L
La ap pa arro ossk ko op piik k C Ce errrra ah hii ‹‹flfllle em m S So on nrra ass››
B
Bu ulla an ntt›› v ve e K Ku ussm ma an n››n n A Azza alltt››llm ma ass››n nd da a O Otto ojje en niik k G
Ge ev vflfle em me e iille e Y Ya av va aflfl v ve e R Riittm miik k S So ollu un nu um mu un n E Ettk kiissii
Aysel GÜRKAN, Deniz fiEL‹MEN
Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi, Hemflirelik Bölümü, Cerrahi Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹stanbul
Ö Özzeett A
Ammaaçç:: Araflt›rma laparoskopik kolesistektomi sonras› bulant› ve kusman›n azalt›lmas›nda otojenik gevfleme ile yavafl ve ritmik solunumun etkisini belirlemek amac›yla prospektif deney-kontrol araflt›rmas› olarak pland›.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Evreni, bir üniversite hastanesi ile bir e¤itim ve araflt›rma hastanesi ge- nel cerrahi kliniklerinde laparoskopik kolesistektomi uygulanacak kad›n hastalar olufltur- du. Laparoskopik kolesistektomi sonras› bulant› ve kusma insidans› %46-68 aras›nda olup, ortalama %55 civar›nda oldu¤u göz önüne al›narak, ameliyat sonras› bulant› ve kusma oran›nda %25 azalma sa¤lamak amac›yla %80 güçte yap›lan güç analizinde ör- neklem say›s› deney ve kontrol gruplar›n›n her birinde 48 hasta olarak belirlendi.
Veriler araflt›rmac› taraf›ndan haz›rlanan “Bireysel Özellikler Formu” ve “Hasta ‹zlem Formlar›” ile Türkiye’de geçerlilik ve güvenirlik çal›flmalar› yap›lm›fl “Durumluk-Sürekli Anksiyete Ölçe¤i” ve “Görsel K›yaslama Ölçe¤i” arac›l›¤›yla yüz yüze görüflme ve izlem yoluyla elde edildi. Verilerin de¤erlendirilmesinde oran, ortalama (x), standart sapma (SD), x2, t testi ve pearson korelasyon tekni¤i kullan›ld›.
B
Buullgguullaarr:: Araflt›rman›n verilere göre, kontrol ve deney grubu hastalar aras›nda cerrahi ifl- lem öncesi ve sonras› durumluk anksiyete düzeyleri, ameliyat sonras› bulant› ve kusma oranlar›, antiemetik gereksinimleri, uygulanan bak›m/tedaviden memnuniyetleri aç›s›n- dan istatistiksel olarak anlaml› fark (p<0.05) oldu¤u belirlendi.
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Yard. Doç. Dr. Aysel Gürkan
MÜ Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi, Hemflirelik Bölümü, Cerrahi Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, T›bbiyeler Cad. Haydarpafla Kampüsü, Kad›köy-‹stanbul
‹fl Tel: 0216 330 20 70/1168 Cep Tel:0532 570 86 16 e-posta: agurkan@marmara.edu.tr
Girifl
Klasik aç›k yönteme göre avantajlar›; lapa- roskopik cerrahinin dünya çap›nda hem has- talar hem de cerrahlar taraf›ndan tercih edilen bir yöntem olmas›n› sa¤lam›fl (1), bu alandaki
geliflmeler hastanelerdeki yatak iflgal oran›n›
azalt›p, günübirlik hasta oran›n› artt›rm›fl, an- cak dikkati ameliyat sonras› morbiditeye yö- neltmifltir (2). Bu ba¤lamda laparoskopik cer- rahi ifllem sonras›nda; en s›k gözlenen (1,3,4),
S
Soonnuuçç:: Araflt›rmada elde edilen bulgular laparoskopik kolesistektomi sonras› bulant› ve kusman›n azalt›lmas›nda otojenik gevflemenin rutin hemflirelik bak›m›ndan daha etkili ol- du¤unu göstermekte olup, ameliyat sonras› bulant› ve kusma riski yüksek cerrahi giriflim- lerde kullan›lmas› önerilmektedir.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Ameliyat sonras› bulant› kusma, otojenik gevfleme.
A Abbssttrraacctt
The Efficacy of Autogenic Relaxation and Slow Rhythmic Breating in Reducing Postoperative Nausea and Vomiting after
Laparoscopic Procedure O
Obbjjeeccttiivvee:: The study was designed a prospective experimental-control research, and aim to examine the efficacy of the autogenic relaxation and slow rhythmic breating in reducing nausea and vomiting after laparoscopic surgical procedure.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: The scope covered female patients that have undergoing la- paroscopic cholecystectomy in the general surgical clinics of a university hospital, and a training-research hospital. Assuming a 46-68% postoperative nausea and vomiting rate after laparoscopic cholecystectomy, with an average of 55%, a sample size of 48 patient in each of the experimental and control groups were determined by the po- wer analysis to provide 80% power for detecting in 25% reduction in the incidence of postoperative nausea and vomiting.
Data were collected during face-to-face interviews and follow-ups by using “Perso- nal Characteristics Form” and “Patient Follow-up Forms”, and by “Visual Analoque Sca- le” and “State-Trait Anxiety Inventory”. Validity and reliability studies of the scales we- re performed Turkish populations. Rates, percentages (x), standard deviation (SD), x2, t-test and Pearson correlation techniques were used during the evaluation of the data.
R
Reessuullttss:: According to the research data, there were statistically significant differences in the following: state anxiety levels of patients in the control and experiment groups before and after the surgical procedure; postoperative nausea and vomiting rates; an- tiemetic requirements; and satisfaction from applied care/treatment (p<0.05).
