Otozomal Resesif Distrofik Epidermolizis Büllozada Yaklaﬂ›m

(1)

Otozomal Resesif Distrofik Epidermolizis Büllozada Yaklaﬂ›m

Treatment Approach to Autosomal Recessive Dystrophic Epidermolysis Bullosa

Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Rana Altan Yayc›o¤lu, Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana Uygulama ve Araflt›rma Hastanesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Dadalo¤lu Mah, 39. Sok, No: 6/6, Yüre¤ir, Adana, Türkiye Tel.: +90 322 327 27 27/2104 Faks: +90 322 327 12 73

E-posta: raltanya@yahoo.com Geliﬂ Tarihi/Received: 09.12.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 09.02.2010

Özet

Amaç: Otozomal resesif geçiflli distrofik tip epidermolizis bülloza tan›s› alm›fl iki hastada oküler komplikasyonlara tedavi yaklafl›m›n› sunmak ve literatürü gözden geçirmek.

Gereç ve Yöntem: Birinde semblefaron (Olgu 1) ve di¤erinde korneada kesafet ve vaskülarizasyon (Olgu 2) geliflmifl epi- dermolizis bülloza tan›l› iki genç k›z klini¤imize baflvurdu. Olgu 1’de göz küresinin hareketlerini k›s›tlayan sol üst kapaktan üst temporal korneaya uzanan semblefaron mevcuttu. Semblefaron cerrahi olarak aç›ld›. Lamellar keratektomiyi kornea ve palpebral konjonktivay› kaplayan amnion membran transplantasyonu takip etti. Olgu 2 baflvurdu¤unda suni gözyafl› ve topikal siklosporin kullan›yordu. Sa¤ gözde görme parmak sayma düzeyindeydi ve üçte bir alt korneada kesafet beraberinde yüzeyel ve derin vaskülarizasyon mevcuttu. Olgunun tedavisine topikal bevasizumab ve otolog serum eklendi.

Sonuçlar: Olgu 1’de 63 ay sonra kapak kenar› düzgündü ve göz hareketleri serbestti. Her iki gözde temporal konjonktivada hafif semblefaron mevcuttu. Temporal kornea stromas›nda incelme, yüzeyel vaskülarizasyon ve kesafet belirgindi. Olgu 2’nin 8 ayl›k takibinde görme 0,4 düzeyine yükseldi. Biyomikroskop ile korneadaki kesafet ve vaskülarizasyonda azalma görüldü.

Tart›ﬂma: Olgular›m›za dayanarak epidermolizis büllozal› olgularda semblefaron varl›¤›nda amnion membran› transplantas- yonu, di¤er tedavilere cevap vermeyen kornea kesafeti ve vaskülarizasyon mevcudiyetinde de topikal bevasizumab ve otolog serum alternatif tedavi olarak düﬂünülebilir.(TOD Dergisi 2010; 40: 107-12)

Anahtar Kelimeler: Epidermolizis bülloza, amnion zar›, otolog serum, vasküler endotelyal büyüme faktörü, VEGF, bevasizumab

Summary

Purpose: To present the treatment approach to ocular complications in two cases with autosomal recessive dystrophic epidermolysis bullosa (EB) and to review the literature.

Material and Method: Two teenage girls with EB, one with symblepharon (case 1) and the other with corneal opacity and vascularization (case 2) presented to our clinic. Case 1 had symblepharon, extending from the left upper eyelid to the superotemporal cornea, restricting the globe movements. During surgery, symblepharon lysis and lamellar keratectomy were followed by amniotic membrane transplantation to cover the cornea and palpebral conjunctiva. At presentation, case 2 was using artificial tears and topical cyclosporin A. The right eye had visual acuity of counting fingers, and opacity with superficial and deep vascularization in the lower third of the cornea. Topical bevacizumab and autologous serum were ad- ded to her treatment.

