Asitretin Tedavisiyle Düzelen ‹ki Farkl› Tipte
Porokeratoz Olgusu
Two Cases of Different Types of Porokeratosis: Improvement with
Acitretin Treatment
Mine Gökdemir, Aysun fiikar Aktürk, Kürflat Y›ld›z*, Rebiay K›ran
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Deri ve Zührevi Hastal›klar Anabilim Dal›, Kocaeli, Türkiye *Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal›, Kocaeli, TürkiyeY
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Mine Gökdemir, Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›, Kocaeli, Türkiye Gsm.: +90 506 366 37 26 E-posta: minegokdemir@gmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 09.07.2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 17.09.2010
Özet
Keratinizasyon bozukluklar›ndan biri olan porokeratoz grubunda; dissemine süperfisyal aktinik porokeratoz, punktat porokeratoz, dissemine palmoplantar porokeratoz, lineer porokeratoz ve porokeratozis Mibelli (PM) olmak üzere 5 farkl› tip yer almaktad›r. Klasik ve en s›k görülen tipi PM olup vücudun herhangi bir yerinde görülebilir. Dissemine süperfisyal aktinik porokeratoz ise genel-likle günefle maruz kalan bölgelerde görülen çok say›da bilateral, simetrik lezyonlarla karakterize di¤er bir porokeratoz tipidir. Asemptomatik olmalar›na karfl›n, çeflitli deri malinitelerinin geliflebilmesi nedeniyle tedavi önerilmektedir. Ancak güncel tedavi yaklafl›mlar›ndan hiçbiri tamamen etkili de¤ildir. Burada, PM ve dissemine süperfisyal aktinik porokeratoz tan›s› konulan ve asitretin tedavisiyle düzelen iki erkek hasta sunmaktay›z. (Türkderm 2011; 45: 107-10)
Anahtar Kelimeler: Porokeratozis Mibelli, dissemine süperfisyal aktinik porokeratoz, asitretin
Summary
There are five different types in the group of porokeratosis which is one of the keratinization disorders: disseminated superficial actinic porokeratosis, punctate porokeratosis, porokeratosis palmaris et plantaris disseminata, linear porokeratosis and porokeratosis of Mibelli (PM). PM is classic and the most common type that can be seen anywhere on the body skin. Disseminated superficial actinic porokeratosis is another type of porokeratosis which is characterized by widespread, bilateral and symmetric eruptions seen on sun-exposed areas. Although they are asemptomatic, treatment is recommended because of the possibility of developing skin malignancies. However, none of the current treatment approaches is fully effective. Here, we report two male patients diagnosed with PM and disseminated superficial actinic porokeratosis who demonstrated improvement with acitretin treatment. (Turkderm 2011; 45: 107-10)
Key Words: Porokeratosis of Mibelli, disseminated superficial actinic porokeratosis, acitretin
Girifl
Keratinizasyon bozukluklar›ndan biri olan toz grubunda; dissemine süperfisyal aktinik porokera-toz, punktat porokeraporokera-toz, dissemine palmoplantar porokeratoz, lineer porokeratoz ve porokeratozis Mi-belli (PM) olmak üzere 5 farkl› tip yer almaktad›r1.
Kla-sik ve en s›k görülen tipi porokeratozis Mibelli olup genellikle sporadik olarak çocukluk yafllar›nda ortaya ç›kan ve el-ayaklarda daha s›k olmak üzere vücudun
herhangi bir yerinde görülebilen bir porokeratozdur. Dissemine süperfisyal aktinik porokeratoz ise otozo-mal dominant geçifl gösteren2, genellikle günefl gören
bölgelerde çok say›da lezyonun simetrik olarak yerlefl-ti¤i bir porokeratoz tipidir1. Bu hastal›k grubunda
çe-flitli tedavi seçenekleri bulunmakla birlikte, güncel te-davi yaklafl›mlar›ndan hiçbiri tamamen etkili de¤ildir3.
Burada, PM ve dissemine süperfisyal aktinik porokera-toz tan›s› konulan ve asitretin tedavisinden fayda gö-ren iki erkek hasta sunulmaktad›r.
Türkderm-Deri Hastal›klar› ve Frengi Arflivi Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Turkderm-Archives of the Turkish Dermatology and Venerology, published by Galenos Publishing.
