SU LE BULAAN NFEKSYONLAR Gaye USLUER

SU LE BULAAN NFEKSYONLAR

Gaye USLUER

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, nfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ESKEHR

ÖZET

Tüm dünyada uygun olmayan içme sularının kullanımı % 20 civarında olup, her yıl 5 milyondan fazla kii suyla bulaan hastalıklar nedeniyle kaybedilmektedir. Uygun içme suyu ve sanitasyon salandıı takdirde dünyada yılda 200 milyon daha az ishalli olgu olacak, ishal nedeniyle ölen kii sayısı 2.1 milyon azalacaktır. Suyla bulaan hastalık etkenlerinin daılımını etkileyen en önemli faktörler ekolojik deiiklikler, uluslararası seyahatlerin yaygınlaması, teknoloji, insan davranılarındaki deiikliklerdir.

Anahtar sözcükler: besinlerle bulama, gastrointestinal infeksiyonlar, suyla bulama

SUMMARY Waterborne Infections

Currently, about 20 % of the world’s population lacks access to safe drinking water and more than 5 million people die annually from illnesses associated with unsafe drinking water or inadequate sanitation. If everyone had safe drinking water and adequate sanitation services, there would be 200 million fewer cases of diarrhea and 2.1 million fewer deaths caused by diarrheal illness each year. The factors that contribute to the emergence and spread of disease agents are ecologic changes, international travel and technology, human demographics and behavior.

Key words: food infections, gastrointestinal infections, waterborne infections

17

ANKEM Derg 2004; 18 (Ek 2): 17-20

Kontamine su ve besinler, çeitli infeksiyon etkenlerinin bulamasında önemli kaynak rolü oynamaktadır. Uluslararası seyahatlerin yaygınlaması, insanların demografik ve davranı

özelliklerinde deime, ekolojik deiimler, halk salıı sistemlerinde bozulma ve mikroorganizmalardaki deiiklikler suyla bulaan infeksiyonların sıklıını etkileyen faktörlerdir.

çme suyunda bulunan çeitli patojenik bakteriler, viruslar ve protozoonlar suyla bulaan infeksiyonlara neden olmaktadır.

Etkenler primer olarak insan ya da hayvan dıkısıyla suya geçmektedir. Toplumda aktif hasta olarak tanımlanan olgular ya da taıyıcıların olması durumunda suların fekal kontaminasyonu gerçeklemekte, sonuçta su infeksiyon kaynaı olarak karımıza çıkmaktadır. Kontamine suların kullanılması, içilmesi ya da besin hazırlamada kullanılması, banyo yapılması hatta inhalasyonla infeksiyon geliebilmektedir

(11).

20.yüzyılda gelimi ülkelerde suyla bulaan infeksiyon- ların kontrolü büyük ölçüde salanabilmitir. Suların filtrasyon ya da klorlama ile kullanıma uygun hale getirilmesi, sütün pastörize edilmesi, besin hazırlama ve depolama ilemlerinde düzelmenin yanısıra genel hijyen koullarında düzelme de bunda etkin olmutur. Suyla bulaan hastalıkların bulamasında su, çeitli bula yollarından sadece birisini oluturmaktadır.

Ancak su kaynaının kontaminasyonunun azalması, gastrointestinal hastalıkların görülme sıklıını önemli ölçüde

azaltmaktadır. 21.yüzyılda hâlâ kontamine sularla bulaan çok sayıda bakteri, virus ve protozoonlara balı infeksiyon salgını gelimektedir⁽¹⁵⁾.

Dünya salık örgütü (DSÖ) suyla bulaan hastalıklar nedeniyle her yıl 5 milyondan fazla kiinin öldüünü açıklamıtır. Her 8 saniyede 1 çocuk bu nedenle ölmektedir.

