Kinosian Yöntemi ile Dakriosistorinostomi ve Bikanaliküler Silikon Tüp ‹mplantasyonu Uygulamas›n›n Sonuçlar›

(1)

Kinosian Yöntemi ile Dakriosistorinostomi ve Bikanaliküler Silikon Tüp ‹mplantasyonu Uygulamas›n›n Sonuçlar›

Varol fiEN (*), Ömer ‹B‹fi (*), Hüseyin ORTAK (*), Cem MESÇ‹ (**), Hasan HOROZ (**), Hasan ERB‹L (***)

ÖZET

Bu çal›flmada, klini¤imizde Kinosian yöntemi ile dakriosistorinostomi ve bikanaliküler nasolakrimal silikon tüp uygulamas› yap›lm›fl hastalar›n uzun süreli takip sonuçlar›n› belirle- mek amaçlanm›flt›r.

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi göz hastal›klar› klini¤inde Ocak 1996 ile Aral›k 1999 tarihleri aras›nda kronik dakriosistit tan›s› ile ameliyat edilen 118 hastan›n 140 gözü incelendi. Hastalara Kinosian yöntemi ile dakriosistorinostomi ve bika-naliküler nasolakrimal silikon tüp implantasyonu uygu- land›.

‹ncelemeye al›nan hastalar›n 96’s› (% 81) kad›n, 22’si (% 19) erkek idi. Hastalar›n yafl ortalamas› 39.9 y›l (9-68 y›l) idi.

Postoperatif izlem süreleri benzer olup, ortalama 16.23 ay (4- 46 ay) idi. Postoperatif uzun süreli izlem sonucunda 140 gö- zün 122 tanesinde (% 87.15) kanal›n aç›k, 18 tanesinde (%

12.85) kanal›n kapal› oldu¤u, yap›lan lavaj sonucunda görül- müfltür.

Kronik dakriosistit nedeniyle kinosian tekni¤i kullan›larak ya- p›lan dakriosistorinostomi ve bikanaliküler silikon tüp uygla- mas›n›n % 87.15’lik baflar› oran› ile etkili bir cerrahi prosedür oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r.

Anahtar kelimeler: Dakriosistorinostomi, Kinosyan tekni¤i, silikon tüp implantasyonu

SUMMARY

Results of Dacriosystorhinostomy by Kinosian Technique and Bicanallicular Silicone Tube Intubation In this study, our purpose is to evaluate the results of follow- up time for the patients who were opareted by Kinosian technique and bicanallicular silicone tube intubation.

Between January 1996-December 1999 140 eyes of 118 patients who had been operated for chronic dacriosysthitis were evaluated. 96 (81 %) of 118 patients were female and 22 (19

%) were male. Mean age is 39.9 (9-68 year). Postoperative follow-up time was 16.23 months (4-46 months). Postope- ratively 122 eyes were controled by canallicular irrigation and lacrimal drainage were found to be patent with a success rate of 87.15 %, in 18 eyes (12.85 %) lacrimal drainage were found to be occluded after saline irrigation.

According to these results; Kinosian technique which was supported by silicone tube intubation is a successful proce- dure.

Key words:Dacriosystorhinostomy, Kinosian technique, silicone tube intubation

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Göz Hastal›klar› Klini¤i, Asist. Dr.*; Uz. Dr.**; Prof. Dr. Klinik fiefi***

Dünyada ve ülkemizde son zamanlarda daha baflka yön- temlerinde uygulanmas›na ve daha popüler hale gelme- sine ra¤men ^(1-3), nasolakrimal kanal t›kan›kl›klar›na ba¤l› kronik dakriosistitlerin cerrahi tedavisinde, eksternal dakriosistorinostomi (DSR) ve bikanaliküler silikon tüp uygulanmas› yöntemi etkin baflar› oran›yla önemini korumaktad›r ^(3,4).

