İ Ğ LIK BAKANLI Ğ I ................ HASTANES T.C. SA

(1)

(2)

... HASTANESİ

KALİTE EL KİTABI

DÖKÜMAN NO : KEK-01

YAYIN TARİHİ : 2 NÜSHA NO / TOPLAM NÜSHA : /

KONTROLLÜ / KONTROLSÜZ NÜSHA NO / TOPLAM NÜSHAL NO : /

Sayın, ______________________________ aittir.

Adres

:

Tel

:

Fax

:

KALİTE EL KİTABI

____ Bölüm ve ____ Sayfadan Oluşmaktadır.

HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN

ADI SOYADI

UNVANI KALİTE BİRİM SORUMLUSU

KALİTE YÖNETİM TEMSİLCİSİ

KALİTE KONSEYİ BAŞKANI

İMZA

Cih

(3)

Dünyadaki hızlı değişim ve gelişmeler, hemen her kurum ve kuruluştaki anlayışın değişerek kendini yenilemesini ve gelişmesini zorunlu kılmaktadır. Bu değişimi hissetmeyen ve değişimin gereğini bünyelerinde yerine getirmeyen özel ve kamudaki kurumlar, fonksiyonlarını yerine getirememekte ve ihtiyaca cevap veremez bir duruma gelmektedir.

Buna karşılık bilim ve teknolojideki gelişmeleri takip edip bunların gereklerini yerine getiren kurumlar ise sürekli büyümekte ve toplumsal ihtiyaçları daha kaliteli ve karşılanabilir bir anlayışla sürdürmektedirler.

Sağlık hizmeti, özelliği gereği daima en iyiye ulaşılma çabası ile yürütülmektedir. Bu nedenle ileri teknolojik olanakları ve bilimsel yöntemleri kullanarak çalışan hastanelerin karmaşık yapı içinde iyi hizmet verebilmeleri için modern yönetim tekniklerinden yararlanmaları giderek daha fazla önem kazanmaktadır.

Karma bir yapıya sahip olan hastanelerimiz; tedavi edici ve tıbbi bakım fonksiyonlarının yanı sıra;

toplum sağlığı hizmetlerinin verildiği bir kuruluş, ekonomik bir işletme, doktor ve diğer sağlık personeline eğitim veren bir kurum, bir araştırma birimi, bir çok meslek gruplarından kişilerin çalıştığı sosyal örgütlerdir.

Bu nedenle öncelikle insan sağlığı ve ekip çalışmasının önemi, hizmette kaliteyi yakalamak isteyen bir kurumun sağlıklı bir yapıya sahip olmasının yanında, iyi organize olmuş bir yönetim anlayışına sahip olmasını zorunlu kılmaktadır.

Kalite Yönetimi kavramı, verimlilik, etkililik, ulaşılabilirlik, hız, sıfır hata vb. gibi özellikleri nedeni ile sağlık hizmetleri ile birebir örtüşmektedir.

Bu amaçla sağlık hizmeti veren kuruluşlarda; modern işletmeciliğin organizasyonu, planlama, yürütme ve kontrol ilkeleri doğrultusunda çalışmasının sağlanması, kalite yönetiminin sistematik olarak hayata geçirilmesi, kalite güvencesinin hizmetin üretiminde ve sunumunda esas alınması gerekmektedir.

TKY ile sağlık hizmetlerinde bir yandan olumsuz kalite unsurları sıfıra indirilmeye çalışılırken, diğer yandan olumlu kalite özelliklerinin sürekli olarak iyileştirilmesi ve buna bağlı olarak

tasarruf sağlanarak maliyet düşüşünün sağlanması esastır.

Artık tüm dünyada ve ülkemizde yaşanan bu değişim ve gelişmeyi görmezden gelmek mümkün değildir. Ülkemiz için de hızlı değişim ve gelişmeyi yakalamanın bugün bilinen en iyi yolu, kurumlarımızda “Kalite Yönetim Sistemi”ni beklemeden uygulamaktır.

Yapmamız gereken şey kurumlarımızda; İlk adımda ISO 9000 Kalite Güvence Standartları ile bu yapının temelini oluşturmak, ikinci adımda ise Kalite Yönetimi sistemini hayat geçirmektir.

Bu amaçla hazırlanan “ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemi Uygulama Kılavuzu“ yataklı tedavi kurumlarımızda kalite yönetim sisteminin ilke, yöntem, plan ve program çerçevesinde yürütülmesine ilişkin kaynak oluşturacaktır.

Dr. Tahsin ECER Genel Müdür

(4)

kalite yönetiminin uygulanması amacıyla 30 Ekim 2001 tarih ve 10311 sayılı Makam Onayı ile “Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi” çıkarılarak mevzuat alt yapısı oluşturulmuştur.

Bu çerçevedeki hizmetlerin yürütülmesi sürecinde kullanılacak olan Kalite El kitabı (KEK), Doküman, Prosedür ve Talimatları içeren “Kalite Yönetim Sistemi Uygulama Kılavuzu” hazırlanarak kurumlarımızın bu yöndeki çalışmalarına ışık tutması amaçlanmaktadır.

Bu çalışma 21- 31 2002 tarihleri arasında 16 Ekim 2002 tarih ve 11204 sayılı Makam Onayı ile oluşturulan ve aşağıda isimleri yazılı olan kurumlarında Kalite Temsilcisi ve Kalite Güvence Sorumlusu olan komisyon üyeleri tarafından Niğde Dr.Doğan Baran Doğum ve Çocuk Bakımevi ve Niğde Bor Devlet Hastanesinde düzenlenen toplantılarla gerçekleştirilmiştir.

Komisyon Başkanı Ceyhan GÖKMEN Kalite Yönetimi Hizm.

Şube Müdürü

Üye Dr. Sait SEVİNÇ Balıkesir İl Sağlık Müdür

Yardımcısı

Üye Mustafa ÜNSAL Niğde Dr.Doğan Baran

Doğ. ve Çoc. Bak.Müdürü

Üye Ünal ÖZDEMİR Niğde Bor Devlet

Hastanesi Müdürü

Üye Hanife KÜÇÜKOĞLU

Kayseri Devlet Hastanesi Kalite Güvence

Sorumlusu

(5)

(6)

O.Gültekin BAYRAKTAR Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Hastane Hizmetleri Dai.Bşk.

Ceyhan GÖKMEN Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Kalite Yönetimi Hizmetleri Şb.Md

cgokmen@saglik.gov.tr

Dr.Taner H.ÖZCAN

Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü (Kalite Yönetimi Hizmetleri Şb.)