Yine DSÖ’ü su sanitasyonunun düzeltilmesiyle dünyada her yıl 200 milyon ishal epizodu, 2.1 milyon ishal nedeniyle ölüm, 76000 drakunkuliasis, 150 milyon istosomiasis ve 75 milyon trahom olgusunun sayıca azalabileceine dikkat çekmitir. Bu istatistiki bilgiler suyla bulaan infeksiyonlar konusunda tüm toplumların dikkatini çekecek kadar göze çarpıcıdır⁽¹⁵⁾. Tüm dünya nüfusunun yaklaık % 20’si güvenilir olmayan içme suyu kullanmakta ve yılda 5 milyondan fazla kii uygun olmayan suların kullanımına balı infeksiyonlar nedeniyle ölmektedir. Uygun içme suyu salandıı takdirde dünyada 200 milyon daha az ishalli hasta olacaı ve ishale balı yıllık ölümün yaklaık 2.1 milyon daha az olacaı tahmin edilmektedir. Çeitli çalımalarda toplum kökenli gastrointes- tinal infeksiyonların % 35’inin kontamine sular nedeniyle olutuunu göstermitir⁽¹¹⁾.

nfeksiyöz ishaller morbidite ve mortalite açısından bakıldıında dünyadaki 2. önemli neden olarak görülmektedir.

ABD’de her yıl 211-375 milyon ishal epizodu görülmektedir.

Bu nedenle 73 milyon kii doktora bavurmakta, 1.8 milyon

kii hastaneye yatırılmakta ve 3100 kii ölmektedir. Besinlerle bulaan infeksiyonlar 76 milyon hastalık, 325 bin hastaneye yatı ve 5000 ölüme neden olmaktadır. Bu ciddi akut morbidite ve mortalite rakamlarının yanısıra infeksiyöz ishallerde uzun süreli ciddi sekeller de [hemolitik üremik sendrom (Escherichia coli 0157:H7), Guillain-Barre sendromu (Campylobacter jejuni infeksiyonu), malabsorbsiyon (entero-agregan E.coli ve kriptosporidium infeksiyonu)] görülebilmektedir. ABD’de ishalli hastaların yıllık medikal bakım ve i gücü kaybını içeren toplam maliyetleri ise 6 milyar dolardır⁽¹¹⁾.

Kontamine su ve besinlerle en sık bulaan infeksiyonlar E.coli infeksiyonları, basilli dizanteri, giardiasis ve hepatitis A’dır. Daha az sıklıkta su ve besinlerle bulaan infeksiyonlar ise: tifoid ate ve dier Salmonella infeksiyonları, kolera veya rotavirus infeksiyonu gibi viral infeksiyonlardır. Bazı ülkelerde helmint infeksiyonları da suyla bulaan infeksiyonlar arasında sayılabilmektedir. Su ve besinlerle bulaan infeksiyonların çou aynı zamanda fekal-oral yolla da bulaabilmektedir.

EPDEMYOLOJ

Çeitli mikroorganizmalar akut gastrointestinal (G) hastalıklara neden olmaktadır. Bunlar arasında paraziter etkenler (Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Cyclospora ve Entamoeba histolytica), bakteriyel patojenler (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibrio cholerae, enteropatojen E.coli, Aeromonas, Yersinia ve Clostridium perfringens) ve viruslar (enteroviruslar, rotavirus, parvovirus, Norwalk ve Hawaii ajanları, adenoviruslar, kalisiviruslar ve astroviruslar) bulunmaktadır. Bu patojenlerin çou suyla bulamakta, bunun yanında kii-kii geçii, hayvan-insan geçii, besinler ve aerosollerle geçi de olabilmektedir⁽¹⁵⁾.

Bir toplumda endemik G hastalıkların gerçek insidansını vermek güçtür. Etyolojiye yönelik doru tanımlamanın yapılamaması, tanı yöntemlerinin yetersiz kullanımı, bildirim ve sürveyans eksiklii bu hastalıkların akut epizodlarının oranı konusunda doru bilginin olamayıı sonucunu getirmektedir.

Akut ishallerin gerçek insidanslarının belirlenebilmesi için iyi planlanmı epidemiyolojik çalımalara ihtiyaç bulunmak-tadır.