Olgu Sunumu
Case Report
107
DOI: 10.4274/turkderm.45.25
Olgu 1
Altm›fl dört yafl›nda erkek hasta, yaklafl›k 40 y›ld›r varolan ya-k›nmalar›n›n giderek artmas› ve iki y›l önce de genital bölge-de ortaya ç›kan kabar›k yaralar nebölge-deniyle poliklini¤imize bafl-vurdu. Sistemik muayenesi normal olan hastan›n dermatolo-jik muayenesinde ço¤unlu¤u skrotal bölgede ve penis gövde-sinde olan, inguinal bölgede daha az say›da olmak üzere top-lam 10-15 adet, çaplar› 0,5-1,5 cm aras›nda de¤iflen, lividi renkli, keskin ve düzensiz s›n›rl›, çevreleri deriden kabar›k pa-pül ve plaklar saptand› (Resim 1a). Al›nan deri biyopsisinin
his-topatolojik incelemesinde porokeratoz ile uyumlu bulgular tespit edildi (Resim 2). Topikal tretinoin tedavisinden fayda görmeyen, rutin laboratuvar tetkikleri normal olan, klinik ve histopatolojik bulgularla PM tan›s› konulan hastaya asitretin 45 mg/gün tedavisi baflland›. Üç ay süreyle bu tedaviye devam eden, flikayetleri düzeldi¤i için ilac› kendisi keserek takipleri-ne gelmeyen hasta bir y›l sonra ayn› bölgede benzer lezyon-lar›n tekrarlamas› nedeniyle poliklini¤imize tekrar baflvurdu. Hastaya 35 mg/gün asitretin tedavisi tekrar baflland› ve teda-visinin birinci ay›nda lezyonlarda belirgin düzelme gözlendi (Resim 1b). Bu tedaviye ba¤l› herhangi bir yan etki izlenme-yen hastam›zda asitretine dört ay devam edilerek kesildi. Alt› ay devam eden takibinde lezyonlarda nüks izlenmedi.
Olgu 2
Altm›fl dokuz yafl›nda erkek hasta, alt› y›ld›r bacaklarda orta-ya ç›kan, iki y›ld›r da kollara ve vücuda orta-yay›lan lekeler flikaye-tiyle poliklini¤imize baflvurdu. Koroner arter hastal›¤›na ba¤-l› stent operasyonu geçiren ve so¤uk aglutinin hastaba¤-l›¤› olan hastan›n sistemik muayenesi normaldi. Koroner arter hastal›-¤› için ramipril, hidroklortiazid ve atorvastatin kullanan hasta-n›n dermatolojik muayenesinde üst ekstremite ekstansör yüz-lerde, sternum üzerinde ve bacak distallerinde daha yo¤un, s›rtta tek tek da¤›n›k halde bulunan, çaplar› 3-6 mm aras›nda de¤iflen, ince skuaml›, atrofik görünümlü, yar› keskin s›n›rl› kahverengi lezyonlar saptand› (Resim 3a). Lezyonlar›ndan al›-nan deri biyopsisinin histopatolojik inceleme sonucu poroke-ratoz ile uyumlu bulundu (Resim 4). Rutin laboratuvar
incele-Resim 1a. Skrotal bölgede lividi renkli, keskin ve düzensiz s›n›rl›, çevreleri deriden kabar›k, anüler papül ve plaklar
Resim 1b. Tedavinin 1. ay›nda lezyonlarda belirgin düzelme
Resim 2. Folikül a¤z›nda geniflleme, parakeratotik tabakalanma (kornoid lamella) gösteren keratin t›kaç, epi-dermiste granüler tabakada belirginlik, hafif derecede düzensiz akantoz, yüzeyel dermiste orta fliddette lenfosit infiltrasyonu (HE x200)
Gökdemir ve ark.
Asitretin Tedavisiyle Düzelen Porokeratoz
Türkderm 2011; 45: 107-10
108
meleri normal s›n›rlarda olan hastaya klinik ve histopatolojik bulgular eflli¤inde dissemine süperfisyal aktinik porokeratoz tan›s› konuldu. Lezyonlar› yayg›n oldu¤u için 25 mg/gün asit-retin tedavisi baflland› ve güneflten korunmas› önerildi. Teda-vinin 2. ay›nda lezyonlarda düzelme gözlendi (Resim 3b). Has-tam›zda asitretin tedavisine 5 ay devam edilerek kesildi. Alt› ayl›k takibinde lezyonlarda nüks izlenmedi.
