Al›nd›¤› Tarih: 01.04.2003 Kabul Tarihi: 04.07.2003
Yaz›flma Adresi: Dr. Emine Dervifl, Sar›göl Laleli Cad. No: 3/5 Gaziosmanpafla-‹stanbul, e-mail: [email protected]
Mikozis fungoides (MF) T lenfositlerden kaynak alan malin bir neoplazidir. Kronik, yavafl ilerleyen bir hastal›k olup yama lez-yonlar, infiltre plaklar, tümörler ve eritro-dermi fleklinde de¤iflik evrelere ait belirti-ler gösterebilir. MF genellikle pruritusun efllik etti¤i düz yamalarla bafllar. Erken ya-ma evrede 1-5 cm. veya üstü çapta, eri-temli, hafif kepekli, ço¤unlukla maküler, nadiren hafif infiltre, bazen atrofik yüzeyli olabilen lezyonlar görülür. Lezyonlar yu-varlak veya ovoid, bazen anüler, polisiklik, arkiform flekiller gösterebilir. Renkleri tu-runcudan morumsu k›rm›z›ya de¤iflebilir. Kar›n alt k›sm›, kalçalar, bacaklar›n üst k›-s›mlar› ve gö¤üs belirtilerin s›k görüldü¤ü yerlerdir. Bu evre belirtileri ekzemay› hat›r-lat›r. Erken yama evrenin yukar›da tan›mla-nan klasik görünümü d›fl›nda daha nadir görülen baz› tipleri de vard›r. Bunlar› ver-rüköz veya hiperkeratotik tip,
hipopigmen-te tip, pigmenhipopigmen-te purpuraya benzeyen lez-yonlar, veziküler, bülloz veya püstüler tip-ler olarak s›ralayabiliriz1,2
.
Erken yama evre MFin nadir tiplerinden olan bir hipopigmente MF olgusu ülkemiz kaynaklar›nda pek tan›mlanmam›fl olmas› nedeniyle sunulmufl ve hastal›¤a iliflkin bilgiler gözden geçirilmifltir.
Olgu Sunumu
Otuzbefl yafl›nda, kad›n hasta vücudun-daki beyaz lekeler nedeniyle klini¤imize baflvurdu. ‹lk kez 2 y›l önce sa¤ bacak üst k›sm›nda flikayet vermeyen beyaz bir leke oluflmufl ve zamanla üzerindeki k›llar dö-külmüfltü. Son 1 sene beyaz lekeler h›zla bacaklara ve gövdeye yay›lmaya bafllam›fl ve birkaç›n›n üzerinde k›rm›z› kepekli alan-lar ortaya ç›km›flt›.
Hipopigmente Mikozis Fungoides:
Olgu Sunumu
Emine Dervifl*, Kadriye Koç*, Deniz Balaban*, Gülay Akal›n**
* SB Haseki E¤itim Hastanesi Dermatoloji Klini¤i ** SB Haseki E¤itim Hastanesi Patoloji Klini¤i Özet
Mikozis fungoides’in (MF) nadir bir tipi olan hipopigmente MF genellikle gençlerde ve kahverengi-siyah derili kiflilerde görülür. Yayg›n hipopigmente makülleri ile birkaç yama lezyonu olan ve histopatolojik tetkik sonucu MF tan›s› konan 35 yafl›nda bir kad›n olgu, hipopigmente MF in beyaz ›rkta çok nadir görülmesi nedeniyle sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Mikozis fungoides, hipopigmente
Dervifl E, Koç K, Balaban D, Akal›n G. Hipopigmente mikozis fungoides: olgu sunumu. TÜRKDERM 2004; 38: 286-290
Summary
Hypopigmented Mycosis fungoides (MF) is a rare variant of MF that usually has a predilection for young in-dividuals with black-dark complexion. We present a 35-year-old woman in whom widespread hypopigmen-ted macules and a few patches developed as the initial clinical feature of MF. Histopathological examination confirmed the diagnosis. Hypopigmented MF must now be included in the differential diagnosis of hypopig-mented macular lesions not only in black or dark-skinned patients but also in white patients.