Results: In Case 1, 63 months after surgery the eyelid margin was smooth and the eye was fully mobile. A mild symblepharon of the temporal conjunctiva in both eyes was present. Stromal thinning, superficial vascularization and opacification were significant in the temporal cornea. During the 8-month follow-up period of case 2, the visual acuity in- creased to 20/50. Slit-lamp examination showed a decrease in corneal opacity and vascularization.

Discussion: According to our cases, alternative treatments such as amniotic membrane transplantation to treat symblepharon, and topical bevacizumab and autologous serum in intractable vascularization and opacity can be conside- red in cases of EB.(TOD Journal 2010; 40: 107-12)

Key Words: Epidermolyzis bullosa, amniotic membrane, autologous serum, vascular endothelial growth factor, VEGF, bevacizumab

Rana Altan Yayc›o¤lu, Yonca Ayd›n Akova, Fatma Selin Kaya, Sibel Oto

Baﬂkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye

(2)

Giriﬂ

Herediter epidermolizis bülloza (EB) cilt ve muköz membranlar›n küçük travmalar sonras›nda kabarc›k oluflturmaya e¤ilim gösterdi¤i otoimmun bir hastal›k- t›r. Klinik olarak üç farkl› tipi mevcuttur: Basit EB for- munda kabarc›klar bazal epidermal hücrelerde geliflir- ken, bileflke (“junctional”) EB’da yüzeyel lamina lusida tabakas› ile epidermal bazal membran aras›nda ayr›l- ma oluflur. Distrofik EB’da ise ayr›lma lamina densa ve epitel bazal membran›ndaki çapa fleklindeki fibriller aras›nda geliflir (1). Herediter geçifl çeflitli tiplerinde farkl›d›r: basit EB otozomal dominant, bileflke EB otozomal resesif geçifllidir. Distrofik EB otozomal dominant veya resesif olabilir.

Blefarit, kapaklarda büllöz lezyonlar ve kornea erozyonlar› EB’l› hastalar›n bir k›sm›nda görülür (2).

EB’n›n tarif edilen göz bulgular› korneada erozyonlar, kabarc›klar, korneada skarlaflma, semblefaron, blefarit, ektropion, lakrimal kanal t›kan›kl›¤›, görmede azalma ve körlüktür (3). Bunlar farkl› alt gruplarda de¤iflik flekilde görülebilirler. Göz bulgular›n›n en çok görüldü¤ü tip distrofik tiptir. Distrofik EB’n›n a¤›r tipinde kabar- c›klar do¤umdan k›sa süre sonra ortaya ç›kar ve yayg›n cilt kayb› bebe¤in hayat›n› tehdit eder (1). E¤er yeni do¤an dönemi atlat›l›rsa tekrarlayan kabarc›klar cilt ve muköz dokularda skarlaflmaya sebep olur. Hafif travmalar bile kabarc›k oluflumuna sebep olabilir. Bu se- beple muayene s›ras›nda ve cerrahide dikkatli olmak gerekir. Göz kapaklar›nda ülserasyon, kronik konjonk- tivit, diffüz subepitelyal kornea skarlaflmas›, korneada ülserasyon ve katarakt geliflebilir (4). Tablo yavafl iler- lese de semblefaron ve kornea abrazyonlar› en önem- li komplikasyonlar›d›r (1).

Bu yaz›da otozomal resesif distrofik EB tan›s› alm›fl cerrahi ve medikal tedavi uygulanm›fl iki olguyu tarif etmeyi ve bunlar› literatür ile karfl›laflt›rmay› amaçla- d›k.

Olgu Sunumlar›

Olgu 1

Sol üst göz kapa¤›n› tam olarak aç›p kapatamama flikayeti ile 12 yafl›nda k›z çocu¤u klini¤imize baflvurdu. Do¤umunda kabarc›klarla seyreden yayg›n cilt lezyonlar›na dayanarak otozomal resesif distrofik EB tan›- s› alm›flt›. ‹kiz k›z kardefli de benzer cilt lezyonlar›na ve ayn› tan›ya sahipti. K›z kardeflinin her iki gözünde irri- tasyon ve yanma hissi ile her iki kornean›n alt üçte bir- lik k›sm›nda ön stromal kesiflik vard›.