Dakriosistorinostomi ameliyatlar›nda amaç, lakrimal

kesedeki infeksiyonu önlemek ve drenaj› sa¤lamak için göz yafl›n›n lakrimal kemik ve nasal mukozadan aç›lan yeni yol ile orta meatusa drenaj›n›n sa¤lanmas›d›r. Na- solakrimal kanal t›kan›kl›klar›na ba¤l› kronik dakriosistitlerin tedavi edilme çabalar› çok eski zamanlara kadar uzanmaktad›r. Zaman içinde bir çok farkl› cerrahi tek- nik gelifltirilmifltir. 1963 y›l›nda Henry J. Kinosian tara- f›ndan kese ve burun mukozalar›n›n s›k›flt›r›larak yap›fl- t›r›lmas› esas›na dayanan yöntem tarif edilmifltir. Daha

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Oftalmoloji

Göztepe T›p Dergisi 18: 74-76, 2003

74

ISSN 1300-526X

(2)

sonraki y›llarda ilk önce nasolakrimal kanal entübasyo- nu ve sonras›nda bikanaliküler silikon tüp uygulanmas›

yöntemleri tarif edilmifltir ^(5,6).

Bu çal›flmada, klini¤imizde kronik dakriosistitlerin cerrahi tedavisinde uygulad›¤›m›z, kinosian tekni¤i ile eksternal dakriosistorinostomi ve bikanaliküler silikon tüp uygulamas›n›n uzun süreli takiplerindeki baflar› oranla- r›n› belirlemeyi amaçlad›k.

MATERYAL ve METOD

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi Göz Hastal›klar› Klini¤inde, Ocak 1996 ile Aral›k 1999 tarihleri aras›nda kronik dakriosistit tan›s› konularak ameliyat edilen 118 hastan›n 140 gözü ça- l›flma kapsam›nda de¤erlendirildi. Çal›flma kapsam›na al›nan hastalar›n hepsine benzer aflamalar uygulanarak, preoperatif dönemde, tam bir öykü, tam bir oftalmolojik muayene yap›ld›.

Lakrimal boflalt›m sisteminin de¤erlendirilmesinde ilave olarak, nasolakrimal kanal lavaj› yap›ld› ve lipiodollü kese grafileri çekildi. Her hasta için rutin olarak Kulak-Burun-Bo-

¤az konsültasyonu, nasal operasyona engel durumlar›n belir- lenmesi ve giderilmesi için istendi.

Olgular›n hepsi genel anestezi alt›nda ameliyat edildi. Medial palpebral ligamentin 3 mm nasal ve 3 mm alt›ndan olacak flekilde afla¤› do¤ru 10 mm’lik cilt ve ciltalt› kesisi yap›ld›. Da- ha sonra künt disseksiyon makas› ile M. orbicularis oculi lifleri disseke edildi ve keseye ulafl›ld›. Kese ön duvar› uzun- lamas›na kesilerek, ayr›lm›fl her iki kese duvar parçalar›na 6/0 vicryl ile traksiyon sütürleri konuldu. Kese içinden raspla kese, kemik ve mukoza delinerek orta nasal meatusa girildi.

Kerrison Rongeur ile raspla ouflturulan aç›kl›k daha da ge- niflletildi. Sonra bikanaliküler silikon tüpler alt ve üst punk- tumlardan sokulup kese içinden burun orta meatusuna ç›kar- t›ld›, daha sonra da burun içinde kalacak flekilde dü¤ümlendi.

Kese ön duvar›, cilt alt› ve cilt uygun biçimde dikilerek kapa- t›ld›. Postoperatif olarak bütün olgulara sistemik ve topikal antibiyotikler ve sistemik non-steroid antiinflamatuar ilaçlar bir hafta süre ile verildi. Hastalara ilk ay haftada bir, sonraki ay iki haftada bir ve daha sonra da ayda bir olacak flekilde tüp al›m›ndan bir ay sonras›na kadar kontrol muayeneleri ve mua- yenenin bir parças› olan nasolakrimal kanal lavaj› rutin olarak yap›ld›. Silikon tüpler üçüncü ay›n sonunda al›nd› ve baz› olgularda 6 aya kadar tüpün al›nmas› gecikti veya geciktirildi.

BULGULAR

118 hastan›n 140 gözü çal›flma kapsam›nda incelendi.