Key Words: Mycosis fungoides, hypopigmented
Dervifl E, Koç K, Balaban D, Akal›n G. Hypopigmented mycosis fungoides: case report. TÜRKDERM 2004; 38: 286-290
Olgu Bildirisi
Hastan›n dermatolojik muayenesinde tüm vücutta da¤›n›k yerleflimli, ço¤unun çaplar› 5-10 cm aras›n-da de¤iflen, bir k›sm› birleflerek aras›n-daha büyük alanlar oluflturan asemptomatik, k›ls›z çok say›da hipopig-mente makül görüldü. Lezyonlarda his kayb› yoktu. ‹kisi sa¤ uylukta (ön yüz ve lateralde) biri sol gö-¤üste olmak üzere 3 yerde hipopigmente maküller üzerinde 3-4 cm. çapl› eritemli, ince pitiriyazik sku-aml› yama tipi lezyonlar vard› (fiekil 1).
Biri hipopigmente alandan di¤eri eritemli skuaml› alandan olmak üzere 2 ayr› yerden punch biyopsi örne¤i al›nd›. Her iki biyopsinin histopatolojik ince-leme sonuçlar› benzerdi. Epidermiste epidermotro-pizm gösteren atipik lenfoid hücreler ile yer yer Pa-utrier mikroabseleri saptand›. Dermal lenfositik in-filtrasyon atipik lenfoid hücrelerden oluflmaktayd›. Atipik lenfoid hücrelerde nüvelerde irileflme, hiperk-romazi ve çekirdek membran düzensizli¤i vard› (fie-kil 2). ‹mmünohistokimyasal incelemede lenfoid hücreler CD4(+), CD8(-) bulundu (fiekil 3). Hasta-n›n sistemik muayenesinde, rutin kan ve idrar tet-kiklerinde, periferik yaymas›nda, PA akci¤er grafi-sinde, bat›n ultrasonografisinde bir özellik yoktu. Olgumuz klinik ve laboratuar özellikleriyle Evre I B MF olarak de¤erlendirildi.
Hastaya bafllangݍ dozu 0,5 j/cm2
olmak üzere haf-tada 3 kez PUVA tedavisi baflland›, tolerans›na gö-re doz artt›rmalar› yap›ld›. Toplam 83 j/cm2
‘ye ula-fl›ld›¤›nda (3.5 ayl›k bir sürede) hipopigmente alan-lar silinmeye bafllad›. 150 j/cm2 total doza
ulafl›ld›-¤›nda (5.5 ay) lezyonlar görülmez oldu ve de¤iflik
bölgelerden al›nan biyopsi incelemelerinde MF’e ait hiçbir bulgu saptanmad›. Hasta 1 y›ld›r idame tedavisindedir ve yeni lezyonu yoktur (Total doz: 281.5 j/cm2
).
fi
fiekil 1: Sa¤ bacak d›fl yüzde hipopigmente maküller ve eritemli skuaml› yama lezyon.
fiekil 3: ‹mmünohistokimyasal incelemede CD4 pozitif-li¤i (x400).
fiekil 2: Epidermotropizm ve dermal atipik lenfoid hücre infiltrasyonu (HEx 200).
Tart›flma
MF de pigmentasyon de¤iflmeleri denince poikilo-derma atrofikans vaskülare veya MF lezyonlar› te-davi ile gerileyen hastalarda görülen hipo-hiperpig-mentasyon akla gelir. Buna karfl›l›k MF de ilk belirti olarak hipopigmentasyon s›k görülebilen bir klinik görünüm de¤ildir. Bu yüzden, Ryan ve ark. (1973) ile Smith & Sammon (1978) hipopigmentasyonlar› olan ve histopatolojik incelemede MF tan›s› konan ilk olgular› tan›mlad›klar›nda çok üzerinde durulma-m›flt›r3. Ancak 1982’de yay›nlanan hipopigmente
MF tan›l› olgu serileri dikkat çekmifl ve zaman için-de bu tan› yerleflmifltir3,4.
Bugüne kadar yay›nlanm›fl hipopigmente MF olgu-lar›n› araflt›rd›¤›m›zda 75 olguya ulaflabildik ve bu kaynaklardan yola ç›kararak hipopigmente MF in özelliklerini gözden geçirdik3-19
. Bu taramada hipo-pigmente MF’li olgular›n ço¤unda lezyonlar›n yafla-m›n 2.-4. on y›llar›nda ortaya ç›kt›¤› görüldü3-18.
