Asitretin ile Tedavi Edilen Bir IgA Pemfigus Olgusu

Olgu Sunumu

Case Report

Asitretin ile Tedavi Edilen Bir IgA Pemfigus Olgusu

A Case of IgA Pemphigus Successfully Treated with Acitretin

Hikmet Akyaz›, Savafl Yayl›, Ümit Çobano¤lu*,

Sevgi Bahad›r, Köksal Alpay

B54

IgA Pemfigusu keratinosit hücre yüzeylerinde IgA de-polanmas›yla karakterize nadir görülen otoimmun bülloz bir hastal›kt›r. Klinik ve histopatolojik olarak, subkorneal püstüler dermatoz (SPD) ve intraepidermal nötrofilik dermatoz (‹EN) olmak üzere iki major tipi bulunmaktad›r. Klinik olarak SPD tipi, subkorneal püs-tüler dermatoza benzer kafl›nt›l› vezikülopüspüs-tüler lez-yonlar; ‹EN tipi ise çok say›da püstüllere sahip de¤iflik deri lezyonlar› ile karakterizedir1_{. IgA pemfigusunun}

tedavisinde dapson, ilk seçenek olarak önerilse de, et-retinat, isotretinoin, asitretin, PUVA ve kolflisin de

kul-lan›lm›flt›r. Bu tedavilere yan›tlar, baz› olgularda yeter-siz ya da geçici süre için olmufltur2_.

Olgu

Poliklini¤imize baflvuran 47 yafl›ndaki kad›n hastan›n , yedi ayd›r koltuk altlar›ndan bafllay›p, gö¤üs altlar›na ve kar›n bölgesine de yay›lan k›zar›k, kafl›nt›l› döküntü yak›nmas› vard›. Kendisine daha önce önerilen topikal tedavilerden fayda görmeyen hastan›n, iki ayd›r ya-k›nmalar›nda belirgin bir art›fl olmufltu. Hastan›n

öz-Yaz›flma AAdresi: Dr. Hikmet Akyaz›, Karadeniz Teknik Üniversitesi, T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, 61080 Trabzon, Türkiye Al›nd›¤› ttarih: 07.12.2004 Kabul ttarihi: 13.01.2004

Özet

IgA pemfigusu kafl›nt›l› , vezikülopüstüler erüpsiyonlar ve keratinosit hücre yüzeylerinde IgA depolanmas›yla karakterize na-dir görülen otoimmün büllöz bir hastal›kt›r. Subkorneal püstüler dermatoz(SPD) ve intraepidermal nötrofilik IgA dermatozu (IEN) olmak üzere iki alt tipi bulunmaktad›r. Klinik olarak SPD tipi , subkorneal püstüler dermatoza benzer kafl›nt›l› vezikülo-püstüler lezyonlar; ‹EN tipi ise çok say›da püstüllere sahip de¤iflik deri lezyonlar› ile karakterizedir.

Bu makalede, yedi ayd›r koltuk altlar›ndan bafllay›p gö¤üs altlar›na yay›lan k›zar›k, kafl›nt›l› döküntüleri olan 47 yafl›nda bir kad›n olgu sunuldu. Olgu, klinik muayene, histopatolojik ve immunofloresan çal›flmalar sonucu IgA pemfigusu SPD tipi olarak de¤erlendirildi. Hastaya asitretin 35 mg/gün tedavisi baflland›, birinci ay sonunda lezyonlar tamamen düzeldi. Hastan›n yap›-lan takiplerinde on ayl›k dönem içerisinde yeni lezyon ç›k›fl› tespit edilmedi.

Asitretin tedavisine k›sa sürede iyi yan›t veren IgA pemfigusu olgusu sunulup ilgili literatür gözden geçirildi. (Türkderm 2006;

40 (Özel Ek B): B54-B56)

Anahtar Kelimeler: IgA pemfigusu, asitretin Summary

IgA pemphigus is a rare autoimmune bullous disease which is characterized by the pruritic vesiculopustular eruptions and IgA deposition on keratinocyte cell surface. IgA Pemfigus is divided into two major subgroups: subcorneal pustular dermatosis (SPD) type and intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis (IEN) one. Clinically, patients with SPD type show by pruritic vesiculopus-tular similar to subcorneal pusvesiculopus-tular dermatosis and patients with IEN type show various skin lesions with numerous pustules. In this report we described a 47-year-old woman presented with seven-months history of an eruption which was on the mid-axillar regions first, and extented into inframamillar areas, later. A diagnose of SPD subtype of IgA pemphigus was made on the basis of clinical, histopatholocigal and immunofluorescence test results. A therapy of acitretin 35 mg/day was started. At the end of the first month, all the lesions healed. During 10-months follow-up period, there were no suspected lesion. Hereby we report a case of IgA pemphigus, successfully treated with acitretin in a short period, and review of the literature. (Turkderm 2006; 40 (Suppl B): B54-B56)

Key Words: IgA pemphigus, acitretin

geçmifl ve soygeçmifli herhangi bir özellik göstermiyordu. Hastan›n dermatolojik muayenesinde; her iki aksiller bölge ve gö¤üs altlar›nda daha yayg›n olmak üzere kar›n bölgesine de yay›lan eritematöz zeminde çok say›da püstüler lezyonlar, yer yer deskuamasyon ve krutlu alanlar izlendi (fiekil 1). Nikolsky iflareti negatif saptand›. Oral mukoza ve di¤er sistem muaye-nelerinde patolojik bir bulgu saptanmad›.

