TIP /99513-4
Mikozis Fungoides: Bir Kütanöz T-Hücreli Non Hodgkin Lenfoma
Mycosis Fungoides: A Type of Cutaneous T-Celled Non Hodgkin Lymphoma
Betül Tülin UYGUR Adem
Etfal Hastanesi Dermatoloji
kez Alibert 1806 "mycosis fun- goides" bu tablolar daha sonra- Sezary sendromu (Ss), kütanöz retrkulum hücreli sarkom, dermal T hücreli lenfoma gibi isim-
ler 2, 3]. 1972 Edelson
nu bildirerek, tümünü "Kütanöz T Hücreli Lenfoma-
lar (CTCL)" 2).
Edelson genel özelliklerini
1- cildi veya ci it tutulumunun ön planda
2- Epidermotropizmin derecesiyle neoplastik hüc- re matüritesinin direkt olarak
3- Cilt tutumunun lokalden, dissemineye progresyon göstermesi.
4- Hücrelerin proliferasyon (se-
rebrform) (blast) ve bu-
nunla paralel olarak epidermotropizmin kaybol- prognozun
Bu ortak özellikleri bulunan
CTCL'lar en görüleni olan Mycosis fun-
goicles (MF) Kiel maligniteli
kütanöz lenfositik non hodgkin lenforma" grubunda
yer 6).
kez 1938 Sezary ve Bouvrain
jeneralize eritrodermi, pruritus, periferik len- fadenopati (LAP), cilt ve periferik kanda serebriform nükleuslu lenfositlerin
nan "Sezary sendromu" ise bugün MF'in lösemik for- mu olarak kabul edilmektedir[2, 5, 7, 8).
Adresi:
Dr. Betül
Etfal Hastanesi/ Dermatoloji
her yerinde ve her gözlene - bilen CTCL'lerin insidensi pek fazla bilgi olmamakla beraber, ABD'de son istatistiklere göre %
0.0002 ve da %
MF ve Sezary sendromu'nun
tir(% 85-90 MF, % 10-15 Ss)[6, 9, 10).
Genellikle 40 sonra ortaya MF erkek- lerde oranla 2 misli daha gözlenmekte- dir[], 5, 10, 11, 12).
Etyopatogenez : Etyolojisinde heredite, kromozoma!
anomaliler, iyonize radyasyon, virütik ve immünolo - jik faktörler, çevre kirleticiler, gibi birçok faktör suç- lanmakla birlikte, kesin nedeni henüz
1, 2, 9, 11]. uzun sü- ren dirençli enflamatuar dermatozlardan sonra da MF
13].
Primer etyolojik faktör ne olursa olsun, bugün pato- genez konusundaki genel persistan bir antijene kronik cevap olarak, T helper serisine hüc-
relerin herhangi bir dönem-
de ve monoklonal olarak
Bu klonik gösteren T lenfositle- ri, bilinmeyen bir nedenle primer olarak deriye affi - nite göstererek önce epidermotropik olarak epider - mise yönelmekte, daha sonra ise olan af- finite azalarak, tümör lezyonlara neden olan dermal enfiltrasyon 1, 3, 12].
Klinik: MF klinikte direkt (Hallope- au-Besnier tipi) veya hiçbir öncü belirti vermeden birdenbire tümörlerle (Vidal-Brocq gibi) ortaya bilmesine en gözlenen form Alibert ve Bazin tarif olan klasik MF'tir[S].
Bu formun 3 evresi bulunur. Premikotik evre denen
ilk evrede, içinde genellikle vü-
cut bölgelerinde ve daha çok alt ekstremitelerde, dü- zensiz, boyutta pembe-kahverengi hafif sku- belirsiz, yama nonspesifik lez- yonlar Bu dönemde hastalar uzun süre "teda-
viye rezistan" parapsöriazis, kontakt dermatit, sebo- reik dermatit , atopik dermatit, psöriazis, numuler ek- zema gibi histopatolojik olarak da
nonspesifik dermatit konur[2, 3, 6, 1 O].
