ÖZET
Streptococcus pneumoniae eriflkinlerde toplum kökenli pnömoni ve bakteriyel menenjitlerin en önemli nedenleri ara- s›nda bulunmaktad›r. Günümüzde eriflkin afl›lamada polisakkarit pnömokok afl›s› 65 yafl›n üzerindeki kiflilerle, 2-64 yafl ara- s›nda olup pnömokok hastal›¤› için yüksek risk tafl›yanlarda önerilmektedir. Bunlar›n yan› s›ra bak›m evlerinde yaflayan kifli- ler ve bunlar›n bak›mlar›ndan sorumlu olanlara da afl›lama önerilmektedir. Polisakkarit afl› güvenilir, invaziv hastal›¤a karfl›
etkili ve maliyet etkin olmas›na karfl›n toplumda genel afl›lanma oran› düflüktür.
Anahtar sözcükler: bakteremi, menenjit, pnömokokal hastal›k, pnömoni, Streptococcus pneumoniae SUMMARY
Pneumococcal Vaccines
Streptococcus pneumoniae remains as the most common cause of community-acquired pneumonia and bacterial me- ningitis in older adults. Current recommendations for immunization practices suggest providing pneumococcal polysaccha- ride vaccine to all adults age 65 and older and to persons age 2 to 64 with chronic illnesses that place them at higher risk for pneumococcal disease. In addition, vaccination status should be assessed for residents of nursing homes and long-term care facilities on admission and vaccine should be administered as needed. Although the polysaccharide vaccine is safe, effective against invasive disease, and cost-effective, many older adults have not yet received the vaccine.
Keywords: bacteremia, menengitis, pneumococcal disease, pneumonia, Streptococcus pneumoniae
PNÖMOKOK AfiILARI
Gaye USLUER
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Enfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ESK‹fiEH‹R
gusluer@ogu.edu.tr
Streptococcus pneumoniae pnömoni, menen- jit ve sepsis gibi a¤›r klinik tablolar yan›nda oluflturdu¤u daha hafif seyirli hastal›klar ile hem geliflmifl hem de geliflmekte olan ülkelerde çok say›da kifliyi etkilemektedir. Avrupa’da çe- flitli ülkelerde invaziv pnömokok infeksiyonla- r›n›n s›kl›¤›, 1 yafl alt› çocuklarda 100,000’de 26.5 ile 45.3, 5 yafl alt› çocuklarda ise 9.3 ile 24.2 aras›nda de¤iflmektedir(3,6).
Antibiyotiklerin keflfinden önce pnömo- kok bakteremisi olan ve hastaneye yat›r›lan has- talar›n % 70’ten fazlas› kaybedilirken, günü- müzde tedavi olanaklar›ndaki geliflmeye karfl›n yüksek mortalite oranlar› devam etmekte- dir(6,13).
Ciddi seyirli pnömokok infeksiyonlar› için risk gruplar› aras›nda 2 yafl alt› çocuklar, 65 yafl üzerindeki eriflkinler ve ba¤›fl›kl›k yetmezli¤i olan hastalar bulunmaktad›r. Otitis media, sinü-
zit ve pnömoni olgular›n›n ise yaklafl›k % 30- 50’sinden pnömokoklar sorumlu tutulmaktad›r.
‹nsanlarda genellikle yaflamlar›n›n ilk y›llar›nda pnömokok kolonizasyonu olmaktad›r. Özellikle kalabal›k yaflam koflullar›nda kolonizasyon da- ha kolay oluflmakta, kolonizasyon infeksiyon ile do¤rudan iliflkili olmasa da konak ve patojen aras›ndaki dengenin bozuldu¤u durumlarda hastal›k geliflmektedir(2,6).
Pnömokok infeksiyonlar›nda di¤er bir so- run da bu bakteriye karfl› geliflen antimikrobiyal dirençtir. Bu da tedavide kullan›labilecek anti- biyotik seçiminde k›s›tlanma sonucunu getir- mektedir. Bu noktada özellikle risk gruplar›nda pnömokok afl›lar›n›n kullan›m› öncelikli olarak gündeme gelmektedir.
117
ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):117-120
POL‹SAKKAR‹T PNÖMOKOK AfiILARI S.pneumoniae’nin 90 serotipi tan›mlanm›fl- t›r. 1979 y›l›nda kullan›m onay› alan 14 serotipi içeren afl›dan sonra, 1983 y›l›nda 23 serotipi içe- ren afl› kullan›ma girmifltir (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F ve 33F). Bu serotipler eriflkin infeksiyonlar›ndaki etkenlerin % 85-90’›n›, ço- cuklarda ise % 100’ünü kapsamaktad›r. 23-va- lan afl›n›n koruyuculuk oran› immünkompetan eriflkinlerde (bakteremi ve menenjitin önlenme- si) % 61-75 aras›nda de¤iflmektedir. 5 yafl ve üzerine koruyuculuk % 57 ve üzerinde bildiril- mifltir. Baz› serotipler aras›nda da (örne¤in sero- tip 6A ile 6B aras›nda) çapraz koruyuculuk söz konusudur(2,3).