Literatürde bu tür çalımaların son derece az olduu göze çarpmaktadır. Gelimi ülkelerin çounda besinlerle bulaan hastalıkların sürveyansı yapılmaktadır. Bu çalımalarda doktora bavuru oranları, kültür yapılan olgu sayısı, kültür pozitiflikleri gibi deerler önem taımaktadır. Gelimekte olan ülkelerde ise ishal insidansının anlaılabilmesi daha zordur. Literatürde çeitli çalımalar bulunmakla beraber, bu çalımaların sonuçlarına bakılarak infeksiyöz G hastalıklarla içme suyu arasındaki ilikinin belirlenmesi son derece zor görünmektedir.

Çalıma sonuçlarına bakıldıında uç yalarda (çocuklar ve ileri ya) ishal insidansının farklılık gösterdii görülmektedir.

Bazı etkenlere karı erken yata gelien baııklıın, yaamın daha sonraki yıllarında koruyucu olduu görülmektedir. Bununla ilikili olarak da o ülkede yaayanlarda ishal atak hızı, ülkeyi ziyarete gelenlerden daha az olarak göze çarpmaktadır.

Gelimekte olan ülkelerde G hastalıklar çocukluk döneminde daha sık görülmektedir. Bu da bu ülkelerde G hastalıklara balı mortalitenin daha yüksek olması sonucunu getirmektedir⁽⁹⁾. Suyla bulaan infeksiyonlar

Suyla bulaan infeksiyonlar içinde en sık görüleni akut gastroenteritler olup, atak hızı % 50’lere ulaabilmektedir.

Bunun yanında suyla bulaan enterik mikroorganizmalar ishal dıında farklı klinik tablolara da neden olabilmektedir.

Protozoonlar (örnein amipler) ciddi karacier veya beyin infeksiyonlarına neden olabilmekte, kontakt lens kullananlarda tehlikeli göz infeksiyonları oluabilmektedir. Yine sularla bulaan Legionella pneumophila pnömoniye, Helicobacter pylori ise gastrik ülser geliimine neden olmaktadır⁽¹⁵⁾.

Tüm gelimi ülkelerde gastrointestinal hastalıkların insidansında azalma göze çarpmaktadır. Kolera elimine edilmi, suyla bulaan infeksiyon salgınları azalmıtır. Suyun klorlanmasıyla suyla bulaan bakteriyel patojenlerin çou elimine edilmitir. Tüm bunlara karın Vibrio cholerae’nin dezenfeksiyona dirençli olması, Legionella’nın su ısıtıcılarında bulunabilmesi, Mycobacterium avium complex (MAC)’in özellikle immündükün hastalarda potansiyel patojenler arasında olması devam eden sorunlar arasındadır⁽¹⁵⁾.

Suyla bulaan infeksiyon etkenleri iyi tanımlanmıtır (Tablo 1). 1950’li yıllarda virusların tanımlanmasında çeitli yeni ve kolay yöntemlerin gelimesiyle suyla bulaan infeksiyon salgınlarının bir çoundan virusların sorumlu olduu anlaılmıtır.

Enterik viruslar, hepatit A ve E virusları, Norwalk virus, küçük yuvarlak yapılı viruslar (SRSV), astroviruslar, kalisiviruslar olup, su endüstrisinde iyi bilinen etkenlerdir^(9,10,13). Salmonella spp., Shigella spp., patojenik E.coli, V.cholerae, Yersinia enterocolitica, C.jejuni ve Campylobacter coli, viruslar ve Giardia, Cryptosporidium spp., E.histolytica, Dracunculus medinensis gibi parazitler her ne zaman içme suyunda bulunurlarsa infeksiyon riski olutururlar. Bu etkenlerin çou tüm dünyada yaygın olarak bulunmaktadır. Buna karın kolera salgınları ve D.medinensis infeksiyonu bölgesel özellik taır. Bu infeksiyonların önleniminde temiz içme suyunun salanması öncelik taır.

