1
. Has-tal›¤›n ay›r›c› tan›s› genifl bir yelpaze sergi-lerken tedavi seçenekleri ve etkinli¤inin s›-n›rl› olmas› nedeniyle de önem tafl›makta-d›r. Olgular›n sistemik tutulum aç›s›ndan dikkatli takibi gereklidir. LP tedavisinde dapson kullan›m› birkaç olguda bildirilmifl-tir. Burada dapson kullan›lan bir LP olgu-sunda tedavi sonuçlar› ve takip bulgular› de¤erlendirilmektedir2,3
.
Olgu
K›rküç yafl›ndaki kad›n hasta al›n, yanak, burun üzeri ve kollardaki sert, k›zar›k kaba-r›kl›klar nedeniyle poliklini¤e baflvurdu. Öy-küsünden 2 y›l önce al›nda k›zar›kl›k ve sertlik fleklinde bafllayan lezyonun çap›n›n zamanla artt›¤›, ortas›n›n çukurlaflt›¤›, 6 ay sonra ise burunda da benzer lezyonlar›n ortaya ç›kt›¤› ö¤renildi. Yaklafl›k 1 ay önce kollar›nda kafl›nt›l› sertlikler oluflan hasta, travma öyküsü olmad›¤›n›, önerilen
kal/sistemik antibiyotik ve topikal steroid tedavilerin-den fayda görmedi¤ini bildirdi. Öz ve soygeçmiflin-de özellik olmayan hastan›n fizik muayenesinsoygeçmiflin-de pa-tolojik bulgu saptanmad›. Sistem sorgulamas›nda günefle duyarl›l›k, 2 y›ldan beri y›lda 3-4 kez tekrarla-yan ve 1 haftada iyileflen oral aftlar tarifledi.
Dermatolojik muayenede yüzde bilateral eritem, frontal bölgede sol supraorbital yerleflimli, 4 cm çapl›, eritemli, infiltre, ortas› deprese, sert plak izlen-di (fiekil 1). Burun sa¤ kenar›ndan infraorbital böl-geye uzanan 4x1 cm ve sol preauriküler bölgede 2x3 cm boyutlar›nda, üzerinde telenjiektaziler olan, etraf› hipopigmente, ortas› atrofik benzer özellikte 2 adet plak mevcuttu. Sol kol ekstansör yüzde 0.5-1 cm çaplar›nda, 3 adet, immobil, sert, mor renkli sub-kütan nodüller vard›. Benzer lezyonlardan sa¤ kol ekstansör yüzü ve omuzda 2 adet saptand›. Muko-zalar, saçl› deri ve t›rnaklar normal görünümde idi. Laboratuvar incelemesinde hemogram, eritrosit se-dimentasyon h›z›, rutin biyokimyasal analiz, tam idrar tetkiki ve tiroid fonksiyon testleri normal, gaytada gizli kan, CRP, RF, VDRL, ANA, n-DNA negatif idi. Akci¤er grafisi ve bo¤az kültüründe patolojik bulgu saptanmad›. HBs antijen, anti-HBs ve anti-HCV an-tikorlar› negatif olan hastan›n C3, C4 ve IgG, A, M düzeyleri normal s›n›rlarda bulundu. Hastan›n tercihi üzerine total eksize edilen koldaki nodüler lezyonun histopatolojik incelemesinde hafif hiperkeratotik, re-teleri düzleflmifl epidermis, kollajende hiyalinizasyon ve dejenerasyon alanlar›, derin dermiste periadnek-siyal, nodüler paternde lenfohistiyositik infiltrasyon, subkutan dokuda fibröz septalarla bölünmüfl ya¤
lo-büllerinde yayg›n, yer yer germinal merkezleri aktif folliküller oluflturmufl yo¤un lenfosit, histiyosit, plaz-ma hücreleri ve multinükleer dev hücrelerle az say›-da polimorfonükleer lökosit içeren iltihabi infiltras-yon (fiekil 2), adipositlerde fokal nekroz, infiltrasinfiltras-yon odaklar›nda vasküler proliferasyon ve vasküler du-varda minimal lenfositik infiltrasyon mevcuttu (fiekil 3). Belirgin granülom yap›s›na rastlanmad›. Bu bul-gular LP ile uyumlu bulundu. ‹mmunohistokimyasal boyamada histiyosit ve dev hücrelerde CD68(+) idi. ‹mmunfloresan de¤erlendirme yap›lamad›.
