L
La ap pa arro ossk ko op piik k T To otta all E Ek kssttrra ap pe erriitto on ne ea all F F››tt››k k O On na arr››m m››
Metin ERTEM*, Emel ÖZVER‹**
* ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / ‹stanbul
** Ac›badem Kozyata¤› Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
Ö Özzeett
Lichtenstein ve Stoppa'n›n yama ile gerilimsiz olarak kar›n duvar›n›n güçlendirilmesi sa- yesinde f›t›k nüksünün önüne geçilerek f›t›k onar›m›n›n önemi dramatik olarak de¤ifl- mifltir. Son yirmi y›ld›r gittikçe geliflen laparoskopik tekniklerin uygulanmas› ile minimal invaziv kavram› geliflmifl ve laparoskopik f›t›k onar›m› uygulanan di¤er teknikler aras›n- da yer almaya bafllanm›flt›r. Bununla birlikte bu yaklafl›m›n baflar›s›n›n cerrah›n laparos- kopik deneyimine ve cerrah›n uygun hastaya uygun tekni¤i uygulamas›na ba¤l› oldu-
¤u görülmüfltür. Laparoskopik f›t›k onar›m› olarak total ekstraperitoneal yaklafl›m (TEP) son y›llarda minimal invaziv yöntem olarak kabul görmüfl bir tekniktir. Laparoskopik f›- t›k cerrahisi, kullan›lan materyallerin de geliflmesi, tekni¤i ögrenen cerrah say›s›ndaki art›fl ve düflen maliyet degerleri ile f›t›k cerrahisinde gittikçe artan ve tercih edilen tek- nik haline gelmektedir.
A
Annaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Laparoskopi, total ekstraperitoneal, kas›k f›t›¤›
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii::
Metin Ertem
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal› / ‹stanbul
e-posta: metinertem@hotmail.com, metinertem@gmail.com
Girifl
Laparoskopik f›t›k onar›m›na ait ilk vaka bildirimi, 1982 y›l›nda Ralph Ger taraf›ndan yap›lm›flt›r1-2. Sa¤ indirekt kas›k f›t›¤› olan has- tada, laparoskopik olarak f›t›k kesesinin boy- nu bir seri stapler ile kapat›lm›fl ve sa¤ iliyak fossaya yerlefltirilmifltir.
Laparoskopik f›t›k onar›m›nda protez mater- yalinin kullan›m›, Corbitt ve Schultz taraf›ndan 1991'de bafllam›flt›r3-4. Bu onar›mlarda, inguinal kanal› gergin olmayacak (tension-free) flekilde kapatmak için polipropilen t›kaç, yama veya her ikisi kullan›lm›flt›r. Ancak nüks oranlar›n›n kabul edilemeyecek derecede yüksek olmas›
nedeni ile bu yöntemler terkedilmifl ve laparos- kopik olarak preperitoneal yerlefltirilen protez biomateryalleri kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Bu onar›m aç›k yap›lan Stoppa onar›m prensipleri- ne benzemektedir5. F›t›k kesesi redükte edildik- ten sonra büyük bir yama inguinal bölgedeki potansiyel f›t›k alanlar›n› kapatacak flekilde pre- peritoneal alana yerlefltirilmektedir. Bu yama yeteri kadar büyük oldu¤unda preperitoneal doku ile kar›n duvar aras›nda sandiviç mant›¤›
ile durur ve fibröz dokuya dahil olana kadar kar›n içi bas›nç sayesinde yerinde kal›r.
Laparoskopik f›t›k onar›m metodlar›ndan intraperitoneal yama yerlefltirilmesi, Fitzgib- bons ve arkadafllar› taraf›ndan önerilmifltir6. Bu ameliyatta f›t›k kesesi yerinde kalacak fle- kilde minimal diseksiyon yap›lmakta ve etra- f›ndaki peritona stapler ile tutturulan yama ile defekt kapat›lmaktad›r. Bu onar›mla ilgili ma- jör sorunlar, stapler’a ba¤l› alttaki dokularda hasar riski ve yamaya direkt maruz kalan bar- saklarda oluflan yap›fl›kl›klar sonucu obstruk- siyon ve fistül oluflumudur.
‹ntraperitoneal komplikasyonlar›n› önle- mek için Dulucq 1992'de total extraperitoneal (TEP) yaklafl›m› önermifltir7.