Oftalmolojik muayenesinde 85 derecede +2,00 di- optri (D) düzeltme ile sa¤ görme 1,0 (tam), 90 derecede +3,50 D düzeltme ile sol görme 0,25 düzeyin- deydi. Biyomikroskobik incelemede sa¤ gözde nokta- l› epitelyal keratit mevcuttu. Sol göz alt forniks ve alt kapa¤› normaldi, ancak sol üst gözkapa¤›n› kornean›n üst temporal kadran›na ba¤layan bir semblefaron göze çarp›yordu (Resim 1). Lezyon göz hareketlerini k›s›tl›- yordu. Santral korneada ise yayg›n kesafet ve vasküla- rizasyon mevcuttu.

Hastan›n fizik muayenesinde ellerde psödosindak- tili ve pençe benzeri kontraksiyon mevcuttu. Ön kolla- r›nda, dirseklerinde ve gövdesinde aktif ve kronik kabarc›klar, eritematöz lezyonlar ve skarlaﬂma ile baﬂ›n- da skarl› alopesi göze çarp›yordu.

Hastan›n operasyonuna karar verildi. Maske kulla- n›larak yap›lan genel anestezi alt›nda semblefaron aç›l- d› ve lamellar keratektomi uyguland›. ‹fllem s›ras›nda kornean›n opak k›sm›n›n di¤er bölümlerine göre daha ince oldu¤u göze çarpt›. Skarl› konjonktiva ve subkonjonktival doku eksize edildi ve etkilenmifl kornean›n üzeri daha önce anlat›ld›¤› flekilde (5) haz›rlanm›fl olan amnion zar› ile kapland›. Takiben kapak kenar› ile palpebral konjonktiva da amnion zar› ile örtü fleklinde kapland›. Uygun bir semblefaron halkas› yerlefltirilerek operasyon sonland›r›ld›.

Cerrahi sonras› 1 ay topikal koruyucu içermeyen

%0,1’lik deksametazon göz damlalar› günde dört kez, ofloksasin göz damlas› günde dört kez ve karbomer jel ile mannitol içeren suni gözyafl› günde üç kez olacak flekilde baflland›. Cerrahi sonras› ilk 2 haftada kornea- n›n epitelize oldu¤u görüldü. Kortikosteroid damlalar›

yavaﬂça azalt›l›rken suni gözyaﬂlar›na devam edildi.

Korneadaki kesafet zamanla azald›. Cerrahi sonras› 3.

ayda hastan›n refraksiyonu 90 derecede +3,25 D dü- zeyinde sabitlendi. Bu tashih ile görmesi 0,5 düzeyin- deydi. Takiplerinde 63. ayda hastan›n sol gözünde görmesi 0,5 düzeyinde devam ediyordu. Kapak kena- r› düzgündü ve bu gözünde k›rpma hareketi normaldi.

Göz hareketleri her yöne serbest idi Her iki gözde temporal konjonktivadan lateral kantüse uzanan semblefaron mevcuttu (Resim 2). Biyomikroskop ile kornea stromas›nda ilgili alan›n ince oldu¤u limbus kenar›nda vaskülarizasyon ve hafif kesafet oldu¤u görül- dü. Hastan›n takiplerinde düzenli olarak koruyucu içer- meyen suni gözyaﬂlar› ve üç günde bir koruyucusuz topikal steroid damla kullan›lmas›na devam edildi.

Olgu 2

EB tan›s›n› baﬂka bir merkezde alan 13 yaﬂ›nda k›z çocu¤u klini¤imize bir buçuk y›ld›r gözlerinden rahat-

(3)

s›z olma ve son 1-2 ayd›r giderek artan az görme flikayeti ile baflvurdu. Baflvurusunda polivinil alkol ve po- vidon kar›fl›m› içeren suni gözyafl› ile %0,5’lik siklosporin A kullan›yordu. Muayenesinde görme keskinli¤i sa¤da 2 metreden parmak sayma düzeyinde iken sol gözünde tam (1,0) idi. Biyomikroskobik muayenesinde meibomium bez a¤›zlar› t›kal› ve sa¤ kornea alt üç- te bir k›sm›nda kesafet ile yüzeyel ve derin vaskülari- zasyon saptand› (Resim 3). Semblefaronu yoktu. Sol alt korneada epitel hipertrofisi mevcuttu. Fundus bulgular› normaldi.