Laboratuar tetkiklerinde; kan say›m›, sedimentasyon h›z›, kan biyokimyas›, tam idrar analizi, IgA, IgG, IgM normal s›n›rlar-dayd›.

Hastan›n aksiller bölgesindeki lezyondan al›nan deri biyopsi-sinin histopatolojik incelenmesinde; epidermiste subkorneal püstül oluflumu ve üst dermiste damarlar çevresinde yo¤unla-flan epidermisi de infiltre eden polimorfonükleer lökosit ve tek tük eozinofilin de kat›ld›¤› mikst iltihabi hücre infiltrasyo-nu izlendi (fiekil 2). Direkt immunfloresan (D‹F) incelemede epidermisin üst tabakalar›nda skuamöz intersellüler mesafe-lerde (dantela benzeri) Ig A birikimi ve birkaç akantolitik hüc-reyi çevreleyen fokal C3 birikimi gözlendi. Hasta, klinik mu-ayene, histopatolojik ve immunofloresan çal›flmalar sonucu IgA pemfigusu SPD tipi olarak de¤erlendirildi. Hastaya asitre-tin 35 mg/gün tedavisi baflland›. Tedavinin birinci ay› sonunda hastan›n lezyonlar›nda tamamen düzelme gözlendi (fiekil 3). Asitretin tedavisi, üç ayda bir 10 mg azalt›larak sürdürüldü. Hastan›n on ayl›k takip sürecinde yeni lezyon ç›k›fl› ve ilaca ba¤l› yan etki saptanmad›.

Tart›flma

IgA pemfigusu kafl›nt›l›, vezikulopüstüler erupsiyonlar, nötro-fil innötro-filtrasyonu, akantoliz varl›¤› ile karakterize otoimmün bir hastal›kt›r2_{. Varigos ve Sneddon–Wilkinson 1979 y›l›nda}

epi-dermiste IgA varl›¤›n› ilk olarak rapor etmifllerdir. Hastal›¤›n farkl› bir antite oldu¤unu ise Wallach ve arkadafllar› 1982 y›-l›nda “Subkorneal püstüler dermatoz ve monoklonal IgA” ad-l› çaad-l›flmalar›nda ileri sürmüfllerdir3,4,5,6_{. ‹ntersellüler IgA}

derma-Akyaz› ve ark. Asitretin ile Tedavi Edilen Bir IgA Pemfigus Olgusu Türkderm

2006; 40 (Özel Ek B): B54-B56

B55

www.turkderm.org.tr

fiekil 1. Aksiller bölgede eritemli zeminde püstüler lezyonlar fiekil 3. Tedavinin birinci ay›nda tam düzelme gösterenaksiller bölge

tozu veya intraepidermal IgA püstülozu gibi de¤iflik isimler al-t›nda da rapor edilmifltir2_{. Günümüzde en s›k kullan›lan isim}

IgA pemfigusudur.

Hastal›k ço¤unlukla orta ve ileri yafllarda görülmekle birlikte, çocukluk ça¤›nda rapor edilen vakalar da bulunmaktad›r, her iki cinsiyet aras›nda belirgin bir tutulum fark› yoktur3_.

IgA pemfigusunun SPD ve IEN olmak üzere iki alt tipi bulun-maktad›r. Klinik olarak SPD tipi , subkorneal püstüler derma-toza benzer kafl›nt›l› vezikülopüstüler lezyonlar; ‹EN tipi ise çok say›da püstüllere sahip de¤iflik deri lezyonlar› ile karakte-rizedir1_.

Histopatolojik incelemede, SPD tipinde püstüller yaln›zca üst epidermiste iken, IEN tipinde ise epidermisin tamam›nda göz-lenmektedir3_{. D‹F çal›flma ile IgA pemfigusu hastalar›n›n}

tama-m›nda epidermiste intersellüler IgA birikimi gösterilebilmek-tedir. D‹F çal›flmada, IgA birikimi SPD tipinde üst epidermal hücre yüzeylerinde s›n›rl›yken, IEN tipinde ise birikim epider-misin tamam›n› içermektedir3_{. Olgumuza ait histopatolojik}

in-celemede püstül yerleflimi subkorneal olarak saptanm›fl, D‹F incelemede ise intersellüler IgA birikimi yaln›zca epidermisin üst k›sm›nda gözlenmifltir.

D‹F(+) hastalar›n yar›s›nda indirekt immunfloresan (‹‹F) yönte-mi ile otoantikorlar saptanabilmektedir. SPD tipinde otoim-mun hedef desmocollin 1’dir. IEN tipinde otoantijen henüz ta-n›mlanamam›flt›r, bir vakada desmoglein 1 ve 3’ün hedef an-tijenler olabilece¤i ileri sürülmüfltür3_.