Tart›flma
Porokeratoz nadir görülen heterojen bir hastal›k grubudur. Oto-zomal dominant geçifl göstermekte olup sporodik olarak ve baz› ilaçlar›n kullan›lmas› sonucu oluflan olgular da bildirilmifltir4.
Porokeratozis Mibelli genellikle çocukluk yafllar›nda ortaya ç›-kan ve erkeklerde görülen, porokeratozun en s›k görülen ti-pidir. ‹mmünsüpresif hastalarda eriflkin yaflta da ortaya ç›kabi-len bu tablo küçük, aç›k kahverengi, keratotik papüller fleklin-de bafllayan, zamanla geniflleyerek kenarlar› kabar›k, düzen-siz flekilli anüler plaklara dönüflen lezyonlar ile karakterize-dir5. El ve ayaklarda daha s›k olmak üzere lezyonlar genital
bölge ve mukozalar da dahil vücudun herhangi bir yerinde görülebilmektedir6. ‹mmünsüpresyonu olmayan birinci
olgu-muzda hastal›¤›n bafllang›ç yafl›, klinik ve histopatolojik ince-leme bulgular› porokeratozis Mibelli ile uyumlu idi.
Günefl gören bölgelerde, simetrik yerleflim gösteren ve im-münsüpresyonla yak›ndan iliflkili olan dissemine süperfisyal aktinik porokeratoz ise genellikle 20-40 yafllar›nda ortaya ç›k-makta ve kad›nlarda daha s›k görülmektedir. Genellikle yo-¤un ultraviyole maruziyeti öyküsü olan bu hastalarda ilaçlara ba¤l› fotosensitivite de etyolojide rol oynayabilmektedir. Lez-yonlar kol ve bacaklar›n ekstensör yüzlerinde çok say›da, kü-çük çapl›, yüzeyel ve belirgin olmayan anüler, keratotik kah-verengimsi lezyonlar fleklindedir1.
Dissemine süperfisyal aktinik porokeratozu olan ikinci olgu-muzda lezyonlar daha çok günefl gören bölgelerde yer almak-tayd›. Ayr›ca, günefl maruziyeti öyküsü olmayan hastam›z 20 ayd›r porokeratoza neden olmayan, ancak fotosensitif etkisi olan ramipril, hidroklortiazid ve atorvastatin kullanmaktayd›. So¤uk aglutinin hastal›¤› bulunan ve bu aç›dan hematoloji bölümü taraf›ndan takip edilen hastada herhangi bir immün-süpresyon yaratan durum saptanmad› ve so¤uk aglutinin has-tal›¤›n›n idiyopatik olabilece¤i söylendi.
Porokeratoz lezyonlar› üzerinde deri malinitelerinin oluflma riski yüksektir3. Özellikle büyük çapl› olan, uzun süreli
bulu-nan ve lineer tip porokeratozda bu risk daha fazlad›r7.
Litera-türde farkl› tipteki porokeratoz vakalar›nda %10 oran›nda Bowen hastal›¤›4, skuamöz hücreli karsinom4,8ve daha nadiren
Resim 3a. Sa¤ omuz üzerinde, ince skuaml›, atrofik görünümlü, yar› keskin s›n›rl› kahverengi lezyonlar
Resim 3b. Tedavinin 2. ay›nda lezyonlarda belirgin düzelme
Resim 4. Folikül a¤›zlar›nda belirgin geniflleme, parakera-totik tabakalanma (kornoid lamella) gösteren keratin t›kaçlar, yüzeyel dermiste damarlar çevresinde yo¤unlaflan lenfoid infiltrasyon (HE x100)
Gökdemir ve ark. Asitretin Tedavisiyle Düzelen Porokeratoz Türkderm
2011; 45: 107-10
109
bazal hücreli karsinom4geliflti¤i bildirilmifltir. Bizim iki
olgu-muzda da porokeratoz d›fl›nda deri tümörü dahil baflka bir deri hastal›¤› tespit edilmedi.
Porokeratozis Mibelli tedaviye dirençli bir tip iken, dissemine süperfisyel aktinik porokeratozda ise ultraviyoleden korunma ile spontan düzelme sa¤lanabilir. Buna ra¤men malinite gelifl-me riski nedeniyle tedavi edilgelifl-meleri önerilgelifl-mektedir3.