Kla-sik MF in genellikle orta yafl›n üstündeki bireylerde görüldü¤ünü dikkate al›rsak2, hipopigmente MF
kla-sik MF’e göre daha erken yafllarda görülmektedir. Bildirilmifl olgular›n yaklafl›k 1/3 ünde hastal›k 20 yafl›ndan önce bafllam›flt›6,9,11,13,14,16,18,19
. Ülkemizden de Gülekon ve arkadafllar› taraf›ndan III. Çukurova Dermatoloji günlerinde 11 yafl›nda erkek bir hipo-pigmente MF olgusu sunulmufltur19
. Hipopigmente MF’te cins ayr›m› bildirilmemektedir6,8,12,13,16,17. Ancak
son bildirilen serilerden birinde (15 olguluk) kad›n hasta say›s› daha fazla bulunmufltur18
.
‹lk hastal›k belirtilerinin ç›k›fl› ile hastalara tan› konma-s› arakonma-s›nda uzun bir latent dönem vard›r. Bu latent dönem 7 hastal›k bir seride 5.5 y›l, 9 hastal›k bir seri-de 9,2 y›l, 30 hastal›k bir seriseri-de 6.3 y›l olarak bildiril-miflti12,17
. Ancak bu süreler klasik MF erken evre latent döneminden (6,1 y›l) pek farkl› görülmemektedir1.
Hastalar›n ço¤u kahverengi-siyah tene sahip olup Uzakdo¤u, Latin Amerika ve Afrika kökenliydi. Top-lam 9 beyaz olguya rastlayabildik5,7,9,10,11,18,19. Bizim
olgumuz da nadir görülen beyaz ›rktan olma özelli¤i göstermektedir.
Hipopigmente MF klinik olarak yaln›zca hipopig-mente alanlar halinde görülebilece¤i gibi eritemli, in-ce skuaml›, bazen atrofik, bazen hafif infiltre, pruritik yama ve plaklarla birlikte görülebilir17
.
Ulaflabildi¤i-miz 75 olgunun 29 unda dermatolojik özellikler net olarak tan›mlanmam›flt›. Deri bulgular› iyi tan›mlan-m›fl olgulardan 25 inin sadece hipopigmente makül-leri, 21’inin ise hipopigmente makülleri yan›s›ra ya-ma ve plak tarz› lezyonlar› vard›3-19. Bizim olgumuzda
da hipopigmente maküllere ilave olarak 3 bölgede eritemli ince skuaml› yama lezyonlar görüldü. Hipopigmente maküllerin görüldü¤ü bu hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›nda vitiligo, tinea versikolor, postenfla-matuar hipopigmentasyon, lepra, sifiliz, pitiriyazis li-kenoides kronika gibi hipopigmentasyon yapabilen di¤er hastal›klar düflünülmeli ve gerekli laboratuar incelemeler yap›lmal›d›r17
.
Olgumuzda oldu¤u gibi klasik MF histopatolojisinin görüldü¤ü durumlarda (anormal lenfositler, epider-motropizm ve Pautrier mikroabseleri) tan› zorlu¤u söz konusu de¤ildir. Ancak erken yama evrede his-topatolojik kriterler yetersiz kal›rsa PCR gibi molekü-ler biyoloji teknikmolekü-lerinden yararlan›labilir. T hücre re-septör (TCR)– zincir geninin genotipik analizi lenfo-sit klonal toplulu¤unu tan›mlamada yararl› olabilir16
. Hipopigmente MF tan›s›nda immunofenotipik hüc-re marker incelemelerinin kullan›m› ve de¤eri halen tart›flmal›d›r12. Baz› çal›flmalarda lenfoid hücrelerin
immunofenotipik analizi klasik MF’teki gibi CD 4+ T hücrelerini gösterir6,11,17,19. CD7 antijeninin nisbi bir
kayb›6,16 veya normal CD4/CD8 oranlar›8,16 bildiren
çal›flmalar da vard›r. Son yap›lan immünohistokim-yasal çal›flmalardan birinde 15 hipopigmente MF olgusunun 9’unda belirgin CD8 hücre hakimiyeti bildirilmifltir18
.