Polisakkarit afl›lar 2 yafl alt›ndaki çocuk- larda ise yeterli koruyucu antikor oluflumunu sa¤layamamaktad›r. Mevcut afl›n›n otitis media üzerine de koruyucu etkisi bulunmamakta- d›r(3,8).
Afl›lama sonras›nda polisakkarit antijenle- rine karfl› oluflan antikorlar›n seviyesi bir hafta sonra yükselmeye bafllamakta ve sa¤l›kl› erifl- kinlerde yaklafl›k 5 y›l süreyle afl›lama öncesi de¤erlerin üzerinde bulunmaktad›r. Oluflan an- tikorlar›n düzeyi yafll›larda ve zeminde risk sa- y›labilecek hastal›¤› olan kiflilerde daha h›zl›
düflmektedir. Ba¤›fl›k yan›t ise afl› içindeki tüm serotipler için ayn› düzeyde olmayabilmekte- dir(4).
Yafl› 65 ve üzerinde olan ve immün yet- mezli¤i olmayan yafll›larda afl›ya yan›t oran› % 75’tir. Yap›lan maliyet-etkinlik çal›flmalar›nda 65 yafl üstü bireylerde afl›n›n maliyet-etkin ol- du¤u gösterilmifltir(16).
Polisakkarit afl›lar›n 2 yafl alt›ndaki çocuk- larda uygulanamamas›, immün düflkün kifliler- de daha düflük etkinli¤e sahip olmas›, akut oti- tis median›n önlememesi önemli dezavantajlar›
olarak görülmektedir. Polisakkarit afl› ile sa¤la- nan ba¤›fl›kl›kta T-hücrelere ba¤l› ba¤›fl›k yan›- t›n olmamas› ve buna ba¤l› olarak koruyuculuk süresinin k›sa olmas› ve ayn› zamanda içerdi¤i penisiline dirençli baz› serotiplerin antijenik özelli¤inin düflük olmas› da olumsuz özellikle- rindedir. Bu olumsuzluklar nedeniyle yeni afl›
çal›flmalar› da devam etmektedir(5,8). Kimlere ?
Polisakkarit afl› günümüzde 65 yafl üzerin- deki kifliler, 5 yafl ve üzerinde olup kronik has- tal›¤› nedeniyle invaziv pnömokok hastal›¤› ve buna ba¤l› ölüm riski tafl›yan çocuklar, anato- mik veya ifllevsel asplenisi olan bireylere, im- mün düflkün hastalara önerilmektedir. Ayr›ca toplumsal yaflam koflullar› nedeniyle risk alt›n- da olan gruplara da afl› önerilmektedir(11,15).
Pnömokok infeksiyonlar› için yeni bir risk grubu da HIV pozitif hastalard›r. HIV negatif kiflilere göre pnömokok hastal›¤› riskleri 40 kat daha fazlad›r, dolay›s›yla bu hastalarda polisak- karit afl› kullan›m› önemli bir koruyucu yöntem olarak görünmektedir. Ancak HIV pozitif kifli- lerde afl›ya yan›t›n zay›f olmas› yan›nda koru- yuculuk süresinin 3 y›l›n alt›nda olmas› deza- vantaj olarak görülmektedir. Bu hastalarda kon- juge afl› yap›lmas› da çözüm olmamaktad›r. Gü- nümüzde yeni afl›lar gelifltirilinceye kadar bu hastalar›n 3 y›lda bir polisakkarit afl› ile ba¤›fl›k- lanmas› önerilmektedir. Ancak Afrika’da yap›- lan bir çal›flmada HIV-1 ile infekte hastalar›n polisakkarit afl› ile afl›lananlarda s›k yan etkiler yan›nda, afl›lanmayanlara göre daha çok pnö- moni görüldü¤ü bildirilmifltir(10).
Etkinlik ve maliyet
Yap›lan çeflitli çal›flmalarda afl›n›n pnömo- kokal bakteremide etkin oldu¤u gösterilmifltir.
Pnömoni geliflimi üzerine -bakteremi olmaks›- z›n- yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› çeflitlilik gös- termektedir. Yak›n zamanda yap›lan bir kohort analizinde afl›n›n pnömoni nedeniyle hastaneye yat›fl› önlemedi¤i, ancak bakteremi geliflme s›k- l›¤›n› % 50 azaltt›¤› gösterilmifltir(15).