Tabip

thozcan@saglik.gov.tr

(7)

1) KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ UYGULAMA KILAVUZU

a) Çapraz Referans Çizelgesi... 1

b) Gözden Geçirme Listesi... 4

c) Revizyon Listesi... 5

d) Dağıtım Listesi... 6

e) Hastanenin Tanıtımı... 7

f) Amaç-Kapsam... 8

g) Atıf Yapılan Standartlar... 9

h) Terimler-Tarifler... 10

i) Kalite Yönetim Sistemi... 11

j) Yönetim Sorumluluğu... 14

k) Kaynak Yönetimi... 16

l) Ürün Gerçekleştirme... 17

m) Ölçme, Analiz ve İyileştirme... 19

n) Kalite Yönetim Proseslerinin Birbirlerine Olan Etkisi... 20

o) Hastane Proses Etkileşimi... 23

2) EKLER a) Örnek EKG Kullanma Talimatı... 25

b) Örnek Düzeltici Faaliyetler Prosedürü... 26

c) Örnek İş akış Şeması (İdrar Tahlili) ... 27

d) Örnek Ürün Kalite Planı... 28

e) Örnek Etkileşim Şeması... 29

f) Örnek Görev Tanımı... 30

g) Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi Makam Onayı. 31 h) Tip Şartname ve Kılavuz Makam Onayı... 32

i) Yataklı Tedavi Kurumları Kalite Yönetimi Hizmet Yönergesi... 33

k) Kalibrasyon Hizmetleri Satın Alınması Teknik Şartnamesi... 38

l) TS EN ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemleri Danışmanlık, Eğitim, Hizmetleri Satın Alınması Teknik Şartnamesi ... 40

(8)

HAZIRLAYAN:KALİTE BİRİMİ SORUMLUSU KONTROL EDEN:

KALİTE YÖNETİM TEMSİLCİSİ ONAYLAYAN:KALİTE KONSEYİ BAŞKANI

ÇAPRAZ REFERANS

ÇİZELGESİ DOKÜMANIN SAHİBİ

BÖLÜM

NO KONU TSE-ISO 9001-2000

STANDART NO

REVİZYON NO / TARİHİ

01 ÇAPRAZ REFERANS ÇİZELGESİ -

02 GÖZDEN GEÇİRME BÖLÜMÜ -

03 REVİZYON LİSTESİ - 04 DAĞITIM LİSTESİ - 05 HASTANE TANITIMI -

06 AMAÇ / KAPSAM -

07 ATIF YAPILAN STANDARTLAR 2

08 TERİMLER VE TARİFLER 3 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ 4 GENEL ŞARTLAR 4.1

DOKÜMANTASYON ŞARTLARI 4.2 GENEL 4.2.1

KALİTE EL KİTABI 4.2.2 DOKÜMANLARIN KONTROLÜ 4.2.3 09

KAYITLARIN KONTROLÜ 4.2.4

YÖNETİMİN SORUMLULUĞU 5 YÖNETİMİN TAAHHÜDÜ 5.1

MÜŞTERİ ODAKLILIK 5.2

KALİTE POLİTİKASI 5.3

PLANLAMA 5.4 KALİTE HEDEFLERİ 5.4.1

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİNİN PLANLANMASI 5.4.2

SORUMLULUK YETKİ VE İLETİŞİM 5.5 SORUMLULUK VE YETKİ 5.5.1

YÖNETİM TEMSİLCİSİ 5.5.2

İÇ İLETİŞİM 5.5.3 YÖNETİMİN GÖZDEN GEÇİRMESİ 5.6

GENEL 5.6.1

GÖZDEN GEÇİRME GİRDİSİ 5.6.2 10

GÖZDEN GEÇİRME ÇIKTISI 5.6.3

(9)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

REVİZYON NO TARİHİ 00

HASTANE LOGOSU

ÇAPRAZ REFERANS

BÖLÜM

NO KONU TSE-ISO 9001-2000

STANDART NO

KAYNAK YÖNETİMİ 6 KAYNAKLARIN SAĞLANMASI 6.1

İNSAN KAYNAKLARI 6.2 GENEL 6.2.1

YETERLİLİK , FARKINDA OLMA(BİLİNÇ) VE EĞİTİM 6.2.2

ALTYAPI 6.3 11

ÇALIŞMA ORTAMI 6.4

ÜRÜNÜN GERÇEKLEŞTİRME 7 ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRMENİN PLANLANMASI 7.1

MÜŞTERİ İLE İLİŞKİLİ PROSESLER 7.2 ÜRÜNE BAĞLI ŞARTLARIN BELİRLENMESİ 7.2.1

ÜRÜNE BAĞLI ŞARTLARIN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ 7.2.2

MÜŞTERİ İLE İLETİŞİM 7.2.3 TASARIM VE GELİŞTİRME 7.3

SATINALMA 7.4 SATINALMA PROSESİ 7.4.1

SATINALMA BİLGİSİ 7.4.2 SATINALINAN ÜRÜNÜN DOĞRULANMASI 7.4.3

ÜRETİM VE HİZMETİN SAĞLANMASI 7.5 ÜRETİM VE HİZMET SAĞLAMANIN KONTROLÜ 7.5.1

ÜRETİM VE HİZMET SAĞLAMASI İÇİN PROSESLERİN GEÇERLİLİĞİ 7.5.2 BELİRLEME VE İZLENEBİLİRLİK 7.5.3

MÜŞTERİ MALI 7.5.4

ÜRÜNÜN MUHAFAZASI 7.5.5 12

İZLEME VE ÖLÇME CİHAZLARININ KONTROLÜ 7.5.6

(10)

ÇAPRAZ REFERANS

BÖLÜM

NO KONU TSE-ISO 9001-2000

STANDART NO

ÖLÇME - ANALİZ VE İYİLEŞTİRME 8 GENEL 8.1

İZLEME VE ÖLÇME 8.2 MÜŞTERİ MEMNUNİYETİ 8.2.1

İÇ TETKİK 8.2.2 PROSESLERİN İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ 8.2.3

ÜRÜNÜN İZLENMESİ VE ÖLÇÜLMESİ 8.2.4 UYGUN OLMAYAN ÜRÜNÜN KONTROLÜ 8.3

VERİ ANALİZİ 8.4 İYİLEŞTİRME 8.5 SÜREKLİ İYİLEŞRİME 8.5.1

DÜZELTİCİ FAALİYET 8.5.2 13

ÖNLEYİCİ FAALİYET 8.5.3 14 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİNİN BİRBİRİNE OLAN ETKİSİ -

15 KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ ETKİLEŞİMİ -

(11)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

GÖZDEN GEÇİRME LİSTESİ DOKÜMANIN SAHİBİ

GÖZDEN GEÇİRME

TARİHİ GÖZDEN GEÇİRME SONUCU ^GEÇİREN^GÖZDEN

PERSONEL

ONAY (Y.T)

(12)

REVİZYON LİSTESİ DOKÜMANIN SAHİBİ

BÖLÜM

NO SAYFA

NO REVİZYON

NO/TARİHİ REVİZYON ÖZETİ ONAY

(K.Y.T)

TÜMÜ 00 - YENİ YAYIN

(13)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

DAĞITIM LİSTESİ DOKÜMANIN SAHİBİ

NUSHA NO / TOPLAM

NÜSNA NO ÜNVANI

BAŞHEKİMLİK

YÖNETİM TEMSİLCİSİ BAŞHEKİM YARDIMCISI HASTANE MÜDÜRLÜĞÜ BAŞHEMŞİRELİK

...

(14)

HASTANENİN TANITIMI DOKÜMANIN SAHİBİ

(15)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

AMAÇ / KAPSAM DOKÜMANIN SAHİBİ

AMAÇ

Bu kısımda hastanede uygulan kalite yönetim sisteminin amacı açıklanacaktır.

Örnek:

c Hastanemizde kalite politikasını, uygulamalarını ve ilkelerini tüm personele iletmek

c Etkili bir kalite sistemini tanımlamak ve hayata geçirmek KAPSAM

Örnek:

c Hastanemiz kalite yönetim sistemi uygulamasında “ÜRÜN/HİZMET” terimi, yalnızca müşteri için amaçlanan veya müşteri tarafından talep edilen HİZMETE uygulanır.