C
Coonncclluussiioonn:: Obtained findings points out autogenic relaxation to be more affective than routine nursing care in reducing nausea and vomiting after laparoscopic surgical procedure and it is suggested that this technique be used in surgical population at high risk of developing postoperative nausea and vomiting.
K
Keeyy WWoorrddss:: Postoperative nausea and vomiting, autogenic relaxation.
hastada en fazla stres yaratan (5,6) , taburcu- lu¤u ve günlük aktivitelere dönüflü geciktiren (3,7), özellikle günübirlik ifllemler sonras› ye- niden hastaneye yat›fllara neden olan (1,8,7) en yayg›n sorunlardan biri bulant› ve kusma- d›r. Laparoskopik cerrahi sonras› hastalar›n
%46-92’sinin bulant› ve kusma yaflad›¤›
(4,9,10); %50’den fazlas›n›n antiemetiklere ge- reksinimi oldu¤u (11); farmakolojik geliflme- ler ve profilaktik tedavinin kullan›m›na karfl›n antiemetiklerin hastalar›n tümünde etkin ol- mad›¤›, sedasyon, hipotansiyon, bafl a¤r›s›, halsizlik, a¤›z kurulu¤u, rahats›zl›k-huzursuz- luk hissi, diyare ve ekstrapiramidal semptom- lar gibi istenmeyen yan etkilerinin bulundu¤u bilinmektedir (1,4,5,12,13-15).
Bulant› ve kusman›n önlenmesine yönelik yap›lan çal›flmalarda, anksiyetenin de bu so- runlara yol açt›¤› ya da fliddetini artt›rd›¤›, bu nedenle bulant› ve kusmay› önlemede anksi- yetenin giderilmesinin gereklili¤i ortaya kon- mufltur (15-17). Bir davran›flsal terapi yönte- mi olan gevflemenin cerrahi hastas›nda anksi- yeteyi (5,16,18-20), a¤r› ve analjezi gereksini- mini (16,18), hastanede kal›fl süresini azaltt›¤›
(16,18,21) bilinmektedir. Bununla birlikte son y›llarda yayg›n uygulama alan› bulan laparos- kopik cerrahide gevflemenin bulant›, kusmay›
azaltmadaki etkinli¤i bilinmemektedir.
Temel bir terim olan gevflemeyi sa¤lamada birçok yöntem mevcut olmakla birlikte klinik uygulamalarda en yayg›n olarak Progressif Kas Gevflemesi (Progressive Muscular Relaxa- tion, PMR), Otojenik Gevfleme (Autogenic Training, AT) ve Gevfleme Yan›t› (Relaxation Response, GY) kullan›lmaktad›r (19). PMR ve AT'nin durumsal anksiyete, kas gerginli¤i ve a¤r›y› azaltarak bulant› ve kusma kontrolünde pozitif etkiye sahip oldu¤u (20), PMR ve AT’nin etkilerinin karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmalarda,
AT'nin otonom sinir sistemi ve otonom dis- fonksiyonlarda PMR'den daha etkili oldu¤u belirlenmifltir (19). Ayr›ca AT'nin kognitif ve somotik elementlerin kar›fl›m› olmas› nede- niyle PMR'den daha fazla kognitif etkiye sahip oldu¤u, bu nedenle a¤r›, anksiyete gibi kog- nitif ölçümlerle tan›mlanan bozukluklarda PMR’den daha etkili oldu¤u da bildirilmekte- dir (19,21).
K›saca kendi kendine gevfleme süreci ola- rak da bilinen AT, dikkatin bedenin gevfletil- mesine yöneltilmesi ile otonom sinir sistemi- nin dengelenmesine yard›mc› olur. Böylece kayna¤› her ne olursa olsun bireyin stres hal- kas›n› k›rma yetene¤i artt›r›larak stresin nega- tif etkisinden kurtulmas›, derin bir gevfleme hali yaratmas›, sa¤l›¤›n korunmas› ve sürdü- rülmesinde bireyin kendi kapasitesini kulla- nabilme becerisini gelifltirmesi sa¤lan›r (22,23). Di¤er gevfleme yöntemleri gibi no- ninvaziv davran›flsal terapötik bir giriflim olan AT’nin genellikle yan etkisi yoktur, kolay ö¤- renilir, hasta bak›m›na dahil edildi¤i için ken- dini kontrol etme duygusunu gelifltirerek ba- k›mda otonomi sa¤lar, ayr›ca maliyet gerektir- mez (19-21). Laparoskopik cerrahi ifllem son- ras› bulant› ve kusman›n yayg›n görülmesi (1,3,4,24) hala haz›rda kullan›lmakta olan an- tiemetiklerin bu sorunlar› tamam›yle giderme- mesi (3,12) ayr›ca yan etkileri (1,13) ve bak›- m›n maliyeti (1,4,14,15,) göz önüne al›nd›¤›n- da bu sorunlar›n giderilmesine yönelik non- farmakolojik giriflim aray›fllar› bizi bu araflt›r- maya yöneltti.
Bu çal›flman›n amac›, laparoskopik cerrahi ifllem sonras› bulant› ve kusman›n azalt›lma- s›nda otojenik gevfleme ile yavafl ve ritmik so- lunumun etkisini belirlemektir. Bu ba¤lamda araflt›rmada yan›tlanmas› beklenen sorular;
1) AT'nin kullan›lmas› cerrahi ifllem öncesi ve
sonras› anksiyete düzeyini etkiliyor mu?, 2)AT’nin kullan›lmas› ameliyat sonras› bulan- t›, kusma düzeyi ile antiemetik gereksinimini etkiliyor mu?, 3) AT’nin kullan›lmas› ba- k›m/tedaviden memnuniyeti etkiliyor mu?