Hastaya s›cak pansuman ile birlikte kapak kenar› te- mizli¤i baflland›. Siklosporin A günde dört kez, florometalon günde üç kez, ofloksasin günde üç kez, koruyucusuz hidroksipropil metilsellüloz 2 saatte 1, koruyucusuz hipromelloz 3 saatte 1, 4 mg/ml’lik topikal bevasizumab günde dört kez, otolog serum sa¤ göze günde alt› kez, sol göze dört kez 1 damla s›kl›kta baflland›. Bir ay sonraki kontrolünde hasta flikayetlerinin azald›¤›n› ifade ediyordu. Görme keskinli¤i tashih ile 0,1 düzeyine ç›km›flt›. Kornea bulgular›nda vaskülari-

zasyonda hafif azalma görüldü. Topikal bevasizumab 3 saatte bire ç›kar›l›rken, florometalon günde bir ve ofloksasin günde iki kez bir damlaya indirildi. Di¤er ilaç- lar›na ayn› ﬂekilde devam edildi.

Hastan›n dermatoloji konsültasyonunda orofaringe- al tutulum beraberinde el ve ayaklarda yayg›n erode, krutlu, yer yer büllöz lezyonlar EB tan›s›n› do¤rulad›.

‹ki ay sonraki kontrolünde hastan›n görme keskinli-

¤i 140 derecede -2,50 D düzeltme ile 0,4’e ç›km›ﬂt›.

Biyomikroskopide sa¤ korneada nefelyonun azald›¤›

Resim 2. (Olgu 1) Epidermolizis büllozal› olgunun semblefaron cerrahisini takip eden 63. ay›nda sa¤ (a) ve sol (b) gözlerde lateral kantüs bölgesin- deki hafif derecede semblefaron görülüyor

Resim 3. (Olgu 2) Baﬂvuruda meibomium bez a¤›zlar›n›n t›kal›, sa¤ korne- a üçte bir alt k›sm›nda kesafet ile yüzeyel ve derin vaskülarizasyon odu¤u görülüyor

Resim 4. (Olgu 2) ‹ki ayl›k kontrolünde sa¤ korneada nefelyonun azald›¤›

ve vaskülarizasyonun geriledi¤i saptand›

Resim 1. (Olgu 1) Hastan›n sol gözünde üst kapak palpebral konjonktiva- s›ndan korneaya uzanan semblefaron izleniyor

(4)

ve vaskülarizasyonun geriledi¤i saptand› (Resim 4).

Göz içi bas›nc› normal seyrediyordu. Hasta günde dört kez siklosporin A, iki saatte bir koruyucusuz hidroksipropil metilsellüloz, günde dört kez koruyucusuz hipromelloz, günde dört kez topikal bevasizumab, günde dört kez otolog serum, günaﬂ›r› bir kez florometalon ve günde iki kez ofloksasin idame tedavisi ile kontrol- lerine devam etti. Sekiz ayl›k kontrolünde kesafette veya vaskülarizasyonda art›ﬂ görülmedi.

Tart›ﬂma

EB’n›n de¤iﬂik alt tiplerinin incelendi¤i 204 hastay›

kapsayan bir taramada Lin ve arkadafllar› en ciddi komplikasyonlar›n otozomal resesif distrofik EB’da (özellikle Hallopeau-Siemens tipi EB) görüldü¤ünü bil- dirmifllerdir (6). Hallopeau-Siemens alt tipinden olan 40 hastan›n 17’sinde korneada skar, 6’s›nda semblefaron görülmüfltür. De¤iflen yafllarda ve farkl› EB formla- r›nda 78 hastan›n göz lezyonlar›n›n incelendi¤i bir baflka çal›flmada da semblefaron ve korneada skar oluflu- mu bildirilmifltir (2). Distrofik EB’n›n oküler bulgular›