Ortalama 4-10 süren bu dönemden sonra lezyon-
zamanla renkleri koyula-
ve artarak
plaklar halini Mikotik dönem de denen bu dö- nemde plaklarda belirgin pruritus mevcuttur. Spon - . tan regresyonlar gözlenebilen bu dönemde lokalize alopesiler, yüzde "leonine facies" görünümü, pal- moplanter hiperkeratozik lezyonlar ve nonspesifik dermatopatik lenfadenopatiler Bu dönem- de histopatolojik olarak MF konabilir[2, 3, 5, 11, 12, 14].
Tümöral evrede önceki lezyonlar üzerinde veya nor- mal gör_ünümlü deride özellikle yüz, aksilla, antekü- bital bölge, ve inframammeryal bölgede,
renkli boyutlu, düz-
gün yüzeyli tümörler gözlenir. Özellikle büyük tü-
mörler domates görünümü vere-
bilirler. Genellikle spontan regresyon görülmeyen bu dönemde sistemik tutulum olunca deri tümörlerinde küçülme gözlenebilir[2, 3, 5, 10, I 1, 15, 16].
Eritrodermik MF denen klinik varyant ise ciltte ge- nellikle diffüz üzeri özellikle bölge- lerinde infiltrasyon gösteren bir eritemle Hastada titreme, kilo halsizlik,
insomnia Avuç ve ayak taban- hipe rkeratoz, diffüz alopesi, ayak bilekleri ve yüzde ödem, ektropion ve tüm ciltte diffüz hiperpig- mentasyon Genellikle aksiller ve inguinal lenf bezleri MF'in bu formunda karaci- ve dalak büyümeleri de görülebilmektedir[2, 3, 5, l O, 11 ]. Bu tipte epidermotropizm ve infiltrat
öne·mli için
multipl biyopsilere ihtiyaç
Sezary sendromunda ise eritrodermideki özelliklerin iç organ ve lenf nodu ve
daki total beyaz küre en az % 10'unun ati- pik lenfositlerden gerekir[5, 10, 17].
MF'deki iç organ ortalama ola•
rak % 6 1 lenf nodu, % 52 dalak, % 45 % 43 % 32 kemik % 31 gastrointestinal sistem,% 28 böbrek,% 21 kalp ve% 18 santral sinir sistemi
CTCL klinikopatolojik kriterlere dayan- 2, 3, 10, l 1]. için ci it ve lenf bezi bi- yopsileri, tam kan lökosit formülü,
ve böbrek fonksiyon testleri, T hücre sitolojisi ve ab- dominopelvik tomografi l, 2, 3, 4, 1 O].
Patch döneminde biyopsi genellikle "kro- nik nonspesifik dermatit" olarak gelir. Böyle vakalar- da klinikopatolojik korelasyon önemlidir. klinik
olarak CTCL varsa 3 ayda
bir seri biopsiler izlenmelidir[3]. Bu dö- nemde papiller ve subpapiller dermiste selim görü- lenfohistiositer infiltrat Nadiren MF hücrelerine rastlanabilse de, bu hücrelere selim der-
matozlarda da spesifik
dir[l 7]. Plak döneminin histolojik diyag- nostiktir. Bunlar üst dermiste, dar, çe-
kirdek kromatini ve hiperkro-
matik ve serebriform gösteren lenfositler -
den bant atipik infiltrat, epi -
deimis içine belirgin ekzositozu (epidermotro- pizm] ve bu hücrelerin epidermiste kümelenmesi so- nucu pautrier mikroabseleridir[2, 3, 17].
Eritrodermik dönemdeki histopatoloji oldukça kendir. Bu dönemde epidermotropizm ve infiltrat yo-
önemli gösterirken, lenfositik in- perivasküler birikimi karakteristiktir.Tümör evresinde epidermotropik
Atipik lenfoid infiltrat dermisi tamamen ha tta subkutan dokuya vertikal olarak
3, 11, 15, 16, 17].
belirlenmesi lenfosit tipi ve subtipleri- nin için gereklidir ve dönemleriyle
olarak, belirli hücre yüzey antijenleri T lenfositlerinde (CD4+ ve CD3+ T lenfositleri) ar-
(2, 3, 4).
Cilt, periferik kan veya lenf Sa- uthern blotting T celi reseptör geni belirleme tekni-
dokulardaki malign klonik bant tespiti
lir. bu tek tip belirlenmesi klonik tespiti belirleyicidir [3].