Gereç ve Yöntem
Prospektif deney-kontrol araflt›rmas› olarak yap›lan çal›flma 14.03.2003-17.02.2004 tarihle- ri aras›nda ‹stanbul ‹li Anadolu yakas›nda yer alan bir üniversite hastanesi ile bir e¤itim ve araflt›rma hastanesi genel cerrahi kliniklerinde yap›ld›. Çal›flman›n evrenini, ameliyat sonras›
bulant› ve kusma (POBK) oran› yüksek cerra- hi giriflimler aras›nda yer alan laparoskopik kolesistektomi uygulanan kad›n hastalar olufl- turdu. Laparoskopik kolesistektomi sonras›
bulant› ve kusma s›kl›¤› %46-68 aras›nda yer almakta (5) olup, ortalama %55 civar›nda ol- du¤u göz önüne al›narak, hastalar›n ameliyat sonras› bulant› ve kusma düzeyinde %25 ora- n›nda bir azalma sa¤lamak amac›yla yap›lan güç analizinde (power analysis) evreni en üst düzeyde temsil edecek örneklem say›s› her bir grup için 48 olarak belirlendi.
Ö
Örrnneekklleemmee;; en az ilkö¤retim mezunu, ile- tiflimi güçlefltirecek engeli bulunmayan, yer, zaman ve ortama oryante olan ve Türkçe ko- nuflan, günlük yaflamda gevflemeyi kullanma- yan, kardiyak ve solunum hastal›¤›, kas ve ba¤ doku hasar›, organik mental bozuklu¤u, konuflma ve duyma bozuklu¤u, bradikardi, hipotansiyon veya hipertansiyon sorunu ol- mayan, psikolojik tedavi görmeyen ve bu amaçla ilaç kullanmayan, genel anestezi alan, daha önce laparoskopik cerrahi ifllem geçir- memifl olan, çal›flmaya kat›lmaya istekli olup, yaz›l› onay veren 18-65 yafllar› aras›nda kad›n hastalar al›nd›. Rutin klinik bak›m alan 48 has- ta kontrol grubunu, AT uygulanan 48 hasta
deney grubu olmak üzere toplam 96 hasta hastaneye yat›fl s›ras›na göre örnekleme al›n- d›. Aç›k kolesistektomiye geçilen, ilave cerra- hi giriflim ya da tedavisi olan hastalar araflt›r- ma kapsam› d›fl›nda tutuldu.
Veriler araflt›rmac› taraf›ndan haz›rlanan
“Bireysel Özellikler Formu” ve “Hasta ‹zlem Formlar›” ile Türkiye’de geçerlilik ve güvenir- lik çal›flmalar› yap›lm›fl ve kullan›lmakta olan
“Durumluk-Sürekli Anksiyete Ölçe¤i” ve
“Görsel K›yaslama Ölçe¤i” arac›l›¤›yla yüz yü- ze görüflme ve izlem yoluyla elde edildi. Arafl- t›rma, ilgili kurumlarda çal›flma izni ve etik kurul onay› al›nd›ktan sonra çal›flman›n sür- dürülece¤i kliniklerde görevli sa¤l›k profesyo- nellerine gereken bilgilendirmenin ard›ndan iflbirli¤i sa¤lanarak yürütüldü.
K
Koonnttrrooll GGrruubbuu;; önce rutin klinik bak›m alan kontrol grubu ile çal›fl›ld›. Hastan›n servi- se yatt›¤› gün içinde 20-30 dakika süren ilk görüflmede; Bireysel Özellikler Formu, Sürek- li Anksiyete Ölçe¤i uyguland›. Ameliyat saba- h› 10-20 dakika süren ikinci görüflmede; Du- rumluk Anksiyete Ölçe¤i uyguland›. Ameliyat sonras› ilk 24 saatte GKÖ ile bulant› fliddeti, bulant› ve kusma varl›¤› erken dönem olan ilk alt› saatte iki saat arayla, daha sonra dokuz sa- at arayla toplam befl kez de¤erlendirildi. Anti- emetik gereksinimleri hasta izlem formuna kay›t edildi. Ameliyat sonras› birinci günde 10-20 dakika süren görüflmede; Durumluk Anksiyete Ölçe¤i tekrar uyguland›. Aç›k kole- sistektomiye geçilen befl, kanama ve safra s›- z›nt›s› nedeniyle ilave tedavisi olan dört hasta araflt›rma kapsam› d›fl›nda b›rak›ld›.
D
Deenneeyy GGrruubbuu:: Kontrol grubu hastalar›n te- davilerinin tamamlanmas›n›n ard›ndan deney grubu hastalarla, ameliyat için servise yat›fl günü planland›¤›nda ilk görüflme baflland›. Bu görüflmede; cerrahi iflleme ve gevfleme yönte-
mine iliflkin bilgi verildi ve hasta sorular› ya- n›tland›. Gevfleme ö¤retisi uzman görüflü do¤rultusunda AT uygulama ad›mlar› ›fl›¤›nda ve araflt›rmac›n›n rehberli¤inde uyguland›.
Her hastan›n araflt›rmac› gözleminde gevfle- meyi yapmas› sa¤land›. Ö¤reti ortalama 45 dakika sürdü. Görüflmede daha sonraki uygu- lamalarda rehberlik etmesi için araflt›rmac›n›n haz›rlad›¤› ve verilen bilgileri destekleyen e¤i- tim kitap盤› verildi. Cerrahi ifllemin yap›laca-
¤› gün hastalar›n araflt›rmac› gözleminde AT uygulamas›n› tekrarlamalar› sa¤land›. Gevfle- me öncesi ve sonras›, kan bas›nc› ve nab›z sa- y›s› al›nd›. Vücut parçalar› hareket ettirilerek kas gerginli¤i kontrol edildi. GKÖ ile gevfle- me puanlar› belirlendi. Durumluk anksiyete düzeyleri ölçüldü. Hastalar cerrahi ifllem ön- cesi ilk ö¤retiden bafllayarak cerrahi ifllem sonras› beflinci güne kadar yemeklerden iki saat önce veya sonra, günde en az iki kez, yaklafl›k 10-15 dakika gevflemeyi uygulad›.