aras›nda kornea abrazyonlar›, kornea skar›, korneada pannus, göz kapaklar›nda kabarc›klar, kapaklarda ek- tropium, konjonktivada kabarc›klar, semblefaron, katarakt, kornea plana, sklerokornea, k›rma kusurlar›, amb- liyopi, lens subluksasyonu, arka vitre dekolman› ve Graves hastal›¤› tarif edilmifltir (6). Yine bir baflka çal›flmada resesif EB’n›n tipik özellikleri olan alt kapakta ek- tropium ve göz kapaklar›nda kabarc›klar ve konjonktiva komplikasyonlar›na sekonder olarak korneada abrazyonlar, skarlaflma, pannus, ekspojür keratit tarif edilmifltir (7). Göz kapaklar› ve kornea aras› yap›fl›kl›k- lar uzun dönemde ilerleyebilme ve görme düzeyini el hareketlerine düflürebilmektedir (8). McDonnell ve Spalton’un olgu serisinde 8 hastan›n 6’s›nda semblefaron görülmüfltür (1). Semblefaron medial veya lateral kantus yak›n›nda küçük bir bölgeyi etkileyebilece¤i gibi kapak kenar›n› kornea periferine birlefltirecek ka- dar a¤›r da olabilir. Ayn› seride 5 hastada limbusta ge- niflleme görülmüfl, ancak bunun belirti vermedi¤i iz- lenmifltir. ‹ki hastada santral korneada Bowman tabakas›na yak›n stromada retiküler yap›da kornea opasitesi görülmüfl ve bunun görmeyi etkilemedi¤i gözlen- mifl, ancak bu hastalarda tekrarlayan erozyonlar izlen- mifltir. Bizim iki olgumuzdan birinde semblefaron gö- rüldü ve bu korneada kesafet beraberinde göz küresi hareketlerinde k›s›tl›l›¤a sebep olmaktayd›.

Semblefaronun ayr›lmas› ve lamellar keratektomi, semblefaron ve korneada opasitesi olan hastalarda

tavsiye edilen tedavi fleklidir. Cerrahi s›ras›nda hasar görmüfl konjonktiva s›n›rlar› dikkatli bir flekilde temiz- lenmeli ve epiteli soyulmufl ba¤ dokusu ile temas› ön- lenecek ve böylece tekrarlama riski azalt›lacak flekilde sütüre edilmelidir (6). Amnion zar› hasar görmüfl mü- köz yüzeyleri kaplamak ve oküler yüzeyin bozuldu¤u çeflitli hastal›klarda kornea ve konjonktiva yüzeyinin yeniden yap›land›r›lmas› amac›yla kullan›labilir (9). Bu, doku epitelizasyonunu h›zland›r›rken, inflamasyon, vaskülarizasyon ve skarlaflmay› azaltmaktad›r (10-11).

Kimyasal yan›k gibi sebeplerle semblefaron geliflmifl olgularda çevre konjonktiva dokusu sa¤lam ise amnion zar› kullan›m› ile de baflar›l› sonuçlar elde edilmifltir (12). Burada tarif etti¤imiz olgumuzda (olgu 1) doku- nun aç›kta kalmas›n› engellemek amac›yla kapak yüze- yini ve korneay› amnion zar› ile kaplad›k. Böylece me- kanik bariyer oluflturman›n yan› s›ra inflamasyonu bas- k›lamay› ve iyilefltirmeyi h›zland›rmay› amaçlad›k. ‹yi- leflme sadece sa¤l›kl› konjonktiva varl›¤›nda gerçekle- flir. Burada sa¤l›kl› hücrelerin göz, büyüme ve farkl›lafl- mas› h›zlanarak iyileflmeye faydas› vard›r (13). Ayr›ca, amnion zar› tip VII kollajen ihtiva etti¤i için de EB lezyonlar›na iyi geldi¤i öne sürülmüfltür (14). Çeflitli ya- zarlar amnion zar›n›n distrofik EB’da cilt yara iyileflme- sinde (14) ve edinilmifl EB’da kornea ülserinin tedavisinde kullan›m›ndan bahsetmifllerdir (15). Bizim bilgi- miz dahilinde bu olgu resesif distrofik EB’l› bir olguda amnion zar›n›n semblefaron tedavisinde kullan›m›n›n tarif edildi¤i ilk olgudur (16). Hastam›z›n 63 ayl›k takibinde her iki gözde hafif derecede semblefaron gelifl- ti¤i görüldü. Bizim düflüncemize göre semblefaron ile komplike EB olgular›nda amnion membran transplantasyonu iyi bir alternatif oluflturmaktad›r.