Hastalar›n 96’s› (% 81) kad›n, 22’si (% 19) erkek idi.

Yafl ortalamas› 39.9 y›l, en düflük 9, en yüksek 68 y›l idi. Postoperatif izlem süreleri ortalama 16.23 ay olup, en az 4 ve en fazla 46 ay idi. En son Mart 2000 tari- hinde yap›lan hastalar›n toplu olarak yeniden de¤erlendirilmesinde; 18 gözde (% 12.85) ameliyat öncesi var olan yak›nmalar›n devam etti¤i ve yap›lan lavajlar›n›n kapal› oldu¤u belirlendi. 122 gözün (% 87.15)

ameliyat öncesi varolan yak›nmalar› ortadan kalkm›flt›

ve yine bunlara yap›lan lavajlar›n tamam›n›n aç›k oldu¤u görüldü.

TARTIfiMA

Kronik dakriosistitlerin tedavisinde bugün için geçerli yöntem hala cerrahi giriflimdir, medikal tedavi sadece akut infeksiyon ataklar›n›n kontrol alt›na al›nmas›nda yarar sa¤lamaktad›r. Eksternal cerrahi giriflim ilk ve uzun süredir uygulanan yöntemdir. Eksternal giriflimin tan›mlanm›fl ve etkinli¤i gösterilmifl iki temel yöntemi vard›r, bunlar; Dupuy-Dutemps Bourguet (Toti) tekni¤i ve Kinosian tekni¤idir. Kinosian yöntemi daha sonra tan›mlanm›fl ve yöntemin kolay olmas› ve baflar› oranlar›n›n iyi olmas› nedeniyle bir çok cerrah taraf›ndan tercih edilmifltir.

Her iki eksternal giriflim tekni¤inin baflar› oranlar› bir- birine yak›nd›r ⁽¹¹⁾. Sonradan baflar› oranlar›n› art›rmak amac›yla, drenaj alan›na yard›mc› materyaller uygulanmaya bafllanm›fl ve bu amaçla silikon tüpler kullan›lm›fl ve halen kullan›lmaktad›r. Bir çok çal›flmada silikon tüp kullan›m›n›n baflar›y› art›rd›¤› bildirilmektedir

(5,12,13). Baz› karfl› yay›nlar da vard›r, silikon tüpün inflamatuar reaksiyona ve allerjik reaksiyona neden olarak baflar›y› olumsuz yönde etkiledi¤i yönünde gö- rüfller de bildirilmektedir ^(6,9). Silikon tüp kullan›m›n›n dezavantajlar› oldu¤u yönünde görüfller olmakla birlikte, genel olarak cerrahi baflar›y› art›rd›¤› düflünülmekte- dir.

Klini¤imizde opere edilen olgulara rutin olarak silikon tüp uygulamas› yap›lmaktad›r. Uygulanan silikon tüpün ne zaman al›nmas› gerekti¤i konusundada farkl›

görüfller bildirilmektedir ^(7,8). Klini¤imizde bu süre rutin olarak 3 ay olarak uygulanmakta, baz› olgularda alt›

aya kadar uzat›lmaktad›r. Cerrahi baflar›s›zl›¤›n en önemli nedenleri, cerrahi anastomozun iyi yap›lamama- s›, yeterli büyüklükte kemik pencere aç›lamams›, kese anomalilerinin olmas›, yara yerinde afl›r› fibröz doku geliflimi, etmoid sinuslerin travmatize edilmesi, nazal anomali ve patolojilerin olmas›d›r ^(9,14). ‹nfeksiyon geliflimi de baflar›y› olumsuz yönde etkileyebilmektedir, bu nedenle profilaktik antibiyotik kullan›m› baflar›y›

olumlu yönde etkileyecektir. Ameliyat› yapan cerrah›n bilgi ve deneyimi de önemli bir faktör olarak düflünül- melidir. Çal›flmam›zda, baflar›s›z olunan olgular›n bü- yük ço¤unlu¤unun asistan e¤itim olgular› oldu¤u görül-

V. fien ve ark., Kinosian Yöntemi ‹le Dakriosistorinostomi ve Bikanaliküler Silikon Tüp ‹mplantasyonu Uygulamas›n›n Sonuçlar›

75

(3)

77(5):555-8, 1999.