(16)

ATIF YAPILAN

STANDARTLAR DOKÜMANIN SAHİBİ

ATIF YAPILAN STANDARTLAR

c TS EN ISO 9000 Kalite Yönetim Sistemleri-Temel Kavramlar, Terimler ve Tarifler

c ISO 9004:2000 Kalite Yönetim Sistemleri-Performans İyileştirmeleri için Kılavuz c ISO 10011-1/2/3 Kalite Sistemleri Tetkiki İçin Kılavuz

c ISO 10013Kalite El Kitaplarının Geliştirilmesi İçin Kılavuz

c TS-ISO-10012-2 Ölçü Donanımları İçin Kalite Güvencesi Bölüm 2: Ölçme Proseslerinin Kontrolü İçin Kılavuz )

ISO 9001:2000 Kalite Yönetim Sistemleri şartları oluşturulurken yukarıdaki standartlardan da yararlanılmıştır.

(17)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

TERİMLER TARİFLER DOKÜMANIN SAHİBİ

TERİMLER VE TARİFLER

c Bu standardın amacı bakımından, ISO 9000 standardında verilen terimler ve tarifler uygulanır.

(18)

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ DOKÜMANIN SAHİBİ

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ 1-Genel Şartlar

c Kalite Yönetim Sistem Şartları (... Tasarım ve Geliştirme Bkz Madde ... hariç) hastanemizde uygulanması Prosedürler ve Kalite El Kitabında tanımlanmıştır.

Hastanemizde kalite yönetim sistemi prosedürleri Revizyon Listesinde (....) gösterilmiştir.

c cc

c Kalite Yönetim Sistemi proseslerinin birbirleri ile etkileşimi Kalite El Kitabı Bölüm ... sayfa ... de gösterilmiştir ve Kalite Yönetim Sistemi Proses Etkileşim Tablosunda (Kalite El Kitabı Bölüm ... ), Kalite Yönetim Sistemi Prosesleri girdi, çıktı, kaynak ve referanslar Etkileşiminde (Kalite El Kitabı Bölüm ...) açıklanmıştır.

ccc

c Proseslerin çalıştırılması ve izlenmesini desteklemek için gerekli olan insan, bilgi, mali, altyapı, çalışma ortamı vb. kaynaklar (eğitilmiş personel, kalibre edilmiş teçhizat, bağımsız tetkik, Hastanede uygulanan kanun, mevzuat ve Kalite El Kitabı, Görev Tanımları El Kitabı, Kalite Sistem Prosedürleri, Talimatlar) ile sağlanmaktadır.

c cc

c Proseslerin izlenmesi, ölçülmesi ve analiz işlemleri; Talimatlar, Kalite Sistem Prosedürleri ile bu kalite el kitabının ... maddesi olan “Ölçme Analiz ve İyileştirme” başlığı altında belirlenmiştir.

c cc

c Planlanmış sonuçları başarmak ve prosesleri sürekli iyileştirmek için

Y Müşteri geri beslemeleri alınmakta,

Y Kalite yönetim sisteminin işlerliğini kontrol etmek için iç tetkikler yapılmakta,

Y Proses ve ürünlerin izlenmesi ve ölçülmesi yapılmaktadır,

Y Uygunsuzluklar tanımlanmıştır ve gidermek için sorumluluklar belirlenmiştir,

Y Uygun veriler belirlenip analizleri yapılmaktadır,

Y Tespit edilen uygunsuzluklara düzeltici faaliyetler, potansiyel uygunsuzluklara önleyici faaliyetler yapılır ve yönetimin gözden geçirmesi toplantıları ile kalite yönetim sisteminin etkinliği sürekli iyileştirilir.

c cc

c Hastanemiz temizlik hizmeti dış kaynaklı prosesimizdir. Temizlik hizmetinin hastane içerisinde işleyişi ve iletişim şekli organizasyon şemasında gösterilmiş, görev tanımları belirlenmiş temizlik hizmetleri kalite sistemi içerisinde tanımlanmıştır.

(Hastanenizle ilgili Genel şartları değişiklik gösterebilir. Bu durumda yukarıdaki yazılanlara hastanenin fonksiyonel durumuna göre ekleme veya çıkarma yapılabilir.) REFERANSLAR

(19)

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİ VE HASTANEMİZDE UYGULAMASI VE ETKİLEŞİMİ; PROSES MODELİ

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

(20)

2- Dokümantasyon şartları A- Genel

B- Kalite el kitabı

C- Dokümanların kontrolü D- Kayıtların kontrolü

(21)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

YÖNETİMİN

SORUMLULUĞU DOKÜMANIN SAHİBİ

1- Yönetimin Taahhüdü 2- Müşteri odaklılık 3- Kalite politikası 4- Planlama 5- Sorumluluk 6- Genel ...

Taahhütlerimiz ; (Örnek-1)

c Belirlenen Kalite Hedeflerini yerine getirmek ve tüm personelin Kalite Politikası çerçevesinde hizmet vermesini sağlamaktır.

c Hastanemiz üst yönetimi Taahhütlerini yerine getirmek ve kalite yönetim sisteminin uygulanması, geliştirilmesi ve etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi için;

c Kalite Politikasını oluşturmuş, tüm personele iletmiş ve gereklerini yerine getirmektedir.

c Ölçülebilir Kalite hedeflerini belirlemiş, tüm personele iletmiş ve gereklerini yerine getirmektedir.

c Müşteri odaklı kalite sistemi kurulmuş ve müşterilerimiz ve hizmet kapasitemiz tanımlanmış, personele iletilmiştir. Hizmet alan müşterilerimizin memnuniyeti Müşteri Memnuniyeti Prosedürüne (PRS-...) göre alınmakta ve gereklilikleri yerine getirilmektedir.

Örnek – 2

(Organizasyon Şeması) Örnek – 3

(Kalite politikası)

Kuruluş olarak her bireyin doğru, zamanında ve güler yüzlü bir sağlık bakımını almayı hak ettiğine inanıyoruz.

Tıp alanındaki yenilikleri takip ederek kendini devamlı yenileme gayreti içinde olan çalışanlarımızla modern tıbbi teşhis ve tedavi yöntemlerini uygulayarak en iyi hizmeti mümkün olan en düşük maliyetle sunmak ve sürekli hale getirmek hastanemizin politikasıdır. (v.b.)

(22)

YÖNETİMİN

SORUMLULUĞU DOKÜMANIN SAHİBİ

(23)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

KAYNAK YÖNETİMİ DOKÜMANIN SAHİBİ

KAYNAK YÖNETİMİ

1-Kaynakların Sağlanması 2- İnsan Kaynakları

3- Alt Yapı

4- Çalışma Ortamı Kaynakların Sağlanması

Örnek -1

Hastanemiz üst yönetimi;

c Kalite yönetim sistemini uygulamak, sürdürmek ve etkinliğini sürekli iyileştirmek, Müşteri isteklerinin yerine getirilmesi yolu ile müşteri memnuniyetini artırmak için, eğitilmiş personel, dokümanter edilmiş prosedürler, gelişmiş ve sürekli kontrol altında tutulan cihaz ve teçhizat, kalibrasyonu yapılmış izleme ve ölçme teçhizatları, iç tetkikler, hizmet şartlarına uygun altyapı ve hizmet şartlarına uygun çalışma ortamı ile sağlar.

Çalışma Ortamı Örnek -2

c Hastane personeli ve hastaların yararlanabilmesi için çevre düzenleme çalışmaları yapılmaktadır.

c Hastane hijyeni Hijyen Talimatı (TLM-...) göre sağlanır.

c Elektrik kesintisi durumlarında hizmetin aksamasını engellemek için jeneratör kullanılmaktadır.

c Hastanemizden hizmet alan kişilerin daha hijyenik su kullanması için Su Arıtma Cihazı kullanılmaktadır.