Matsumoto ve arkadafllar›n›n EB’l› olgu sunumunda sa¤ korneada a¤r›l› kabarc›klarla birlikte tekrarlayan kornea erozyonlar› sol gözde ise yüzeyel noktal› kera- topati bulgular› bildirilmifltir (17). Bildirilen hasta, 10 haftal›k antibiyotikli merhemler, kapama ve lubrikanla- ra cevap vermemifl ancak, topikal fibronektin, topikal koruyucu içermeyen gözyafllar›, vitamin A merhemi ve terapötik lens kullan›m›na cevap vermifltir. ‹mpresyon sitolojisinde bafllang›çtaki skuamöz metaplazi, hücresel ba¤larda kay›p ve goblet hücrelerinin total yoklu¤unun 29 ayl›k takip sonunda normale döndü¤ünü gözlemifl- lerdir. Bu takip süresinde herhangi bir nüks görülme- mifltir (17). Bir baflka çal›flmada ise kornea abrazyonu geliflen 2 hastada kloramfenikol göz pomad› ile korne- a abrazyonunun tedavisi gerekmifltir (1).

Otolog serum içerdi¤i epidermal büyüme faktörü, hepatosit büyüme faktörü, fibronektin, nörotrofik bü-

(5)

yüme faktörü ve vitamin A sayesinde sa¤l›kl› oküler yüzey oluflmas›na katk›da bulunur (18). Ayr›ca, tekrarlayan kornea erozyonu olan hastalarda, ki bunlar ara- s›nda EB da say›lm›flt›r, otolog serum kullan›m› ile de yeterli sonuçlar al›nabildi¤i görülmüfltür (19). Bizim sundu¤umuz olguda (olgu 2) suni gözyafl› beraberinde topikal siklosporin A kullan›m› ile hastan›n kuru göz flikayet ve bulgular›nda bir düzelme görülmemifltir.

Ancak, yo¤un suni gözyaﬂ› ve siklosporin A tedavisine ek olarak otolog serum damlas›n› baﬂlad›¤›m›zda kuru göz ve epitel düzensizli¤i bulgular›nda belirgin bir düzelme oldu¤unu gözlemledik.

Kornea neovaskülarizasyonu görmeyi tehdit eden ciddi bir komplikasyondur. Skar geliflimi ile birlikte li- pid depolanmas› ve ciddi görme düflüklü¤üne de yol açmaktad›r. Daha önce korneada neovaskülarizasyona sebep olan polianjitise ba¤l› periferik ülseratif keratit ve Stevens Johnson sendromu olan iki olguda subkonjonktival 2,5 mg bevasizumab uygulanm›fl ve birkaç tekrar sonras›nda korneada özellikle yeni damarlarda azalma gözlenmifltir (20). Hayvan çal›flmalar›nda vas- küler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) reseptörleri- nin vaskülarize kornealarda sunuldu¤u daha önce gös- terilmifltir (21). Anti-VEGF tedavisi kornea neovasküla- rizasyonlar›nda etkin bir tedavi alternatifi olarak ç›k- maktad›r. Özellikle kornea neovaskülarizasyonlar› ile birlikte olan herpetik keratit, interstisyel keratit, kimyasal yan›k ve yüksek riskli kornea nakil hastalar›nda vas- külarizasyon tedavisinde iyi bir alternatif gibi durmak- tad›r (22-23). Limbusta patolojik damar yak›n›na yap›- lan 2,5 mg/0,1 ml dozda subkonjonktival bevasizumab›n insanlarda kornea neovaskülarizasyonunu inhi- be etti¤i ve en az 2 enjeksiyon yap›lmas› gerekti¤i bildirilmifltir (24). Ancak bu etkinin k›smi oldu¤u göste- rilmifltir (24). Buna sebep olarak kornea neovaskülari- zasyonunda transforme edici büyüme faktörü (TGF) al- fa ve beta 1 ile fibroblast büyüme faktörü (FGF) gibi VEGF d›fl›ndaki sitokinlerin de etkili oldu¤u ve bunun sonucunda anti-VEGF’lerin eski damarlara de¤il sadece yeni geliflen damarlara etki etti¤i düflünülmektedir.