Laparoskopik tekniklerin aç›k tekniklere göre daha az nüks ve a¤r›ya sebep oldu¤u sap- tanm›flt›r. Ancak operasyon süresi daha uzun, daha pahal› ve tecrübe gerektirmektedir.
Günümüzde kas›k f›t›¤› onar›m› için lapa- roskopik yöntem baflar›l› bir yöntemdir ve dünyan›n pek çok yerinde tercih edilmekte- dir. Bu yöntemi bafllang›çta sadece bilateral ve/veya nüks kas›k f›t›klar›nda kullanmaya yönelik bir e¤ilim gösterilirken günümüzde European Hernia Society (EHS)'nin oluflturdu-
¤u algoritmada deneyimli ellerde eriflkin pri- mer f›t›klar›n hepsinde ve özellikle femoral f›- t›klarda önerilmektedir8.
Ameliyat Tekni¤i
Her ne kadar TEP onar›m› lokal veya epi- dural anestezi ile uygulanabilse de tam kas gevflemesi ve mekanik ventilasyonlu genel anestezi kullan›m› uygundur. Bu, ekstraperi- toneal CO2ensüflasyonuna ba¤l› oluflan respi- ratuar ve kardiyovasküler de¤iflikliklerin mini- mize edilmesini sa¤lar.
TEP f›t›k onar›m›na bafllamadan önce has- tan›n mesanesinin bofl oldu¤undan emin ol- mak önemlidir. Bu durum ameliyata girme- den önce hastan›n idrar›n› yapmas› ile sa¤la- nabilir. Hasta ameliyat masas›na s›rtüstü po- zisyonda yat›r›lmal›d›r. Cerrah onar›m yap›la- cak f›t›¤›n karfl› taraf›nda durur. Monitör ma- san›n ayak k›sm›nda durmal›d›r.
Bu ameliyatta genelde bir tane 10mm ve iki tane 5mm trokar kullan›l›r. Aç›k teknikte kullan›ld›¤› gibi 10mm'lik trokar›n künt uçlu ve vidal› trokar (Hasson) olmas› gerekir.
10mm'lik trokar sub-umbilikal pozisyondan, 5mm'lik trokarlar simfisis pubis ile göbek ara- s›ndaki mesafede eflit aral›klarla yerlefltirilir.
Alternatif olarak, baz› cerrahlar bu iki kü- çük trokar› hastan›n her iki yan taraf›nda, ili-
yak kanatlar›n üzerinde ve lateralde anterior aksiller çizgiye yak›n yerlefltirmeyi tercih et- mektedirler. Bu trokarlara genelde, orta hat trokar› girildikten sonra pozisyon verilir. Ço¤u zaman bu ifllem teleskopun kendisi kullan›la- rak yap›l›r.
Göbek alt›nda 1-1,5cm transvers kesi yap›- l›r. Bizim tekni¤imizde bu insizyon sola veya sa¤a yak›n olarak yap›lmaktad›r. Amaç rektus ön k›l›f› üzerine düflmektir. Orta hattan yap›- lacak kesilerde istenmeden linea albada yap›- lacak kesi gaz›n abdomen içine kaçmas›na neden olaca¤›ndan tekni¤i bafltan bozacakt›r.
Rektus ön k›l›f› horizontal kesilerek, S ekatör- lerin yard›m› ile rektus kas› laterale çekilip ar- ka rektus k›l›f› ortaya ç›kart›l›r ve preperitone- al boflluk oluflturmak için balon trokar yerlefl- tirilerek fliflirilir. Ekstraperitoneal çal›flma me- safesi balon ile oluflturulabilir veya cerrah›n tecrübesine ba¤l› olarak teleskop veya bir el aleti ile de bu alan aç›labilir.Daha sonra balon trokar ç›kar›larak 10mm vidal› trokar yerleflti- rilir ve CO2 ensüflasyonu bafllat›l›r. Ensüflas- yon bas›nc› 10-12 mmHg'da tutulur.10mm tro- kardan 30 derecelik teleskop sokularak direkt görüfl alt›nda 5mm’lik iki trokar, daha önce ta- rif edildi¤i flekilde girilir.