Aç›k kolesistektomiye geçilen üç, kanama ne- deniyle ilave tedavisi olan iki, AT’yi uygula- mak istemeyen bir ve düzenli uygulamayan iki hasta araflt›rma kapsam› d›fl›nda tutuldu.
Kontrol grubuna uygulanan veri toplama araçlar› ayn› s›ra ve sürede deney grubuna da uyguland›.
Çal›flmada kontrol ve deney grubu hastala- ra; premedikasyon olarak IM yolla 10 mg Di- azepam, 1/2mg Atropin, farkl› anestezistler ta- raf›ndan genel anestezi alt›nda standart anes- tezi protolü, ameliyat sonras› bulant› ve kus- ma tedavisi olarak; derlenme odas›ndan servi- se kabul edildi¤inde 1x10 mg Metoklopramid IV yolla yap›ld›; kusmas› olan veya bulant›y›
tolere edemeyen hastalara alt›-sekiz saat ara ile 10 mg Metoklopramid tekrarlan›rken, bu- lant›y› tolere edebilen hastalara uygulanmad›.
Ameliyat sonras› a¤r› tedavisi olarak; derlen-
me odas›ndan servise kabul edilen hastalara rutin olarak 3x50 mg Meperedine (Dolantin, Petidin) IM yolla uyguland›. Araflt›rmaya al›- nan hastalar›n tümü ameliyat sonras› birinci günde taburcu edildi.
Bulant›, kusma gereksinimi yaratan, hofl olmayan bir duygu; kusma, a¤›z yoluyla gas- trik içeri¤in ç›kar›lmas›; ameliyat sonras› bu- lant› kusma (POBK) ise bulant› ve/veya kus- ma olarak tan›mland›.
Elde edilen verilerin analizleri istatistik uz- man› dan›flmanl›¤›nda SPSS program› ile ya- p›ld›. Veriler p<0.05 anlaml›l›k düzeyinde de-
¤erlendirildi. Verilerin de¤erlendirilmesinde;
tan›mlay›c› istatistik yöntemler; oran, ortalama (x), standart sapma (SD), ba¤›ms›z grup oran- lar›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda x2 testi, ba¤›ml› ve ba¤›ms›z iki grup ortalamalar›n›n karfl›laflt›r›l- mas›nda t–testi, ba¤›ml› iki grup ortalamas›
aras›nda yer alan iliflkiyi saptamak için Pear- son Korelasyon tekni¤i kullan›ld›.
Bulgular H
Haassttaallaarr››nn BBiirreeyysseell ÖÖzzeelllliikklleerrii:: Hastalar›n yafl ortalamas› 49.8+10.5, ço¤unlu¤u evli (n=92; %95.8), çocuk sahibi (n=87; %90.6), il- kö¤retim mezunu (n=57; %59.4), ev han›m›
(n=64; %66.7) olup, sa¤l›k güvencesi (n=91;
94.8) bulunmaktad›r. Hastalar›n POBK’ya ne- den olabilecek bireysel özellikleri incelendi-
¤inde; %74 (n=71)’ünün sigara kullanmad›¤›,
%60.4 (n=58)’ünün cerrahi giriflim, %34.4 (n=33)’ünün POBK, %55.2 (n=53)’sinin tafl›t tutma öyküsüne sahip oldu¤u, %35.4 (n=34)’ünün beden yap›s› aç›s›ndan hafif kilo- lu, %74 (n=71)’ünün ASA II s›n›f›nda yer ald›-
¤› görüldü. Cerrahi ifllemin kontrol grubunda ortalama 108.5+21.7, deney grubunda 112.1+28.6 dakika sürdü¤ü belirlendi. Bu de-
¤iflkenler aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistik-
sel olarak anlaml› fark olmad›¤› (p>0.05) be- lirlendi.
G
Geevvflfleemmee EE¤¤iittiimmii vvee AAnnkkssiiyyeettee DDüüzzeeyyii:: De- ney grubu hastalar›n cerrahi ifllem öncesi GKÖ (0=Gevfleme yok, 10=Tamam›yle gevfle- me) ile elde edilen gevfleme sonras› puan or- talamas›n›n, öncesine göre daha yüksek oldu-
¤u ve aralar›nda anlaml› fark (p< 0.001) bu- lundu¤u; bu hasta grubunda gevfleme sonras›
durumluk anksiyete düzeyinin öncesine göre daha düflük oldu¤u (p<0.001) saptand› (Tab- lo 1). Deney grubu hastalar›n gevfleme puan ortalamas› ile cerrahi ifllem öncesi durumluk anksiyete puan ortalamas› aras›nda orta dere- cede anlaml› (r=-0.324; p=0.024) negatif bir
iliflki oldu¤u, gevflemenin artmas› ile durum- luk anksiyete düzeyinin azald›¤› görüldü.
Kontrol ve deney grubu hastalar›n sürekli ve durumluk anksiyete düzeyleri Tablo 2’de yer almakta olup, gruplar aras›nda cerrahi ifl- lem öncesi ve sonras› durumluk anksiyete dü- zeyleri aç›s›ndan ileri düzeyde anlaml› fark ol- du¤u (p<0.001) belirlendi.