Antimalaryal tedavi planlanan hasta, ilac› temin ede-medi¤i için, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim dü-zeyinin normal bulunmas› üzerine Dapson 100 mg/gün, topikal mometazon furoat ve güneflten ko-ruyucu krem baflland›. Dapson tedavisinin 2. hafta-s›nda lezyonlarda belirgin yumuflama saptand›. Bu doz ile 4. hafta sonunda al›n ve burun kenar›ndaki lezyonlar›n tamamen düzelmesi üzerine dapson do-zu 50 mg/güne düflüldü. Tedavinin 9. haftas›nda kolda sadece 1 adet nodüler lezyon mevcut olup yüzdeki lezyonlar kaybolmufltu (fiekil 4). Ayl›k kont-rollerle tekrar de¤erlendirilen hastan›n yeni lezyon ç›k›fl› olmamas› nedeniyle 50 mg/gün dapson ile te-davi toplam 22 haftaya tamamland›. Dapson tete-davi- tedavi-si sona erdikten yaklafl›k 7 ay sonra sol antekübital bölgede 1 adet ve takip eden 4 ay içerisinde sol kolda 1 adet nodüler lezyonun nüksetti¤i izlendi. Tart›flma
LP, s›kl›kla 30-60 yafl grubu kad›nlarda, subkutan nodül ve plaklarla karakterize kronik bir pannikülit
T Ü R K D E R M
2005; 39: (4)
268
fi
olup sistemik lupus eritematozuslu (SLE) hastalar›n %2-5’inde görülebilmektedir4
. LP olgular›na %33-70 oran›nda diskoid lupus eritematozus (DLE), %10-25 s›kl›kta SLE’un efllik edebilece¤i, olgular›n yaklafl›k %50’sinin ise primer bafllad›¤› bildirilmifl-tir2,5,6
. DLE zemininde geliflen LP’de sistemik tutulum çok hafif seyirli olup SLE varl›¤›nda dahi nörolojik ve renal bulgulara nadiren rastlanmaktad›r5,6
. Bununla birlikte LP’ne otoimmün hastal›klar›n efllik edebilece-¤i bildirilmifltir7. Watanebe’nin 16 LP’li hastay›
orta-lama 10 y›l, Martens’in 40 hastay› 17 y›ll›k izlemleri, LP tan›s› kondu¤u s›rada SLE bulgular› yoksa, 6 ay-1y›l içinde olgular›n %10-12’sinde SLE geliflebile-ce¤ini ortaya koymaktad›r2,6. Tekrarlayan oral aft ve
fotosensitivite tariflemekle birlikte 1 y›ll›k takip süre-sinde mukozalar› do¤al görünümde olup sistem sor-gulamas›, sistemik muayene ve laboratuvar tetkikle-rinde patolojik bulgu saptanmayan olgumuza 1982 ARA kriterlerine göre SLE’un efllik etmedi¤i sonucu-na var›lm›flt›r.
LP’nin aktif a¤r›l› lezyonlar›, kronik tekrarlay›c› seyri ve skarla iyileflen destrüktif özelli¤i nedeniyle erken dönemde tedavisi gerekmektedir. LP tedavisi DLE ile benzer olmakla birlikte çok nadir görüldü¤ü için bu amaçl› randomize, prospektif çal›flmalar yap›la-mam›flt›r. LP tedavisinde lokal/sistemik kortikostero-idler, antimalaryaller önerilmekte, rezistan olgularda ise azatioprin, siklofosfamid, talidomid ve dapson denenmektedir1-5,8.