REFERANSLAR Örnek

c Hijyen Talimatı (TLM-...)

(24)

KALİTE YÖNETİM TEMSİLCİSİ ONAYLAYAN:KALİTE KONSEYİ BAŞKANI REVİZYON NO TARİHİ 00

ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRME DOKÜMANIN SAHİBİ

1- Ürün Gerçekleştirmenin Planlanması Örnek :

Kalite hedefleri ve stratejilerin belirlenmesi 2- Müşteri ile ilgili prosesler

Örnek :

Hastanemizden hizmet alan kişi ve kuruluşların sosyal güvence sistemlerine göre belirlenmesi (SSK : 506 sayılı kanun gibi)

3- Tasarım ve geliştirme

Hastanede tasarım ve geliştirme faaliyeti var ise bu bölüm yazılacaktır. Bu bölüm Bakanlığımıza bağlı Eğitim ve Araştırma hastanelerini kapsamaktadır.

4- Satınalma Prosesi

Hastaneye alınan mal ve hizmetlerin eldeki kaynak ve alış şekline göre belirtilecektir.

Örnek :

Devlet ihale kanunu- Döner sermaye kuruşla ihale yönetmeliği gibi, REFERANS :

Örnek

Devlet ihale kanunu

Döner sermaye kuruşla ihale yönetmeliği gibi, 5- Üretim ve hizmetin sağlanması

Örnek :

Hastanemize müracaat eden hastaların kabulü hasta kabul talimatına göre (TLM....) yapılır.

REFERANS : Örnek

Hasta kabul talimatı (TLM....)

6- İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü

Hastanemizce taahhüt edilen izleme ve ölçmeyi ve bunun için gereken izleme ve ölçme cihazlarını belirlemek, belirlenen teçhizatının kalibrasyonu için gerekli metodu oluşturmak ve kalibre edilmesini sağlamak.

(25)

• KALİBRASYON:

Hizmet kalitesini etkileyecek bütün muayene, ölçme ve deney cihazlarını belirlenmiş zaman aralıklarında veya kullanımdan önce uluslar arası standartlarca kabul görmüş ve sertifikalı techizatı esas alarak yapılan ayarlama ve kalibre etme işini,.

KALİBRASYON HİZMETİ: Doğru ve güvenilir bir ölçme sistemi, ölçme organizasyonu ve farklı seviyeleri belirlemek, hastaneler arasında uygulamaları ortadan kaldırmak ve aynı fiziksel büyüklüğü aynı birimle veya eşleştirilebilir birimlerle ölçümünü sağlamaktır.

• DOĞRULAMA:

Muayene ve objektif dellilerin sağlanması suretiyle belirlenen şartların yerine getirdiğinin teyididir. .(TS-ISO-10012-2 Ölçü Donanımları İçin Kalite Güvencesi Bölüm 2: Ölçme Proseslerinin Kontrolü İçin Kılavuz )

• ÖLÇME:

Bir büyüklüğün değerini tayin etmek amacıyla yapılan faaliyetler serisidir. (TS-ISO-10012-2 Ölçü Donanımları İçin Kalite Güvencesi Bölüm 2: Ölçme Proseslerinin Kontrolü İçin Kılavuz)

• BAKIM :

Hizmet kalitesini etkileyen bütün muayene ölçme ve deney cihazlarının üretici firma tarafından önerilen ve yönetimce kabul gören belirlenen zaman aralıklarında kontrollerinin yapılması

REFERANSLAR Örnek

TS-ISO-10012-2 Ölçü Donanımları İçin Kalite Güvencesi Bölüm 2: Ölçme Proseslerinin Kontrolü İçin Kılavuzu

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRME DOKÜMANIN SAHİBİ

(26)

ÖLÇME ANALİZ VE İYİLEŞTİRME 1- Genel

Hastanenin,

c Hizmet uygunluğunu göstermek,

c Kalite yönetim sisteminin uygunluğunu sağlamak ,

c Kalite yönetim sisteminin etkinliğini sürekli iyileştirmek için;

Yapılan işlemler yazılacaktır.

2- İzleme ve Ölçme

c Müşteri memnuniyeti c İç tetkik

c Proseslerin izlenmesi ve ölçülmesi c Ürün/Hizmetin izlenmesi ve ölçülmesi 3- Uygun olmayan ürünün kontrolü 4- Veri analizi

5- İyileştirme

c Sürekli İyileştirme c Düzeltici faaliyetler c Önleyici faaliyetler

ÖLÇME ANALİZ VE

İYİLEŞTİRME DOKÜMANIN SAHİBİ

(27)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİNİN BİRBİRLERİNE

OLAN ETKİSİ DOKÜMANIN SAHİBİ

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİNİN BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ

ETKİLEŞEN PROSESLER BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ

5 Yönetim

Sorumluluğu 6 Kaynak Yönetimi

Üst Yönetim, yönetimin gözden geçirme toplantıları ile kalite yönetim sistemini sürekli gözden geçirerek gerekli olan insan, bilgi, altyapı, çalışma ortamı ve mali kaynakları etkin ve verimli olarak, zamanında temin eder. Böylece, kalite yönetim sisteminin uygulanmasını, etkinliğinin sürekli iyileştirilmesini, müşteri şartlarının karşılanmasını, müşteri memnuniyetinin artırılmasını sağlar.

5 Yönetim

Sorumluluğu 7 Ürün (Hizmet) Gerçekleştirme

Üst Yönetim, mevzuat ve müşteri şartlarının yerine getirilmesinin öneminin iletilmesini, kalite politikası ve hedeflerini oluşturup anlaşılmasını ve sürekliliğini, sorumluluk yetki ve iletişim yöntemlerinin belirlemesini, Hastanede hizmet gerçekleştirmede dahil proses yaklaşımından hareketle kalite yönetim sisteminin planlanmasını, planlamalardaki değişikliklerin uygulanmasını sağlar ve sürekli gözden geçirir. Böylece Hastanede verilmekte olan hizmetlerin planlanan sonuçlara uygun olarak yürütülmesini sağlar, müşteri memnuniyetini artırır ve kalite yönetim sistemini sürekli iyileştirir.

5 Yönetim

Sorumluluğu 8 Ölçme, Analiz ve İyileştirme

Üst Yönetim, müşteri şartlarını belirlemek ve bunların gereklerini yerine getirebilmek, verilere dayalı karar vererek kalite yönetim sistemini uygulamak ve yönlendirebilmek, Personelin beklentilerini tespit ederek, bunlara cevap verip personelin katılımını sağlamak için ölçme, analiz ve iyileştirme süreçlerini kullanır. Böylece, müşteri memnuniyeti artar ve kalite yönetim sistemi sürekli iyileşir.

6 Kaynak

Yönetimi 7 Ürün (Hizmet) Gerçekleştirme

Ürün (Hizmet) Gerçekleştirme prosesleri, bu proseslerin yerine getirilebilmesi için gerekli olan insan (yeterli, bilinçli ve eğitimli personel), bilgi, altyapı ve çalışma ortamı kaynaklarının sağlanması ile gerçekleşir. Böylece planlanmış düzenlemelere uygun hizmet gerçekleştirilerek müşteri memnuniyeti arttırılır.