H
Haassttaallaarr››nn AAmmeelliiyyaatt ssoonnrraass›› BBuullaanntt›› KKuussmmaa D
Deenneeyyiimmlleerrii vvee AAnnttiieemmeettiikk GGeerreekkssiinniimmlleerrii::
Ameliyat sonras› ilk 24 saatte kontrol grubu hastalar›n %60.4 (n=29)’ünün, deney grubu hastalar›n ise %31.3 (n=15)’ünün bulant› kus- ma yaflad›klar› ve gruplar aras›nda istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml› fark (x2=8.224, T
Taabblloo 11.. Deney Grubu Hastalar›n AT Öncesi ve Sonras› Gevfleme Puan Ortalamalar› ile Durumluk Anksiyete Puan Ortalamalar› (N=48)
A
ATT ÖÖnncceessii AATT SSoonnrraass›› ‹‹ssttaattiissttiikk AAnnllaammll››ll››kk x
x ++ SSSS xx ++ SSSS
G
Geevvflfleemmee PPuuaann›› 3.45 + 0.76 4.69 + 0.86 t=-7.417; p=0.001 D
Duurruummlluukk AAnnkkssiiyyeettee 46.96 + 8.70 34.56 + 7.64 t=16.590; p=0.001
T
Taabblloo 22.. Hastalar›n Sürekli–Durumluk Anksiyete Puan Ortalamalar›n›n Karfl›laflt›r›lmas›
K
Koonnttrrooll GGrruubbuu ((nn==4488)) DDeenneeyy GGrruubbuu ((nn==4488)) ‹‹ssttaattiissttiikk AAnnllaammll››ll››kk C
Ceerrrraahhii ‹‹flfllleemm ÖÖnncceessii x
x++ SSSS xx ++ SSSS S
Süürreekkllii AAnnkkssiiyyeettee 42.9 + 9.4 41.0 + 8.7 t=1.021; p=0.310 D
Duurruummlluukk AAnnkkssiiyyeettee 42.6 + 9.2 34.5 + 7.6 t=4.491; p=0.001
‹‹ssttaattiissttiikk AAnnllaammll››ll››kk t=0.180; p=0.858 t=3.423; p=0.001
C
Ceerrrraahhii iiflfllleemm SSoonnrraass››
x
x ++ SSDD xx ++ SSDD S
Süürreekkllii AAnnkkssiiyyeettee 42.9 + 9.4 41.0 + 8.7 t=1.021; p=0.310 D
Duurruummlluukk AAnnkkssiiyyeettee 39.0 + 7.5 28.6 + 5.8 t=7.563; p=0.001
‹‹ssttaattiissttiikk AAnnllaammll››ll››kk t=2.893; p=0.006 t=8.133; p=0.001
p<0.01) bulundu¤u (fiekil 1), ancak bulant›
fliddeti aç›s›ndan anlaml› fark olmad›¤›
(p>0.05) saptand› (fiekil 2).
POBK tedavisi olarak ilk bir saatte kontrol ve deney grubu hastalar›n tümüne antiemetik uyguland›¤›, ilk uygulamadan alt›-sekiz saat sonra kontrol grubu hastalar›n %58.3 (n=28)’ünün, deney grubu hastalar›n %22.9 (n=11)’unun, ikinci uygulamadan alt›-sekiz saat sonra kontrol grubu hastalar›n %31.3 (n=15)’ünün, deney grubu hastalar›n ise
%10.4 (n=5)’ünün antiemetik gereksinimleri- nin bulundu¤u ve yap›lan analizde antiemetik gereksinimleri aç›s›ndan gruplar aras›nda an- laml› fark oldu¤u (s›ras›yla x2=12.480, p<0.001; x2=6.316, p<0.05) saptand›.
Hastalar›n Uygulanan Bak›m/Tedaviden Memnuniyetleri: Kontrol grubu hastalar›n ba- k›m/tedaviden memnuniyet puan ortalamas›- n›n 7.5+1.9, deney grubundakilerin ise 9.4+0.7 oldu¤u ve gruplar aras›nda ileri dü- zeyde anlaml› fark bulundu¤u (t=-6.519, p<0.01) belirlendi.
Tart›flma
Hastalar›n Tan›t›c› Özellikleri: Çal›flmada hastalar›n ansiyete düzeyi, AT ö¤retisi ve
POBK oran›n› etkileyebilece¤i düflünülen bi- reysel faktörler (yafl, medeni durum, çocuk sahibi olma, çal›flma durumu, sa¤l›k güvence- si, ö¤renim düzeyi, POBK öyküsü, tafl›t tutma öyküsü, beden kitle indeksi, sigara kullan›m›, ASA s›n›f›, cerrahi ifllemin süresi) aç›s›ndan iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmamas› rastlant›sal olarak benzerli¤in sa¤land›¤›n› ve gruplar›n homojen oldu¤unu göstermektedir.
G
Geevvflfleemmee EE¤¤iittiimmii vvee AAnnkkssiiyyeettee DDüüzzeeyyii:: AT ö¤retisi ve uygulamas› yap›lan deney grubu hastalar›n gevfleme öncesi ve sonras› puan or- talamalar› aç›s›ndan istatistiksel olarak ileri dü- zeyde anlaml› fark bulunmas› gevfleme ö¤reti- sinin bu hasta grubunda etkili oldu¤unu dü- flündürmektedir. Çal›flma bulgular›m›za benzer olarak Miro ve Raich (25)’in histerektomi geçi- recek olan 113 kad›n hastada gevflemenin etki- sini de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda, gevfleme ö¤retisi uygulanan hastalarda gevfleme puan ortalamalar› aras›nda istatistiksel olarak anlam- l› fark oldu¤unu saptam›fllard›r.