Porokeratozlar›n tedavisinde topikal 5-florourasil, kalsipotriol, imikimod, kriyoterapi, dermabrazyon, elektrodesikasyon, CO2 lazer, 585-nm pulsed dye lazer, Nd:YAG lazer, sistemik olarak oral isotretinoin ve asitretin kullan›lmaktad›r9. Asitretin
etretina-t›n aktif metaboliti olan ikinci jenerasyon monoaromatik retino-idtir. Porokeratozdaki etki mekanizmas› tam olarak bilinmemek-le beraber çeflitli keratinizasyon hastal›klar›nda epidermal hücre-lerin yenilenme h›z›n› azaltarak etkili oldu¤u düflünülmektedir9.
Ayr›ca oral retinoidlerin kullan›m›n›n, özellikle immünsüprese hastalarda daha fazla olan deri malinitelerinin oluflma riskini azaltt›¤› bildirilmifltir1. Literatürde özellikle etretinat ile baflar›
sa¤lanm›fl porokeratoz vakalar›na rastlanm›flt›r9,10,11.
Hong ve ark.’lar›9yayg›n lineer porokeratoz tan›s› konulan 50
yafl›nda bir bayan hastaya 30 mg/gün asitretin tedavisi baflla-m›fl. Daha önce uygulanan laser dermabrazyon, topikal treti-noin, imiquimod ve tazoroten tedavilerden fayda görmeyen bu hastada bir ay içinde klinik düzelme, 7. ayda ise hem klinik hem de histopatolojik düzelme tespit etmifllerdir9.
Bizim hastalar›m›zda da asitretin tedavisiyle lezyonlarda belir-gin gerileme izlendi. Birinci hastam›zda asitretin tedavisine 4 ay devam edilirken, ikinci hastam›zda 5. ayda klinik düzelme gözlendi¤i için tedavi kesildi.
Farkl› tipte ve lokalizasyonda porokeratozu bulunan bu iki ol-gu; porokeratozun nispeten nadir görülen bir durum olmas› ve asitretin tedavisi ile belirgin düzelme sa¤lanmas› nedeniy-le sunulmaya de¤er bulundu.
Kaynaklar
1. Spencer LV: Porokeratosis. eMedicine website. Available at http://www.emedicine.com/derm/topic343.htm.
2. Wu LQ, Yang YF, Zheng D, et al: Porokeratosis. eMedicine website.Br J Dermatol 2004;150:999-1004.
3. Montes-De-Oca-Sanchez G, Tirado-Sanchez A, Garcia-Ramirez V: Porokeratosis of Mibelli of the axillae: treatment with topical imiquimod. J Dermatolog Treat 2006;17:319-20.
4. Rongioletti F, Rebora A: Disseminated porokeratosis with fatal metastatic squamous cell carcinoma:an additional case of ‘malig-nant disseminated porokeratosis’. Am J Dermatopathol 2002;24:144-8.
5. Bencini PL, Tarantino A, Grimalt R, Ponticelli C, Caputo R: Porokeratosis and immunosuppression. Br J Dermatol 1995;132:74-8.
6. Dolar N, Serdaro¤lu S, Demirkesen C: Porokeratozis Mibelli his-tolojisi gösteren dissemine süperfisyal aktinik porokeratoz olgusu. Türkderm 2003;38:220-3.
7. Sasson M, Krain AD: Porokeratosis and cutaneous malignancy. A review. Dermatol Surg 1996;22:339-42.
8. Cort DF, Abdel-Aziz AH: Epithelioma arising in porokeratosis of Mibelli. Br J Plast Surg 1972;25:318-28.
9. Hong JB, Hsiaso CH, Chu CY: Systematized linear porokeratosis:a rare variant of diffuse porokeratosis with good response to sys-temic acitretin. J Am Acad Dermatol 2009;60:713-5.
10. Danno K, Yamamoto M, Yokoo T, Ohta M, Ohno S: Etretinate treat-ment in disseminated porokeratosis. J Dermatol 1988;15:440-4. 11. Goldman GD, Milstone LM: Generalized linear porokeratosis
treated with etretinate. Arch Dermatol 1995;131:496-7. Gökdemir ve ark.
Asitretin Tedavisiyle Düzelen Porokeratoz
Türkderm 2011; 45: 107-10