Bazı mikroorganizmalar ise sıcak ortamda suda üreyerek inhalasyon yoluyla bulaabilirler. Bu grupta lejyoner hastalıı (Legionella spp.) ve amip grubunda Naegleria fowleri (primer amibik meningoensefalit) ve Acanthamoeba spp. (amibik meninjit, pulmoner infeksiyonları) sayılabilir.

istosomiasis (bilharziasis), tropikal ve sub-tropikal bölgelerin major bir parazit hastalııdır. Hastalık primer olarak banyo yaparken suyla temas sonucunda bulaır. Larvalar deriye penetre olur.

çme suyu dıkı ya da toprakla kontamine olarak paraziter infeksiyonlar [balantidiasis (Balantidium coli) ve bazı helmintler (Fasciola, Fasciolopsis, Echinococcus, Spirometra, Ascaris, Trichuris, Toxocara, Necator, Ancylostoma, Strongyloides ve Taenia solium)] için kaynak ve bulatırıcı olabilir. Normalde etkenler daha çok dıkıyla kontamine besinler ya da dıkıyla kontamine toprakla yumurtaların oral yoldan alınımıyla bulaırlar.

18

Gelimi ülkelerde bile paraziter etkenler hâlâ sorun patojenler arasında yer almaktadır. ABD’de çeitli giardiasis salgınları bildirilmektedir. Son 20 yılda ngiltere’de bir çok kriptosporidiosis salgını bildirilmitir. çme suyuyla ilikili paraziter infeksiyonların devam etmesinin nedeni bu etkenlerin dezenfeksiyon ilemlerine dirençli olmalarıdır. Bütün dünyada çok sayıda kriptosporidiosis salgınları bildirilmektedir.

Milwaukee’de (ABD) 1993 ilkbaharında olan salgın bunlar arasında en büyük olanıdır. Yaklaık 400,000’den fazla kiinin, baka bir deyile o ehirde yaayan kiilerin 1/3’ünün etkilenmesiyle neticelenmitir^(2,4,6,12)

Enterik viruslar dıkıyla atılır ve çevreyi infekte ederler.

100’den fazla tipte enterik virus bulunmaktadır: Enterovirus (Poliovirus, Coxsackievirus, Echovirus, Hepatitis A), Reovirus, Rotavirus, Adenoviruses, Coronavirus, Calicivirus, Astrovirus, Norwalk-like etkenler gibi. Ancak kontamine sularda dilüe olmaları nedeniyle daha az sayıda bulunurlar⁽¹⁵⁾.

Tablo 1: Su ve besinlerle bulaan etkenler.

Suyla bulaan etkenlerin infeksiyöz dozları da tanımlanmıtır (Tablo 2).

Tablo 2: çme suyundaki bakterilerin infeksiyöz dozları⁽¹⁴⁾.

mmündükün hastalarda suyla bulaan infeksiyonlar

mmündükün hastalarda içme ve kullanma suyu infeksiyöz risk taımaktadır. çme suyunun kendisi, günlük di bakımı sırasında kazayla yutma, di fırçalama sırasında mukozal lezyonlar, du sırasında aerosollerin kazayla yutulması ve banyoda kullanılan eyalar (di fırçası, du bonesi vb) risk oluturan durumlar arasında bulunmaktadır⁽³⁾.

Fungal infeksiyonlar

Bu grupta en önemli etken Aspergillus spp.’dur. Anaissie ve Costa⁽¹⁾, Aspergillus ve Fusarium conidiae’nın hastane su sisteminde bulunabildiini, aerosollerle özellikle du yaparken inhalasyon yoluyla bulaıp invaziv pulmoner infeksiyonlara neden olduklarını göstermitir.

Fırsatçı bakteriyel etkenler

çme suyundaki heterotrofik bakterilerin çou insanlar için patojen deildir. Ancak bu bakterilerin bazıları immündükün hastalar için patojen olabilmektedir.

Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Moraxella spp., Stenotrophomonas spp. ve funguslar burada sayılabilecek mikroorganizmalardır. Bunların dıında Legionellae, Mycobacteriae ve Cryptosporidiae suyla bulaabilen etkenler arasındadır.

mmündükün hastalarda içme suyunun infeksiyon oluturma riskiyle ilikili karılatırmalı, risk deerlendirme analizi yapılmıtır. Bu çalımada Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter ve Stenotrophomonas maltophilia hastane kaynaklı infeksiyonlarda yüksek mortalite hızıyla majör nedenler olarak bulunmutur. Legionella pneumophila toplum kökenli pnömonilerde % 4–20 etken olarak görülürken, hastanede gelien pnömonilerde 2. ya da 3. sık rastlanılan etken olarak karımıza çıkmaktadır. Mycobacterium avium’a balı pulmoner infeksiyonların sayısı AIDS’li hastalarda giderek artan boyutlara ulamı, 1996’da aktif antiretroviral tedavilerle sayıca azalmaya balamıtır. Moraxella spp. göz ve üst solunum yolu infeksiyonlarına neden olmaktadır⁽¹²⁾. Bazı patojenler de düük patojeniteleri olmakla beraber, immündükün hastalarda suyla bulaan fırsatçı infeksiyon etkeni olarak görülebilirler. Son derece aır hastalık tablolarına neden olabilirler. Ama burada esas bulama yolu sindirim yolundan ziyade inhalasyon ve direk temasdır. Fırsatçı patojenler çevrede bol miktarda bulunurlar ve normalde patojen olarak düünülmezler. Kiinin lokal ya da genel defans sistemlerinde bozulma olduunda, çok genç ve çok yalı hastalarda, yanık ya da geni yarası olan hastalarda, infeksiyona neden olabilirler.

mmunosupresif tedavi gören hastalar veya AIDS hastaları da bu grupta yer alıırlar. Bu hastalarda kullanılan içme suyu ya da banyoda kullanılan su çok miktarda mikroorganizma içerebilir.

Bu etkenler deri ve müköz membranlarda, göz, kulak, burun ve boazda çeitli infeksiyonlara neden olabilirler. Bu etkenler arasında Pseudomonas aeruginosa, Flavobacterium, Acinetobacter, Klebsiella, Serratia, Aeromonas ve bazı “yava

üreyen” Mycobacterium’lar sayılabilir⁽⁵⁾.

Tablo 3: mmündükün hastalarda suyla bulaan infeksiyon etkenleri.

19

Gram pozitif koklar Enterococcus faecalis Enterococcus faecium

ntraselüler bakteriler Listeria monocytogenes Gram negatif çomaklar

Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Salmonella spp.

Legionella pneumophila Funguslar

Candida spp.

Aspergillus spp.

Fusarium spp.

Dier mikroorganizmalar

Mycobacterium avium complex Salmonella spp.

Escherichia coli Campylobacter jejuni Listeria monocytogenes Legionella pneumophila Rotaviruslar ve Norwalk virus Hepatitis A virus

Hepatitis E virus

Protozoa: Giardia intestinalis ve Cryptosporodium parvum

Bakteri

Pseudomonas aeruginosa Aeromonas hydrophila Mycobacterium avium complex Stenotrophomonas maltophilia Moraxella spp. ?

Legionella pneumophila Acinetobacter spp.

nfeksiyöz doz

10⁸–10⁹

>10¹⁰ 10⁴–10⁷ 10⁶–10⁹

10⁵ 10⁶–10⁸

çme suyundan izolasyon (%)

<1–24 1–27

<1–50

<1–2 10–80

3–33 5–38

Suyla bulaan infeksiyon salgınlarının nedenleri

• Yeni tanımlanan sorun suyla bulaan etkenler (Cryptospori- dium, Giardia, Cyclospora) su dezenfeksiyonunda kullanılan kimyasal maddelere son derece dirençlidirler.

Aynı zamanda antimikrobiyal direncin gelimesi de sorun olarak görülmektedir.

• Gelimi ülkelerde sanitasyonun düzelmesi, mevcut patojenlere immünitenin az olması sonucunu getirmektedir.