Lenf erken dönemdeki histolojik lendirilmesi güçlüklere yol açar. Çünkü hasta-
geç dönemlerine kadar dermatopatik lenfadeno- pati genellikle spesifik tutuluma rastlanmaz [ 1, 2, 3}. Peri ferik kanda eritrosit ve lökosit ve morfolojisi genellik le normaldir [15, 16]. Mutlak lenfosit sonucu lenfositoz veya lenfopen i sap-
tanabilir. Periferik kanda MF hücresinin
MF için yeterli Çünkü bu hücreler de- dermatozlarda da% az oranda
da bulunabilmektedir [2, 17]. Daha uygun bir yöntem olan flowsitometri ile kandaki CD4+ ve CD8+ sevi- yelerinin ölçülmesi bu daha fazla önem Periferik kanda atipik hücre takdirde bi- le olan CD4+ / CD8+ MF'in perife-
rik kan bir göstergesi-
dir[3].
izlenmesi hemogram, periferik yayma, se- rum ve görüntüleme yöntemleriyle ya- LDH seviyesinin da ilerlemesi- ni gösterebilir ve lösemik hücrelerin direkt gösterge- si olabilir[3]. Kemik biyopsisi son döneme ka- dar normal olabilir[2].
Evreleme: MF'in klinik evrelemesi CTCL grubunun TNM klasifikasyonuna göre Buna göre;
-T: deri
T O- Klinik olarak veya histopatolojik olarak CTCL'yi destekleyen lezyonlar.
T 1- Cilt yüzeyinin% lO'undan kaplayan, plak , papül veya ekzamatöz lezyonlar.
T 2- Cilt yüzeyinin % IO'undan kaplayan jeneralize plak papül veya ekzamatöz lezyonlar._
T 3- Birden fazla tümör.
T 4- Generalize eritrode rmi.
- N : lenf
N O-Klinik ve histopatolojik olarak adenopati yok.
N 1- Klinik olarak adenopati var. Fakat histopatoloji CTCL için(-).
N 2- Klinik olarak adenopati yok. Fakat histopatolo - ji CTCL için ( + ).
N 3- Hem klinik olarak, hem de histopatolojik olarak ( +) adenopati.
- B: periferik kan
B O- Periferik kandaki atipik hücre % 5'ten az.
B 1- Periferik kandaki atipik hücre % 5'ten çok.
- M: visser
M O- Yisseral organ tutulumu yok.
M 1- Yisseral organ tutulumu var.
TIP /99513-4
Tedavi:
Tedavi dönemlerine göre
Patch ve plak dönemlerinde uygulanan teda- viler topikal steroidler ve nemlendiriciler, UVB, PU- V A, topikal kemoterapötikler ve elektron beem (e.b) radyoterapisidir[l, 2, 3, 5, 18, 19]. Topikal tedaviler- le nadiren · de olsa kür bildirenler
[19].
PUV A en etkili fototerapi yöntemidir. Bu yöntemle Tl ve T2 dönemindeki hastalarda% 90'a varan ve 42 ay süren remisyonlar Genellikle 3 ay veya remisyon dek, haftada 3 kez 20 joul /cm2 ve daha sonra 2-4 haftada bir 2-4 joul/cm2 do- zunda Nüksü önlemek için idame veya ek tedavilere ihtiyaç Tedavinin aktinik cilt hasa-
ve nonmelanom cilt kanseri gibi yan etki-
leri 3, 9, 19].
Topikal mekloretamin, T1 ve T2 döneminde, özellik- le lezyonlarda etkili bir tedavi 1 O mg.
/ 50 mi. dozunda daha sonra doz
lir. belirgin etkisinin görülmesi için 2 bo- yunca her gün gerekir. Tedaviye
% 70-80 olup, remisyonda kalma süresi ortala- ma 8 En önemli yan etkisi ilaca hipersen- sitivitedir[2 , 3, 5, 10., I !, 17].