6

Kaynak

Yönetimi 8 Ölçme, Analiz ve İyileştirme

Ölçme, analiz ve iyileştirme prosesleri olan müşteri ve personel memnuniyetini ölçmeye yönelik olarak yapılan anketler, dilek ve şikayetler, iç tetkikler, proseslerin ile hizmetlerin izlenmesi ve ölçülmesi, uygun olmayan ürünün kontrolü, veri analizi, sürekli iyileştirme, düzeltici veya önleyici faaliyetler; yeterli, bilinçli ve eğitimli personel (özelikle, İç tetkik süreci için TSE’ den Kuruluş İçi Kalite Tetkik Eğitimi almış personel) bilgi, altyapı, çalışma ortamı ve mali kaynaklar sağlanarak gerçekleştirilir. Ayrıca, sistemin sürekli iyileştirilmesi için gerekli olan düzeltici veya önleyici faaliyetlerin yerine getirilebilmesi için gerektiğinde kaynak ihtiyaçları karşılanır. Böylece, kalite yönetim sistemi sürekli iyileştirilerek müşteri memnuniyeti arttırılır.

(28)

KALİTE YÖNETİM TEMSİLCİSİ ONAYLAYAN:KALİTE KONSEYİ BAŞKANI REVİZYON NO TARİHİ 00

KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ PROSESLERİNİN BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ

ETKİLEŞEN PROSESLER BİRBİRLERİNE OLAN ETKİSİ

7 Ürün (Hizmet)

Gerçekleştirme 8 Ölçme, Analiz ve İyileştirme

Ürün (Hizmet) gerçekleştirme proseslerinin ve sonuçlarının, planlanmış düzenlemelere uygun olarak yerine getirildiğinin tespiti, ölçme analiz ve iyileştirme prosesleri olan müşteri memnuniyetini ölçmeye yönelik olarak yapılan anketler, dilek ve şikayetler, iç tetkikler, süreçler ile hizmetlerin izlenmesi ve ölçülmesi, uygun olmayan ürünün kontrolü, sürekli iyileştirme, düzeltici veya önleyici faaliyetler ve bunların sonuçlarının analizinin yapılması ile mümkün olmaktadır. Ölçme, analiz ve iyileştirme proseslerinin etkin olarak kullanılması proseslerin ve hizmetin kontrollü şartlar altında yürütülmesini ve sürekli olarak iyileştirilmesini sağlar.

Böylece, kontrollü şartlar altında yürütülen, ölçülen, analiz edilen ve iyileştirilen ürün (hizmet) gerçekleştirme proseslerinin etkinliği ve verimliği artar. Hizmete ilişkin gereksinmelerin belirlenmesi ve gözden geçirilmesi sağlanır. Ayrıca müşteri ile iletişim ihtiyaçları ve kapsamları belirlenerek etkin iletişimin sağlanması temin edilir. Kalite yönetim sistemi sürekli iyileşir ve müşteri memnuniyeti artar.

8 Ölçme Analiz ve

İyileştirme 5 Yönetim Sorumluğu

Ölçme, analiz ve iyileştirme prosesleri olan müşteri ve personel memnuniyetini ölçmeye yönelik olarak yapılan anketler, dilek ve şikayetler, iç tetkikler, proseslerin ile hizmetlerin izlenmesi ve ölçülmesi, uygun olmayan ürünün kontrolü, sürekli iyileştirme, düzeltici veya önleyici faaliyetlerin analiz sonuçlarından elde edilen veriler Üst Yönetime Yönetimin Gözden Geçirme Toplantılarında sunulur. Üst yönetim Kalite Yönetim Sisteminin ve bu sisteme ait proseslerin etkinliğinin iyileştirilmesi, müşteri şartları ile ilgili hizmetin iyileştirilmesi, kaynak ihtiyaçlarına ilişkin kararlarını bu verilere dayanarak verir. Böylece Kalite Yönetim Sistemi sürekli iyileşir ve müşteri memnuniyeti artar.

(29)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

ANA PROSESLERİMİZ ALT PROSESLERİMİZ Yönetimin Sorumluluğu Prosesi Y Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosesi

Kaynakların Sağlanması Prosesi

Y Eğitim Prosesi

Y Alt Yapı Prosesi

Y Çalışma Ortamı Prosesi

Ürün Gerçekleştirme Prosesi

Y Ürüne Bağlı Şartların Belirlenmesi Prosesi

Y Ürüne Bağlı Şartların Gözden Geçirilmesi Prosesi

Y Müşteri İle İletişim Prosesi

Y Satın alma Prosesi

Y Üretim ve Hizmet Sağlaması için Proseslerin Geçerliliği Prosesi

Y Müşteri Malı Prosesi

Y İzleme ve Ölçme Cihazlarının Kontrolü Prosesi

Y Hizmet Üretimi Prosesi

Ölçme Analiz İyileştirme Prosesi

Y Müşteri Memnuniyetinin Ölçülmesi Prosesi

Y İç Tetkik Prosesi

Y Proseslerin İzlenmesi ve Ölçülmesi Prosesi

Y Ürünün İzlenmesi ve Ölçülmesi Prosesi

Y Uygun Olmayan Ürünün Kontrolü Prosesi

Y Düzeltici Faaliyet Prosesi

Y Önleyici Faaliyet Prosesi

(30)

HASTANE PROSES

ETKİLEŞİMİ DOKÜMANIN SAHİBİ

PROSESİN ADI GİRDİ KAYNAK ÇIKTI REF DOK Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosesi

Tetkiklerin(iç/dış) sonuçları, Müşteri geri beslemesi, İç İletişim Toplantı Tutanakları, Proses performansı ve ürün/hizmet uygunluğu, Önleyici ve düzeltici faaliyetlerin durumu, Bir önceki yönetimin gözden geçirmesinden devam eden takip faaliyetleri, Kalite yönetim sistemini etkileyebilecek değişiklikler, İyileştirme için öneriler,

Toplantı Salonu, Raporlar, Bilgisayar v.b araçlar, Toplantının yürütülmesi Prosedür

Kalite yönetim sisteminin ve bu sisteme ait proseslerin etkinliğinin iyileştirilmesi, Müşteri şartları ile ilgili hizmetin iyileştirilmesi, Kaynak ihtiyaçları ile ilgili kararlar

Yönetimin Gözden Geçirmesi Prosedürü Eğitim Prosesi Eğitim İhtiyaçları, Eğitim Planı, Eğitim alacak personel Eğitimciler, Eğitim araç gereçleri,

Eğitim alanı, Sunum, Eğitim Notları Kalite El kitabının ilgili bölümü

Eğitim Almış personel, Eğitim değerlendirme

sonuçları, Eğitim katılım formları KEK

Altyapı Prosesi Ürün için gerekli şartlar, Hedefler, Çevresel konular, kirlenme, atık v.b

Personel, Finansal kaynak, bakım planı, numaratör, klima, tıbbi atık kontenyerı, Telefon, Yangın tüplari Kalite El kitabının ilgili bölümü

Bina, Çalışma alanı, cihaz teçhizat, yazılım

donanım, iletişim, bilgi KEK

Çalışma Ortamı Prosesi Personel, Cihaz, Bilgi, Donanım, Teknoloji, Hizmete ait bilgiler Personel çalışması, finansal kaynak, ergonomi çalışması, depolar, jenaratör, su arıtma cihazı, çevre

Personel ve cihazın uyumu, çalışma metotları,

çalışma ortam KEK

Ürüne Bağlı Şartların Belirlenmesi Prosesi

Müşteri Şartları, Yeşil Kart 3816 sayılı kanun, SSK 506 Sayılı kanun, Bağ Kur 1479 sayılı ve 3235 eklenen 11. Madde, Emekli Sandığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve bakanlığımızın, kuruluş şartları