Son zamanlara ait bir baflka görüfl etkinli-
¤in artt›r›lmas› için pnömokok afl›s›n›n 65 yafl›n›
beklemeksizin 50 yafl›nda uygulanmas›d›r.
Özellikle sigara içen kiflilerde pnömokok infek- siyonlar› için artm›fl risk nedeniyle öncelikle afl›- lama düflünülmelidir. Polisakkarit afl›lar›n kesin koruyuculuk süresi iyi tan›mlanmam›flt›r ve ikinci bir dozun etkinli¤i konusunda bilgi bu- lunmamaktad›r. Polisakkarit afl›s›n›n ikinci kez uygulanmas› güvenilir olmakla beraber, revak-
118
sinasyona immün cevap ile ilgili baz› farkl› gö- rüfller de bulunmaktad›r. Polisakkarit afl›larla immün bellek oluflmad›¤›ndan tekrarlanan doz booster etkisi göstermeyecektir ve antikor sevi- yesi bafllang›ç düzeyinin alt›na düflecektir(1,16). Yan etkiler
En s›k görülen istenmeyen etki olgular›n
% 30-50’sinde görülen enjeksiyon yerinde a¤r›, flifllik ve k›zar›kl›kt›r. Bu bulgular genellikle 48 saat içinde kendili¤inden kaybolmaktad›r. Yine- leyen dozlarda lokal yan etkiler daha s›k görül- mektedir. Atefl ve miyalji gibi sistemik yan etki- ler olgular›n % 1’inden az›nda görülür. Anafi- laksi gibi ciddi yan etkiler ise çok nadirdir(3).
Di¤er afl›lar ile birlikte uygulanabilir. Grip afl›s› ile birlikte farkl› kollardan uygulanmas›n- da sak›nca yoktur.
Tabloda afl›n›n uygulanmas› gereken kifli ya da gruplar görülmektedir.
Uygulama flemas›
Genellikle tek doz yeterlidir. Yüksek riskli kiflilerde, 10 yafl ve alt›ndakilerde 3 y›l içinde, 10 yafl üzerinde 5 y›l veya daha sonra ek doz öne- rilir. 65 yafl üzeri sa¤l›kl› bireylerde 65 yafl›ndan önce afl› yap›lm›fl ve 5 y›l geçmifl ise bir doz da- ha önerilir(9,11,16).
Ne zaman uygulanmal›d›r ?
Pnömok afl›s›n›n uygulanmas›nda belirli bir zaman dilimi yoktur. Y›l içinde herhangi bir zamanda uygulanabilir.
Kontrendikasyonlar
Gebelik s›ras›nda pnömokok afl›lar› öneril- memelidir. Fötüse olabilecek etkileri bilinme- mektedir. Bir çal›flmada HIV’li hastalarda afl›la- ma sonras›nda viral yükte geçici art›fl saptanma- s›na karfl›n bu hastalar pnömokok afl›s› ile afl›- lanmas› öngörülen gruplar aras›nda yer almak- tad›r(12).
KONJUGE PNÖMOKOK AfiILARI Pnömokok kapsül polisakkaritinin bir ta- fl›y›c› proteine ba¤lanmas›yla elde edilmifllerdir.
Mevcut konjuge afl› pnömokoklara ait 7 serotipi içermektedir. T hücresine ba¤l› immün cevap oluflturmalar› nedeniyle daha güçlü antikor ya- n›t› olufltururlar. Az say›da serotip içermeleri ise polisakkarit afl›lara göre dezavantaj konu- mundad›r. Mevcut serotiplerle oluflan infeksi- yonlar için koruyuculu¤u % 97.4 olup, nazofa- ringiyal pnömokok tafl›y›c›l›¤›n› azaltmas›
önemli bir baflka avantajd›r.
Konjuge afl›lar tüm risk gruplar›nda uygu- lanabilmekle beraber, esas olarak 2 yafl alt›nda- ki çocuklar için ruhsatland›r›lm›flt›r. 4-8 hafta arayla 3 doz ve bir y›l sonra rapel olmak üzere 4 doz uygulanmas› gerekmektedir.
Önemli bir yan etkileri bulunmamaktad›r(14). SONUÇ
Polisakkarit yap›daki pnömokok afl›lar›
güvenli ve maliyet etkin afl›lar olmas›na karfl›n yeni afl› araflt›rma çal›flmalar› da devam etmek- tedir. Özellikle yafll› hastalarda yeni gelifltirile- cek afl›larla daha uzun süreli koruma sa¤lanma- s› hedeflenmektedir. Konjuge afl›lar günümüz- de çocuklar için kullan›m onay› alm›fl afl›lard›r.