Daha önce alt kar›n cerrahisi veya prosta- tektomi geçirmifl hastalarda kiflilerde bu tekni-
¤i uygulamak mümkündür ancak alan olufltu- rulmas› an›nda peritonda olacak y›rt›lmalara ba¤l› teknik bozulabilmektedir bu durumda TAPP veya aç›k cerrahi tekni¤e geçilebilir.
Epigastrik damarlar Cooper ligaman›n›n görülmesi yeterli balon aç›l›m›n›n yap›ld›¤›n›n göstergesidir. Disekisyona lateralden (Bogros Alan›) bafllanmas› uygundur.
Anulus inguinalis profundusa do¤ru epi- gastrik damarlar›n lateralinden periton uzant›- s› indirekt herni oldu¤unu gösterir. Ayn› aç›k
teknikte oldu¤u gibi önce spermatik kord ele- manlar› indirekt f›t›k kesesinden lateral disek- siyonla ayr›ld›ktan sonra kese sa¤ma fleklinde bofllu¤a çekilerek kanaldan ç›kar›l›r. Küçük ya da orta büyüklü¤e kadar olan indirekt ka- s›k f›t›klar›nda, kese apeksi belirlenebilir ve kese ekstraperitoneal bofllu¤a do¤ru tamamen redükte edilebilir. E¤er kese büyük ve skrotu- ma inmiflse, aç›k f›t›k onar›m›nda yap›ld›¤› gi- bi uygun bir noktas›ndan keseyi ay›r›p ba¤la- mak uygundur. Testiküler damarlar ve vaz de- ferens, inguinal kanalda olabilecek herhangi bir lipomatöz materyalden tamamen ayr›lma- l›d›r. Bu redüksiyon s›ras›nda kesede ufak bir delik oluflabilir. Bu diseksiyonun tamamlan- mas›n› etkilememelidir ve böyle defektler ge- nellikle gözard› edilebilir. Fakat periton kese- sinde oluflabilecek büyük bir y›rt›ktan kaç›n- mak gerekir. Gaz kar›n içi bofllu¤a kaçacak ve çal›flma alan› daralacakt›r bu gibi durumlarda sol üst kadrandan bat›n içine sokulan Veress ignesinin muslu¤u aç›k olarak b›rak›larak alanda çal›flmaya devam edilebilir aksi taktir- de TAPP veya aç›k tekni¤e geçilmelidir. Kar›n içine insüflasyon, preperitoneal bofllu¤un ve ameliyat›n devam›nda çal›flma alan›n›n s›n›r- lanmas›na neden olur. Ek olarak bu durum, yama malzemesini kar›ndaki intestinal içeri¤e maruz b›rak›r bu da adezyonla sonuçlanabilir.
Vaz deferensin pelvise inifli görülene kadar, posteriorda peritoneal diseksiyon arkaya do¤- ru yap›lmal›d›r. Lateralde diseksiyon en az an- terior superior iliyak kanat seviyesine kadar, medial diseksiyonsa orta hatt› geçmeli ve pek- tineal ligaman›n alt›na inmelidir. Bunlar, mi- yopektineal deli¤in tam a盤a ç›kar›lmas› ve yamay› yerlefltirmek için yeterli bofllu¤un olufltu¤undan emin olmak için yap›l›r.
Ya¤ dokusu az olan hastalarda, testiküler damarlar›n lateralinde genitofemoral sinirin
femoral dal› ve uylu¤un lateral kutanöz siniri tan›nabilir. Bu yap›lar›n hepsi iliopubik trak- t›n alt›nda bulunurlar. Bu yüzden, bu sinirlere zarar vermemek için, yama bu çizginin üze- rinde fikse edilmelidir. Genelde diseksiyon avasküler planda kald›¤› için ameliyat s›ras›n- da elektrokoter kullan›m ihtiyac› s›n›rl› kalma- l›d›r. E¤er epigastrik arter ve ven gibi büyük damarlarda hasar oluflursa, hemostatik klip kullan›m› gerekli olabilir.
Direkt kas›k f›t›¤›nda defekt rektus kas s›- n›r› lateralinde ve inferior epigastrik damarla- r›n medialinde bulunur. Keseyi tutup basitçe çekerek direkt f›t›k kesesi ve preperitoneal ya¤ dokusu kolayl›kla redükte edilebilir. ‹ndi- rekt f›t›klardaki gibi ekstraperitoneal bofllu¤a kese redükte edilir..