Personel, teçhizat, bilgisayar, zaman, mevzuatlar Kalite El kitabının ilgili bölümü

Müşteri, mevzuat, kuruluş şartlarının

belirlenmesi KEK

Ürüne Bağlı Şartların Gözden

Geçirilmesi Prosesi İletilmiş Müşteri talebi, iletilmiş şartlardaki farklılıklar Personel, Bilgisayar,Şartları mevzuatlara göre gözden geçirme Kalite El kitabının ilgili bölümü

Kabul edilmiş müşteri şartı, çözümlenmiş talep

farklılıkları KEK

Müşteri İle İletişim Prosesi Çalışma yöntemi, hizmetin yapısı, iletişim yöntemi Telefon, bilgisayar, anketler Kalite

El kitabının ilgili bölümü İletişim Metotları KEK

Satın alma Prosesi Tedarikçiler, Satın alma istemleri, Personel, mevzuat, finans Kalite El kitabının ilgili bölümü

Değerlendirilmiş tedarikçiler, Satınalma

bilgileri, satın alınan ürün KEK Satın alınan Ürünün Doğrulanması

Prosesi Alımı yapılan ürün, şartnameler, mevzuat Personel, mevzuat ölçüm Kalite El

kitabının ilgili bölümü Ölçümü yapılmış ürün KEK

(31)

BÖLÜM SAYFA

KALİTE EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

HASTANE PROSES

ETKİLEŞİMİ DOKÜMANIN SAHİBİ

PROSESİN ADI GİRDİ KAYNAK ÇIKTI REF DOK Özel Proseslerin Geçerliliği

Prosesi

Hizmetin doğrulanamama ve izlenememe durumu, personel ve cihaz ihtiyacı,

proseslerin gözden geçirilmesi, nitelikli personel, ihtiyaç duyulan metot, donanım Kalite El kitabının ilgili bölümü

Geçerli kılınmış proses , nitelikli personel,

uygun teçhizat, oluşturulmuş metotlar KEK Müşteri Malı Müşterinin temin ettiği ilaç, sarf malzeme, mama v.b, reçete, kontrol

formu Personel, depolama alanları, Doğrulanmış müşteri malı, kayıtlar KEK

Ürünün Muhafazası Prosesi Girdi ürünleri, müşteri malı Personel, Depo, taşıma araçları, buzdolapları, klimalar,

raflar v.b KEK in ilgili bölümü Muhafazası sağlanmış ürünler, kayıtlar. KEK Kalibrasyon Prosesi Kullanılan izleme ve ölçme cihazları, kalibrasyon ihtiyaçları Finansman, Teçhizat, personel, standartlar, Kalite El

kitabının ilgili bölümü

Kalibre edilmiş izleme ve ölçme cihazları,

kalibrasyon raporları KEK

Hizmet Üretimi Prosesi Müşteri talepleri, reçete, sevk, sosyal güvence evrakları, mevzuatlar Personel, altyapı, çalışma ortamı, mevzuatlar, izleme ve

ölçüm cihazları, talimatlar Sağlık hizmeti, sevk, reçete, ex KEK

Müşteri Memnuniyeti Prosesi Müşteri talepleri, protokol şartları, mevzuatlar, ilgili taraf

beklentileri Personel Anketler, toplantılar, araç gereçler, Prosedür Anket değerlendirmeleri, istatistik değerlendirmeler, döfler

Müşteri Memnuniyeti Prosedürü

İç Tetkik Prosesi Dokümanlar, kayıtlar, tetkik planı, tetkik formları, proses ve ürün sonuçları, istatistik veri, veri analizleri

Tetkikçiler, araç ve gereçler, Prosedür, soru listesi, tse standartları

Tetkik raporu, uygunsuzluk kayıtları, tetkik

planı İç tetkik Prosedürü

Proseslerin İzlenmesi ve

Ölçülmesi Prosesi Müşteri beklentileri, Proses performans kriterleri, İlgili proses

dokümanları, çalışanlar İzleme ve ölçme cihazları, izleme ve ölçme metodu,

Personel, Prosedür Performans kontrol formu Ürünün İzlenmesi ve

Ölçülmesi Prosesi Hizmet, beklentiler, izleme ve ölçme cihazları, metotlar (kalite planı) çalışanlar, mevzuatlar, prosedür

Doğrulanmış ürün/hizmet, kayıtlar, doğrulama raporları

Proses ve Ürünün izlenmesi ve ölçülmesi prosedürü

Uygun Olmayan Ürünün

Kontrolü Prosesi Hatalı ürün/hizmet, doğrulama sonuçları, Personel, finans, izleme ölçüm cihazları, prosedür Tanımlanmış hatalı ürün/hizmet, raporlar Uygun Olmayan ürün/hizmet Prs Veri Analizi Prosesi İlgili kaynaklardan verilerin toplanması (İzleme ölçüm sonuçları,

anketler, döf sonuçları v.b) kayıtlar Personel, istatistiki teknikler, bilgisayar v.b Prosedür Eğilimler, müşteri memnuniyeti derecesi, proses ve ürün performası, tedarikçi performansı

Veri Analizi Prosedürü

Düzeltici Faaliyetler Prosesi

Müşteri şikayetleri, uygunsuzluk raporları, tetkik sonuçları, öneriler, veri analizi çıktıları, proses ve ürün ölçüm sonuçları, y.g.g çıktıları, kayıtlar

Prosedür, finans, personel Düzeltme, düzeltici önleyici faaliyet formu Düzeltici faaliyet prosedürü Önleyici Faaliyetler Prosesi Hizmet raporları, YGG toplantısı raporu, Kalite kayıtları, personel

önerisi, İç iletişim toplantı raporları, Prosedür, finans, personel Nedenleri ortadan kaldırılmış potansiyel uygunsuzluklar ve raporları

Önleyici Faaliyet prosedürü

(32)

1. AMAÇ:

Cihazların doğru kullanımını sağlamak 2. SORUMLULAR :

Doktor

Hemşire

Ebe

Sağlık memuru 3. İŞİN YAPILIŞI :

 Prosesin girdisi : EKG cihazı, EKG, Kayıt Defteri, jel, kırtasiye malzemesi, hijyenik ürünler, EKG kağıdı, hasta dosyası, EKG istem kağıdı

 Prosesin Çıktısı : Elektro Kardiyak Grafikleri gösteren kağıt

 Prosesin Tedarikçisi : Servis Sorumlu Hemşireleri (Acil, Dahiliye v.b.)

 Kaynak : Eğitilmiş personel , EKG cihazı , EKG cihazı bakım talimatı ve kalibrasyona dair bandrol

Prosesin yapılışı :

¾ Hastayı yatağa yatır.

¾ Hastaya EKG kablolarını bağla

¾ Cihazın açma/kapama düğmesini açık konumuna getir.

¾ Mor düğmesini doktor istemine göre istenilen konumuna getir

¾ Start düğmesine bas.

¾ İşlem bitince hastadan EKG kablolarını çöz

¾ EKG kablolarını bezle silerek temizlet (yardımcı personele)

¾ Kullanıma hazır bir durumda bırak

¾ Günlük şarj olup olamadığı açıp kapatarak batarya göstergesinden kontrol et.

¾ Şarjı bitince fişi toprak hatlı prize tak. Şarj dolu konumuna gelince fişi prizden çek.

¾ Cihazın verdiği sinyalleri değerlendirmek için EKG kullanma kılavuzuna bak.