Ancak bu afl›lar›n eriflkinler için uygun doz ve uygulama flemalar›yla, etkinlikleri hakk›nda ye- terli bilgi bulunmamaktad›r. Yeni jenerasyon afl›larda pnömokoklara ait protein yap›lar›n kullan›m› araflt›rma aflamas›ndad›r(2).
Tablo: Afl›n›n uygulanmas› zorunlu yüksek risk gruplar›.
• Konjestif kalp yetmezli¤i veya kardiyomiyopati, kronik kardiyovasküler hastal›¤› olanlar.
• Kistik fibrozis gibi kronik akci¤er hastal›¤› olanlar (Ast›m hariç).
• Kronik böbrek yetmezli¤i veya nefrotik sendrom.
• ‹fllevsel veya anatomik aspleni (Orak hücreli anemi gibi).
• HIV infeksiyonu (‹mmünsüpresyon olmasa da asempto- matik olgular dahil).
• Hodgkin hastal›¤›, lenfoma, multipl miyelom, organ transplantasyonu, uzun süreli ve yüksek doz steroid te- davisi uygulananlar ve kemoterapi verilenler (Olanakl›
ise en az 2 hafta önceden afl›lanmal›d›r).
• Diabetes mellitus.
• Alkolizm.
• Siroz.
• Beyin omurilik s›v›s› kaça¤› olanlar.
• Kohlear implant› olanlar.
• Elektif splenektomi uygulananlar (Olanakl› ise operas- yondan en az 2 hafta önce afl›lanmal›d›r).
• Pnömokokkal infeksiyon ve komplikasyonlar› için riskli koflullarda yaflayan ve çal›flan kifliler.
• Kronik obstrüktif akci¤er (KOAH) hastal›¤› olanlar. Bu grup için uygulama toraks dernekleri taraf›ndan da des- teklenmektedir.
119
KAYNAKLAR
1. Artz AS, Ershler WB, Longo DL: Pneumococcal vaccina- tion and revaccination of older adults, Clin Microbiol Rev 2003;16(2):308-18.
2. Bogaert D, Hermans PW, Adrian PV, Rümke HC, Groot R: Pneumococcal vaccines: an update on current strate- gies, Vaccine 2004;22(17-18):2209-20.
3. Butler JC, Shapiro ED, Carlone GM: Pneumococcal vac- cines: History, current status, and future directions, Am J Med 1999;107(IA):S69-76.
4. Conaty S, Watson L, Dinnes J, Waugh N: The effective- ness of pneumococcal polysaccharide vaccines in adults: a systematic review of observational studies and comparison with results from randomised controlled trials, Vaccine 2004;22(23-24):3214-24.
5. Fiore AE, Levine OS, Elliott JA, Facklam RR, Butler JC:
Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine for preschool-age children with chronic disease, Emerg Infect Dis 1999;5(6):828-31.
6. Fritzell B: Epidemiology of invaziv pneumococcal di- sease in Europe, Curr Ther Res Clin Exp 2002;63:A3-9.
7. Fry AM, Zell ER, Schuchat A, Butler JC, Whitney CG:
Comparing potential benefits of new pneumococcal vaccines with the current polysaccharide vaccine el- derly, Vaccine 2002;21(3-4):303-11.
8. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/
103/5/1035
9. Jackson LA, Benson P, Sneller VP et al: Safety of revac- cination with pneumococcal polysaccharide vaccine, JAMA 1999;281(3):243-8.
10. Mangtani P, Cutts F, Hall AJ: Efficacy of polysaccharide pneumococcal vaccine in adults in more developed countries: the state of evidence, Lancet Infect Dis 2003;3(2):71-8.
11. Marshall GS: The Vaccine Handbook. Lippincott Willi- ams&Wilkins, p.128-31, Philadelphia (2004).
12. Mieczkowski TA, Wilson SA: Adult pneumococcal vac- cination: a review of physician and patient barriers, Vac- cine 2002;20(9-10):1383-92.
13. Penn RL, Betts RF: Lower respiratory tract infections,
“Betts RF, Chapman SW, Penn RL (eds): A Practical Ap- proach to Infectious Diseases, 5th ed”., kitab›nda s.295- 371, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia (2003).
14. Reinert RR: Pneumococcal conjugate vaccines- a Euro- pean perspective, Int J Med Microbiol 2004;294(5):277- 94.
15. Watson L, Wilson BJ, Waugh N: Pneumococcal plysac- charide vaccine: a systematic review of clinical effective- ness in adults, Vaccine 2002;20(17-18):2166-73.
16. Whitney CG: Preventing pneumococcal disease: ACIP recommends pneumococcal polysaccharide vaccine for all adults age > or = 65, Geriatrics 2003;58(10):20-5.
120