Antimalaryallere %70 oran›nda cevap al›nd›¤›n›n bil-dirildi¤i bir çal›flmada olgular›n %40’›nda relaps
iz-lenmifltir2. Gökdemir ve ark’n›n izledikleri 2 LP
olgu-sunda hidroksiklorokin tedavisi baflar›l› bulunmufl, ancak takip sonuçlar› bildirilmemifltir9. Baz›
olgular-da ise antimalaryal teolgular-davinin birden fazla ilaçla yap›l-mas› ya da tedaviye diltiazem eklenmesi gerekmifl-tir10,11
. Antimalaryallerin yan etkileri nedeniyle Japon-ya’da kullan›lmad›¤› bildirilmektedir3.
Sistemik kortikosteroid kullanan hastalarda tam ya-n›t, k›smi yaya-n›t, yan›ts›zl›k olabilece¤i gibi doz azalt›l-mas› rekürrens ile sonuçlanabilmektedir3,7,12,13. Ayr›ca
kortikosteroid ve antimalaryal tedavinin etkinli¤inin belirlenmesi oldukça güçtür2
. Sunulan olguda kloro-kin sülfat temin edilemedi¤i için dapson tedavisi planlanm›flt›r.
Dapson, birçok dermatolojik hastal›¤›n tedavisinde kullan›lan bir sulfondur. Kutanöz lezyonlar›n özel formlar›nda veya standart tedavinin kontraendike ol-du¤u hallerde etkili olabilmektedir. SLE ve subakut kutanöz lupus eritematozusun deri lezyonlar› dapso-na iyi yan›t verirken DLE olgular›n›n %50’den fazla-s›nda iyileflme sa¤lanamam›flt›r. Dapsonun özellikle alfa-1 antitripsin eksikli¤ine ba¤l› lobüler pannikülit tedavisinde baflar›l› kullan›m›ndan söz edilmekte-dir14
.
Sistemik kortikosteroid tedavisine yan›t vermeyen 41 yafl›ndaki LP olgusunda dapson tedavisinin etkili ol-du¤u bildirilmifltir. ‹ki ay süreyle 75mg/gün dapson kullan›lan hastan›n baca¤›ndaki ülsere lezyonunun ha-fif infiltre ve deprese skarla iyileflti¤i belirtilmifl, ancak tedavi sonras›ndaki seyir üzerinde durulmam›flt›r3
.
T Ü R K D E R M
2005; 39: (4)269
fi
fieekkiill 33:: HHiissttooppaattoolloojjiikk ggöörrüünnüümm ((HHEE,,XX4400)).. fifieekkiill 44:: DDaappssoonn tteeddaavviissiinniinn 99..hhaaffttaass››nnddaa lleezzyyoonnllaarr››nn g
Dapsonun nonenfeksiyöz, inflamatuar dermatozlarda-ki etdermatozlarda-ki mekanizmas› tam olarak bilinmemekle birlikte nötrofil kemotaksis ve lizozomal enzimlerini inhibe et-ti¤i, antioksidan özelli¤i nedeniyle serbest oksijen tü-revlerini azaltt›¤› öne sürülmektedir14. LP
tedavisinde-ki ettedavisinde-kisinin ise invitro lenfosit transformasyon reaksi-yonunu inhibe etmek ve alternatif kompleman yolu üzerindeki etkileri nedeniyle olabilece¤i düflünülmek-tedir3. Olgumuzun tedavisinde dapson toplam 22
hafta süreyle kullan›lm›fl, yüzdeki anüler lezyonlar te-davinin 4. haftas›nda tamamen iyileflirken, koldaki no-düler lezyonlar›n daha geç yan›t verdi¤i izlenmifltir. Tedavi bitiminde tüm lezyonlarda iyileflme kaydedil-mekle birlikte tedavi sonland›r›ld›ktan sonraki 1 y›ll›k takip s›ras›nda 7 ve 11. ayda kolda nodüler lezyonlar nüksetmifltir. Antimalaryal ve kortikosteroid tedavile-rinden sonra da nüks geliflebilece¤i bilinmektedir1,2,15.