Topikal olarak uygulanan sitostatik BCNU (karrnus- tin)'dur. Bu ilaç mekloretamine allerjisi olan hastalar için bir seçenek olabilir. Mekloretaminden daha faz- la sistemik absorbsiyona bu ilaç; 100-200 mi alkol solüsyonu içinde 25-50 mg olarak
Tedavi boyunca 600 mg [2, 3]. Bu te- davi ile 172 bir seride T l döneminde % 86, T2 döneminde % 48 ve T4 döneminde ise % 21 ora-
tam remisyon elde (19]. Tedavi irri - tan reaksiyon görülene kadar ya da maksimum 6-8
hafta [2, 3, 19).
Bir tedavi yöntemi doz radyoterapi olup patch plak ve tümöral lezyonlar üzerine 2-4 Gy'lik fraksiyone dozlar halinde [5].
E. b. radyoterapisi, patch, plak ve tümör evrelerinde- ki cilde lezyonlarda , sadece palyatif
küratif de olabilen bir tedavidir [2, 3, 10, 1 l]. Bura-
da sadece üst derrnise kadar
penetre nedeniyle radyasyona sistemik yan etkiler görülmez. Bu yöntemle tedav ilere oranla remisyona girme süresi daha
Total doz 2500-3500 rad olup 3000 rad üze- ri dozlarda daha iyi sonuç Tam remis- yon için gereken süre ortalama 3 Tedavinin bir yöntem En önemli yan etkileri radyasyon dermatiti, alopesi ve kronik blefarittir. Tedavi remisyonda kalma süresi plaklar için 3 fazla, jeneralize plaklarda ve eritrodermi döneminde l tümörlerde ise 6 aydan Bu nedenle PUV A veya meklorta - . min ile idame tedavi 3, 19).
Tüm bu tedavilerle uzun süreli remisyonlar
bilmesine bir relaps ol-
makta ve seyrini devam ettirmektedir.
CTCL'da sistemik tedavi T4 dönemin- de, özellikle de internal tutulumun veya yük- sek malignensili Ienfomaya
vakalarda ve daha çok palyatif olarak kulla- (2, 3, 5). Ancak nadir de olsa Tl ve T2 döneminde de sistemik kemoterapi vaka- lar Kemoterapötikler tekli ya da kombine uygulanabilirler. Kombine tedavilerle genel- likle% 85'e varan parsiyel ve% 25 tam remisyon bil-
d_e remisyonda süreleri çok
Sistemik tedavilerden sistemik kortikosteroid mono veya polikemotera- piler, fotoferezis lökoferezis ve interferondur[2, 3, 10,
il, 18].
Tek uygulanan kemoterapötikler
mekloretamin, metotreksat, siklofosfamid, bleomi - sin, doksorubisin, klorambusil, vinkristin, aktinomi- sin-D ve etoposid-C yer Prednizon ile komb ine de edilebilen bu ilaçlardan klorambusil ve siklofosfamid günlük doz tedavisinde en
10, 11, 18).
Eritrodermik dönemdeki en etkin kemoterapötik te- davi olarak, sistemik klorambusil+prednizon kombi- nasyonu Bu kombinasyon e.b radyote- rapisi ile kombine olarak da uygulanabilir[5].
CTCL tedavisinde polikemoterapi kombi- COP, COPP, CHOP, CA- VOP ve BACOPP'tur. Bunlar CHOP tedavi- si kombinasyonlarngöre daha güvenli bir yön-
tem olarak tedavi yöntemle-
riyle agressif kemoterapilerin
remisyonlar daha ve sonuç daha kesin Ancak her iki grup sürvi dan herhangi bir fark [3, 5).
T4'de son olan en güncel teda-
vi yöntemlerinden birisi de fotoferezistir. Bu tedavi- de, 8-metoksipsöralen sonra lökoferez uy- gulanan lökositleri, ekstrakorporal olarak UV A'ya maruz daha sonra tekrar
geri verilir. Tedavi her ay 2 gün uygulanarak 6 ay sürdürülür. Tam remisyon elde edildikten sonra uygulama süresi kesilir (2, 3, 19). % 75 'e varan tam remisyon ve 33 ay ve daha fazla
süren remisyonda süreleri 19).
Bir tedavi yöntemi olan lökoferezis, ileri dö- nem hastalarda özellikle de mm3'teki lökosit 50.000 ve üzerinde palyatif olarak
3).