4. REFERANSLAR :

 Dış Kaynaklı doküman listesi (EKG Kullanma kılavuzu ) LST....

5. KAYITLAR :

 EKG Kayıt Defteri, Hasta dosyası

TALİMATI

İLK YAYIN TARİHİ

REVİZYON NO TARİHİ 00 DOKÜMANIN SAHİBİ

(33)

SAYFA

DÜZELTİCİ FAALİYETLER

PROSEDÜRÜ

İLK YAYIN TARİHİ

DOKÜMANIN SAHİBİ

1.0 AMAÇ : Her hangi bir uygunsuzluk sonuçunda yapılacak faaliyetlerde izlenecek yolu belirlemek

2.0 KAPSAM : Kalite Yönetim Sistemi

3.0 TANIMLAR

4.0 SORUMLULAR : Tüm Personel

5.0 PROSEDÜR

Standart aşağıdaki maddelerin karşılıklarını dokümante edilmiş prosedür içerisinde tanımlanmasını istemektedir.

Kuruluş, uygunsuzluğun sebebini gidermek ve tekrarını önlemek için tedbirler almalıdır.

Düzeltici faaliyetler karşılaşılan uygunsuzlukların etkilerine uygun olmalıdır. Dokümante edilmiş prosedür;

c cc

c Anketler , Kanuni zorunluluklar c

cc

c Müşteri şikayetleri dahil olmak üzere uygunsuzlukların gözden geçirilmesi, ccc

c Uygunsuzlukların nedenlerinin belirlenmesi, c

cc

c Uygunsuzlukların tekrarını önlemek için alınacak tedbir ihtiyacının değerlendirilmesi,

ccc

c Gereken tedbirin belirlenmesi ve uygulanması, ccc

c Alınan tedbirin sonuçlarının kayıtları, (Madde 4.2.4), c

cc

c Alınan düzeltici tedbirin gözden geçirilmesi için,

Uygunsuzlukları tespit etmek için hangi kaynaklar kullanılmaktadır. Müşteri şikayetleri- y.g.g sonucu-çalışan önerileri v.b

Tespit edilen uygunsuzlukları kimler nasıl gözden geçirecek.

Uygunsuzlukların nedenlerini kimler nasıl tespit edecek

Uygunsuzluğu gidermek için hangi tedbirler alınacak faaliyeti kimler nasıl yapacak Alınacak tedbirleri kimler nasıl gözden geçirecek

Alınan tedbirler nereye kayıt edilecek [Düzeltici faaliyet formu]

6.0 REFERANSLAR : İlgili Talimalar

7.0 KAYITLAR :Kalite kayıtları listesinde prosedürle ilgili kayıt, form, defter v.b.

8.0 REVİZYONLAR

(34)

KALİTE YÖNETİM TEMSİLCİSİ ONAYLAYAN:KALİTE KONSEYİ BAŞKANI REVİZYON NO TARİHİ 00 .

İDRAR TAHLİLİ DOKÜMANIN SAHİBİ

!

"#"

$%&'

(

)* !

$

)*!!

+%

!

,

!

-

#. #!

#

!!

#!" !

"

#!./

#

#!

$!!

(35)

BÖLÜM SAYFA

ÜRÜN KALİTE

PLANI

İLK YAYIN TARİHİ

PLN-03 DOKÜMANIN SAHİBİ

KONTROL EDİLECEK ÖZELLİKLER

KONTROL

PERİYODU REFERANS

DOKÜMAN YAPILACAK

DOĞRULAMA GEÇERLİ KILMA ^SORUMLULAR KALİTE KAYDI GİRDİ

PROSES

SON KONTROL

ETKİLEŞİM

^BÖLÜM

Cihazların özelliklerine göre belirlenen zaman aralıklarında yapılan kontrol süreçleri yazılacaktır

(36)

5 KALİTE YÖNETİMİNİN SORUMLULUĞU

7 ÜRÜN GERÇEKLEŞTİRME

HİZMET ÜRETİMİ

POL YAT SER LAB RÖN AME DOG SA İDARİ HİZ

ÖZEL PROSES GEÇ KALİBRASYON

MÜŞTERİ MALI

SATINALMA SATINAL ÜRÜ DOĞ ÜRÜN MUHAFAZASI

ÜRÜNE BAĞLI ŞARTLARIN BELİRLENMES

ÜRÜNE BAĞLI ŞARTLARIN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ

MÜŞTERİ İLE İLETİŞİM

8 ÖLÇME ANALİZ İYİLEŞTİRME

DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYETLER VERİ ANALİZİ

İÇ TETKİK PROS İZ.ÖLÇ ÜRÜN İZ.ÖLÇ UYGUN OL ÜR MÜŞTERİ MEM

MÜŞTERİ MEMNUNİYETİ

6 KAYNAK YÖNETİMİ

EĞİTİM ALTYAPI ÇALIŞMA ORTAMI

Y.G.G

MÜŞTERİ ŞARTLARI

Hastanedeki olmayan birim ilave edilebileceği gibi fazlası da çıkarılabilir.

(37)

PERSONEL'İN ;

KADRO ÜNVANI : Hastane Müdürü

BAĞLI OLDUĞU BÖLÜM : Yönetim

BAĞLI OLDUĞU ÜST YETKİLİ AMİR : Başhekim

BAĞLI ALT KADRO : Hastane Müdür Yardımcısı, Döner Sermaye

Saymanı,Eczane Sorumlusu.

GÖREV TANIMI:

BÖLÜM SAYFA

GÖREV TANIMLARI EL KİTABI

İLK YAYIN TARİHİ

YÖNETİM DOKÜMANIN SAHİBİ

Kalitenin arttırılması ve korunması yönünde kalite sistemi içerisinde belirlenen görevlerini yerine getirir. Kendisine direk olarak bağlı elemanların temel sorumluluklarını ve eğitim ihtiyaçlarını belirler. Hastanemizin hedef, strateji, politika ve prensiplerinin belirlenmesinde yer alır.

Başhekimliğe bağlı olarak kurumun idari, mali ve teknik hizmetlerini kanun, tüzük, yönetmelik ve emirler uyarınca yürütmekle yükümlü ve yetkilidir.

Kurumun en verimli şekilde çalışmasını sağlamak üzere her türlü ihtiyaçlarını zamanında tespit eder ve sağlanması için gerekli tedbirleri alır, Başhekimin vereceği talimata göre sonuçlandırır.

Satın alma, depolama, ambar ve depodan çıkış hizmetlerini yakından izler gereği gibi yapılmasını sağlar.

Günlük iaşe tabelalarını kontrol eder, buna göre ambardan çıkacak veya dışardan gelecek gıda maddelerinin vaktinde mutfağa teslimini sağlar.

Cihaz, her türlü motor, eşya,bina onarımı v.b gibi işlerin ilgililerce zamanında yapılmasını sağlar.

İdari birimlerin görevlerini düzenli ve verimli bir şekilde yapmalarını sağlar. Genel idare hizmetlerinde ve teknik hizmetler sınıfında çalışan,kendisine bağlı personelin mevcut kanun tüzük ve yönetmelikler uyarınca görev yetki ve sorumluluklarını belirlemekle yükümlü ve doğrudan Başhekime karşı sorumludur.

Kurumda gerekli emniyet tedbirlerini alır. Sivil Savunma uzmanı yoksa sivil savunma, deprem, yangın ve su baskınları gibi olağanüstü haller için genel olarak Devlet Kuruluşları idare amirlerine yüklenmiş görevleri titizlikle yürütür.