Literatürde, AT’nin akut stresörlerin neden oldu¤u durumluk anksiyetesini azaltmada et- kili oldu¤u belirtilmektedir (26-28). Deney grubu hastalar›n gevfleme öncesi ve sonras›
fi
fieekkiill 11.. Hastalar›n Postoperatif ‹lk 24 Saatte Bulant› Kusma Deneyimleri
fi
fieekkiill 22.. Hastalar›n Postoperatif ‹lk 24 Saatte Bulant› fiiddeti
durumluk anksiyete puan ortalamalar› aç›s›n- dan istatistiksel olarak ileri düzeyde anlaml›
fark bulunmas› uygulanan gevfleme ö¤retisi ve bilgilendirmenin etkisi ile hastalar›n rahat- lat›lmalar›n›n bu sonucun nedeni olabilece¤i düflünülmüfltür. Cerrahi ifllem öncesi, s›ras› ve sonras›nda gereksinim duyulan konularda bil- gi ve beceriler kazand›r›lmas›na yönelik e¤iti- min anksiyeteyi azaltt›¤› bilinmektedir. Rahat ve güvenli bir ortam, bilinmeyenlerin olabildi-
¤ince azalt›lmas›, hastan›n kendi bak›m›na da- hil edilmesi, stresle bafl etme yöntemlerinin ö¤retilmesi beraberinde gevflemeyi artt›rarak anksiyeteyi düflürür (29,30).
Gruplar aras›nda durumluk anksiyete puan ortalamalar› aç›s›ndan ileri düzeyde anlaml›
farkl›l›¤›n saptanmas› (Tablo 2) deney grubu hastalara araflt›rmac›n›n uygulad›¤› bilgilendir- me, AT ö¤retisi ve sa¤lad›¤› profesyonel des- te¤in etkili oldu¤unu düflündürmüfltür. Ma- yende ve arkadafllar›n›n (31) hemoroid ve ül- ser onar›m› geçiren 21 hastada gevflemenin etkisini de¤erlendirdikleri çal›flmada, gevfleme ö¤retisi uygulanan hastalar›n uygulanmayan- lara göre anksiyete düzeylerinin azald›¤›, mi- nör kolorektal ve anal cerrahi ifllem geçiren 40 hastada gevflemenin etkisini belirlemek için yap›lan kontrollü bir çal›flmada benzer sonuçlar›n elde edildi¤i saptanm›flt›r (16). Bul- gumuz gevflemenin etkisinin de¤erlendirildi¤i yukar›da belirtilen çal›flmalar›n yan› s›ra ben- zer pek çok araflt›rma sonucu ile paralellik göstermektedir (21,32,33). Ayn› zamanda bil- gilendirme amac› ile e¤itim vermenin hastan›n anksiyete düzeyine etkisini araflt›ran bir çok çal›flma sonuçlar› ile de uyumludur (1,16,34).
Deney grubu hastalar›n gevfleme ile cerra- hi ifllem öncesi durumluk anksiyete puan or- talamas› aras›ndaki iliflkiye bak›ld›¤›nda, gev- flemenin yüksek, anksiyetenin düflük oldu¤u-
nu gösteren orta derecede anlaml› (r=-0.342, p<0.05) negatif bir iliflki oldu¤unun görülme- si, gevfleme ö¤retisi ile anksiyete aras›nda ilifl- ki oldu¤u ve gevflemenin anksiyeteyi azaltt›¤›- n› göstermekte olup, literatür bilgisiyle de uyumlu bulunmufltur (26,27). Stetter ve Kup- per’in (28) 1952 ile 1997 y›llar› aras›nda AT’nin etkisini belirlemek amac›yla 64 kon- trollü klinik çal›flmay› de¤erlendirdikleri meta analizde, anksiyeteyi azaltmada AT’nin pozitif etkiye sahip oldu¤u ortaya konmufltur. Deney grubu hastalarda gevfleme ve anksiyete ara- s›nda saptanan iliflki, bu hasta grubuna uygu- lanan gevfleme ö¤retisi ve uygulamas›n›n etki- li oldu¤unu göstermifl olup “AT ö¤retisi ank- siyetenin azalt›lmas›n› sa¤lar” hipotezini de do¤rulamaktad›r.
H
Haassttaallaarr››nn AAmmeelliiyyaatt ssoonnrraass›› BBuullaanntt›› vvee KKuuss-- m
maa DDeenneeyyiimmlleerrii:: Çal›flmada derlenme odas›n- dan ayr›ld›ktan sonra ilk 24 saatte kontrol gru- bu hastalar›n %60.4’ünün, deney grubu hasta- lar›n ise %31.3’ünün POBK yaflad›klar› saptan- m›flt›r (fiekil 1). Trape ve Reader (35) ameliyat sonras› ilk 24 saatte bulant› ve kusma oran›n›
%60; Kathori ve arkadafllar› (1) %55 oldu¤unu saptam›fllard›r. Laparoskopik kolesistektomi sonras› bulant› ve kusma oran›n›n %46-68 ara- s›nda oldu¤u bilinmektedir (4). Kontrol grubu hastalar›n POBK oran›na iliflkin elde etti¤imiz bulgumuz yukar›da belirtilen literatür ve arafl- t›rma sonuçlar› ile uyum göstermektedir.
Gevfleme yöntemlerinin anksiyete ve a¤r›y›
azaltarak bulant› ve kusma kontrolünde pozitif etkiye sahip oldu¤u belirtilmektedir (36). Nite- kim kontrol ve deney grubu hastalar aras›nda durumluk anksiyetesi aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark oldu¤u belirlendi (Tablo 2).