IgA pemfigusu ile monoklonal gammopati birlikteli¤i hasta-lar›n yaklafl›k %20’sinde rapor edilmifltir. Bu olgular yaln›zca SPD tipindedir3,7_{. 1992 y›l›nda Wallach taraf›ndan rapor}

edi-len 29 IgA pemfiguslu olgunun, alt›s›nda IgA paraproteine-misiyle iliflki tespit edilmifltir. Bunlar›n ikifler tanesi selim gamopati ve myeloma, bir tanesi B-hücreli lenfoma tan›s› al-m›flt›r3,8_{. Bizim olgumuzda monoklonal gamopati ile}

birlikte-lik tespit edilmedi.

Sneddon Wilkinson hastal›¤›, IgA pemfigusu SPD tipi ile klinik görünüm yönünden benzerlik göstermektedir. Fakat akanto-litik hücreler, subkorneal püstüllerin varl›¤› ve epidermis üst k›sm›nda intersellüler IgA birikimi IgA pemfigusu SPD tipi için tan›sald›r2_.

IgA pemfigusunun tedavisinde dapson, ilk seçenek olarak önerilse de, etretinat, isotretinoin, asitretin, PUVA ve kolflisin de kullan›lm›flt›r2_{. Dapson tedavisine yan›ts›z veya ilaca ba¤l›}

yan etkiler nedeniyle kullan›lamayan durumlarda etretinat,

izotretinoin ikinci baflvurulacak ilaç olarak önerilmektedir3_.

Son dönemde mikofenolat mofetile iyi yan›t veren bir IgA pemfiguslu olgu da bildirilmifltir9_.

Asitretin tedavisine iyi yan›t veren iki olgu rapor edilmifltir2,10_.

Olgular›n birinde bafllang›çta dapson tedavisi verilmifl, hasta-n›n yak›nmalar› düzelmesine ra¤men, takiplerinde lezyonla-r›n tekrarlamas› üzerine, tedavi asitretin 50 mg/gün olarak dü-zenlenmifl ve tedaviye iyi yan›t al›nm›flt›r2_{. Olgumuzda,}

tedavi-ye asitretin 35 mg/gün ile baflland›, tedavitedavi-ye yan›t iyiydi. Birin-ci ay sonunda lezyonlar› tamamen düzelen hastan›n on ayl›k takip döneminde, yeni lezyon ç›k›fl› ve ilaca ba¤l› herhangi bir yan etki görülmedi. Uygulad›¤›m›z daha düflük dozdaki asit-retin tedavisine yan›t ve hastan›n iyi uyumu önemlidir. Sonuç olarak IgA pemfigusunun tedavisinde asitretin, ilk s›ra-da düflünülecek ilaç olarak s›ra-dapsonun yan›ns›ra-da yer alabilir ka-natindeyiz. Gelecek olgu sunumlar› ve çal›flmalar asitretin te-davisinin IgA pemfigusundaki yerini netlefltirecektir.

Kaynaklar

1. Ishii N, Ishida-Yamamoto A, Hashimoto T: Immunolocalization of target autoantigens in IgA pemphigus. Clin Exp Dermatol 2004;29:62.

2. Ruiz-Genao DP, Hernández-Núñez A, Hashimoto T, Amagai M, Fernández-Herrera J, García-Díez A: A case of IgA pempfigus suc-cessfully treated with acitretine. Br J Dermatol 2002;147:1040. 3. Aste N, Fumo G, Pinna AL, Biggio P: IgA pemphigus of the

sub-corneal pustular dermatosis type associated with monoclonal IgA gammopathy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003;17: 725. 4. Varigos GA: Subcorneal pustolosis with IgA abnormalities in

se-rum and small bowell mucosa: case report. Australas J Dermatol 1979;20:75-7.

5. Sneddon IB, Wilkinson DS: Subcorneal pustular dermatosis.Br J Dermatol 1979;100:61-8.

6. Wallach D, Cottenot F, Pelbois G, et al.: Subcorneal pustular der-matosis and monoclonal IgA. Br J Dermatol 1982;107:229-34. 7. Yasuda A, Kobayashi H, Hashimoto T, et al.: Subcorneal pustular

dermatosis type of IgA pemphigus: demonstration of autoanti-bodies to desmocollin-1 and clinical review. Br J Dermatol 2000;143:144-8.

8. Wallach D: Intraepidermal IgA pustulosis. J Am Acad Dermatol 1992;27:993-1000.

9. Burchardt T, Buchau A, Ruzicka T, Megahed M: IgA pemphigus successful treatment with mycophenolate mofetil. Hautarzt 2004;55(4):387-9.

10. Botella Estrada R, Sabater Marco V, Sanmartín Jiménez O, et al.: Dermatosis pustulosa subcórnea con anticuerpos IgA antidesmo-colina. Actas Dermosifiliogr 2001;92: 283-7.

Akyaz› ve ark.

Asitretin ile Tedavi Edilen Bir IgA Pemfigus Olgusu

Türkderm 2006; 40 (Özel Ek B): B54-B56

B56