Kurumun periyodik istatistik, poliklinik ve laboratuvar çalışma cetvellerini vaktinde doğru ve eksiksiz olarak düzenleterek ilgili sağlı müdürlüğüne gönderir. Sıhhı, idari, mali ve her çeşit evrak ve cetvellerin de kurumca zamanında düzenlenip ait olduğu makama gönderilmesini sağlar.

Bulaşıcı hastalıklar teşhisi konulan vak’aları ve bunlardan ölenleri kurumun bulunduğu yerin sağlık amirine günü gününe ve ayrıntılı bir şekilde haber verir.

(38)

(39)

(40)

T.C.S.B.

Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Kalite Yönetim Hizmetleri Şube Müdürlüğü

Madde 1- Bu Yönerge’nin amacı; Sağlık Bakanlığı’na bağlı yataklı tedavi kurumlarında sunulan bütün hizmetlerin ve faaliyetlerin, toplam kalite yönetimi anlayışı ile; kalite, güven, yüksek verim, motivasyon, süreklilik, rekabet, ekip anlayışı ve kalite kültürü içinde yürütülmesine ilişkin usûl ve esasları belirlemektir.

Kapsam

Madde 2- Bu Yönerge, Sağlık Bakanlığı’na bağlı yataklı tedavi kurumları ve bu kurumlarda görev yapan sağlık meslek mensupları ile hizmete katılan diğer bütün personeli kapsar.

Dayanak

Madde 3- Bu Yönerge; 181 sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararnamenin 43 üncü maddesine dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

Madde 4- Bu Yönerge’de geçen;

a) Toplam Kalite Yönetimi; Yataklı tedavi kurumlarında görev yapan bütün personelin katılımı ile süreçlerin, ürünlerin ve hizmetlerin sürekli iyileştirilmesi suretiyle personel ile hasta ve yakınlarının kalite ihtiyaçlarının karşılanması ve hasta tarafından tanımlanan kaliteyi ürün ve hizmet yapısında oluşturmaya çalışan yönetim biçimini,

b) Misyon: Yataklı tedavi kurumlarının oluşum amacını ve hastaların bazı belirli isteklerine ulaşmak amacıyla hangi kaynakların nasıl bir araya getirileceğine ilişkin süreç yönetiminin zorlayıcı temellerini,

c) Vizyon: Yataklı tedavi kurumlarının, hizmet sunumu konusunda gelecekte olabilecek değişimleri görebilmesi ve etkilerini doku anlaşmazlığı olmaksızın yaşayabilmesi ve rekabet gücünü artırabilmesi için ileriye dönük çizdiği yönü, bir diğer ifade ile uzun dönemde varmak istediği ideallerini,

d) Birim: Yataklı tedavi kurumlarının bütün servis veya bölümlerini,

e) Süreç: Bir mal veya hizmetin üretilmesinde üretimin başlangıcı ile bitişi arasında yapılan bütün eylem ve işlemleri,

f) Kalite konseyi: Yataklı tedavi kurumlarında, kurum amirinin başkanlığında dokuz kişiden oluşan konseyi,

g) Kalite geliştirme ekibi; Yataklı tedavi kurumlarında kalite temsilcisi başkanlığında, birim temsilcilerinin katılımı ile oluşturulan birim ihtiyacına ve sayısına göre en az üç kişilik ekibi,

h) Eğitici ekip: Kalite konseyinin sorumluluğunda, kurumda birim amirleri, kalite konseyi ve kalite geliştirme ekibi dışında kalan bütün personelin eğitimi ile görevli ekibi,

i) Kalite kontrol çemberleri (problem çözme ekipleri): Personelin yönetim süreçlerine katkı ve katılımlarını sağlamak amacıyla üretim süreçlerinde yaşanan problemleri tespit edip çözüm önerileri geliştiren geçici ve değişken ekibi,

j) İç kalite tetkiki: Kalite konseyi tarafından görevlendirilen bir grup tarafından kurum içinde; kalite sisteminin uygulanması ve uygulamalardan alınan sonuçların etkinliğini geliştirilen belirli kriterlerle doğrulamak, hizmet dağıtım ve kalite sunumunun devamlılığını

(41)

Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Kalite Yönetim Hizmetleri Şube Müdürlüğü

sağlamak amacıyla periyodik olarak kurum içinde tetkik edilen alandan bağımsız olarak yapılan inceleme ve değerlendirmeyi,

ifade eder.

İKİNCİ BÖLÜM

Kalite Yönetiminin Uygulama Esasları Uygulama Esasları

Madde 5- Yataklı tedavi kurumlarında kalite yönetimi uygulaması ile ilgili faaliyetler, aşağıda belirtilen esaslar çerçevesinde yürütülür.

a) Kalite konseyi tarafından, kalite yönetimi uygulamaları konusunda bir plan geliştirilmesi,

b) Sağlık hizmetlerinden yararlananların memnuniyetlerini sağlayıcı tedbirlerin alınması,

c) Personelin katılımını sağlayarak, ekip ruhunu oluşturacak planlama ve uygulamaların yapılması,

d) Kalite uygulamaları çerçevesinde kaynakların etkili ve verimli kullanılması, e) Hedeflere ulaşmak amacıyla hizmetlerin sürekli ölçülmesi,

f) Faaliyetlerin kayıt ve dokümante edilerek, sonuçların tüm personele duyurulması, g) Sistemin sürekli gözden geçirilmesi, geliştirilmesi, iyileştirilmesi ve bu amaca hizmet etmesi için kalite yönetiminin uygulanması,

h) Personelin potansiyelini kullanabileceği çalışma ortamının sağlanması,

i) Kalite yönetimi konusundaki değişim ve gelişmelere paralel olarak, hizmet kalitesinde sürekliliğin sağlanması amacıyla, personelin sürekli öğrenmesine yönelik bir sistem getirilmesi ile personel niteliğinin yükseltilerek, hizmet kalitesinde mükemmelliğin yakalanmaya çalışılması,

j) Personele çözümün bir parçası olmak anlayışının benimsetilmesi,

k) Hizmet sunumunda iş görenlere kalitenin geliştirilmesinin bütün personelin işi olduğu anlayış ve yaklaşımının benimsetilmesi,

l) Kurumsal ve bireysel amaçlar arasında denge sağlayarak iş tatmininin göz önünde bulundurulması,

m) Kurumda kalite kültürünün oluşturulması.

Kalite Yönetimi Eğitimi

Madde 6- Sağlık Bakanlığı’nca tespit edilecek eğitim programı çerçevesinde kalite yönetimi uygulamasına geçişin ilk aşamasında birim amirlerine toplam kalite yönetimi konusunda gerekli eğitim verilir. Kalite yönetimi uygulaması kapsamında yer alan eğitimler öncelikle kalite konseyi ve kalite geliştirme ekibi üyelerinden başlanarak, diğer birim yöneticilerine yönelik olarak devam eder. Ayrıca kurum içinden seçilecek bir grup "Eğitici Ekip" olarak eğitilir ve kurum içerisinde yürütülen eğitim faaliyetleri bu ekip tarafından sürdürülerek yaygınlaştırılır.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Kalite Konseyinin Oluşturulması, Görev ve Sorumlulukları Kalite Konseyi

Madde 7- Kalite konseyi yataklı tedavi kurumlarında baştabibin başkanlığında; baştabip tarafından birisi tabip olmak üzere en az bir yıl, en çok üç yıl için seçilecek üç üye, başeczacı,