Çal›flmada POBK oran› aç›s›ndan gruplar ara- s›nda anlaml› fark bulunmas›; deney grubunda gevfleme ö¤retisinin etkili oldu¤unu göstermifl
olup “AT ö¤retisi POBK oran›n›n azalmas›n›
sa¤lar” hipotezini do¤rulamaktad›r.
Bulant› subjektif bir semptom olup, sub- jektif semptomlar›n tan›lanmas›nda hasta bil- dirimi do¤ru kabul edilir (37). Bulant› hissinin alt›nda yer alan bir çok fizyolojik etken ol- makla birlikte yaln›zca psikolojik sebeplerden de meydana gelebilir (15,37). Çal›flmam›zda subjektif bir his olan bulant› bir ölçek arac›l›-
¤› ile olabildi¤ince objektif bir hale dönüfltü- rüldü¤ünde bulant› fliddeti aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml› fark olmad›¤› görüldü. Ara- kawa (17) 60 kanserli hastada kemoterapiye ba¤l› bulant› ve kusman›n azalt›lmas›nda PMR’nin etkisini inceledi¤i çal›flmas›nda da, bulant› ve kusman›n azalt›lmas›nda PMR’nin etkili oldu¤unu ancak, bulant› fliddeti aç›s›n- dan gruplar aras›nda istatistiksel olarak an- laml› fark olmad›¤›n› bildirilmifltir.
Laparoskopik cerrahi ifllem sonras› çeflitli antiemetiklerin bulant› kusma üzerindeki etki- lerinin karfl›laflt›r›ld›¤› pek çok çal›flmada; ista- tistiksel olarak aralar›nda anlaml› fark olmad›-
¤› (1,2,7); di¤er antiemetiklere göre en az yan etkiye sahip olan ondansetronun oldukça pa- hal› olmas› nedeniyle rutin kullan›m›n›n ge- reksiz oldu¤u (1,2); profilaktik antiemetik kul- lan›m›n›n POBK oran›n› %25-50 aras›nda azaltt›¤› (10) ve tüm hastalarda POBK’y› tama- men önleyen ideal bir antiemeti¤in günümüz- de var olmad›¤› bilinmektedir (3). Çal›flmada kontrol ve deney grubu hastalar aras›nda an- tiemetik gereksinimi aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmas›, kontrol grubu hastalara göre deney grubu hastalarda POBK oran›n›n daha az olmas›n›n bir sonucu olarak düflünülmekte olup, “AT ö¤retisi bulant› ve kusmay› azaltarak hastan›n antiemetik gerek- siniminin azalmas› sa¤lar” hipotezini de do¤- rulamaktad›r.
H
Haassttaallaarr››nn bbaakk››mm//tteeddaavviiddeenn mmeemmnnuunniiyyeett-- lleerrii:: Literatürde a¤r›, bulant› ve kusma gibi ameliyat sonras› sorunlar›n bak›m/tedaviden memnuniyeti azaltan nedenlerden biri oldu¤u (14,38), gevfleme yöntemlerinin ise anksiyete- yi, ameliyat sonras› komplikasyonlar› azalta- rak bak›m/tedaviden memnuniyeti artt›rd›¤›
belirtilmektedir (16,18). Kontrol ve deney gru- bu hastalar›n bak›m/tedaviden memnuniyet puan ortalamalar›na iliflkin bulgular›m›z yuka- r›da belirtilen literatür bilgisi ile uyum göster- mektedir. Gruplar aras›nda bak›m/tedaviden memnuniyet puan ortalamalar› aç›s›ndan ista- tistiksel olarak anlaml› fark bulunmas› deney grubu hastalara uygulanan AT ö¤retisinin pre- operatif anksiyete, POBK düzeyindeki azal- man›n etkiledi¤i düflünülmüfl olup, “AT ö¤re- tisi hastan›n bak›m/tedaviden memnuniyetini artt›r›r” hipotezini de do¤rulamaktad›r.
Kaynaklar
1. Kothari SN, Boyd WC, Battcher ML, Lambert PJ. An- tiemetic efficacy of prophylactic dimenhydrinate (Dramamine) vs ondansetron (Zofran). Surgical En- doscopy Ultrasound and Interventional Techniques 2000; 14: 926-929.
2. Yüce K, Polat L, Dinçer S, Ekici Y. Laparoskopik ko- lesistektomi yap›lan hastalarda kusman›n önlenme- sinde ondansetronun (Zofran) etkinli¤i. Endosko- pik-Laparoskopik ve Minimal ‹nvaziv Cerrahi 1998;
5:159-160.
3. Merritt BA, Okyere CP, Jasinski DM. Isopropil alco- hol inhalation alternative treatment of postoperative nausea and vomiting. Nursing Research 2002;
51(2):125-128.
4. Zarate E, Mingus M, White PF, et al. The use of transcutaneous acupoint electrical stimulation for preventing nausea and vomiting after laparoscopic surgery. Anest Analg 2001; 92: 629-635.
5. White PF. Are nonpharmacologic techniques useful alternatives to antiemetic drugs for the prevention of nausea and vomiting? Anest Analg 1997;84: 712-714.
6. Wilder-Smith OHG, Martin NC, Morabia A. Postope- rative nausea and vomiting: A comparative survey of the attitudes, perceptions, and practice of Swiss
anesthesiologists and surgeons. Anest Analg 1997;
84(4): 826-831.
7. Sinclair DR, Chung F, Mezel G. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Anesthesiology 1999; 91: 109-118.
8. Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipa- ted admissions after ambulatory laparoscopic cho- lecystectomy. Arch Surg Abst 2001; 136(10): 1150.