Aç›k onar›m› takiben oluflan nüks f›t›klarda TEP onar›m için iyi derecede deneyim kazan- m›fl olmak gereklidir. Bunun en önemli nede- ni eski onar›mlara ba¤l› anatomik iflaretlerin s›kl›kla kaybolmas›d›r. Bo¤ulmufl f›t›k varsa TAPP yaklas›m› tercih edilir çünkü bu yakla- fl›mla hangi dokunun bo¤ulmufl oldu¤u ve canl›l›¤› tespit edilir. F›t›k içeri¤ini güvenli bir flekilde redükte etmek kolayd›r.
TEP onar›mda yama uygulanmas› tekni¤in gereklili¤idir. Biz bu amaçla 10x15 cm boyut- lar›nda hafif propolipren yamalar› tercih edi- yoruz. Yama lateralinden slit (bacak) olufltu- rurarak spermatik kord etraf›ndan dönüyoruz ve bacaklar› over-laping ile birbiri üzerine bindirerek tesbit uyguluyoruz. Tekni¤imizde tesbiti özellikle Cooper ligaman›n›n üzerine olacak flekilde titanyum spiral z›mbalar ile tes- bit ediyoruz gerekti¤inde (büyük direkt f›t›k- larda) transvers aponevrotik ark üzerinde ab- sorbe olan spiral z›mbalar ile iki veta üç tes- bit daha uyguluyoruz (Resim 1).
Tart›flma
Laparoskopik f›t›k onar›m›nda TAPP'e göre TEP onar›m› günümüzde tercih edilmektedir.
Bunun sebebi ise daha az invaziv olmas›, da- ha az komplikasyona neden olmas› ve periton bütünlü¤ünün korunmas›d›r12-13. Bu yöntemin baflar›yla uygulanmas› için baz› teknik anahtar noktalar mevcuttur. Biz infraumblikal insizyo- nun göbe¤in hafif lateralinden yap›lmas›n›
tercih ediyoruz14-15. Bu yandan yaklafl›m ile li- nea albadan periton bofllu¤una girmeyi engel- leyerek ekstraperitoneal bofllukta güvenli di- seksiyon yap›lmas›n› sa¤lamaktad›r.
Mesh'in inguinal tabana düzgün yerlefltiril- mesi gerekir. Bunu sa¤lamak için mesh'i önce pubik kemik ve Cooper ligaman›na tespit edi- yoruz sonra serbest lateral bacaklar›n› kordun etraf›nda üstüste getirerek mesh'e koni flekli veriyoruz. Bu yama flekli inguinal taban ana- tomisine tam uymaktad›r. Daha önce alt ab- dominal veya pelvik cerrahi geçirmifl hastalar- da inguinal f›t›k onar›m yaklafl›m›m›z daha önce cerrahi geçirmeyenlere göre de¤iflme- mektedir. Di¤er önemli bir nokta da baz›
önemli sinirlerin (genitofemoral ve lateral fe- moral kutanöz sinir) bu bölgede bulunmas›n- dan dolay› psoas önünde diseksiyondan kaç›-
R
Reessiimm 11. Yama ve tespit
n›yoruz. Bu alandaki diseksiyon sinirlere ha- sar verebilir ve postopreatif kronik a¤r›ya ne- den olabilir. Kas›k f›t›¤› onar›m›ndan sonra oluflan kronik a¤r› ciddi ve uzun dönem komplikasyonlardan biridir. TEP onar›m so- nuçlar›n›n düzelmesinde kas›k a¤r›s›n›n azal- t›lmas› önemlidir16. Bizim tekni¤imizde Coo- per ligaman› d›fl›nda tespit etmiyoruz. Mesh'in bacaklar› birbirlerine birkaç tacker ile tespit edilmektedir.
Laparoskopik onar›m sonras› komplikas- yonlar peroperatif veya postoperatif dönemde olmaktad›r.
Yap›lan çal›flmalarda TEP onar›m›n en s›k görülen postoperatif komplikasyonlar› sero- ma, hematom ve infeksiyondur14-15. Seroma oluflumu herni onar›m›n›n bazen kaç›n›lmaz sonucudur. Özellikle direkt hernisi olan has- talarda yanl›fll›kla f›t›k nüksünü düflündürecek bu durumla ilgili operasyon öncesi bilgi veril- melidir. ‹ki hafta içinde genellikle kendili¤in- den geçer ve tedavi gerektirmez.