Son olan tedavi yöntem-
leri interferonlar, retinoidler, topikal fosfo - kolinler, pentostatin, fludarabin , difteri interlökini ve monoklonal antikorlar yer Fakat, deneme·
olan bu tedavilere ait kür ve remisyon henüz tam olarak bilinmemektedir [3, 19).
Bir çok erken dönemde tedavi edilen has- talarda uzun remisyon süreleri fakat seyri dikkate tedavide ana . hedef progresyonun önlenmesi ve iyi
19).
KAYNAKLAR
Heald P.W., Edelson R. L: Cutaneous T cell Lymphomas In: Moschella S. L., Hurley H. J.
(eds). Dermatology, Third edition, Volume 2, W. B Saunders Company, Philadelphia, 1992,
1811-1828. .
2 Heald P. W., Edelson R. L.: Lymphomas, pseudolymphomas and related condtions. In:
Fitzpatrick T. B., Eisen A.Z., Wolff K. (eds).
Dermatology in General Medicine Fourth edition, Volume I, Mc Graw-Hill Book Com- pany, New York, 1993, 1285-1307.
3 Pimpinelli N., Santucci N., Giannotti B.:
Cutaneous Lymphoma: A clinically relevant classification. Int J Dermatol, 32: 695-700,
1993.
4 Falco O. B., Plewing G., Wolff H.H., Winkel- mann R. K. In: Dermatology, Third edition, Springer-Verlag, Berlin, 1991, 1101-1802.
5 Phillips T. J., Douer I. S.: Recent advances in dermatology. New England Journal of Medicine, 326: 167-178, 1992.
6 Ebstein E. H.: Mycosis fungoides: Clinical course and cellular abnormalities, J Invest Der- matol, 76: 103-106, 1980.
7 Lutzner M.: Ultrastructure of an abnormal celi in Sezary's Syndrome. Blood, 31: 719-723, 1968.
8 Aydemir E. H.: T hücreli deri
tedavisi. H. R. Acar M. A., Aksun- gur V. L., Özpoyraz m. (eds). XIII. Ulusal Kongresi, II. Kitap , Çukurova Üniversitesi
Adana, 1990 ,17-21.
9 Arnold H. L., Odom R.B., James W.D.:
Diseases of the skin, Eight edition, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1986 , 1736- 1746.
TIP 199513-4
10 Mac Kie R.M.: Lymphomas and Leukemies. in:
Champion R.H., Burton T.L., Ebling F.J.G., Rook A.W. (eds), Textbook of Dermatology, Fifth edition, Blackwell Scientific Publication, Oxford, 1992, 2018-2025.
11 Tüzün
Y.,
Aktunç E.: Parapsoriazis teriminin bugünkü yeri ve mikozis fungoideseDeri ve
Frengi 22: 13-20, 1988.
12 HabifT.: Clinical Dermatology. Second edition.
The C. V. Mosby Company, St. Louis, 1990.
540 -543.
13 Tappeiner J., Gschnoil F.: Diagnose., Differen- tial diagnose und therapie der Mycosis fun- goides. Der Hautarzt 29: 47-51, 1978.
14 Lutzner M. A.: The identify and treatment of the lymphoma mycosis fungoides. XIII. Cong. Jnt.
Dermatol. München. 1967. Springer-Verlag, Berlin , 1968, 720-728.
15 Blaylock W. K.: Mycosis fungoides . Jn: Demis J.D., Crounse R. G., Dobson R.L., Mc Guire J.
(eds). Clinical Dermatology, Volume 4, Harper and Row Publications, Hagerstown, 1972, 11- 20.
16 Lever W. F., Schaumburg-Lever G.: Histopat - hology of the skin, Seventh edition, J.B. Lippin- cott Company, Philadelphia, 1990, 846-862.
17 Greenwald E.S .: Cancer Chemotherapy , Second edition. Mc Graw-Hill Book Company, New York, 1973. 101-102.
18 Herrmann J.J., Kuzel T.M., Rosen S.T., Roenigk H.H.: Proceedings of the second inter- national symposium on cutaneous T celi lymphoma. J ACAD Dermatol, 31: 819- 822, 1994.
19 Hoppe R. T., Cox R. S., Fuks Z. et al: Electron- beam therapy for mycosis fungoides: The Stan- ford University experience. Cancer Treat Rep, 63: 691-700, 1979.