9. Kröl W, Gassmayr SE. Pre-operative anxiety, stress and pre-medication. Bailliere’s Clinical Anaesthesio- logy 1998; 12(3): 485-494.
10. Paech MJ, Pavy TJG, Kristensen JH, Wojnar-Horton RE. Postoperative nausea and vomiting: Develop- ment of a management protocol. Anaesthesia and Intensive Care 1998; 26(2): 152-155.
11. Gharaibeh H. Anaesthetic management of laparos- copic surgery. Anaesthesia1998; 4(1): 185-188.
12. Güngör ‹, Çekmen N, Akçabay M, Arslan M. Posto- peratif bulant› ve kusman›n önlenmesinde deksame- tazon ve droperidolün etkilerinin karfl›laflt›r›lmas›.
ADÜ T›p Fakültesi Dergisi 2003; 4(3): 17-20.
13. Fujii Y, Tanaka H, Kabayashi N. Granisetron/Dexa- methasone combination for prevention of postope- rative nausea and vomiting after thyroidectomy.
Anaesth., Intensive Care 2000; 28: 266-269.
14. Gan TJ, Sloan F, Dear GL, El-Moalem HE, Lubarsky DA. How much are patients willing to pay to avoid postoperative nausea and vomiting? Anest Analg 2001; 92: 393-400.
15. Kovak AL. Prevention and treatment of postoperati- ve nausea and vomiting. Drugs 2000; 59(2): 213-243.
16. Petry JJ. Surgery and complementary therapies: a re- view. Alternative Therapies in Health and Medicine 2000; 6(5):64-74.
17. Arakawa S. Relaxation to reduce nausea, vomiting, and anxiety induced by chemotherapy in Japanese patients. Cancer Nursing 1997; 20(5): 342-349.
18. Reilly CM. Relaxation: A concept analysis. Graduate Research Nursing. Online Journals 2003; 2(1):1-12.
19. Sultanoff B, Zolaquett C. Relaxation therapies.Ed:
Novey D., Clinician’s Complete Reference to Comp- lementary & Alternative Medicine, Mosby, New York, 2000;114-129.
20. Fleet SV. Relaxation and ›magery for symptom ma- nagement: Improving patient assessment and indivi- dualizing treatment. Oncology Nursing Forum 2000;
27(3): 501-510.
21. Takaishi N. A comparative study of autogenic trai- ning and progressive relaxation as methods for teac- hing clients to relax. An International Journal of Sle- ep, Dream, and Hypnosis 2000; 2(3): 275-279.
22. Broms C. Free from stress by autogenic therapy. Re- laxation technique yielding peace of mind and self- insight. Lakartidningen. Abst. 1999; 96(6): 588.
23. Greenberg J. Comprehensive Stress Management.
Mcgraw-Hill, Boston, 1999;134-152.
24. Lehmann HP, Fleisher LA, Lam J, Frink BA, Bass EB.
Patient preferences for early discharge after laparos- copic cholecystectomy. Anest Analg 1999; 88: 1280- 1285.
25. Miro J, Raich RM. Effects of a brief and ecfonomical intervention in preparing patients for surgery: does coping style matter? Pain 1999; 3:471-475.
26. Pelletier KR. Mind-body medicine in ambulatory ca- re: an evidence-based. Journal of Ambulatory Care Management 2004; 27:25-37.
27. Rivera JLC. Autogenic analysis: the tool Freud was looking for. Academic Search Premier 2001; 6(1): 1-9.
28. Stetter F, Kupper S. Autogenes training. Qualitative meta-analyse kontrollierter klinischer studien and beziehungen zur naturheilkunde. Farsch Komple- mentarmed. Abst 1998; 5(5): 211.
29. Lee DS, Lee SS. Pre-operative teaching: how does a group of nurse do it? Contemporary Nurse 2000;
9(1): 80-87.
30. Uzun Ö. Ameliyat öncesi hasta e¤itimi. Atatürk Üni- versitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 2000; 3(2):
36-45.
31. Manyande A, Chayen S, Priyokumar P. Anxiety and endocrine responses to surgery: Paradoxical effects of preoperative relaxation training. Psychosom Me- dicine 1992; 54:275-287.
32. Garwin AW, Trine MR, Morgan WP. Affective and metabolic responses to hypnosis, autogenic relaxati- on, and quiet rest in the supine and seated positi- ons. Int J Clin Exp Hypn., Abst 2001; 49(1):5.
33. Salmore RG, Nelson JP. The effect of preprocedure teaching, relaxation ›nstruction, and music an anxi- ety as measured by blood pressure in an outpatient gastrointestinal endoscopy laboratory. Gastroentoro- logy Nursing Abst 2000; 23(3): 112.
34. Gürsoy AA. Ameliyat öncesi hastalar›n kayg› düzey- leri ve kayg›ya neden olabilecek etmenlerin belirlen- mesi. Hemflirelik Araflt›rma Dergisi 2001; 1(1): 23-29.
35. Trope A, Raeder JC. Can postoperative nausea and vomiting be predicted? Tidsskr Nor Laegeforen, Abst 2000; 120(20): 2423.
36. Fleet SV. Relaxation and ›magery for symptom ma- nagement: Improving patient assessment and indivi- dualizing treatment. Oncology Nursing Forum 2000;
27(3): 501-510.
37. Tulunay M, Tulunay FC. A¤r›n›n de¤erlendirilmesi ve ölçümleri. Ed: Erdine S., A¤r›. Nobel T›p Kitape- vi, ‹stanbul, 2000; 97-105.
38. Silverman A, Curci M, Smith R. Pain management:
The global connection. Nursing Management 2002;
33(6): 26-29.