Hipopigmente MF te CD8 T hücrelerinin daha yo-¤un olduyo-¤unu gösteren çal›flmalar sonucu, baz› ya-zarlar bu hücrelerin hastal›k süreci üzerine immuno-regulatuar ve supressif etki sa¤layabilece¤ine ve bu durumun tan›dan önceki uzun öyküyü izah ede-bilece¤ine dair varsay›mlarda bulunmufllard›r20.
An-cak hipopigmente MF’te CD8 T hücrelerinin bas-k›nl›¤›n›n prognoza etkisi hakk›nda yorumlar hala çok çeliflkilidir18
. Bizim olgumuzda yap›lan immüno-histokimyasal incelemede lenfoid hücreler klasik MF’te oldu¤u gibi CD4 pozitifli¤i göstermifltir. Hipopigmente MF’te pigment bozukluklar›n›n me-kanizmas› halen tart›flmal› olup belirli bir yere otur-tulamam›flt›r. Melanositlerde dejeneratif
rin, keratinositlerde sitoplazmik vakuolizasyonun ve melanozomlarda tam olmayan melaninizasyonun gösterildi¤i elektronmikroskopik bir çal›flma sonucu inflamasyon s›ras›nda oluflan hücre hasar›na karfl› nonspesifik bir cevap olarak hipopigmentasyonun ortaya ç›kt›¤› yorumu yap›lm›flt›r3. Bir baflka
çal›fl-mada Goldberg ve arkadafllar› melanositlerden ke-ratinositlere melanozom transferinde bir defekt ol-du¤unu ileri sürmüfllerdir21. Di¤er bir varsay›m da
lezyonal lenfositlerin melanogenez sürecini inhibe eden faktörler salg›lad›¤›d›r10
.
Yama evresi MF tedavisinde topikal steroidler, topi-kal nitrojen mustard, topitopi-kal karmustin, UVB ve PU-VA tedavileri önerilmektedir1,2
. Yay›nlanm›fl hipopig-mente MF’li olgularda tedavi olarak en s›k PUVA ve nitrojen mustard›n kullan›ld›¤› gürüldü. Tedavi taki-binin yap›ld›¤› çal›flmalarda klasik MF evre I deki gi-bi bu tedavilere iyi cevap al›nd›¤› ama s›k relapslara rastland›¤› bildirilmekteydi12,17. Biz hastam›za
uygu-lad›¤›m›z PUVA tedavisinden tam iyileflme fleklinde bir cevap elde ettik. Birbuçuk y›ll›k izleme sürecin-de relapsla karfl›laflmad›k.
Hipopigmente MF’li olgu say›s› az oldu¤u için prognoz tam bilinmemektedir. Ancak yay›nlanm›fl olgular aras›nda 2 ölüm bildirimine rastlad›k. Biri 64 yafl›nda beyaz bir kad›nd›. Baflvurusundan 2 y›l sonra multipl eritematoz papüller ve lenf nodu tutu-lumuyla kaybedilmiflti5. Di¤eri 56 yafl›nda zenci bir
kad›nd›. Bu hasta da baflvurusundan 2 y›l sonra generalize eritematöz plak, nodül ve tümörlerin or-taya ç›k›fl›yla kaybedilmiflti17.
Ülkemizde hipopigmente MF say›s›n›n azl›¤›n›n afla-¤›daki nedenlerle ilgili olabilece¤ini düflünüyoruz. 1. Hipopigmente MF tan›s› alm›fl hastalar›n bildiril-memifl olmas›.
2. Beyaz ›rkta çok nadir oldu¤u için gerçekten ül-kemizde çok az rastlan›yor olmas›.
3. Hastalar›n beyaz lekeleri flikayet vermedikleri sü-rece ihmal etmeleri ve bu nedenle bir hekime git-memeleri.
4. Hipopigmentasyon yapabilen di¤er hastal›klar›n tan›s›n› almalar› (özellikle vitiligo ve çocukluk döne-minde pitiriyazis alba).
Sonuç olarak hipopigmentasyona sebep olan has-tal›¤›n tan›s› netleflmemifl ise ve uygun görülen bir tedaviye ra¤men hipopigmentasyon kal›c› oluyor veya giderek art›yorsa, hastan›n biyopsi tekrarlar› ile izlenmesini önerebiliriz.