S›çanlarda deneysel olarak korneada neovaskülarizas- yon gelifltirildi¤inde 4 mg/ml’lik bevacizumab içeren göz damlalar›n›n topikal kullan›m›n›n plaseboya göre daha etkili oldu¤u bildirilmifltir (25). Biz ikinci olgumuzda korneadaki kesafet ile birlikte yo¤un vaskülari- zasyonun görmede düflüklü¤e sebep oldu¤u düflün- cesi ile topikal bevasizumab bafllad›k. Hastan›n 8 ayl›k takibinde vaskülarizasyonda gerileme ile birlikte kesa- fetin yo¤unlu¤unun da azald›¤›n› gözlemledik. Bu se- beple vaskülarizasyonu olan olgularda topikal gözyafl›

ve siklosporine ek olarak topikal bevasizumab kullan›- m›n›n da yararl› oldu¤unu gözlemledik.

Seyrek görülen bir otoimmun hastal›k olan EB’›n bir alt tipi olan otozomal resesif geçiflli distrofik EB’da hastalar farkl› klinik tablolar ile klini¤e baflvurabilmek- tedir. De¤iflen a¤›rl›ktaki formlarda yaklafl›m da de¤ifl- mektedir. Sadece kornea yüzey problemi olan hastalarda suni gözyafl› ve siklosporine otolog serum eklen- mesi ile ve neovaskülarizasyon da geliflen hastalarda topikal bevasizumab kullan›m› ile yüz güldürücü so- nuçlar elde edilebilece¤i, daha a¤›r semblefaron geliflmifl olgularda da amnion zar› ile yüzey rekonstrüksiyo- nunun baflka alternatif kalmad›¤›nda baflvurulabilecek bir yöntem oldu¤u düflüncesindeyiz.

Kaynaklar

1. McDonnell PJ, Spalton DJ. The ocular signs and complications of epidemolysis bullosa. J R Soc Med. 1988;81:576-8.

[Abstract] / [PDF]

2. Gans LA. Eye lesions of epidermolysis bullosa. Clinical features, management, and prognosis. Arch Dermatol.

1988;124:762-4. [Abstract] / [PDF]

3. Fine JD, Johnson LB, Weiner M, Stein A, Cash S, Deleoz J, et al.

Eye involvement in inherited epidermolysis bullosa:

experience of the National Epidermolysis Bullosa Registry. Am J Ophthalmol. 2004;138:254-62. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

4. Destro M, Wallow IH, Brightbill FS. Recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Arch Ophthalmol. 1987;105:1248-52.