Bu nedenle dapson tedavisinin kesilmesinden bir sü-re sonra birkaç adet subkutan nodülün ortaya ç›kma-s›na karfl›l›k anüler plak tarz›ndaki lezyonlar›n nükset-memesi, dapsonun etkili say›labilecek bir tedavi se-çene¤i olabilece¤ini düflündürmektedir.
Olgumuzda da güvenle kulland›¤›m›z dapsonun, LP tedavisinde nükslerin önlenmesi aç›s›ndan idame amaçl›, düflük dozlarda daha uzun süreli kullan›m›n›n denenebilece¤i öne sürülebilir. Bu amaçla LP’nde dapson tedavisinin genifl hasta gruplar›nda uygulan-d›¤›, klinik prospektif çal›flmalara gerek oldu¤una inan›yoruz.
Kaynaklar
1. Requena L, Sanchez Yus E: Panniculitis. Part II. Mostly lobular panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001;45(3):325-361.
2. Martens PB, Moder KG, Ahmed I: Lupus panniculitis: clinical perspectives from a case series. J Rheumatol 1999;26(1):68-72.
3. Yamada Y, Dekio S, Jidoi J, Ozasa S: Lupus erythemato-sus profundus--report of a case treated with dapsone. J Dermatol 1989;16(5):379-382.
4. Diaz-Jouanen E, DeHoratius RJ, Alarcon-Segovia D, Messner RP: Systemic lupus erythematosus presenting as panniculitis (lupus profundus). Ann Intern Med 1975;82(3):376-379.
5. Kundig TM, Trueb RM, Krasovec M: Lupus profun-dus/panniculitis. Dermatology 1997;195(1):99-101. 6. Watanabe T, Tsuchida T: Lupus erythematosus
profun-dus: a cutaneous marker for a distinct clinical subset? Br J Dermatol 1996;134(1):123-125.
7. Fujiwara K, Kono T, Ishii M, Taniguchi S, Saito S: Lupus erythematosus panniculitis in a patient with autoimmune hepatitis. Acta Derm Venereol 2000;80(5):373-375. 8. Stork J, Vosmik F: Lupus erythematosus panniculitis
with morphea-like lesions. Clin Exp Dermatol 1994;19(1):79-82.
9. Gökdemir G, K›vanç-Altunay ‹, O¤uz M, ‹nce Ü: ‹ki lupus eritematozus profundus olgusu. T Klin Dermatoloji 2000;10:242-244.
10. Morgan KW, Callen JP: Calcifying lupus panniculitis in a patient with subacute cutaneous lupus erythematosus: response to diltiazem and chloroquine. J Rheumatol 2001;28(9):2129-2132.
11. Chung HS, Hann SK: Lupus panniculitis treated by a combination therapy of hydroxychloroquine and quinac-rine. J Dermatol 1997;24(9):569-572.
12. Inuzuka M, Tomita K, Tokura Y, Takigawa M: Lupus eryt-hematosus profundus with unusual skin manifestation: subcutaneous nodules coexisting with eyelid plaques. J Dermatol 2001;28(8):437-441.
13. Aydo¤an K, Ad›m fiB, Tokgöz N, Tunal› fi: Lupus erite-matozus panniküliti. Dermatoloji 2003, ‹stanbul, 2003: 23.
14. Wolf R, Tüzün B, Tüzün Y: Dapsone: Unapproved uses or indications. Clin Dermatol 2000;18:37-53.
15. Magro CM, Crowson AN, Kovatich AJ, Burns F: Lupus profundus, indeterminate lymphocytic lobular panniculi-tis and subcutaneous T-cell lymphoma: a spectrum of subcuticular T-cell lymphoid dyscrasia. J Cutan Pathol 2001;28(5):235-247.
T Ü R K D E R M
2005; 39: (4)