Kaynaklar
1. Heald PW, Edelson RL: Cutaneous T cell lymphomas. Dermatology in General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB. 5. bask›. New York, Mc Graw-Hill,1227-1250.
2. Odom RB, James WD, Berger TG: Andrews’ Diseases of the Skin. 9. bask›. Philadelphia,W.B. Saunders Com-pany, 2000;920-929.
3. Breathnach SM, Mc Kee PH, Smith NP: Hypopigmen-ted mycosis fungoides: report of five cases with ultrast-ructural observations. Br J Dermatol 1982;106:643-649.
4. Zackheim H, Epstein E, Grekin D, et al.: Mycosis fun-goides presenting as areas of hypopigmentation. J Am Acad Dermatol 1982;6:340-345.
5. Sigal M, Grossin M, Laroche LL, et al: Hypopigmented mycosis fungoides. Clin Exp Dermatol 1987;12:453-454.
6. Whitmore SE, Simmons-O’Brien E, Rotter FS: Hypo-pigmented mycosis fungoides. Arch Dermatol 1994;130:476-480.
7. Amichai B, Grunwald MH, Avinoach I, Halevy S: Hypo-pigmented mycosis fungoides in a white female. J Der-matol 1996;23:425-426.
8. Lambroza E, Cohen SR, Phelps R, et al: Hypopigmen-ted variant of mycosis fungoides: demography, histo-pathology and treatment of seven cases. J Am Acad Dermatol 1995; 32:987-993.
9. Landro AD, Marchesi L, Naldi L, Motta T, Cainelli T: A case of hypopigmented mycosis fungoides in a young Caucasian boy. Pediatr Dermatol 1997;14:449-452. 10. Robert C, Moulonguet I, Baudot N, et al:
Hypopigmen-ted mycosis fungoides in a light-skinned woman. Br J Dermatol 1998;139:341-343.
11. Grunwald MH, Amichai B: Localized hypopigmented mycosis fungoides in a 12-year-old caucasian boy. J Dermatol 1999;26:70-71.
12. Akaraphanth R, Douglass MC, Lim HW: Hypopigmen-ted mycosis fungoides: Treatment and a 6 _-year fol-low-up of 9 patients. J Am Acad Dermatol 2000;42:33-39.
13. Zackheim HS, McCalmont TH, Deanovic FW, Odom RB. Mycosis fungoides with onset before 20 years of age. J Am Acad Dermatol 1997;36:557-562.
14. Neuhaus IM, Ramos-Caro FA, Hassanein AM: Hypo-pigmented mycosis fungoides in childhood and adoles-cence. Pediatr Dermatol 2000;17:403-406.
15. Choe YB, Park KC, Cho KH.: A case of hypopigmen-ted mycosis fungoides. J Dermatol 2000;27:543-546.
16. Qari MS, Li N, Demierre MF: Hypopigmented mycosis fungoides: Case reports and literature review. J Cutan Med Surg 2000;4:142-148.
17. Stone ML, Styles AR, Cockerell CJ, Pandya AG: Hypo-pigmented mycosis fungoides: A report of 7 cases and review of the literature. Cutis 2001;67:133-138. 18. Shabrawi-Caelen L, Cerroni L, Medeiros LJ,
McCal-mont TH: Hypopigmented mycosis fungoides, frequent expression of a CD8 + T-Cell phenotype. Am J Surg Pathol 2002;26:450-457.
19. Gülekon A, Özsoy E, Gürer MA, Atao¤lu Ö: Adelosan
dönemde hipopigmente mikozis fungoides. III. Çukuro-va Dermatoloji günleri kitab›. Ed. Memiflo¤lu HR, Acar MA, Aksungur VL, ve ark. Adana, Çukurova Üniversitesi bas›mevi, 2002;365-369.
20. Rustin MHA, Griffiths M, Ridley CN. The immunopatho-logy of hypopigmented mycosis fungoides. Clin Exp Dermatol 1986;11:332-339.
21. Goldberg DJ, Schinella RS, Kechijian P: Hypopigmen-ted mycosis fungoides speculation about the mecha-nism of hypopigmentation. Am J Dermatopathol 1986;8:326-330.