6-8 haftadan daha fazla kal›rsa veya flika- yete neden olursa tedavi gerekebilir. Seroma oluflumunu engellemek için suspansatuar iç- giyim ile skrotal elevasyon uyguluyoruz. He- matom oluflumunu engellemek için asetik sa- lisilik asit (aspirin) kullan›m› preoperatif dö- nemde kesilmelidir.
Cerrahiden iki y›l sonra olan nüksler meta- bolik bozukluk gibi baflka faktörlere ba¤l› has- tal›klardan kaynaklanabilir o yüzden uzun dö- nem takiplerin gereklili¤i tart›flmal›d›r. Bir çok literatür gözden geçirildi¤inde çoklu klinik ça- l›flmalar›nda TEP onar›m sonras› nüks oran›
%3.4 olup, iki y›l takipte nüks oran› %0.22'dir.
Sonuç
Sonuç olarak laparoskopik TEP onar›m› da- ha düflük nüks oran›, daha k›sa operasyon sü-
resi, daha az postoperatif morbidite sa¤lamak- ta ve minimal invaziv cerrahi avantajlar›n› tafl›- maktad›r. TEP f›t›k onar›m› tüm dünyada gün geçtikçe artmaktad›r. Bunun nedeni tekni¤in ö¤renilmesindeki art›fl ve kullan›lan materyal- lerin ucuzlamas›na ba¤l› maliyetin düflmesidir.
Çok say›da hastas› olan cerrahlar›n baflar› ora- n› daha yüksektir. Teknik zorluklar cerrah›n tecrübesinin artmas› ile kolaylaflmaktad›r.
Kaynaklar
1. Ger R. The management of certain abdominal her- niae by intraabdominal closure of the neck of the sac. Ann R Coll Surg Eng 1982;64:342.
2. Uras C, Ertem M, Alponat A. Laparoskopik f›t›k cer- rahisi, Mat Yap›m, 1996.
3. Corbitt JD. Laparoscopic herniorrhaphy. Surg Lapa- rosc Endosc 1991;1:23-25.
4. Shults L, Graber J, Pietrafitta J, Hickok D. Laser lapa- roscopic herniorrhaphy: a clinical trial preliminary results. J Laparoendosc Surg 1990;1:40.
5. Stoppa RE. The treatment of compilicated groin and incisional hernias. World J Surg 1989;13:545-554.
6. Fitzgibbons RJ. Laparoscopic inguinal herniorr- haphy. Postgraduate course:Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, April 1992; Washington, DC.
7. Dulucq JL. Traitement des hernies de 1'aine parmise en place d'un patch prothetique sousperitoneal en retroperitoneoscopie. Cahiers Chir 1991;79:15:16.
8. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkenen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Con- de S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smie- tanski M, Weber G, Miserez M. European Hernia So- ciety guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009;13:343-403.
9. Tam KW, Liang HH, Chai CY. Outcomes of staple fi- xation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair: A meta-analysis of randomized controlled trials.World J Surg 2010;34:3065-74.
10. Lau H. Fibrin sealent versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic extraperitoneal in- guinal hernioplasty:a randomized prospective trial.
Ann Surg 2005;242:670-5.
11. Felix E, Michas C, Gonzales H. Laparoscopic herni- oplasty:why it works. Surg Endosc. 1997;11:36-41.
12. Feliu X, Claveria R, Besora P, Camps J, Fernandez- Sallent E, Vinas X, Abad JM. Bilateral inguinal herni- a repair:laparoscopic or open approach? Herni- a.2010;21(Epub ahead of print).
13. Watkin D. Why does NICE not recommended lapa- roscopic herniorraphy? Patients must consider po- tential serious complications. BMJ.2002;325:339.
14. Tamme C, Scheidbach H, Hampe C, Schneider C, Köckerling F. Totally extraperioneal endoscopic ingui- nal hernia repair (TEP): Surg Endosc 2003; 17:190-5.
15. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair:lessons learned from 3100 hernia repairs over 15 years. Surg Endosc. 2009;23:482-6.
16. Chowbey PK, Garg N, Sharma A, Khullar R, Soni V, Baijal M, Mittal T. Prospective randomized clinical trial comparing lightweigt mesh and heavyweight mesh in endoscopic totally extraperitoneal groin hernia repair. Surg Endosc. 2010;24:3073-9.