[Abstract] / [PDF]

5. Kim J, Tseng SC. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas. Cornea. 1995;14:473-84. [Abstract]

6. Lin AN, Murphy F, Brodie SE, Carter DM. Review of ophthalmic findings in 204 patients with epidermolysis bullosa. Am J Ophthalmol. 1994;118:384-90. [Abstract]

7. Tong L, Hodgkins PR, Denyer J, Brosnahan D, Harper J, Russell-Eggitt I, et al. The eye in epidermolysis bullosa. Br J Ophthalmol. 1999;83:323-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

8. Lazzaro DR, Kwon IS. Epidermolysis bullosa in a child. CLAO J. 2002;28:75-6. [Abstract]

9. Tseng SCG, Prabhasawat P, Lee SH. Amniotic membrane transplantation for conjunctival surface reconstruction. Am J Ophthalmol. 1997;124:765-74. [Abstract]

10. Shimmura S, Shimazaki J, Ohashi Y, Tsubota K.

Antiinflammatory effects of amniotic membrane transplantation in ocular surface disorders. Cornea. 2001;20:408-13.

[Abstract]

11. Altan Yayc›o¤lu R, Akova YA. Amnion membran transplantas- yonunun oftalmolojide yeri. T Klin Oftalmoloji. 2003;12:227-36.

[Abstract] / [PDF]

12. Kat›rc›o¤lu Y, Budak K, ﬁalvarl› S, Duman S. Semblefaron olgular›nda konjonktiva yüzey rekonstrüksiyonunda amnion membran transplantasyonu. T Klin Oftalmoloji. 2002;11:57-61.

[Abstract] / [PDF]

13. Solomon A, Espana EM, Tseng SCG. Amniotic memebrane transplantation for reconstruction of the conjunctival fornices.

Ophthalmology. 2003;110:93-100. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

14. Martinez Pardo ME, Reyes Frias ML, Ramos Duron LE, Gutierrez Salgado E, Gomez JC, Marin MA, et al. Clinical applications of amniotic membranes on a patient with epidermolysis bullosa. Ann Transplant. 1999;4:68-73.

[Abstract] / [PDF]

(6)

15. Spraul CW, Buchwald HJ, Lang GK, Lang GE. Recurrent corneal ulcer in a patient with Crohn's disease associated with epidermolysis bullosa acquisita. Klin Monatsbl Augenheilkd.

2003;220:423-6. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

16. Altan-Yayc›oglu R, Akova YA, Oto S. Amniotic membrane transplantation for treatment of symblepharon in a patient with recessive dystrophic epidermolysis bullosa. Cornea.

1006;25:971-3. [Abstract]

17. Matsumoto Y, Do¤ru M, Tsubota K. Ocular surface findings in Hallepau-Siemens subtype of dystrophic epidermolysis bullosa: report of a case and literature review. Cornea.

2005;24:474-9. [Abstract]

18. Kojima T, Higuchi A, Goto E, Matsumoto Y, Dogru M, Tsubota K. Autologous serum eye drops for the treatment of dry eye diseases. Cornea. 2008;27:25-30. [Abstract]

19. Ramamurthi S, Rahman MO, Dutton GN, Ramaesh K.

Pathogenesis, clinical features and management of recurrent corneal erosions. Eye. 2006;20:635-44. [Full Text]

20. Doctor PP, Bhat PV, Foster CS. Subconjunctival bevacizumab for corneal neovascularization. Cornea. 2008;27:992-5. [Abstract]

21. Joussen AM, Poulaki V, Mitsiades N, Stechschulte SU, Kirchhof B, Dartt DA, et al. VEGF-dependent conjunctivalization of the corneal surface. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44:117-23.

[Abstract] / [Full Text] / [PDF]

22. Carrasco MA. Subconjunctival bevacizumab for corneal neovascularization in herpetic stromal keratitis. Cornea.

2008;27:743-5. [Abstract]

23. Qian CX, Bahar I, Levinger E, Rootman D. Combined use of superficial keratectomy and subconjunctival bevacizumab injection for corneal neovascularization. Cornea.

2008;27:1090-2. [Abstract]

24. Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Rootman D, Slpmpvic A.

Subconjunctival bevacizumab injection for corneal neovascularization. Cornea. 2008;27:142-7. [Abstract]

25. Manzano RPA, Peyman GA, Khan P, Carvounis PE, K›v›lc›m M, Ren M, et al. Inhibition of experimental corneal neovascularization by bevacizumab (Avastin). Br J Ophthalmol. 2007;91:804-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]