3. Hartikainen J, Antila J, Varpula M, Puukka P, Seppa H, Gren- man R: Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy. Laryn- goscope 108(12):1861, 1998.

4. Struck HG: Value of external dacryocystorhinostomy. Klin Monatsbl Augenheilkd 215(1):1-3, 1999.

5. Older JJ: Routine use of silicone stent in a dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg 13:911-5, 1982.

6. Anderson RL, Edwards JJ: Indications, complications and results with silicone stents. Ophthalmology 86:1474-8, 1979.

7. Veloudios A, Harvey JT, Philippon M: Long-term placement of silastic nasolacrimal tubes. Ophthalmic Surg 22:225-7, 1991.

8. Migliori ME, Putterman AM: Silicone intubation for the treat- ment of congenital lacrimal duct obstruction: successfull results removing the tubes after six weeks. Ophthalmology 95:792-5, 1988.

9. Allen K, Berlin AJ: Dacryocystorhinostomy Failure; Association with Nasolacrimal Silicone Intubation. Ophthalmic Surg 20:486-9, 1989.

10. Rosen N, Sharir M, Moverman DC, Rosner M: Dacryocys- torhinostomy with silicone tubes; evaluation of 253 cases. Oph- thalmic Surg 20:115-9, 1989.

11. Baflmak H, Özer A, Y›ld›r›m N, Topbafl S, Yurdakul S:

Klini¤imizde Kinosian ve Dupuy-Dutemps Bourguet Yöntemi ile Yap›lan Dakriosistorinostomi sonuçlar›m›z. T Oft Gaz 27:6-9, 1997.

12. Mirzatafl Ç, Baflar E, Gürler B: Epifora Tedavisinde Cerrahi ile Birlikte Silikon tüp Uygulamas›. T Oft Gaz 25:217-219, 1995.

13. Yener AÜ, Eren Z, Do¤an ÖK: Çal›flmayan Dakriosistorinos- tomilerde Tüp Uygulamas›. T Oft Gaz 25:211-213, 1995.

14. fierifo¤lu A, Karakurt A, Can ‹, Zengin N: Baflar›s›z Lakrimal Cerrahi Olgular›nda ‹kincil Dakriyosistorinostomi. T Oft Gaz 18:573- 579, 1988.

müfltür.

Son zamanlarda endonazal endoskopik giriflim tekni¤i uygulanmaya bafllanm›fl ve bu teknikle de baflar›l› so- nuçlar bildirilmektedir ^(1,3). Ancak, eksternal giriflim teknikleri hala önemini korumaktad›r. Yap›lan çal›fl- malarda, eksternal dakriosistorinostomi ameliyatlar›n- daki baflar› oranlar› % 85 ile % 98 aras›nda bildirilmektedir ^(5,9-11). Bizde bu çal›flmam›zda daha önce dünyada ve ülkemizde yap›lan çal›flmalardaki baflar› oranlar›yla örtüflen de¤er olan % 87.15’lik baflar› oran›m›z›n oldu¤unu saptad›k. Cerrahi tekni¤in göreceli kolayl›¤›, komplikayonlar›n›n azl›¤› ve oldukça iyi olan baflar›

oran›yla, kronik dakriyosistitlerin cerrahi tedavisinde Kinosian tekni¤i ile yap›lan dakriosistorinostomi ve bi- kanaliküler silikon tüp uygulanmas›n›n etkili bir yön- tem oldu¤u düflünülmektedir.

KAYNAKLAR

1. Muellner K, Bodner E, Mannos GE, Wolf G, Hofmann T, Lux- enberger W: Endolacrimal laser assisted lacrimal surgery. Br J Oph- thalmol 84(1):16-8, 2000.

2. Shankar J, Gupta SR, Walsh P: Dilatation and stenting for nasolacrimal duct obstruction; a pilot project. Acta Ophthalmol Scand

Göztepe T›p Dergisi 18: 74-76, 2003

76