Özellikle immündükün hastalarda daha fazla duyarlılık ve hastalık sıklıında artı görülmektedir. Ülkeler arasındaki seyahatlerin artması, suyla bulaan etkenlerin seyahat ishallerinde sık olarak karımıza çıkmasına neden olmaktadır.

• Su sistemlerindeki antropojenik deiiklikler, besin zincirlerinin yapısal deiiklikleri suyla bulaan infeksiyonların sıklıını etkilemektedir.

• Hayvanlara uygulanan cerrahi giriimlerin artması, hayvan patojenlerinin insanlara geçiini etkilemektedir.

• Yalanma ve yaam süresinde uzama bir dier önemli faktördür.

SONUÇ

nfeksiyöz intestinal hastalıklar hem gelimi ülkelerin hem de gelimekte olan ülkelerin sorunu olmaya devam etmektedir.

nfeksiyöz intestinal hastalıklarla içme suyu arasındaki ilikinin direk gösterildii bilgi bulunmamaktadır. Ancak tüm ülkelerde suyla bulaan hastalıkların insidansının yüksek olduu rahatlıkla söylenebilir. Suyla bulaan endemik hastalıkların oranı, toplumdan topluma deiebilmektedir. Toplumsal hjyenin düzeltilmesi, suyla bulaan infeksiyonların sıklıını büyük ölçüde azaltacaktır.

Tropikal yoksul ülkelerde içme suyunun kalitesinin yükseltilmesinden önce, eve kapalı su sistemlerinin getirilmesi ve uygun sanitasyonun salanması gerekmektedir.

KAYNAKLAR

1. Anaissie EJ, Costa SF: Nosocomial aspergillosis is waterborne, Clin Infect Dis 2001;33:1546-8.

2. Badenoch J: Cryptosporidium in water supplies, Dept Environment and Dept of Health, HMSO, London (1990).

3. Chen K, Lin C, Qiao Q et al: The epidemiology of diarrhoeal diseases in south-eastern China, J Diarrhoeal Dis 1991;9:94-9.

4. Craun GF: Waterborne disease outbreaks in the United States of America:

Causes and prevention, World Health Stat Q 1992;45:192-9.

5. Duncan HE, Edberg SC: Host-microbe interaction in the gastrointestinal tract, Crit Rev Microbiol 1995;21:85-100.

6. Edwards DD: Troubled water in Milwaukee, ASM News 1993;59:342-5.

7. Esrey SA, Potash JB, Roberts L, Shiff C: Effects of improved water supply and sanitation on ascariasis diarrhoea, dracunculiasis, hookworm infection, schistosomiasis and trachoma, Bull World Health Org 1991;

69:609-21.

8. Hunter PR, Colford JM, LeChevallier MW, Binder S, Berger PS: Waterborne diseases, Emerg Infect Dis 2001;7(3): 544-5.

9. Hurst JH, Knudsen GR, Melnerney MJ, Stetzenbach LD, Walter MV:

Manual of environmental microbiology,ASM Press, Washington DC (1997).

10. IDSA Guidelines: Clin Infect Dis 2001;32:331-50.

11. Mackenzie WR, Hoxie NJ, Proctor ME et al: A massive outbreak in Milwaukee of Cryptosporidium infection transmitted through the public water supply, N Engl J Med 1994;331:161-7.

12. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH: Manual of Clinical Microbiology, 6th ed., ASM Press, Washington DC (1995).

13. Rusin PA, Rose JB, Haas CN, Gerba CP: Risk assessment opportunistic bacterial pathogens in drinking water, Rev Environ Contam Toxicol 1997;152:57-83.

14. World Health Organization (WHO): Water quality: Guidelines, standards and health, Fewtrell L, Bartram J (eds), IWA Publishing, London (2001).

15. World Health Organization (WHO): Heterotrophic plate caunts and drinking-water safety, BartramJ, Cotruvo J, Exner M, Fricker C, Glasmacher A(eds), IWA Publishing, London (2003).

20